La depresión en ancianos

Introducción

Al considerar los trastornos del afecto en el adulto mayor (55 a 65 años) y en el anciano ( mayores de 65 años) debemos ubicarlos en los diferentes contextos que intervienen en estos estados emocionales.



La tristeza, la depresión y la melancolía pueden ser un continum de un estado emocional, o ser por sí solo ese estado. Es común en los diversos tratados y estudios no diferenciarlos y considerarlos como un mismo estado afectivo, originando confusión en los resultados de investiga-ciones y en las recomendaciones derivadas de ellas.



El ciclo vital del adulto mayor y del anciano presenta una serie de consideraciones propias de la edad que evolucionan e involucionan dependiendo de los factores orgánicos, mentales y socioeconómicos que impactan en estos grupos de individuos de manera diferente.



Al tratar los estados emocionales del adulto mayor y del anciano los podemos enfocar como parte de cuadros clínicos psicológicos particu-lares o como acompañantes de otros procesos morbosos mentales u orgánicos (cobormilidad), o como consecuencia de un estado afectivo propio de la edad.



El incremento de la población mayor de 65 años, de la esperanza de vida, el mejoramiento de las condiciones sanitarias y de la tecnología asistencial se constituyen en factores contribuyentes a una demanda mayor de servicios sociales, asistenciales y recreacionales. Pero, a la vez, ha originado que este grupo poblacional sea afectado por una serie de condicionantes del sistema en donde la privación o limitación de oportunidades de mantener una vida digna con calidad, lo confronte con preocupaciones económicas, sociales, de subsistencia, de abandono familiar y de diferentes formas de agresión, que conllevan a sentimien-tos de desesperanza, de abandono, de hostilidad, tristeza y depresión. Esto origina a su vez, cambios comportamentales y disfuncionales en estos individuos.







Los trastornos depresivos se manifiestan en diferentes formas, desde la sintomatología clásica hasta las formas enmascaradas, dificultando la detección precoz de estos estados por los profesionales que laboran a nivel asistencial primario o no expertos en el tema. Se hace indispen-sable diseñar programas de educación continua y permanente que preparen en el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del paciente adulto mayor deprimido, y a la vez, orientar y especificar las investiga-ciones para las variadas presentaciones de los trastornos depresivos.

EPIDEMIOLOGIA

Los estudios epidemiológicos sobre prevalencia e incidencia de los trastornos depresivos en el adulto mayor y en el anciano, presentan una variedad de resultados como consecuencia del uso de diferentes metodologías, instrumentos y aplicabilidad en diversos grupos pobla-cionales étnicos o sociodemográficos. Varían desde el diseño para detectar síntomas depresivos en enfermedades orgánicas o mentales, hasta el estudio específico de una forma de depresión clasificada en el DSM-IV, en la CIE-10 o en otra clasificación específica utilizada por los grupos de investigación.



Los estudios epidemiológicos deben ser orientados a las etapas de vida del adulto mayor y en el anciano por décadas, considerando los factores de riesgo predisponentes, contribuyentes y precipitantes de los trastornos depresivos.



Como factores predisponentes se hace necesario establecer la estruc-tura de personalidad previa, los aprendizajes de respuesta a situacio-nes de tensión y estrés, los factores de predisposición biológica como la genética, la neurofisiología y la neurobioquìmica.



Como factores contribuyentes debemos establecer las variables socioeconómicas, el grado de escolaridad, la dinámica familiar, las oportunidades laborales y recreacionales, la pertenencia a un grupo étnico específico, las diversas formas de violencia física o psicológica ejercida, los problemas inherentes a la jubilación y los medios de sub-sistencia, la comorbilidad orgánica y mental.



Como factores precipitantes las crisis propias de la edad, el abandono, los sentimientos de desesperanza, el aislamiento, la violencia y la agresión, la muerte de familiares y allegados, las pérdidas económicas, la agudización de los síntomas de enfermedades orgánicas o la cronici-dad de las mismas, el incremento de la discapacidad y disfuncionalidad con una mayor dependencia de los demás.











La prevalencia de la depresión mayor varía des del 3% al 17% de acuerdo a estudios en la población general o en grupos específicos de adultos mayores o ancianos (1,2,3,4). En pacientes hospitalizados o recluidos en casas de ancianos estas cifras pueden aumentar al 30% (5). Las tasas de prevalencia de la depresión mayor disminuyen en edades mayores de 65 años, en donde es común los síntomas depresivos, especialmente en edades superiores de 85 años y en mujeres. (1, 4)



La aparición de depresión mayor en enfermedades orgánicas en el estudio de Cohen Cole SA,Stoudemire (6) es:



Accidentes 5-34%



Cáncer 0-50%



Infarto de miocardio 15-19%



Artritis reumatoide 3-42%



Enfermedad de Parkinson 17-29%



Diabetes 5-11%







La prevalencia de los trastornos depresivos menores varía de un 8 a un 40%, pero no están claramente definidos en las investigaciones, las cuales consideran como tales aquellas que no llenan completamente los criterios de depresión mayor o consideran la presentación de síntomas depresivos en patología orgánica. (2, 4,5)



Estados depresivos en desorden bipolar se presentan del 0,2 al 3% de los adultos mayores; otros estados hipotìmicos como los que acompa-ñan a la hipomanía, la distimia, el uso y abuso de psicotòxicos, o deri-vados del consumo de medicamentos para otros trastornos mentales y patologías orgánicas nos revelan cifras de prevalencia que varían del 5 al 20% en los diferentes grupos de adultos mayores considerados, sin embargo, no hay consistencia de dichos datos debidos a las metodo-logías e instrumentos utilizados.



La incidencia de la depresión mayor en el adulto mayor varía del 2 al 14% dependiendo del estudio y grupo poblacional (1,4,5). La inciden-cia de los síntomas depresivos o de las depresiones menores aumentan con la edad, especialmente en mujeres y en hombres viudos o solitarios, alcanzándose cifras del 40%.



