Impacto clínico y económico de un episodio de desabastecimiento de trifluoperazina en un centro de rehabilitación psicosocial.

Introducción

La trifluoperazina es un antipsicótico de primera generación y alta potencia (una dosis de 5mg. de trifluoperazina se considera equivalente a 100mg de clorpromacina). La autorización de este medicamento en España se remonta al año 1961.

A principios de septiembre de 2006 comenzaron a presentarse problemas con el abastecimiento de la trifluoperazina, que en España sólo es comercializada por un laboratorio, Goldshield Pharmaceuticals LDT, bajo el nombre de Eskazine®. A finales de noviembre, el laboratorio interrumpe el suministro del fármaco ocasionando un desabastecimiento cuyos motivos no han sido clarificados, y hasta mediados de febrero del 2007 no se reinicia el abastecimiento del mismo, exclusivamente en su presentación de 5mg.

Por consiguiente, ante la falta en nuestro país de otra especialidad con el mismo principio activo, se produce una laguna terapéutica, que, en concreto, obliga en el Centro de Rehabilitación Psicosocial (CRP) “Sto. Cristo de los Milagros” de Huesca a modificar el tratamiento de varios pacientes.

Ante esta situación, nos propusimos estudiar el impacto de dicho desabastecimiento, tanto a nivel clínico en los pacientes de nuestro centro como a nivel económico para la propia institución; en particular, nuestros objetivos son:

-Describir la población de pacientes en tratamiento con trifluoperazina y diversos aspectos de la situación ocasionada por el desabastecimiento.

-Valorar la situación clínica de los pacientes afectados por el desabastecimiento en base a los registros del personal de enfermería y del psiquiatra a cargo del caso.

-Comparar el coste del tratamiento con trifluoperazina con el correspondiente al tratamiento prescrito en su lugar.

De acuerdo con nuestros objetivos, planteamos las siguientes hipótesis:

-El número de incidencias sobre síntomas psicopatológicos posteriores a la retirada de la trifluoperazina es superior al número de las registradas en el periodo anterior equivalente.

-La sustitución de la trifluoperazina supone un incremento del coste total del tratamiento psiquiátrico.

Material y métodos

Nuestro diseño consiste en un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo sobre la población afectada por el desabastecimiento en nuestro centro. En conjunto, la investigación se ha realizado entre noviembre de 2006 y febrero de 2007, tomando como período de observación en cada paciente los cuarenta días previos y posteriores a la retirada de la trifluoperazina.

<U>Sujetos </U>

Hemos tomado la población completa de los 13 pacientes del CRP en tratamiento con trifluoperazina: 12 pertenecientes a la unidad de larga estancia y 1 perteneciente a la unidad de media estancia. Dicho grupo constituía el 12% sobre un total de 108 pacientes ingresados en el CRP en las fechas en que el desabastecimiento obligó a sustituir el tratamiento con trifluoperazina (91 pertenecientes a larga estancia y 17 a la media). Uno de los pacientes de larga estancia falleció en el transcurso de la investigación por motivos que no se consideraron relacionados con la retirada del fármaco objeto del estudio.

<U>Procedimiento</U>

Se recogieron diversos datos de cada paciente: sexo, edad, diagnóstico psiquiátrico según el DSM-IV-TR, dosis de trifluoperazina y coste, duración del tratamiento con trifluoperazina, otros antipsicóticos asociados, tratamiento sustitutivo y coste, incidencias previas y posteriores a la retirada de la trifluoperazina e impresión clínica del psiquiatra encargado de cada caso sobre la evolución del paciente tras la retirada.

Se considera “tratamiento sustitutivo” aquel que se ha prescrito específicamente para reemplazar a la trifluoperazina retirada, tal como ha quedado establecido al final del periodo de observación (cuarenta días después de la retirada de la trifluoperazina). En los casos en que se consideró necesaria la reintroducción del tratamiento con trifluoperazina, se toma como tratamiento sustitutivo el último previo a dicha reintroducción.

Las incidencias anotadas referidas a síntomas psicopatológicos, tanto por el personal de enfermería como por el psiquiatra, se han computado durante dos períodos equivalentes, los cuarenta días previos y los cuarenta posteriores a la sustitución de la trifluoperazina.

La impresión clínica del psiquiatra, se ha codificado de acuerdo con una escala que pretende reflejar de forma sencilla su opinión sobre la evolución del paciente tras el cambio de tratamiento una vez transcurrido un plazo de cuarenta días. Las categorías que integran la escala son: mejoría notable, mejoría moderada, mejoría ligera, se mantiene estable, empeoramiento ligero, empeoramiento moderado, empeoramiento notable.

El coste de los tratamientos ha sido calculado según los precios informados por el servicio de farmacia que abastece a nuestro centro, el cual está ubicado en el Hospital “Sagrado Corazón de Jesús”.

