Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol. 8, núm. 2 Julio 2009
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
XL ANIVERSARIO DE ZAMUDIO (2009) ¿Y DENTRO DE 40
AÑOS ?
José Guimón
Jose.guimon@ehu.es
1. PRÓLOGO
Aunque el Dr. López Albo promovió antes de la Guerra Civil Española la
construcción de un Hospital Psiquiátrico en Derio para centralizar la Asistencia
psiquiátrica en la provincia de Vizcaya, dispersa por entonces en los manicomios de
Zaldibar y Bermeo, el proyecto fue abandonado, en parte por razones políticas, y el
edificio fue dedicado a Seminario.
Los primeros intentos de modernización de la Asistencia psiquiátrica en el País
Vasco surgieron en Vizcaya, provincia en la que la Diputación Foral había
tradicionalmente mostrado interés por estos pacientes desde su política de Beneficencia.
El Dr. Mariano Bustamante Burón propició, como Jefe de los Servicios Psiquiátricos
Provinciales, la creación del Instituto Neuropsiquiátrico Nicolás Achúcarro, de
concepción por entonces vanguardista, para pacientes agudos de ambos sexos (del que
fui uno de los primeros internos) y un Consultorio Psiquiátrico ambulatorio en la calle
Arbieto de Bilbao, en cuyos inicios en 1968 tuve la ocasión de colaborar con él. Por lo
demás, funcionaban en la provincia un dispensario de Higiene mental, principalmente
para niños y tres consultas de Neuropsiquiatría de la Seguridad Social con dos horas
diarias de atención.
El quinquenio siguiente (1971-1976) fue marcado por el intento de poner en
práctica los dispositivos asistenciales intermedios (Hospital de Día, etc.), los recursos
terapéuticos sofisticados (3) y las actividades formativas propuestas por el modelo
norteamericano de la Psiquiatría de Comunidad, al que nos fuimos haciendo afines
varios de los miembros del Departamento de Psiquiatría de la Universidad.
La Diputación de Vizcaya atravesaba una grave crisis derivada de la inminencia
de una transición política que se adivinaba pero que se dilataba, originando, entre otras
dificultades, una seria reticencia por parte de los políticos y de los administradores a
tomar decisiones y una casi sistemática contestación de la autoridad a todos los
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niveles.La crisis económica era importante y la actividad terrorista creciente, lo que
originaba una situación social caótica.
La Diputación de Vizcaya consignó, tras negociaciones con Madrid, un crédito
de
tres mil millones de pesetas y se mostró dispuesta a poner en marcha un plan de
reestructuración de sus servicios psiquiátricos, con un presupuesto de quince mil
millones de pesetas. Tal plan preveía la concentración de los centros asistenciales en
terrenos aledaños al Hospital de Zamudio hasta disponer de un gran número de camas,
con la intención de hacer desaparecer los hospitales de Bermeo y Zaldíbar.
La Diputación se vio forzada a consultar su proyecto con el Departamento de
Psiquiatría de la Universidad y con el Colegio de Médicos. Por entonces empezaron a
participar democráticamente en los planes de salud y en concreto en los de Psiquiatría
diversas entidades locales. La Asociación Vasco-Navarra de Neuro-Psiquiatría votó en
una junta ordinaria la realización de una ponencia sobre Asistencia psiquiátrica
propuesta por el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Bilbao y la
Asociación Argibide, que fue leída en el congreso de Pamplona, y en la que se abogaba
por una Asistencia psiquiátrica sectorialiii. El presidente del Colegio de Médicos de
Vizcaya encargó a nuestro Departamento de Psiquiatría la elaboración de un informe
sobre las posibilidades de reestructuración de la Asistencia psiquiátrica que esa
corporación adoptó como propio. En las reuniones de representantes del Colegio de
Médicos y del Departamento de Psiquiatría con la Diputación se llegó (muy a pesar de
los representantes de esa corporación) a la conclusión de la necesidad de realizar una
evaluación del Sistema antes de tomar decisiones que pudieran hipotecar el futuro
cambio asistencial. Todas estas actividades numerosas y prolongadas en el tiempo
hicieron que la transformación de la Asistencia psiquiátrica en el País Vasco fuera, a mi
modo de ver, menos traumática que la que sufrió el resto de España. Bien es verdad que
la situación asistencial de partida era ya mejor en el País Vasco, donde las Diputaciones
habían prestado tradicionalmente más interés y más medios a la Psiquiatría que en el
resto del Estado.
Cuarenta años han transcurrido desde la fundación de nuestro querido Hospital,
que ha presenciado una de las mayores transformaciones de la atención a la Salud
mental de la Historia y durante los cuales me ha tocado desarrollar toda mi carrera como
psiquiatra. A otros compañeros les toca describir la cambiante vida de nuestro Instituto.
Los organiadores de este acto me han invitado a hacer de futurólogo lo que hago muy
honrado aunque consciente de lo pretencioso que supone asomarse a la azotea desde los
que se presienten las apasionantes transformaciones que sin duda ocurrirán en la Salud
mental como en todas las áreas de la actividad humana.
Hablaremos succesivamente de la progresión del modelo biológico, de la
generalización de las nuevas clasificaciones, de las directrices terapeúticas y del
desarrollo de las prácticas burocráticas establecidas a partir de la constatación de la
necesidad de contener los costes de la salud.
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¿Y DENTRO DE 40 AÑOS ?
1. ¿PSIQUIATRÍA O SALUD MENTAL
Siempre me ha gustado más el término de Psiquiatría a la hora de pensar en lo
que hacemos, pero creo que en los decenios que vienen nuestra actividad se definirá
mejor como Asistencia en Salud Mental aunque el concepto resule algo vago y
pretencioso. Pero es que las actividades de la « Salud Mental » no se limitan ya a los
enfermos, sino que incluyen a la población sana y en el futuro se intentará aumentar su
nivel de bienestar y funcionaiento psicosocial y detectar cualquier signo de anomalía
que pueda alertar sobre la proximidad de una enfermedad. Esto exige ya y lo hará más
claremente la participación de muy distintos profesionales además de los psiquiatras..