El impacto de los trastornos depresivos en el adulto mayor se ve en el incremento de la utilización de los servicios asistenciales por diferentes patologías, los sobrecostos asistenciales, la tendencia a la cronicidad de enfermedades orgánicas, los conflictos familiares, el desajuste compor-tamental, el abuso en el consumo de medicamentos (polifarmacia), el uso de psicotòxicos y el aumento de las conductas suicidas.

FACTORES ETIOLÓGICOS

Al considerar la etiología de la depresión en el adulto mayor y en el anciano, debemos enfocarnos en una serie de factores intervinientes, relacionados, ya que ninguno por si solo explica la aparición de este trastorno del afecto. Se ha tratado teorías variadas desde las puramen-te psicologistas hasta la biológicas, pasando por los aspectos sociales y económicos.



La presentación de los trastornos depresivos en el adulto mayor y en el anciano, no obedece a un hecho psicoemocional particular, propio de estas edades, y un enfoque en este aspecto llevaría a perder la expecta-tiva de comprensión del sufrimiento. Por lo tanto, se hace necesario integrar todos aquellos estudios de orden psicológico, psicosociales y biológicos que nos permita el entender el estado emocional como conse-cuencia de factores diversos en la historia vital del individuo.



Para entender la depresión en el anciano debemos mirar aspectos como:



1- La Estructura de Personalidad Previa: las formas del pensamiento, los comportamientos y el manejo de las emociones en las edades mas jóvenes determinan, a su vez, las características psicoemocionales del individuo y sus respuestas adaptativas o no, ante las demandas o nosas que se presentan en las etapas posteriores de la vida. Los rasgos de personalidad previos se constituyen en factores predisponentes de las respuestas afectivas y de las conductas, acentuando la funcionalidad o disfuncionalidad consigo mismo o el entorno.



Las personalidades dependientes, pasivo-agresivas, obsesivas y rígidas tienen mayor probabilidad de presentar depresión en edades mayores, ya sea por la pérdida de los medios protectores o por la pérdida del control y la autonomía. Las personas que han presentado distimia, trastornos depresivos menores y ciclo-timia pueden tener mayor riesgo de un trastorno depresivo mayor a partir de quinta década de la vida.







2- Enfoque psicodinàmico: las diversas teorías psicodinàmicas



fundamentan la depresión en la personalidad narcisìstica y en la agresión dirigida hacia si mismo y a las personas amadas o signi-ficativas, con un gran temor de perder real o imaginariamente el objeto amado o el amor de este. Además, existe un superyo crìti-co y rígido que no permite una dinámica sana en el individuo, generando hostilidad y reproche hacia si mismo. Otro enfoque dinámico se orienta al conflicto originado entre el mundo idea-lizado del individuo y el mundo real, no comprendido y tomado como lesivo. Un enfoque nos orienta a la ausencia de proyectos de vida propios placenteros, con una actuación permanente en torno de los otros, los cuales al desaparecer o al frustrar precipi-tan la sensación de traición, abandono y agresión llevando a la hostilidad consigo mismo y a la depresión; este fenómeno es frecuente revelarse en décadas posteriores de la vida, cuando los objetivos con el mundo externo se han cumplido total o parcial-mente, o cuando no se ha alcanzado lo propuesto, generándose la desesperanza. Un enfoque freudiano se remota al trauma infantil



en donde se presenta el conflicto de la ruptura de la simbiosis con los objetos significativos amados, y el afrontamiento de los procesos de separación-individualización, los cuales no son ela-borados en forma satisfactoria por los individuos, generándose un ambiente psicológico propicio para experimentar sentimien-tos de pérdida, de inconformidad, de tristeza por la pérdida ima-ginaria de lo amado y proveedor.



Dos enfoques psicodinàmicos han intentado aproximarse a la psicología y Psicopatología del anciano. Uno de ellos, el plantea-do por Jung, el cual considera que la madurez, el presente y el futuro también son muy importantes en los procesos de adapta-ciòn emocional a las demandas que imponen la reorientación del proyecto vital, con el establecimiento de un nuevo significado de la vida; el no lograrlo, convierte la paz espiritual en cúmulo de preocupaciones y conflictos que llevan a la desesperanza y a la depresión. El otro enfoque, expuesto por Erikson, se basa en las fases del desarrollo que recorre el ser humano y que debe com-pletar y superar; en el octavo período de la vida se enfrenta la crisis entre la integridad del yo versus la desesperación, y es el interjuego de estas fuerzas la que determina el equilibrio o la psicopatologìa.



E. Bibring expone que la depresión en la vida adulta mayor se presenta por un colapso completo o parcial de la autoestima y la desintegración del yo, al no poder manejar las tensiones entre las aspiraciones, la seguridad y la realidad.



M. Klein aduce que el fracaso en establecer vínculos afectivos satisfactorios desde la infancia, lleva a la preocupación incons-ciente en el adulto mayor de haber destruido objetos amados a través de su propia destructividad y codicia. Como resultado de esta destrucción fantaseada, experimenta la persecución de los objetos odiados que le quedan, precipitándolo a la desesperanza y a la depresión.







3- Teorías conductuales-cognitivas: han presentado un gran desarrollo debido a las transformaciones en sus conceptualiza-ciones y a su aplicabilidad. Explican que las respuestas a las demandas y necesidades, son fruto de un condicionamiento que puede ser reforzado o extinguido, a su vez generalizado, lo que permite el proceso adaptativo o el desequilibrio. De otro lado, la disminución de la frecuencia del reforzamiento positivo llevaría al individuo a sentimientos de desesperanza y tristeza.



Otra hipótesis que maneja, es el de la imitación de los comporta-mientos adaptativos o no, establecida desde etapas tempranas de la vida y que determinan diversas formas de resolver los conflic-tos; en el adulto mayor y en el anciano este aprendizaje moldea su vida afectiva, sus pensamientos y sus comportamientos. La depresión aparecería como una respuesta de un modelo imitativo inadecuado y traumático.



