Es bien conocida la alta incidencia de consumo de cocaína en los programas de metadona. Pasa a ser la droga principal en un alto porcentaje de pacientes. Por otro lado, el estudio de la elevada prevalencia de enfermedades psiquiátricas en la población adicta a drogas, ha devuelto a la actualidad el concepto de enfermedad comórbida o patología dual. Se sabe que un alto número de pacientes con...
Es bien conocida la alta incidencia de consumo de cocaína en los programas de metadona. Pasa a ser la droga principal en un alto porcentaje de pacientes. Por otro lado, el estudio de la elevada prevalencia de enfermedades psiquiátricas en la población adicta a drogas, ha devuelto a la actualidad el concepto de enfermedad comórbida o patología dual. Se sabe que un alto número de pacientes consumidores de cocaína, evaluados tras un período de abstinencia de cuatro semanas, presentan cuadros depresivos comórbidos.
El paciente drogodependiente tiene una personalidad que tolera mal la espera en cuanto a resultados. Lo quiere todo ya. Por otra parte, valora mucho el efecto secundario de un fármaco si éste es la sedación o somnolencia. Los antidepresivos, incluidos los ISRS tienen un tiempo de latencia largo y no producen efectos rápidos reconocidos como positivos para el adicto. Por otra parte, es desaconsejable el uso de BZP como parte del tratamiento de cuadros depresivos en pacientes en PMM aún en el período de latencia debido al difícil cumplimiento de la prescripción (elevado riesgo de abuso), a su capacidad adictiva por su potenciación con la metadona y el riesgo vital que conlleva.
La presente comunicación relata el uso de la mirtazapina, un antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico (NaSSA), en pacientes ambulatorios en PMM, consumidores de cocaína como droga secundaria y con cuadro de depresión (primaria o secundaria, pues en el momento del diagnóstico según el DSM-IV no había un período previo de abstinencia de cuatro semanas), aprovechando las características especiales del fármaco que le pueden hacer especialmente atractivo para el manejo de estos cuadros en pacientes adictos en este tipo de programas.
Diez pacientes inician tratamiento con mirtazapina en un programa ambulatorio de mantenimiento con metadona por problemas de depresión concomitantes al abuso -dependencia de cocaína durante el mes de mayo de 1999.
· Edad media: 35 años. Cuatro hombres y seis mujeres.
· Dosis media de metadona diaria: 147, 27 mg.
· Todos presentan criterios de depresión según DSM-IV y criterios de abuso o dependencia por cocaína.
· Cuatro pacientes presentan cuadros mixtos de ansiedad - depresión y uno presenta ataques de pánico.
· Todos tomaban BZP en mayor o menor cantidad (preferentemente alprazolam y flunitracepam) conseguidas en el mercado negro para evitar el bajón de la cocaína. La mayor parte de las veces de consumo de cocaína se consumía posteriormente heroína para conseguir el mismo efecto.
· Cinco pacientes eran VIH+ y seguían tratamiento HAART.
· Seis pacientes eran VHC +, uno era VHB y VHC+.
· Ocho pacientes habían llevado tratamiento psiquiátrico con anterioridad, por depresión usando ISRS, en todos los casos fluoxetina.
La dosis de mirtazapina (Rexer®) utilizada es de 60 mg/día, en dos tomas, noche y mañana.
Se efectúa un seguimiento a la primera semana de inicio de tratamiento, otro a las 3 semanas y 2 citas por mes hasta el mes de febrero del 2000, (10 meses de seguimiento).
Se realizan dos controles toxicológicos por semana a opiáceos, cocaína y metadona (método EMIT, semicuantitativo), así como 2 bioquímicas sanguíneas
Las benzodiacepinas se eliminan como apoyo al tratamiento excepto en un caso, que requirió loracepam.
Antes del inicio de tratamiento, y como motivo de consulta, la principal queja de los pacientes era la falta de sueño, de apetito, así como la ansiedad. La mayoría achacaban estos síntomas a una dosis insuficiente de metadona.
La ICG a la primera semana de tratamiento fue de mejoría en el sueño y sedación, aunque no ansiolisis, persistiendo los síntomas depresivos. Existió un ligero aumento del apetito. Cinco pacientes se quejaron de sedación excesiva por la mañana, que desapareció tras los 4-5 primeros días y tres se quejaron de sequedad de boca. No aumentaron significativamente los síntomas secundarios producidos por la metadona: estreñimiento, retención urinaria y sudación excesiva.