En los próximos decenios, apartándose del tradicional foco de la Psiquiatría en el
tratamiento, los campos de intervención de la Salud Mental se refirán especialmente a
los distintos programas de prevención : a combair las fuerzas que aumentan o
disminuyen la incidencia y prevalencia de las enfermedades mentales ; a refinar y
emplear los métodos y técnicas de acción directa e indirecta para reducir los niveles de
trastorno de la comunidad y a elaborar índices de prevalencia de trastornos mentales en
la comunidad ; y a mejorar y utilizar eficientemente los métdos de intervención.
Las estrategias de promoción y prevención en salud mental se centrarán sobre
todo en disminuir las barreras para que la Salud Mental sea reconocida como un
componente fundamental de de la Salud Pública y no sólo de la Salud en general. En ese
senido los profesionales se verán involucrados cada vez con mayor frecuencia en
custiones como el empleo, la educación, el alojamiento y los problemas legales de sus
pacientes y de las poblaciones en general. En efecto las estrategias para la prevención y
la promoción de laSalud Mental les exigirán formarse en ayudarles a desarrollar
habilidades que lleven a fortalecimiento de los factores de resiliencia especialmente en
grupos de alto riesgo. Así, tendrán que dedicar buena parte de su tiempo a realizar
acciones en la comunidad para reducir los factores de riesgo y para fortalecer los
factores protectores [1].
Las recomendaciones(Henderson, 2004; Henderson, Kuhn, Lethinen, & Ozamiz,
2004) del proyecto que tendrá una influencia decisiva en Europa señala que las
actividades de prevención y promoción deben contribuir a combatir la estigmatización;
que son actividades son más eficaces si se integran en todos los países europeos; que
requieren intervenciones específicas en la familia, en la educación, en los lugares de
trabajo y en las agencias ayuda social, identificando grupos vulnerables y a personas
que estén en alto riesgo. Señala ese proyecto que los períodos de transición vital tienen
un alto potencial de riesgo, en especial los momentos de paso de la infancia a la edad
adulta y de la edad adulta de trabajo al retiro. Se insiste en que hay que hacer
intervenciones multidisciplinarias y multisectoriales; en que los derechos humanos de
las personas que sufren por estos trastornos (así como los de sus familias y sus
cuidadores) deben ser respetados para evitar la estigmatización y la discriminación
consecutivas. Se subraya que los grupos de apoyo, de autoayuda y no gubernamentales
deben contribuir a estas actividades de promoción y prevención.
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La promoción de la salud mental es una empresa interdisciplinaria y
sociocultural destinada al logro de condiciones que mejoren el bienestar de los
individuos de los grupos de las comunidades. Se trata de un proceso que se bebe realizar
a lo largo de toda la vida. Por su parte, la prevención en salud mental se suele dividir en
los puntos de vista primario (la verdadera « prevención ») y secundario (que es lo que
se enomina en Medicina « tratamiento ». A veces se habla de la llamada en Medicina
Rehabilitación como de « Prevención terciaria ».
La promoción y la prevención en salud mental estarán en el futuro más
íntimamente ligadas que hasta ahora. Las misma medidas contribuyen, de hecho,
habitualmente, tanto a la promoción de una buena Salud Mental como a la prevención
de la enfermedad. Se considerará a la salud mental como un concepto paraguas y a la
prevención de la enfermedad mental como uno de su resultados principales.
2.. ¿CUÁL ES EL FUTURO DELA PREVENCIÓN EN SALUD MENTAL?
2.1.. El nivel biológico
En los próximos años se irán definiendo los objetivos diana (targeting) sobre los
que se deben centrar las intervenciones en Salud mental [2]. Sin duda, el avance de
algunas investigaciones biológicas facilitará la prevención de algunos trastornos
psíquicos en especuial en el campo de las psicosis orgánicas. Por ejemplo, actualmente
se está cerca de obtener un paradigma matamático capaz de predecir casi al 100% el
riesgo de Alzhimer, con datos familiares, génicos, de neuroimagem, 10 años antes del
incio de los síntomas y marcadores biológicos en sangre o íquido cefalorraquídeo. Ell
permitirá preparar vacunas y medicaciones que puedan evitar el avance de la enfemedad
y quizás prevenirla.
En el campo de las psicosis endógenas y en menor medida en los trastornos de
personalidad se podrán detectar en niños la presencia de algunos marcadores
biológicos de predisposición a determinados trastonos, lo que permitirá estalecer
estrategias preventivas. Así mismo, será posible detectar en adultos asintomáticos la
presencia de genes que predisponen a la trasmisión de una viulnerabilidad hacia esos
trastornos, lo que permitirá proporcinar consejo genético o incluso establecer
intervenciones sobre la madre embarazada para modificar en el feto ciertas
características que predisponen a esos trastornos o favorecer, por el contrario, el
desarollo de otras que protegen contra ellos. Este nuevo tipo de medicaciones podría
modular el número de receptores y quizás la liberación de los transmisores regulándola
directamente al nivel del gen [3].
La Psiquiatría biológica y, en especial, la psicofarmacología seguirán
desarrollándose ofreciendo productos más específicos, más potentes y con menos
efectos indeseables. Aí, en el futuro, el tratamiento de la ansiedad sobre el plano
farmacológico se efectuará con nuevas moléculas de estructuras químicas muy
diversas. Se logrará el objetivo de una eficacia máxima del medicamento con
mínimas dosis y de poner a punto productos que posean efectos muy selectivos,
de manera que se disminuyan o se hagan desaparecer los efectos indeseables para
obtener así anxiolíticos « puros », desprovistos de la tendencia de crear
dependencia.