El modelo de la desesperanza aprendida desde etapas infantiles y reforzada durante todo el ciclo vital, se caracteriza por la ausen-cia de conductas adaptativas al no reconocerse la relación entre unas determinadas respuestas (adaptativas) y un alivio de los estímulos aversivos.



El modelo del control de los estímulos se ha utilizado para expli-car el conflicto con el evento que es interpretado como un estì-mulo discriminativo simbólico que entraña respuestas ansiosas. La depresión sobreviene cuando el sujeto se percibe perdiendo el control sobre situaciones externas reforzadoras, lo cual lo lleva a vivencias de inseguridad, pasividad y desesperanza, fenómenos frecuentes a partir de la sexta década de la vida.



El modelo cognitivo se basa en la comprensión de los pensamien-tos sobre sì mismo y el entorno, lo que determina nuestras for-mas de sentir, de comportarnos y las respuestas fisiológicas. El pensamiento y las cogniciones durante las etapas de la vida pue-den ser reforzadas o extinguidas de acuerdo a los eventos que se enfrenten y a la experiencias, determinando las actuaciones y las emociones. El modelo cognitivo de Beck ha permitido compren-der la depresión basado en la tríada: visión negativa de sì mismo



interpretaciones negativas del pasado y las experiencias, y la visión pesimista del futuro.

4- Las teorías Sociogènicas: se basan en el impacto emocional que



ocasionan los aspectos socio-económicos negativos, como la violencia y la agresión, la falta de oportunidades laborales y recreativas, los problemas básicos de subsistencia y seguridad social. Los efectos de la tecnología y de los diseños urbanísticos han contribuido a diseñar un modelo de explicación sobre los comportamientos no adaptativos e inseguridad, con baja autoestima en las personas ancianas al tener que confrontar situaciones nuevas y difíciles que los hace poco competitivos a nivel de oportunidades laborales y sociales a partir de la sexta década de la vida. La consecuencia es la sensación de hostilidad, de aislamiento y la desesperanza que termina invariablemente en la tristeza y la depresión, sino produce cambios adaptativos y reformulación de su proyecto de vida.







5- Teorías biológicas: las tres últimas décadas han sido de desarro-llo vertiginoso en la comprensión de los diversos factores biológi-cos en relación con los trastornos afectivos.



Los postulados genéticos han mencionado la relación de una ma-yor prevalencia de los trastornos depresivos en individuos con antecedentes familiares de enfermedades mentales, especialmen-te con trastornos del afecto. Se ha encontrado concordancia en gemelos monocigòticos hasta del 65% y del 24% en los dizigò-ticos con enfermedad depresiva, especialmente en depresión mayor.



Se ha discutido que el modo de transmisión podría ser atribuida a la presencia de un gen de dominancia incompleta, a un factor genético ligado al cromosoma X, al gen transportador de seroto-nina en el cromosoma 17q, y el receptor D4 de la dopamina. Sin embargo, los hallazgos no son consistentes en las diversas investigaciones como para ser confiables como explicación com-pletamente válida.



Las hipótesis de la depleción de catecolaminas han sido relevan-tes en la explicación bioquímica de la depresión. Entre ellas debemos considerar:



- La hipótesis noradrenèrgica: que postula un déficit de noradrenalina al encontrarse disminución de su metabolito MHPG en la orina de pacientes deprimidos, especialmente en bipolares. Se ha encontrado concordancia en la hiposensibi-lidad de los receptores B-adrenèrgicos postsinàpticos y alfa 2 presinàpticos en la respuesta clínica a los antidepresivos. La mejoría clínica de la depresión con substancias que actúan a nivel noradrenèrgico hasta en un 60% permite conceptuar el papel de este neurotransmisor en los trastornos del afecto. No es claro si en el envejecimiento hay modificaciones substan-ciales de este neurotransmisor.











- La hipótesis indolamìnica: desde hace cuatro décadas se ha estudiado el papel de la serotonina en los trastornos afectivos, especialmente en la depresión. Las investigaciones y el uso de medicamentos antidepresivos serotoninèrgicos han llevado a considerar que la depleción de este neurotransmisor está vin-culado con la aparición del cuadro depresivo, ya que , en mu-chos de los pacientes y en el cerebro de suicidas se ha encon-



trado niveles bajos del metabolito de la serotonina 5-HIAA y



menos receptores de captación de la serotonina. En los últi-



mos años se orientado los estudios al factor genético del gen



transportador de serotonina, pues al parecer fallas en este



sistema determina la aparición de ciertos estados depresivos,







sin embargo, es prematuro postular la validez total de este



hallazgo.



La acción de la serotonina implicada en la regulación de va-



rias funciones fisiológicas como el sueño, el apetito, la activi-



dad sexual, el dolor, la temperatura y el ritmo cardìaco, las



cuales se trastornan en los estados depresivos ha permitido



reforzar el papel en dicha psicopatologìa.



Aún no se conoce claramente el impacto del envejecimiento



sobre en la estructura y fisiología del sistema serotoninèrgico.







- Hipótesis dopaminèrgica: el conocimiento de la contribución



de la dopamina en las funciones de placenteras y en la moti-



vaciòn relacionadas con la pérdida de éstas en pacientes con depresión, y los hallazgos de disminución del metabolito HVA



en el líquido cefalorraquídeo en estos pacientes, ha llevado a pensar en su papel en la aparición de los trastornos del afecto.



Al parecer se presenta una alteración de la vía mesolìmbica de la dopamina y alteraciones en el receptor D1. Se ha encon-trado que las enfermedades y las substancias que reducen la concentración de dopamina conllevan a estados depresivos, (reserpina, enfermedad de Parkinson) mientras que las au-mentan pueden conducir a estados maníacos ( anfetaminas, bupropiòn).