En la cita de la 3ª semana, seis de los diez pacientes había mejorado significativamente los síntomas depresivos y de ansiedad. Los dos pacientes con consumo moderado de alcohol y dos que no habían disminuido su consumo de cocaína respondieron peor, aunque en todos ellos la mejora de sueño y ansiedad había disminuido su consumo de BZP o de heroína (usadas para evitar o atenuar el bajón producido por la cocaína).
No se presentaron a lo largo del seguimiento interacciones con los fármacos antirretrovirales, ni se precisó ajustar la dosis de metadona.
Una cuestión muy importante en el tratamiento con antidepresivos de pacientes adictos en PMM ya estabilizados, es el impacto sobre la esfera sexual. Suele ser un tema al que no se le da importancia, pero la mayoría de los pacientes agradecen que se tenga en cuenta. Normalmente, y no en todos los casos, la metadona produce una leve disminución de la líbido y retraso en la eyaculación en varones. Todos los pacientes varones se quejaron de que con los anteriores antidepresivos usados (ISRS), el deseo sexual disminuyó considerablemente. En pacientes en PMM estabilizados el mantener una vida sexual sana se considera un gran progreso, aún con las limitaciones de la metadona.
En este aspecto, la mirtazapina no alteró en ningún caso la esfera sexual de los pacientes, mejorando conforme mejoraba la depresión y disminuía el consumo de drogas.
El cumplimiento de las citas médicas y del programa en general ha mejorado sustancialmente en todos los pacientes. La adherencia al tratamiento ha sido muy buena, con seguimiento de las pautas (medidas por la frecuencia de recogida de recetas), acudiendo a asesoramiento psicológico y social. No se detectaron síntomas depresivos, de ansiedad o de cualquier trastorno del estado de ánimo en los diez meses de seguimiento.
En cuanto al consumo de drogas, disminuyó la frecuencia de las muestras positivas a heroína y cocaína durante los diez meses de seguimiento, así como mejoró la calidad de vida de los pacientes. No se detectó uso o abuso de BZP.
Un paciente abandonó el tratamiento por sedación excesiva (a los siete meses) y otra paciente a los ocho meses por aumento importante de peso.
El tratamiento de la depresión en pacientes adictos que siguen un PMM ambulatorio con mirtazapina, mejora la adherencia al tratamiento antidepresivo, al presentar unos efectos secundarios como la somnolencia y la sedación, muy valorados por estos pacientes y que son aprovechados para evitar el uso de BZP en el período de latencia del antidepresivo. Otros efectos secundarios como son la ganancia de peso y el aumento del apetito son especialmente valorados al mejorar la imagen del paciente. Igual ocurre con el nulo impacto del antidepresivo en la vida sexual del paciente, un aspecto frecuentemente infravalorado en pacientes adictos. El menor período de latencia con relación a otros antidepresivos debería valorarse al tratar esta población. Esta característica y los efectos secundarios percibidos por los usuarios como positivos aumentan la adherencia al tratamiento en este tipo de pacientes.
Aún cuando para establecer que la depresión como patología comórbida debe diagnosticarse tras cuatro semanas de abstinencia a drogas, los diez pacientes han disminuido su consumo de cocaína tanto en cantidad como en frecuencia, así como marcadamente el de heroína, alcohol o BZP, coincidiendo con la mejora de su cuadro depresivo y de su calidad global de vida.
Es importante señalar que los PMM´s son especialmente indicados para el diagnóstico y tratamiento de la patología dual psiquiátrica, con una alta prevalencia en estos programas, debido al estrecho contacto con el centro que la propia dinámica del programa establece.
Características de los pacientes
·N=10.
·Edad media: 35 años.
·Sexo: 4 hombres, 6 mujeres.
·Dosis de metadona diaria (media): 147,27 (rango: 80-225).
·Tiempo en programa (media): 20 meses.
·100% presentan criterios de depresión y de abuso/dependencia a cocaína (DSM-IV)
·Todos toman BZP no prescritas.
·5 pacientes VIH+, en tratamiento HAART.
·6 pacientes VHC+, uno de los cuales es también VHB+.
·8 pacientes con tratamiento psiquiátrico farmacológico
Mirtazapina en pacientes adictos con patología dual y consumidores de cocaína
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