2.2. Intervenciones psicoterápicas
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El psicoanálisis ha dejado ya de ser, como era hasta los años sesenta el
tratamiento psicoterapeútico (J Guimón, 2008) y el modelo terapeútico en torno al
cual se desarrollaba la mayor parte de la formación de los psiquiatras . Sin embargo,
los esfuerzos de un importante número de investigadores psicoanalistas y
neurocientíficos aumentarán el prestigio de esta Ciencia. Las psicoterapias
psicoanalíticas se practicarán poco como terapia específica en los próximos
decenios en los servicios de Salud Mental públicos. Sin embargo, seguirá
habiendo un porcentaje de la población (los « worried well », los introspectivos y
muchos profesionales de la Salud) que deseará seguir, en régimen privado,
tratamientos psicodinámicos, aunque adaptados a las las cambiantes condiciones
sociocluturales. En efeto, las modificaciones que ya se han producido pero que se
acentuarán en los próximos decenios son decisivas. La presencia en los paises
occidentales de un número creciente de inmigrantes, con creencias, valores y
actitudes muy diferentes; la modificación de las práctiocas sexuales que llegarán
hasta los actos sexuales virtuales en Internet; el cambio de las estructuras familiares,
de las formas de procreación y de educación de la prole (como la partenogénesis sin
la intervención del varón) , los padres homosexuales o transexuales o padres únicos;
son todos ellos factores que modificarán la teoría y la práctica psicoanalíticas.
Las Terapias breves, grupales, no-verbales serán preferidas por los pacientes
y en especial por los seguros que reembolsarán sólo aquellas técnicas que
demuestren su eficacia y las de orientación dinámica tienen, por su propia
naturaleza, dificultades para hacerlo.. Sin embargo, hay que recordar que el que no
haya "pruebas substanciales" de eficacia (whithout substantial evidence) de un
procedimiento es diferente de que sea "sin valor substancial" (without substantial
value). En cualquier caso, una actitud informada desde un punto de vista dinámico
representa un beneficio para la mayoría de los pacientes y la enseñanza de la
psicoterapia dinámica se seguirá impartiendo a los profesionales de la Salud Mental.
La política de "Asistencia gestionada" que conlleva un control ferreo de los
costes, ha perjudicado a la Asistencia en Salud Mental, imponiendo recortes
importantes en las prestaciones psicosociales. La práctica de la psicoterapia es
compatible, sin embargo, con con esa Asistencia gestionada. Pese a que algunas
investigaciuones recientes afirman que la prolongada longitud de la psicoterapuia
predice mejores resultados, la mayoría de los estudios controlados no lo
demuestran. Otra cuestión que es necesario tener en cuenta es que muchos
trabajadores en el campo de la salud mental consideran que no está justificado que
algunas profesiones con más formación reciban honorarios mayores que otras.
Para el tipo de terapia susceptible de ser reembolsada por la asitencia gestionada
la discusión tiene argumentos serios. La Psiquiatría gestionada excluye en sus
presupuestos de reembolso las psicoterapias prolongadas, como el psicoanálisis, y
reembolsa en cambio las que tienen las las características de Terapias breves:
Foco en el « aquí y ahora »; alianza terapéutica pragmática; búsqueda de la satisfacción
del cliente más que insistencia en la transferencia y la dependencia; actitud del terapeuta
activa y positiva; negociación con el paciente de los fines que se buscan y de las
responsabilidades que cada uno adquiere en la terapia ; actitud de ayuda con disposición
favorable a actuar ocasionalmente en forma de Intervención en crisis; flexibilidad en las
intervenciones, incluyendo formatos de grupo, de familia, psicoeducativos, y
combinando la terapia con recursos comunitarios, ayuda religiosa y grupos de autoASMR Revista Internacional On-Line Dep. Leg. BI-2824-01 ISSN 1579-3516
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ayuda cuando sea posible. La terapia practicable en la asistencia gestionada puede llegar
a tomar la forma de una ayuda para todo el ciclo vital del paciente, tomando el terapeuta
un papel que Cummings (1991) llama de "médico de familia psicológico". Realizará
entonces una "Psicoterapia breve intermitente a lo largo del ciclo vital" en determinadas
fases vitale en las que el estrés haya podido desestabilizar a su paciente. Cada una de las
intervenciones acabarán con "interrupciones" no "finalizaciones". De hecho, en
ocasiones se tratará de "psicoterapias de una sola sesión" (Bloom, 1992).
Para trabajar en ambientes de Psiquiatría gestionada el profesional terapeuta
tendrá que estar disponible y preparado técnicamente para establecer una comunicación
ágil con los demás médicos, terapeutas o psiquiatras que se relacionan con el paciente o
su entorno próximo (« terapia combinada »). Tiene, por otra parte estar dispuesto a que
los organismos que reembolsan el tratamiento realicen una revisión de la calidad de su
trabajo y debe, en el avance de sus conocimientos, buscar información e inspiración en
la investigación empírica
2.3. Tratamientos combinados, fármacos y psicoterapia
La utilización combinada de la psicoterapia y de la farmacoterapia es muy
apreciada por las organizaciones de medicina gestionada ya que una sola persona (el
psiquiatra) es capaz de aportar a la vez una relación terapeútica y una intervención
biológica específica. En efecto, los medicamentos sólo tienen valor cuando los pacientes
son complacientes con el tratamiento, y para asegurar esta complacencia, debe existir
una buena relación con el psiquiatra, quien no sólo prescribe los fármacos sino que
también ayuda al indivíduo a intentar resolver los conflictos emocionales y los
problemas cotidianos.
Aunque la distancia entre psicoterapeutas y psicofarmacólogos parezca
agrandarse, un número importante de investigaciones ha demostrado que el tratamiento
combinado (fármacos y psicoterapia) es generalmente más eficaz que el simple
tratamiento con uno u otro. Es más, resulta imposible no tener en cuenta la complejidad
de los pacientes con enfermedades mentales graves como la esquizofrenia, el trastorno
bipolar, y la depresión mayor que exigen enfoques múltiples. Saber cómo integrar la
psicoterapia y la psicofarmacología es un reto para los psiquiatras tanto a nivel intelectual
como a nivel emocional, particularmente en el marco de la enseñanza de nuestros
médicos residentes.