- Hipótesis colinèrgica: se menciona que el desequilibrio per-



manente colinèrgico-adrenèrgico contribuye a la presencia de estados depresivos. La hipersensibilidad colinèrgica está rela-cionada con el acortamiento de la latencia del sueño REM. El efecto colinomimètico de varios fármacos produce depresión ( propanolol, resepina) y los medicamentos inhibidores de la acetilcolinesterasa mejora el ánimo ( rivastigmina, donepecilo).







- Otras hipótesis neurobioquìmicas: se ha trabajado el papel de



substancias que presentan acción central y su relación con el trastorno depresivo, pero no hay suficiente validez de los ha-llazgos hasta el momento. Sin embargo, se menciona que la alteración de neurotransmisores, neuromoduladores y sus receptores producen alteraciones en la transmisión interneu-ral afectando el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, hipotálamo-hipófisis-tiroideo. Entre estas substancias se encuentran el Gaba , la substancia P, el glutamato, la vasopresina, los opiáceos endògenos, la adenilciclasa, la tiramina, el triptòfano el calcio y los electrolitos. Además se ha evidenciado el papel de la MAO y de la COMT en la depresión, en relación con los usos de medicamentos que las inhiben mejorando el estado de ánimo.



Aún se desconoce bien como el envejecimiento puede estar afectado por estos sistemas y la aparición de la depresión en esta etapa de la vida.



- Hipótesis inmunológicas: se presentan ciertos estados depre-



sivos relacionados con alteraciones del sistema inmunológico, ya que se ha encontrado que las células inmunes tienen recep-tores para neurotransmisores y neurohormonas que intervie-nen en la depresión ( catecolaminas, ACTH, endorfinas). La relación de la depresión con alteraciones en inmunes y en el eje HPA se ha evidenciado con la aparición de las respuestas de los linfocitos a la estimulación mitogènica, alteraciones en las células T y en la reducción de la actividad de las células NK en pacientes con eventos estresantes que alteran su estado afectivo.

- Hipótesis endocrinas: se evidencia una relación entre ciertos



estados depresivos y alteraciones de los ejes HPA y HPT, ade-màs, en la reducción de la hormona del crecimiento, disminu-ción de la hormona folículo estimulante, hipersecreción de prolactina, reducción de la hormona luteinizante en postme-nopàusicas, menores niveles de testosterona en hombres, dis-minución de la secreción nocturna de melatonina, y el papel del cortisol aumentado en las depresiones. No son claros estos hallazgos en el envejecimiento y su relación con la depresión en décadas tardías de la vida.











- Hipótesis neurofisiológicas y neuroanatómicas: diversos estu-dios involucran alteraciones neuroanatómicas del sistema lìmbico, hipotálamo y ganglios basales relacionadas con pa-cientes depresivos. Se sugiere una disfunción de las regiones frontales anteriores y temporales del hemisferio no dominan-te , la cual expresaría una desorganización de las estructuras lìmbicas en pacientes con psicopatologìa afectiva. Los estudios que miden el flujo sanguíneo cerebral en pacientes con depre-sión son muy contradictorios en sus hallazgos, por lo cual la validez de los resultados no es concluyente. Se evidencia un aumento de los ventrículos cerebrales en pacientes con tras-torno afectivo bipolar I psicòticos, pero menor en los que presentan depresión mayor.

CARACTERÍSTICAS CLINICAS

Estudiar la clínica de la depresión en el anciano implica considerar una serie de aspectos como tipo de trastorno depresivo, curso del mis-mo, cronicidad, su sintomatología, factores contribuyentes para su presentación, la comorbilidad orgánica y mental, las características premòrbidas de la personalidad, el impacto de los eventos vitales y so-ciales, así como de los factores protectores.



La presentación de los síntomas depresivos en el adulto mayor y en el anciano defieren de los que se presentan en etapas mas jóvenes, pero a su vez dependen del tipo de trastorno que se presente.



La depresión después de la sexta década de la vida debe ser considera-da de acuerdo a:



- Si es el primer episodio depresivo y las características del mismo.



- Si es un episodio agudo correspondiente a un trastorno afectivo bipolar, a una depresión mayor crónica o a un trastorno psicòtico depresivo crónico.



- Si corresponde a unos rasgos de personalidad desde épocas juveniles.



- Si hace parte de la sintomatología de un trastorno depresivo menor crónico, una distimia o un estado ciclotímico.



- Si es un síntoma acompañante de un proceso patológico orgánico agudo o crónico.



- Si es el resultado del uso o abuso de substancias psicotòxicas o medicamentos.



- Si es resultado de una reacción no adaptativa ante situaciones de tensión y de estrés.



Ubicar en estas categorías los síntomas depresivos nos permite com-prenderlos y establecer un plan terapéutico adecuado.



En la aparición de sintomatología depresiva en el adulto mayor y en el anciano puede contribuir una serie de procesos orgánicos como:



- Infecciones del sistema nervioso central



- Tumores cerebrales



- Deficiencias nutricionales: de Vit. B12, folatos.



- Accidentes cerebrovasculares



- Enfermedad de Parkinson



- Demencias en primer estadìo



- Hipo e hipertiroidismo



- Diabetes mellitus



- Hiperparatiroidismo



- Carcinoma de páncreas y pulmón



- Esclerosis múltiple



- Epilepsia



- Artritis reumatoide



- Infarto de miocardio



- Alteraciones electrolíticas y deshidratación



- Uso de medicamentos: reserpina, benzodiacepinas, Corticoesteroides, beta-bloqueadores, neurolépticos, aines, flunarizina, digitàlicos.



- Abuso del alcohol y psicotòxicos.







La clínica de la depresión en el adulto mayor y en el anciano está relacionada desde el punto de vista psicológico a:



- La integridad del Yo y la dinámica con el Superyo y el Ello



- La estructura o rasgos de personalidad previos.



- Las cogniciones.



- La presencia de psicosis o trastornos de angustia.



- La presencia de ideación suicida.



- La expresión de la afectividad previa.



- Las formas de afrontamiento de las situaciones de tensión y estrés.



- Los procesos adaptativos ante eventos y ciclos vitales.