<U>Análisis estadístico</U>

Se ha realizado un análisis descriptivo de los datos recogidos y, cuando ha sido oportuno, se ha aplicado la prueba de Wilcoxon utilizando el paquete informático SPSS 11.5.

Resultados

- La población de nuestro estudio está constituida por el total de pacientes del CRP en tratamiento con trifluoperazina cuando se produjo el desabastecimiento: 13 sujetos de 108 ingresados en ese momento (12%), de los cuales, 8 son hombres (61,5%) y 5 mujeres (38,5%). La media de edad es de 65,4 años con un máximo de 86, un mínimo de 45 y una desviación típica de 11,6. (Gráfico nº 1)

- Todos los pacientes responden al diagnóstico de esquizofrenia: 5 de ellos (38.5%) presentan el tipo paranoide, 2 (15,4%) el tipo desorganizado, 2 (15,4%) el tipo indiferenciado y 4 (30,8%) el tipo residual. (Gráfico nº 2)

- La mayor parte de los sujetos, 8 de ellos (61,5 %), ha estado más de 10 años bajo el tratamiento de trifluoperacina; en 2 casos (15,4%) la duración se sitúa entre 5 y 10 años; y en 3 (23,1%) se sitúa entre 1 y 5 años. (Gráfico nº 3)

- La dosis media de trifluoperazina pautada es de 9,92 mg./día, presentando una gran variabilidad con un máximo de 30 mg./día, un mínimo de 1 mg./día y una desviación típica de 7,33 mg./día.

- Tan sólo 2 pacientes (15,4%) tomaban la trifluoperazina como único antipsicótico; 6 (46,2%) tenían asociado otro antipsicótico, y 5 (38,5%) llevaban asociados dos o más antipsicóticos.

- El fármaco sustitutivo más utilizado fue la quetiapina (Seroquel®), que se prescribió en 6 sujetos (46,2%); a continuación se sitúa la risperidona (Risperdal®), que fue prescrita en 3 sujetos (23,1%); el zuclupentixol (Clopixol®), la olanzapina (Zyprexa®) y la levomepromazina (Sinogán®) se prescribieron respectivamente en dos pacientes (15,4% para cada una de ellas) y la flufenazina (Modecate®) se utilizó en un solo caso (7,7%), al igual que la clozapina (Leponex®) (7,7%). (Gráfico nº 4)

- En cuanto a la estrategia terapéutica respecto a la retirada de la trifluoperazina, en ningún caso se optó por no sustituir dicho fármaco; en 6 casos (46,2%) se sustituyó mediante el incremento de la dosis de otros antipsicóticos previamente asociados y en 7 casos (53,8%) se introdujo un nuevo fármaco. Los nuevos fármacos introducidos fueron: quetiapina, olanzapina, risperidona y clozapina; todos ellos son antipsicóticos de segunda generación o atípicos.

- Analizando con la prueba de Wilcoxon las incidencias sobre los síntomas psicopatológicos anteriores y posteriores a la retirada de la trifluoperazina, no se encuentra una diferencia significativa, aunque el total de incidencias tras la retirada sea claramente superior. (Gráfico nº 5)

- Respecto a la impresión clínica del psiquiatra sobre la evolución de los pacientes tras las retirada del Eskazine®, destaca que 5 de ellos se consideraron “estables” (38,5%), en uno se apreció una “mejoría ligera” y en 6 un empeoramiento (46,2%), que se estimó “empeoramiento notable” en 3 de ellos (23,1% de la población). (Gráfico nº 6)

- Los datos sobre los costes de los tratamientos resultan especialmente llamativos, ya que el precio de la trifluoperazina es muy inferior al de los fármacos que fue preciso utilizar como sustitutivos. Así, el precio medio diario del tratamiento con trifluoperacina era de 0,31€, mientras que para el tratamiento sustitutivo resulta un precio medio diario de 4,08€. (Gráfico nº 7) Aplicando la prueba de Wilcoxon con el fin de comparar ambos precios medios, resulta, como se podía esperar, que hay una diferencia significativa (p = 0,001). Así pues, a pesar del limitado número de pacientes de nuestro estudio, puede apreciarse la notable repercusión sobre el incremento del precio del tratamiento, que se refleja muy claramente si hacemos una proyección del incremento anual para toda la población.

INCREMENTO DEL COSTE DEL TRATAMIENTO

Conclusiones

Si bien los antipsicóticos atípicos o de segunda generación se están imponiendo como tratamiento de elección en la esquizofrenia, tanto por su eficacia terapéutica como por su mejor perfil en cuanto a efectos secundarios, un número considerable de pacientes continúa tomando antipsicóticos convencionales o de primera generación. Muchos de ellos son pacientes con una larga historia de enfermedad mental, que, habiendo alcanzado cierto grado de estabilidad, mantienen tratamientos basados en los mismos principios activos durante muchos años. En el C.R.P. “Sto. Cristo de los Milagros se cuenta, en el momento del desabastecimiento, con 13 pacientes que reciben tratamiento con trifluoperazina sobre un total de 108 ingresados (12%), la mayoría de los cuales vienen tomándola desde hace más de 10 años.