Sin embargo, es probable que en el futuro en algunos sistemas de medicina
gestionada, la terapia sea coordinada por un "psicofarmacólogo" que trabaje junto con un
psicoterapeuta o con un equipo terapéutico. Hay el claro riesgo de que el psiquiatra sea
relegado al papel de mero "consultor en psicofarmacología" antes que considerado como
miembro activo y líder del equipo. La especialidad de psiquiatra, que tiene un par de
siglos de vida, ha pasado por avatares múltiples que han obligado a quienes la
practicamos a pasar por distintos papeles: carceleros, entomólogos, neuropsiquiatras,
psicoanalistas, psicosociólogos y últimamente neurocientistas y burócratas. El futuro de
la ide3ntidad del psiquiatra es incierto y en todos los países occidentales durante el
presente decenio las Asociaciones profesionales están haciendo un gran esfuerzo por
recuperar el papel de psicoterapeua para los profesionales. Así, los planes de formación
de los residentes en Psiquiatría se han revisado en ese sentido en todos los países,
incluida España, donde actualmente se está elabrando un completo programa de
psicoterapuia para los MIR, tal como lo ha sdecretado el BOE.
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2.4. Las guías terapeúticas
En los próximos decenios se aplicará con mucho más rigor una « Psiquiatría
basada en datos científicos » (evidence based psychiatry), mediante diferentes « guías
rerapéuticas » (guidelines) que están siendo desarrolladas y validadas en nuestra
especialidad. Es, claro está, defundamental importancia, que los sistemas de asistencia
médica estén cada vez más basados sobre los diagnósticos y los procedimientos
terapeúticos más adecuados y no sobre prácticas inspiradas por prejuicios ideológicos.
Sin embargo, aunque las nuevas guías terapeúticas en Psiquiatría han introducido cierta
racionalidad y disciplina en el establecimiento y la jerarquización de medidas de
tratamiento, no beben de ser valoradas en exceso. De hecho, se fundan más en el
consenso de expertos que en marcadores más o menos específicos que podrían permitir
verdaderos tratamientos etiológicos.
3. LA ORGANIZACION DE LA FUTURA ASISTENCIA EN SALUD
MENTAL
3.1. La calidad de la Asistencia: Posiciones optimalistas versus maximalistas
El reciente sistema de limitación de costes (managed care) al que hacemos
arriba referencia impone restricciones a los tratamientos que, a veces, van en
contra de una asistencia de calidad. Aunque sea aceptable proponer una actitud
médica « optimalista »" (exigencia de la mejor calidad a un precio razonable)
más que " maximalista " (sólo sería aceptable el tratamiento óptimo con
independencia de su precio), los profesionales y los agentes comunitarios deberían
por lo menos asegurarse de que se hacen los mismos esfuerzos para asegurar la
calidad de la asistencia en Salud Mental que en los otros aspectos de la Salud.
El pago a los proveedores de servicios de Salud Mental o el reembolso a
los pacientes de los tratamientos (hospitalarios y ambulatorios) tropezará en el
futuro con limitaciones mayores que las impuestas a los pacientes que padecen
enfermedades somáticas, tanto en términos de duración de las estancias que del
número y del tipo de consultas ambulatorias aceptadas [4].
Por otra parte, a la hora de diseñar los futuros dispositivos de Salud
Mental, hay que reconocer que, dada la escasez de recursos, hay que establecer
prioridades entre las necesidades, lo que exige obtener previamente datos
epidemiológico adecuados. Además hay que conocer el grado de desarollo de los
servicios ya disponibles en la zona para evitar duplicar la oferta (Holloway,
2001), como hoy ocurre en muchos sitios.
3.2. El lugar de la salud mental en los sistemas de salud
Aunque no hay que psiquiatrizar la vida, ni " psicologizar " la salud en
exceso, habría que intentar trazar mejor las fronteras de la Psiquiatría con otras
especialidades médicas vecinas, dado que es previsible que aumente la
competencia ya existente por aumentar los límites de sus territorios respectivos.
Es particularmente el caso de la Neurología (para las demencias, p.e.), de la
Geriatría (para los trastornos psicogeríatricos), de la Pediatría (para la
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neuropediatría), de la Medicina Comunitaria (para el abuso de sustancias), de la
Endocrinología (para los trastornos de la alimentación, p.e.), etc. En los próximos
decenios se impondrá una reflexión transversal, de igual a igual, en cada sistema
de salud entre los responsables de la Psiquiatría y las especialidades arriba
mencionadas(José Guimón, 2008).
Por otro lado, el desarrollo de la investigación en neurobiología ha
aumentado la tendencia " reduccionista " sobre la investigación psiquiátrica al
desvalorizar los estudios realizados con una óptica relacional. Así mismo, se
acentuarán las dificultades de frontera en el campo mismo de las actividades
tradicionales de la Salud Mental. En efecto, se tornarán aún más confuso los
límites de la formación de los diplomados en las diferentes especialidades de la
Salud Mental debido a las conexiones y a los solapamientos de sus diversos
campos de actividad. Así, los psicólogos desarrollarán sus conocimientos
biológicos e intentarán con más ahinco que hasta ahora obtener el derecho de
recetar medicaciones psicotrópicas. Por otro lado, los médicos generalistas se
formarán cada vez más en el campo de la Salud Mental y aumentará el número de
Universidades en las que se desarrollen programas de Salud Mental para
internistas o para neurólogos (behavioural neurology).