- La presencia de un proyecto de vida y reformulación de expectativas y metas.



- La historia familiar de trastornos depresivos o ansiosos.

El curso clínico de los trastornos depresivos en el adulto mayor y en el anciano depende de :



- El tipo de trastorno depresivo y sus características clínicas.



- La cronicidad del trastorno.



- La comorbilidad mental u orgánica.



- La detección precoz de la sintomatología depresiva.



- El apoyo y comprensión de familiares y allegados.



- La oportunidad de instaurar un plan terapéutico integral.



- La tolerancia a los fármacos antidepresivos y a la presencia de los efectos secundarios indeseables.



- Las dosis y el período de consumo de los psicofármacos.



- El apoyo psicoterapéutico y de terapias familiares, físicas, ocupacionales.



- El apoyo institucional de la seguridad social.



- Las oportunidades de rehabilitación e integración familiar, laboral, recreativas y sociales.







No existe una clasificación propia de los trastornos depresivos en el adulto mayor y en el anciano, se utiliza los criterios recomendados en el DSM-IV de la APA. o los de la CIE-10 de la OMS.







Si consideramos los criterios del DSM-IV los trastornos depresivos más comunes en las últimas décadas de la vida son:



1- Trastorno depresivo mayor.



2- Trastorno bipolar I, episodio depresivo.



3- Trastorno bipolar II, episodio depresivo.



4- Trastorno distìmico.



5- Trastorno ciclotímico.



6- Trastorno depresivo menor.



7- Trastorno depresivo breve recurrente.



8- Trastornos del estado de ánimo debido a enfermedades médicas.



9- Trastornos del estado de ánimo inducido por substancias.



10- Trastornos del estado de ánimo no especificado.







Se remite al lector a consultar el manual DSM-IV para los criterios de cada uno de estos trastornos.







A pesar de la multiplicidad de estados depresivos que se presentan en el adulto mayor y en el anciano, podemos caracterizar algunos sínto-mas y signos en general de la depresión:



1- La pérdida o disminución del placer y del interés por sus actividades y su proyecto de vida.



2- La disminución de la energía y la presencia de fatiga permanente.



3- La pérdida del apetito y de peso.



4- Las quejas somáticas permanentes e inespecíficas.



5- Sentimientos de desesperanza, de abandono, de inutilidad y de incapacidad.



6- Disminución de la autoestima.



7- Dificultades de adaptación ante demandas nuevas.



8- Ideas de reproche, de culpa, de suicidio o de muerte.



9- Trastorno del sueño o acentuación de su patología previa.



10- Aparición de conductas bizarras, desorganizadas, o cuadros de agitación o inhibición motora marcada.



11- Hostilidad, apatía, disforia, rechazo y abandono.



12- Dificultades en sus relaciones interpersonales.



13- Síntomas ansiosos.



14- Acentuación de rasgos de personalidad conflictivos.



15- Mayor intolerancia a situaciones de frustración o a eventos triviales.



16- Deterioro cognoscitivo con quejas básicas en su capacidad de atención, concentración, pérdida de memoria inmediata y mediata. Además dificultades en los procesos de abstracción, ideación, análisis y critica.



17- Juicio insuficiente o inadecuado sobre sì mismo o su entorno.



18- Incapacidad para reformular objetivos y metas vitales.



19- Pérdida o ausencia de un proyecto de vida realizable.







La severidad de estos síntomas y signos dependen del trastorno básico detectado, del curso de los mismos y el período de vida de aparición.







Escalas para medir la depresión en el adulto mayor y en el anciano: se han diseñado numerosas escalas para detectar la depresión en estos grupos poblacionales, sin embargo, pocas han sido validadas, presen-tando limitaciones para su aplicación en estados depresivos moderados a severos y dificultades cuando se consideran los diversos tipos de depresión, en la determinación clínica y en poblaciones específicas. Algunas de ellas presentan un buen grado de sensibilidad para detec-tar síntomas depresivos, pero son poco específicas. La mayoría de las escalas se han utilizado en procedimientos de tamizado en poblaciones, o en uso clínico más limitado relacionado con la clínica.



Entre las escalas mas utilizadas están:



1- La Escala de Halminton para la depresión: la cual no ha sido lo suficientemente validad en poblaciones geriátricas, y tiene el inconveniente de centrar sus preguntas en síntomas somáticos y conductuales que acompañan a sentimientos de negativos estresantes. Es una escala de autorreporte que puede ser sesgada por el deterioro cognoscitivo que acompaña a la depresión en el anciano.



2- La Escala de Depresión de Zung: es una escala de autorreporte que puede estar sesgada por el deterioro cognoscitivo del ancia-no. Puede ser completada con ayuda del examinador. Su validez en poblaciones ancianas es relativa, pero su uso es amplio en investigaciones de tamizaje. Se ha intentado con una versión corta de 12 items, pero no ha sido lo suficientemente validada.







3- La escala de Depresión de Montgomery-Asberg: ( MADRS) es utilizada por su sensibilidad para medir cambios de la síntoma-tología en relación con un tratamiento, especialmente farmacoló-gico. No ha sido suficientemente validad en poblaciones geriátri-cas.

4- La Escala de Depresión Geriátrica: (GDS) es una escala sencilla de respuestas simples de si/no, utilizada en pacientes geriátricos con síntomas depresivos en diversas situaciones como el estar hospitalizados, en casas de ancianos, en hogares de cuidados, en servicios ambulatorios y en poblaciones generales. Existe una versión larga de 30 items y una corta de 15 items, la cual es la mas utilizada. Ambas versiones han sido suficientemente valida-das y se hallan disponibles en diferentes lenguas.



5- Otras escalas como la de Beck, no han sido validadas en pobla-ciones geriátricas, por lo cual su uso no es recomendable.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR Y EN EL ANCIANO

Es preciso considerar una conducta terapéutica integral cuando el personal asistencial se encuentra con paciente geriátrico deprimido.