Es previsible que, en contrapartida, los psiquiatras sientan la necesidad de
formarse mejor en psicoterapia, especialmente en técnicas breves y grupales para
recuperar esa actividad que últimamente habán ido delegando a otros
profesionales
3.3. El aumento de la práctica de la Psiquiatría en la asistencia primaria.
Es bien sabido que la mayor parte de las personas que presentan trastornos
psiquiátricos ligeros o moderados son vistas en el sistema de asistencia primaria
por los médicos generales quienes, con mucha frecuencia, no diagnostican estos
trastornos o los diagnostican de forma errónea o los tratan de forma inadecuada.
En los paises en los que los servicios de salud públicos están muy desarrollados,
la Psiquiatría está incluida en los centros de salud al lado de la Medicina general y
la Pediatría, lo que mejora la asistencia a las personas con problemas psicológicos.
Un sistema de Asistencia en Salud Mental debe insistir en la mejoría de la
formación de los médicos generales quienes, en el mundo entero empiezan ya a
solicitar el acceso a ciertos módulos de formación avanzada en Psiquiatría.
4. DISPOSITIVOS ASISTENCIALES
4.1. Las Urgencias y las crisis
Las urgencias psiquiátricas deben estar incluidas en las urgencias de los
Hospitales generales y se ha demostrado que la existencia de camas de estancia
muy breve para la observación y el tratamiento agudo (entre 24 y 72 horas) de
parte de estos pacientes puede evitar numerosas hospitalizaciones psiquiátricas.
En este sentido, aumentará el número de servicios de urgencia hospitalarios que
funcionen como verdaderos " centros de crisis ", con personal específico y bien
formado.
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Las urgencias a domicilio se están desarrollando cada vez más en las
grandes ciudades y tienen un éxito indiscutible. Centros de crisis extrahospitalarios, tales como los que han sido desarrollados en Ginebra bajo el
nombre de CTB Centro de Terapia Breve - son muy utiles aunque de costosa
gestión en el plano económico, razón por la cual es de prver que se desarrollen
más bien al lado de las urgencias de los hospitales generales.
El modelo de atención a las urgencias más frecuente actualmente es el de la
relación de consulta por un psiquiatra que trabaja en otro sitio y va a evaluar el caso y
proponer un tratamiento. En la sala de urgencias con su énfasis en el tratamiento rápido
y su espacio restringido, los pacientes psiquiátricosson vistos como estorbos, casos
menos genuinamente urgentes, por lo que se espera del psiquiatra que los quite pronto
de enmedio [5]. Se necesita más tiempo que el disponible en los servicios habituales de
urgencias para permitir que el cuadro remita (en uno o dos días,p.e.) y para da respiro al
entorno del paciente. Algunos servicios disponen actualmente de un un número
reducido de ese tipo de camas (2 a 12 holding beds) situadas en el servico de urgencias
o muy cerca que permiten que algunos paciente se quede por la noche o por unos días:
trastornos de la personalidad, pacientes crónicos con buena red social pero con estrés
importante que se han descompensado, pacientes con trastornos transtorios por abuso de
substancias. Con ello se evitan estancias más largas en otras unidades
Existen también algunos centros residenciales para tramiento agudo (crisis
respite care) con programas muy diversos. Algnos están basados en familias de acogida
entrenadas y apoyadas por personal profesional (group home model) (Fields &
Weisman, 1995a, 1995b) tienen como ingrediente principal la « terapia del medio ».
4.2 ¿Sectorización o programas especializados ?
La sectorización ha hecho progresar notablemente la Asistencia en Salud
Mental permitiendo la desinstitucionalización de numerosos pacientes
psiquiátricos y evitando la hospitalización de numerosos nuevos casos. La
sectorización ha permitido mejorar la continuidad de la asistencia entre el ámbito
hospitalario y el extra-hospitalario, sobre todo en los sectores de menos de 200
000 habitantes, en los cuales el tamaño reducido de los equipos permite una
comunicación suficiente.
Pero a lo largo de los últimos años, se han podido detectar ciertos
problemas [6]. A pesar de estas dificultades, se recomienda mantener todavía la
sectorización, asegurando a la vez la coherencia de los sectores afin de poder, por
ejemplo, disponer de una paleta de asistencia homogénea, basada en resultados
científicos y no en creencias o actitudes de ciertas escuelas psiquiátricas a las que
pueda pertenencer el responsable del sector.
Hansson (Hansson, 2001) describe las ventajas de la sectorizacón, destacando
que es un sistema basado en la población que puede por lo tanto aumentar la
accesibilidad, la disponibilidad y la colaboración con otros agentes comunitariosrios.
Permite una evaluación y un control basado en la población ; aumenta la detección de
los pacientes ; facilita la interacción de los servicios ; permite apoyar y educar mejor a
las familas y al paciente ; y promueve serviciosgenerales más bien que especializados.
Entre las desventajas señala que limita la eleción del servicio y del profesional por parte
del paciente
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El estudio PRiSIM que evalua la introdción de equipos de salud mental en un
sector (Thornicroft, Strathdee, Phelan, Holloway, & al., 1998) servido por el Maudsely
Hospital mostró que estas formas de tratamieno comunitario resultaron algo más
eficaces que los servicios orientados hacia el hospital. Los beneficios fueron algo
menores que los obtenidos en estudios experimentales sobre eficacia (efecto de
dilución), los efectos dentro del sector experimental furon algo mayores en los servicios
más caros, no se vieron efectos negativos mayores o de inatención, y el tener un solo
equipo (para agudos y crónicos) en vez de dos era casi tan eficaz y claramente menos
costoso.
El establecer el tamaño óptimo de un sector es difícil porque la prevalenia no es
la misma en todos los sitios. Hanson da algunas cifras orientativas.
Hoy en día existe una tendencia al desarrollo de diferentes
subespecialidades en el campo de la Salud Mental, en función de la edad (niño,
adolescente, adulto, persona mayor), de la patología (neuropsiquiatría,
psicosomática, abuso de sustancias) o incluso del género (Psiquiatría para las
mujeres por ejemplo.). Todo esto sin tener en cuenta las diferentes corrientes
teóricas (biológica, psicológica, sociológica). Por otro lado, se están desarrollando
programas muy especializados para patologías específicas, sobre todo en los
Estados Unidos.