La instalación de una conducta terapéutica debe obedecer una serie de lineamientos claros y coherentes, en un marco de comprensión y con la filosofía de contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente. Para ello debemos tener en cuenta lo siguiente:



1- La historia clínica del paciente geriátrico.



2- El estado físico y las patologías orgánicas concomitantes.



3- La patología mental coexistente.



4- Los procesos fisiológicos y bioquìmicos propios del envejecimiento.



5- La psicología del envejecimiento.



6- Sus condiciones socio-económicas.



7- Su accesibilidad a los servicios de seguridad social.



8- La calidad asistencial ambulatoria y hospitalaria.



9- Los factores protectores familiares y sociales.



10- El diagnóstico del trastorno depresivo y sus características de presentación.



11- Los factores etiológicos predominantes del estado depresivo considerado.



12- El establecimiento de un plan terapéutico integral a mediano y largo plazo.



13- La relación costo/beneficio del tratamiento instaurado.







El éxito de una conducta terapéutica para cualquiera de los trastornos depresivos en la población geriátrica está en relación directa en el enfo-que interdisciplinario profesional de salud mental y el compromiso de los familiares con el tratamiento.



Las conductas terapéuticas a desarrollar pueden contemplar:



1- Educación al paciente y su familia: centrada en el reconocimiento de la depresión como una enfermedad, la cual puede ser remediada con el tratamiento. La eliminación de la cultura mágica relacionada con los estados depresivos, o que ellos obedecen a una debilidad de la persona o de una actitud negativa manipulatoria. La explicación detallada del tratamiento y las posibilidades de recuperación en un tiempo mediato y a largo plazo, así como de las medidas de prevención para evitar las recaídas. Además el diseño de actos de fomento de la salud a largo plazo como factor protector es un punto del proceso educativo.



2- Psicoterapias de orientación psicodinàmica: orientada a la resolución de conflictos intrapsìquicos y ha reestablecer la psico-dinamia entre el Yo, Superyo y el Ello. Busca la integridad de la persona y el uso sano de los mecanismos de defensa, así como del equilibrio en las respuestas a las demandas pulsionales y del mundo externo. Presentan el inconveniente de la necesidad de un funcionamiento cognoscitivo sin gran deterioro, lo cual se pre-senta en los pacientes ancianos, dificultando la comprensión del proceso psicoterapéutico.



3- Las terapias cognitivo-conductuales: orientadas a cambiar los pensamientos negativos y los comportamientos disfuncionales de los ancianos deprimidos. Tratan de ayudar a interpretar positi-vamente las dificultades acompañantes de la depresión y a mejo-rar la autoestima mediante la valoración de sus potencialidades y sus recursos psíquicos. Inducen a la búsqueda de comportamien-tos más funcionales eliminando los actos autoagresivos y de hos-tilidad. Refuerzan las gratificaciones y las frecuencias de las mis-mas como elementos de apoyo. El inconveniente que se presenta en la utilización de estas terapias es el deterioro cognoscitivo que acompaña a los estados depresivos y en la actitud negativa del paciente geriátrico.



4- Las terapias interpersonales: orientadas a la resolución de los conflictos con su medio familiar, conyugal, grupal y social. Busca establecer un modelo de adaptación con dichos medios basados en la comprensión de las relaciones y en la tolerancia, eliminan-do la cascada psicoemocional que conduce a la depresión.



5- Las terapias ocupacional y física: se han involucrado cada vez mas como procesos de integración yoica, en el mejoramiento de la autoestima, el sentido de utilidad y creatividad, de la socializa-ciòn y del mejoramiento de la imagen corporal en los pacientes deprimidos geriátricos.



6- Terapias farmacológicas: se constituyen en la actualidad como la principal terapia para los trastornos depresivos, existiendo una gran variedad de substancias que actúan directamente como an-tidepresivos y otras que su acción es coadyuvante al tratamiento, sin embargo, no todas las depresiones responden a estos medica-mentos ( se menciona que la respuesta es de un 60-70%) y que necesariamente deben instalarse otros procedimientos terapèu-ticos concomitantes.

La elección de un psicofármaco antidepresivo depende de una serie de consideraciones:



- La precisión diagnóstica del tipo de trastorno depresivo.



- La severidad de la sintomatología depresiva y sus implica-ciones en las funciones cognoscitivas, del sueño y de los comportamientos.



- La comorbilidad mental presente, como la ansiedad y la psicosis.



- Las condiciones orgánicas del paciente geriátrico.



- La evaluación de los sistemas neurológico, cardiovascular, cardiopulmonar, renal, hematológico y endocrino.



- Las respuestas del paciente a los tratamientos farmacológicos en episodios depresivos anteriores.



- Las respuestas a los tratamientos antidepresivos farmacoló-gicos de familiares biológicos.



- El perfil terapéutico del antidepresivo.



- La aparición de los efectos secundarios indeseables.



- El tiempo de respuesta terapéutica, las dosis y vías de administración.



- Las características de presentación del medicamento que faciliten su consumo por el paciente geriátrico, p.e. en presentación de jarabe y en dosis única diaria.



- La interacción con otros medicamentos y la polifarmacia propia de los pacientes adultos mayores y ancianos.



- El apoyo familiar y la supervisión del cumplimiento del consumo del medicamento.



- Los costos/beneficios del medicamento.







De la consideración detallada de los puntos anteriores depende el éxito de la terapia farmacológica, el restablecimiento de la funcionalidad del geriátrico deprimido y la disminución de la probabilidad de volverse refractario al tratamiento o la recurrencia de la depresión.







Al iniciar un medicamento con acciones antidepresivas debemos entender que en el anciano aumenta el tejido graso y disminuye el proteico y el agua corporal, permitiendo una acción acumulativa y prolongada de los antidepresivos que se depositan en el tejido graso.