En ciertos paises, la Psiquiatría geriátrica, la Psiquiatría infantil y la
Psiquiatría adulta han obtenido el reconocimiento de subespecialidades con las
correspondientes prerrogativas académicas y financieras (p.específidad para el
reembolso de los servicios). En otros paises, se han retenido criterios para el
mantenimiento de una única especialidad. Suiza, que reconoce desde hace tiempo
las dos especialidades de psiquiatría y de psicoterapia del adulto y del niño, ha
rechazado, después de largas discusiones, la idea de aceptar otras
subespecialidades.
En una época en la que el rol del médico general está en vías de
revalorización después de décadas de una tendencia excesiva a la especialización,
abogamos también por el mantenimiento del fortalecimiento del rol del psiquiatra
generalista. Es evidente que, conforme a lo que se ha dicho, su formación llega a
ser muy larga pero es cierto que el período de 4 ó 6 años, actualmente aceptado en
la mayoría de los paise para la formación debe ser suficiente para asegurarlo. Por
otra parte, está claro que la amplitud demasiado extendida de este campo y la
confluencia de diferentes modelos teóricos engendran con frecuencia una
impresión de inseguridad que resulta del sentimiento de no poder comprender
todo en profundidad. Por estas razones, una aptitud para la síntesis y una
capacidad de frustración forman parte de las características que el futuro
psiquiatra debe poseer.
Los servicios especializados, aunque más costosos (Priebe & Gruyters, 1993),
son necesarios a nivel « terciario » [7].
El interés actual (T. Burns, 2001a, 2001b) por las medicinas alternativas
confirma el valor que se da a la relación médico-paciente. Muchos pacientes
psiquátricos graves recurren al médico general o al psiquiatra tras haber tenido
desafortunadas experiencias de marginación y desencuentro por lo que es básica
una relación de respeto y confianza. El abordaje « genérico » evita que el
paciente se vea considerado como un objeto y asegura que haya un acuerdo
mutuo enla elección del tratamiento de acuerdo con la singularidad del paciente.
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Burns dice que el desarollo de equipos genéricos de salud mental seguirá
recibiendo el apoyo de todo el mundo porque subrayan la necesidad de un abordaje
relacional al trasorno mental con un foco en la alianza terapéutica (Priebe & Gruyters,
1993).
4.3. La hospitalización
La Hospitalización psiquiátrica en el Hospital Generalón psiquiátrica ha
contribuido a atenuar la estigmatización de los pacientes psiquiátricos y de los
profesionales de la Salud mental y al desarrollo de la Psiquiatría biológica [8]. En
cambio, se ha subrayado que este marco terapéutico favorece en exceso el enfoque
biologista en detrimento del modelo de intervención relacional. Además, los
profesionales que trabajan en los hospitales generales tienden a desarrollar cierta
actitud omnipotente, persuadidos de que un tratamiento biológico a corto plazo es
extremadamente eficaz, cuando, en realidad lo que ocurre es que, con demasiada
frecuencia, no son testigos de la evolución crónica de estos pacientes en el
exterior. Este enfoque médico, " mecanicista ", orientado hacia los protocolos, ha
favorecido una actitud paternalista por parte de los profesionales. La exigencia de
contener los costes ha condicionado, por otro lado, una tendencia a realizar
estancias cortas («short-terminism») feroz. Los psiquiatras que ejercen en los
hospitales psiquiátricos a veces se quejan de la selección hecha por esos servicios
entre los enfermos (Psiquiatría « a dos velocidades »), sobre todo cuando se trata
de centros universitarios donde, para justificar esta selección, se invocan razones
ligadas a la enseñanza y a la investigación.
Finalmente, cuando las hospitalizaciones se realizan en un hospital general
o en un hospital psiquiátrico en función de los sectores o del momento de la
evolución de la enfermedad, existe un riesgo de crear una Psiquiatría a dos
velocidades.
Por todo lo anterior se está uintentando en algunos países avanzados ofrecer
« alternamtivas residenciales » al internamiento. Mosher y cols. (Mosher, Vallone, &
Menn, 1995), en un estudio randomizado con esquizofrénicos jóvenes, estudiando los
resultados de un tratamiento agudo en una « residencia familiar » (home-like facilitie)
llevada según el programa « Soteria » vio que los paientes evolucionban igual o mejor
que los que eran hospitalizados en una unidad de Hospital general (Mosher et al, 1995).
Los centros de ese tipo (« de segunda generación ») proporcionan alojamiento durante
una crisis, tratamientoy apoyo intensivos, grupos pequeños y seguimiento para evitar
hospitalizaciones [9].
Sin embargo, ha habido resistencias de distinto tipo hacia estos dispositivos
producidas por preocupaciones legales y por falta de datos de eficacia, por lo quehoy
por hoy, están poco extendidos. Aunque este tipo de centros no puede subsituir a todas
las hospitalzaciones, es de prever que en el futuro se desarrollará como una alternativa
interesente.
Por otra parte, como consecuencia del reconocimiento del riesgo de
cronicidad de las enfermedades psiquiátricas después de su estancia en el
psiquiátrico ("hospitalismo") y, más recientemente, de la política de "contención"
de costes se han hecho intentos de hacer volver a la comunidad a numerosos
pacientes que habían pasado largos años en los hospitales psiquiátricos, mediante
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el controvertido proceso de "desinstitucionalización". En ciertos paises, como
Italia, la ley prohibió incluso hospitalizar a los nuevos casos en los hospitales
clásicos [10]. En el futuro, gran parte de estas personas podrán vivir en
establecimientos financiados y dotados de manera conveniente por los organismos
sociales más que por los organismos de salud. Pero, a pesar de esto, siempre habrá
cierto número de pacientes, aquejados sobre todo de psicosis funcionales crónicas,
de sindromes demenciales, etc, para quienes serán necesarias estancias
prolongadas en hospitales psiquiátricos, que tendrán entonces que ser reajustados
para poder ofrecer actividades terapeúticas eficaces. Si no, habrá que crear nuevas
instituciones para responder a estas necesidades.