Además hay una disminución de las células hepáticas y del flujo sanguíneo, lo que conlleva a una biotransformación mas lenta del medicamento. Con el envejecimiento disminuye la tasa de filtración glomerular, el flujo sanguíneo renal y la función tubular, afectando la tasa de excreción renal del medicamento. La disminución de la motilidad gastrointestinal y el incremento del Ph gástrico, lo cual incrementa la absorción de los medicamentos básicos como la mayoría de los antidepresivos, que son absorbidos en el primer tracto del intestino delgado. Estas consideraciones son relevantes para los efectos secundarios, tóxicos y terapéuticos del antidepresivo utilizado.



En la práctica clínica y en diversos estudios de seguimiento no se demostrado mayores ventajas entre los diversos grupos bioquìmicos de medicamentos antidepresivos, ni en el acortamiento de la latencia terapéutica, pero sì en cuanto a la aparición de los efectos secundarios indeseables y en la adhesión del paciente por el medicamento por las características del mismo.



El suministro de un antidepresivo debe iniciarse en dosis bajas ( la mitad o un tercio de las recomendadas para un adulto joven) e irlas aumentando progresivamente cada cuatro o cinco días, hasta llegar a una dosis terapéutica de mantenimiento. Si se presenta otros síntomas como la ansiedad o el insomnio se puede suministrar un ansiolítico o hipnótico para controlar esta sintomatología en forma rápida, lo cual contribuye a la adhesión al tratamiento antidepresivo.



Se describen siete mecanismos de acción bioquímica de los medicamen-tos antidepresivos:



-El de los antidepresivos tricìclicos por las vías noradrenèrgica y serotoninèrgica: en general son muy eficaces para la depresión de pacientes geriátricos, siendo recomendados en depresiones se-veras que necesitan un mayor cuidado, por su mecanismo de acción en diferentes sistemas de neurotransmisores de algunos de ellos.



Presentan la desventaja de sus efectos anticolinèrgicos moderados a severos, mas acentuados en ancianos como son sequedad de boca, re-tenciòn urinaria, constipación, taquicardia, arritmias y anormalidades de conducción cardíaca por prolongación de los intervalos PR, QRS y QT. Los efectos anticolinèrgicos centrales pueden ocasionar en el anciano estados confusionales, problemas de memoria inmediata y mediata. Pueden ocasionar hipotensión ortostàtica por su acción alfa bloqueadora adrenèrgica, lo cual es riesgoso por las caídas y fracturas del anciano. Tampoco se recomienda en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado.



Cuando se utilicen se deben iniciar con dosis bajas de 10 mgrs./día e irlas aumentando progresivamente hasta encontrar la dosis terapéutica y de mantenimiento por un período no menor de 6 a 9 meses. El inicio de su respuesta terapéutica se puede observar después de la tercera semana de su consumo.



Antidepresivos tricìclicos Rangos de dosis/dìa



Clormipramina 25- 200 mgrs.



Imipramina 10- 300 mgrs.



Amitriptilina 25- 300 mgrs.



Desimipramina 25- 300 mgrs.



Nortriptilina 10- 150 mgrs.







Es importante considerar la acción sedante o deshinibitoria de cada uno de estos medicamentos al prescribirlos, ya sea para mejorar sintomatología ansiosa concomitante o para prevenir cuadros de exaltación afectiva o hipomanías.







-El de los inhibidores de la MAO: son útiles para depresiones resis-tentes al tratamiento con otros antidepresivos y en pacientes que tienden a la cronicidad o recurrentes. Se debe tener cuidado por sus efectos simpaticomimèticos y su acción con alimentos ricos en tiramina; pueden ocasionar hipotensión ortostàtica e incrementar el riesgo de convulsiones. Sin embargo, son bien tolerados y tienen pocos efectos cardiovasculares.



Existe la forma de IMAO reversible como la meclobemida, la cual disminuye los efectos secundarios mencionados.



Las formas disponibles son Rango de dosis/dìa



Meclobemida 150-450 mgrs.



Fenelcina 15-45 mgrs.



Tranilcipromina 10-20 mgrs.

-El de los inhibidores de la recaptaciòn selectiva de la serotonina:



son igualmente de eficaces para disminuir la depresión en pacientes geriátricos y las ventajas son sus menores efectos secundarios, aunque no están exentos de ellos y pueden ocasionar abandono del tratamiento, como son la anorexia, molestias gastrointestinales, diarrea, temblor, seque-dad en la boca, ansiedad, cefalea, fatiga, embotamiento y constipación. Presentan menos efectos cardiovasculares, pero la mayoría de ellos producen disfunción sexual de moderada a severa. Son útiles cuando el paciente geriátrico recibe varios medicamentos (común en este grupo por su comorbilidad) por sus escasas o modera-das interacciones; ejercen una acción inhibitoria del citocromo P450, enzima que metaboliza otros medicamentos como el alprazolam, car-bamazepina, teofilina, warfarina, clozapina entre otros, muy usados en ancianos.



Una de las ventajas para su uso en pacientes ancianos es poder sumi-nistrarlos en dosis únicas diarias, la relativa interacción con otras medicaciones y su menor potencial letal en caso de actos suicidas.



Antidepresivos ISRS Rango de dosis/dìa



Fluoxetina 10-40 mgrs.



Sertralina 25-150 mgrs.



Paroxetina 10-40 mgrs.











-El de los inhibidores dobles de recaptaciòn de la serotonina y noradrenalina: se han indicado en depresiones más severas y resistentes en ancianos. Sus efectos secundarios son los mismos mencionados en los de los ISRS, con la ventaja de sus pocas interac-ciones farmacológicas; su exponente es la velanfaxina y el rango de dosis/dìa recomendada es de 50-225 mgrs.







-El de los 5HT2 antagonistas de la serotonina e inhibidores de la recaptaciòn de la noradrenalina: sus efectos secundarios son moderados y se han utilizado en depresiones resistentes o en pacientes geriátricos con mucha intolerancia a los ATC e ISRS. Tienen un efecto sedativo y son inductores del sueño, que en pacientes ancianos puede ser de beneficio.



Medicamento Rango de dosis/dìa



Trazodone 25-100 mgrs.



Nefazodone 100-400 mgrs.







-El de los inhibidores dobles de la recaptaciòn de la noradrenalina y la dopamina: con efectos secundarios similares a los ATC pero de menor intensidad; puede bajar el umbral convulsivo de pacientes con epilep-sia por lo cual deben ser usados con cuidado en pacientes con patolo-gía cerebral y demencias. Son recomendados cuando se presenta hipoabulia, inhibición motora, apatía, por sus efectos estimulantes.



El bupropiòn es su representante y se recomienda en dosis/dìa de 150 a 300 mgrs.







- El Alfa 2 antagonista adrenèrgico y antagonista 5HT2: sus efectos secundarios son similares a los de los ATC e ISRS, se ha descrito cuadros de agranulocitosis y de neutropenia; pero son útiles por su acción inductora del sueño y mejoramiento del apetito. Sin embargo su uso en geriatría no ha sido bien estudiado. El medicamento represen-tante de este grupo es la mirtazapina con un rango de dosis/dìa de 15-45 mgrs.







7- Otros medicamentos: se ha utilizado una variedad de medicamentos con efectos euforizantes, estimulantes, de activación motora, o como mediadores y potencializadores de los efectos de los antidepresivos. Entre ellos tenemos:



- Las anfetaminas: desde los trabajos Mood (1986), Fernández (1987) y Ligman (19879 en don demostraron mejorías del 48% al 76% de los pacientes deprimidos geriátricos que consumieron metilfenidato en dosis de 10 a 20 mgrs/día, se ha extendido el uso de estos medicamen-tos como coadyuvantes de los antidepresivos, especialmente de los antidepresivos tricíclicos. Su efecto secundario indeseable más grave es la aparición de confusión mental, el aumento de la ansiedad y de la frecuencia cardiaca. Sin embargo, son bien tolerados y puede ser una opción para pacientes deprimidos y refractarios.



- Estabilizadores del humor: su uso está recomendado cuando la depresión hace parte del Trastorno Afectivo Bipolar, en dosis de mantenimiento pueden aumentar los efectos terapéuticos de los antidepresivos. Es de cuidado vigilar las funciones renal, hematológica y cardiovascular de los pacientes geriátricos que los consumen. Entre ellos tenemos: el carbonato de litio (dosis/dìa de 300-900 mgrs.), la carbamazepina (dosis/dìa de 200-600 mgrs.), el ácido vaproico (dosis/dìa 250-750 mgrs.).







- Hormona tiroidea: como suplemento en pacientes deprimidos hipoti-roideos, inhibidos, hipoabúlicos y apáticos. Se combinan con antidepre-sivos tricíclicos o ISRS. Puede producir insomnio, exaltación y temblo-res. Su uso en pacientes deprimidos geriátricos no ha sido validado.

- Ansiolíticos: utilizados cuando los estados depresivos se acompañan de ansiedad e insomnio (Trastornos Mixtos del Afecto). La mejoría de la ansiedad y del sueño prontamente, permite una mayor adherencia al tratamiento antidepresivo y el inicio de una psicoterapia. La recupera-ción del sueño normal produce una mejoría de la depresión. Se reco-mienda ansiolíticos de acción corta o intermedia, o sedantes-hipnóticos atípicos. Se debe cuidar el estado de conciencia del paciente geriátrico para evitar accidentes y caídas.







- Antipsicóticos: utilizados en pacientes deprimidos psicóticos. En an-cianos las dosis deben ser menores teniendo en cuenta los efectos se-cundarios como el extrapiramidalismo. Los antipsicóticos atípicos son mejor tolerados por los ancianos y presentes menos efectos secundarios indeseables. Actúan también sobre el estado ansioso del anciano en do-sis equivalentes al cuarto o tercio de las recomendadas a un adulto joven.







- Complejos vitamínicos, electrolitos y otras substancias: se usan como complemento terapéutico a estados de desnutrición, desbalance hidro-electrolítico y de patologías orgánicas, pero no como tratamiento pri-mario de los estados depresivos en ancianos.







7- Terapia electroconvulsiva ( TECAR): su uso es recomendado en pacientes deprimidos ancianos que no responden satisfactoriamente a los antidepresivos, a la combinación de estos o con otras substancias, y al apoyo psicoterapéutico. También en pacientes con contraindica-ciones a los medicamentos o estados psicóticos crónicos graves. Su eficacia varía del 40 al 70%, por lo cual puede ser una alternativa terapéutica satisfactoria. Se aplica en la actualidad bajo anestesia y relajantes musculares, para disminuir la convulsión y la probabilidad de traumas osteomusculares. Las contraindicaciones en adultos ma-yores y ancianos son: el infarto reciente de miocardio, tumores cere-brales, trauma craneoencefálico, hipertensión endocreneana, fracturas recientes, y los riesgos inherentes a la anestesia.







- Terapia lumínica: no hay suficiente evidencia de la eficacia de esta terapia en pacientes deprimidos adultos mayores y ancianos.

CONCLUSIONES

Es indispensable diseñar estudios multicèntricos internacionales, homogéneos en su metodología y en los criterios de diagnóstico de los diferentes trastornos depresivos en el adulto mayor y el anciano.



Aún son insuficientes los conocimientos sobre el envejecimiento cere-bral y su impacto bioquímico y neurofisiológico en estos grupos pobla-cionales.



El avance de los medicamentos antidepresivos, con menos efectos secundarios indeseables ha permitido establecer una terapéutica segu-ra para los ancianos. El tratamiento de la depresión, en cualquiera de sus manifestaciones, exige un enfoque integral e interdisciplinario.



Se debe promover programas de educación médica permanente de actualización en este tipo de psicopatologìa para profesionales de la salud, y capacitación en los programas de pregrado en las facultades de ciencias de la salud, teniendo en cuenta el crecimiento de la pobla-ción adulta mayor y anciana y los índices incidencia de los trastornos depresivos.

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