Es dificil modificar los hospitales psiquiátricos tradicionales debido a las
particularidades inherentes a su organización [11]. En este tipo de centros, existe
una tendencia a prolongar las estancias de manera excesiva dado que tienen una
organización tendiente a la burocratización que enlentece su funcionamiento.. Por
ello, se ha llegado a dudar de si está justificado conservar hospitales psiquiátricos
« monográficos ». Es probable que éstos seguirán jugando cierto rol en el futuro.
En efecto, es cierto que algunos pacientes crónicos (incluso una parte de los « sin
techo ») puden vivir en viviendas protegidas si son apoyados por los equipos de
Salud mental. Sin embargo, el número de los que no pueden sobrevivir en la
comunidad suele ser subestimado en los estudios de intervenciones comunitarias a
corto plazo. La experiencia demuestra que, a medio plazo, esa minoría de
pacientes altera considerablemente el funcionamiento de los servicios (L. R.
Burns, Anderson, & Shortell, 1993; T. Burns, 2001a) (Szmukler & Holloway,
2001). En el futuro, seguirán, pues, siendo necesarias, a pesar de todo, algunas
camas de hospitalización prolongada. El número dependerá de las conductas de
los profesionales, de las expectativas de la sociedad sobre el control de los
enfermos, de la aceptación de su vuelta a la comunidad, de la epidemiología local
y de la disponibilidad de recursos alternativos. Si no se dispone de esas camas
pueden aumentar paradójicamente los costos.
Pero, ¿Qué papel jugarán en el futuro esos centros monográficos? En
primer lugar, un rol de protección del paciente mismo (« asilo »), en el caso en el
que ya no fueran suficientes sus mecanismos de lucha por sobrevivir en un mundo
cada vez más conflictivo. También un rol terapeútico para un determinado número
de pacientes cuyo estado exige la conjunción de un conjunto de instrumentos de
tratamiento en un " entorno " determinado, únicamente obtenible en algunos
centros psiquiátricos especializados y dificiles de poner en marcha en un hospital
general. Es evidente que, si el hospital psiquiátrico ha de seguir existiendo más
allá de su rol « custodial », debe pasar por una serie de reformas que lo
transformarán en un verdadero instrumento terapeútico.
4.4. Hospitalización parcial
El el porcentaje de pacientes admitidos para hospitalización que podrían
alternativamente ir a un hospital de día no es mayor del 30-40% por lo que en el futuro
se desarrollarán seguramente unidades integradas que ofrezcan una u otra alternativas
(Schene, 2001). Esos programas realizarán en casos de descompensaciones agudas,
intervenciones de crisis de uno o dos meses. Es probable, por ejemplo, que se
generalicen programas para los trastornos de personalidad con duraciones de unos pocos
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meses, con orientación mixta dinámica y cogntivo-ccomportamental. En cambio,
cuando se trate de proporcionar un apoyo al tratamiento ambulatorio se prefeerirán más
bien programas asertivos de orientación psicoeducativa.
4.5. Las comunidades terapéuticas en el futuro
Las comunidades terapéuticas seguirán teniendo dificultades para continuar
existiendo dentro del ambiente medicalizado y de contención de los costos que
prevalecerá en la mayoría de los países occidentales. Sin embargo, la relación propuesta
por este tipo de programas podría ser run antídoto a estas tendencias de managed care
o, si se es optimista, un complemento para sus actividades [12].
En el curso de los últimos años, la filosofía de las comunidades terapéuticas se
ha propagado sobre todo en las instituciones a medio camino. Sin embargo, la
comunidad terapéutica de hospitalización continuará presentando cierto interés ya que
combina el tratamiento socioterapéutico, el tratamiento psicoterapéutico y las ventajas
de la hospitalización [13]. A la hora de organizar este tipo de programa es necesario
insistir en la necesidad de « calidad » por lo que es indispensable mejorar los programas
terapéuticos y las competencias de los profesionaoles [14].
Existen también (Breslow, 2001) centros de « crisis respite care » en lugares
residenciales para tratamientos intensivos de situaciones de crisis . Algunos están
basados en « familias de acogida », bien formadas, apoyadas por personal profesional y
otras (the group home model ) (Fields & Weisman, 1995a) añaden elementos de terapia
del medio.
4.5. Los programas de detección precoz
Hasta 1960 la psicoterapia dinámica prevalecía en el tratamieto de la psicosis
pero que después decayó y el personal dejó de formarse en ese campo. La formación se
orientó entonces primero hacia « un conductismo deshumanizante e ineficaz »
(McGorry, 2000, 2001) y luego hacia el cognitivismo, como compromiso(J Guimón,
2003). En los últimos años ha renacido el interés hacia los tratamientos dinámicos al
demostrarse su eficacia en determinados trastornos (Hogarty, Kornblith, & Greenwald,
1997). Aunque hubo ya algunos pioneros en la intervención precoz en la esquizofrenia,
como Sullivan (Sullivan, 1953) , sólo en las úlimas épocas se ha consolidado el
optimismo, alentado por los paises ecandinavos (Alanen, Lehtinen, Lehtinen, Aaltonen,
& Räkköläinen, 2000) [15]. El interés por estos programas ha llevado a la creación de la
International Society for the psychological treatments of the Schizohrenias and other
Psychoses (ISPS) en y del Early Psychoses Prevention and Intervention Center
(EPPIC) Programm, en Australia que promocionan este tipo de programas.
5. LOS RIGORES DE LA "PSIQUIATRIA GESTIONADA" (MANAGED CARE)
Ante las modernas técnicas de contención de los costos, los profesionales nos
estamos resintien do con con razón por la disminución de nuestra autonomía, la
burocratizan del trabajo y el papel de "agentes dobles" que nos vemos frecuentemente
obligados a jugar con el paciente y los administradores. La mayoría de los profesionales
han reaccionado ante los sistemas de Medicina gestionada con fuertes resistencias que se
han manifestado de muy diversas maneras (Lazarus, 1996) [16]. Sin embargo está claro
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que esaas técnicas de gestión deben ser conocidas y asimiladas por los profesionales,
quienes deben ir adaptándose a este escenario que sin duda se ensombrecerá en los
próximos decenios.
Los administradores de los sistemas de medicina gestionada y no los directores
médicos serán en el futuro más claramente los responsables de la supervisión de la
utilización del tratamiento de los pacientes que ellos subvencionan. Los psiquiatras a
menudo consideran con desdén la gestión de la utilización. Es evidente que se han
cometido injusticias a la vez por parte de las personas encargadas de la revisión de la
utilización y por parte de los psiquiatras y otros profesionales revisados (Green, 1989).
En el futuro algunos psiquiatras que se tornan administradores pueden aportar
importantes contribuciones a las compañías de Psiquiatría gestionada. Una formación
adicional en gestión sería por lo tanto útil para todos los profesionales que aspiren a
trabajar como administradores en estos sistemas. El potencial de los psiquiatras para
contribuir a la administración de la salud mental permanece aún ampliamente inexplotado
(J. Guimón & Sartorius, 1999). La gestión de la salud mental promete ser un campo de
crecimiento y de oportunidad para los psiquiatras y muchos decidirán participar en esa
área trabajando para las organizaciones de medicina gestionada(Guimón, Sota, & Sartorius,
2003).
6. LA ASISTENCIA A UNA POBLACIÓN ENVEJECIDA
La esperanza de vida de lapoblación mundial aumenta rápidamente. Las
estadísticas de EUROSTAT señalan que los españoles que acaban de nacer, por
ejemplo, van a vivir más prolongadamente que los nacidos en la mayoría de los otros
países del mundo (FIG. 7).
La emigración dentro de la Europa rejuvenecerá algo a algunos países, como es el caso
de España. En estos países se ha estabilizado el envejecimiento mientras que en otros
continentes aumenta el envejecimiento. Habrá, pues, en Europa un claro aumento de los
años de vida activa de buena calidad. No sólo se vive más sino que se vive más sano
por encima de los 60 años, con discapacidades leves, porque los factores que afectan a
la duración de la vida son los mismos que mejoran la salud. Sin embargo, las
discapacidades se acumulan por encima de los 85 años y afectan más a las mujeres.
Por otra parte, la Salud Mental empeora en las edadeds avanzadas, lo quje
contribuye a un aumento de las incapacidades, al suicidio de la depresión y de los
trastornos cognitivos. Sin duda habrá progresos importantes en la detección de las
demencias, en la predicción del riesgo de suicidio y en el control de otros síntomas por
medios biológicos. Sin embargo, los prgresos de la salud de esta población envejecida
vendrán de la mano de acciones más inespecíficas. La dieta, el ejercicio físico, la
modificación de los estilos de vida son las vías de la consecución a esas edades de una
"Salud mental positiva", que se caracteriza por el disfrute un suficiente bienestar y
autonomía que permitan lograr ambiciones realistas, pese a diagnósticos y tratamientos
médicos. Ello supone potenciar los factores protectores de la Salud Mental:
habilidades individuales que lleven a fortalecimiento de los factores de "resiliencia";
relaciones familiares, laborales, y prestaciones sociales; redes sociales que den
confianza al individuo; solidaridad con los vecinos y con la comunidad.
La asistencia psicogeriátrica en el futuro hará hincapié en la tendencia actual a
sustituir las concepciones asilares por fórmulas de readaptación psicosocial más
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adaptadas. La persona de edad va construyendo su porvenir sobre un estado de
inseguridad permanente y sufre el temor al cambio de una situación incluso precaria,
mientras que sus posibilidades de adaptación son superiores a las estimaciones
corrientes del medio. En este contexto la hospitalización psiquiátrica es mal aceptada y
puede dar lugar a reacciones de comportamiento que pueden ampliar o deformar la
sintomatología real. De ahí la necesidad de facilitar la rápida adaptación del paciente al
medio hospitalario, evitar la institucionalización y procurar la reinserción sociofamiliar. La estructura arquitectónica de un servicio psicogeriátrico debe organizarse
con la intención de crear un aspecto que favorezca la posibilidad de un clima de
libertad. La asistencia social debe tener relaciones orgánicas con las instituciones
existentes (residencias para ancianos, asilos, pensiones, casas particulares, etc.).
La terapia psicogeriátrica deberá evolucionar hacia la constitución de una
asistencia social sectorizada, que no cree una separación entre los problemas intra y
extrahospitalarios. Exceptuando los casos urgentes que no lo permitan, la
hospitalización del paciente psicogeriátrico debe ser preparada por la asistencia médicosocial. El paciente, la familia y el medio deben ser informados de las características y
condiciones del ingreso. Desde el momento del ingreso deben prepararse las
condiciones de salida.
Un servicio de psicogeriatría no puede sustituir por completo al medio familiar o
al medio del paciente anciano y, por esto, debe ayudarles con vistas a obtener de ellos el
apoyo afectivo para la readaptación del paciente, y en cada caso particular orientar a la
familia sobre su forma de actuar. Generalmente la familia hace hospitalizar a un
paciente anciano demasiado tarde porque se siente culpabilizada de esta hospitalización
que les parece a menudo definitiva, lo cual redunda en perjuicio del hospitalizado. En
general la labor asistencial de un centro psicogeriátrico se extiende al paciente, a la
familia y al medio entendidos como una unidad dinámica.
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