Cabe destacar que sólo dos pacientes tenían prescrita la trifluoperazina como único antipsicótico; el resto, estaba sujeto a la asociación de varios fármacos de esta familia, cosa que resulta ser habitual en el tratamiento de la esquizofrenia, según hemos podido observar en nuestra experiencia como enfermeros en servicios de psiquiatría.
Entre los pacientes incluidos en nuestro estudio, en ningún caso la retirada de la trifluoperazina quedó exenta de la aplicación de un tratamiento sustitutivo. En unos casos (46,2%), se optó por incrementar la dosis de uno o más antipsicóticos ya presentes en el tratamiento; en el resto (53,8%), se introdujo un nuevo fármaco (cuando se optó por esta estrategia, es preciso destacar que todos los antipsicóticos introducidos fueron de segunda generación).

Aunque la prueba de Wilcoxon aplicada a las incidencias sobre síntomas psicopatológicos en los periodos previo y posterior a la retirada de la trifluoperazina no resulta significativa (lo cual parece debido principalmente a lo reducido de nuestra población), si comparamos el total de incidencias registradas en ambos periodos y nos guiamos por la impresión clínica del psiquiatra de referencia, resulta obvio que existe una repercusión apreciable del desabastecimiento sobre el estado mental de los pacientes; y es así a pesar de tratarse de enfermos mentales crónicos ingresados en recursos de larga y media estancia. Cabe suponer que a nivel ambulatorio las descompensaciones hubieran podido ser más llamativas y peor toleradas por el medio. Hasta la fecha, en 4 de los 12 pacientes que se mantienen en el estudio (33,33%) se ha considerado oportuno reintroducir la trifluoperazina como consecuencia de las alteraciones psíquicas observadas. (Gráfico nº 8)

Otra vertiente de nuestro estudio se ocupa del impacto económico del desabastecimiento. En este aspecto no hay lugar a dudas: la sustitución de la trifluoperazina supone un notable incremento en el coste del tratamiento, debido, sin duda, al protagonismo de los antipsicóticos de segunda generación como alternativa. Recordemos de nuevo que el precio medio por día del tratamiento con trifluoperazina era de 0,31€, mientras que el precio medio por día del tratamiento sustitutivo ascendió a 4,08€; es decir, el coste se multiplicó por más de 13 a consecuencia del desabastecimiento, cifra nada despreciable para un centro que atiende a alrededor de 100 pacientes. Si se hubiese mantenido estable este incremento en los trece pacientes que iniciaron el estudio, en un año el gasto adicional hubiese supuesto en números redondos 18 000€ para la institución.

Nos atrevemos a afirmar, en definitiva, y a pesar del carácter limitado y poco representativo de la población que hemos estudiado (pacientes de cierta edad e institucionalizados), que el desabastecimiento de trifluoperazina recientemente acontecido (y carente de una explicación clara) ha podido tener un impacto serio, tanto a nivel clínico sobre los pacientes afectados que habían alcanzado una cierta estabilidad con dicho fármaco, como para los costes a cargo de los servicios de salud públicos, lo cual no deja de poner en tela de juicio la responsabilidad y fiabilidad de las empresas farmacéuticas, en cuyas manos, en gran medida, nos encontramos atrapados.

Bibliografía

—Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. En: http://www.agemed.es

—Alberdi, J.; Castro, C. y Vázquez, C.: Esquizofrenia (guía clínica). En: http://www.fisterra.com/guias2/esquizofrenia.asp

—Alvarez, R.J.: Un fármaco para la esquizofrenia lleva tres meses sin distribuirse en España. Diario El Mundo, sábado, 2 de diciembre de 2006.

—Alvarez, R.J.: Sanidad asegura que el Eskazine volverá a las farmacias en 15 días. Diario El Mundo, miércoles, 6 de diciembre de 2006.

—American Psychiatric Association: Guía clínica para el tratamiento de la esquizofrenia, 2ª edición. Ars Medica, Barcelona (2005).

—American Psychiatric Association: DSM-IV-TR, breviario. Criterios dianósticos. Masson, S.A., Barcelona (2003).

—Marques, LO.; Lima, MS.; Soares, BGO.: Trifluoperacina para la esquizofrenia. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd).

—Montejo, A.L. et al.: Actas españolas de psquiatría. 2006 SEP;34. En: www.psquiatria.com.

—Gibert, J. y Roca, A.: Guía de Psicofármacos 2006. Wyeth, Madrid (2006).

—Ruiz-Flores, M. et al.: Extinción de tratamiento antipsicótico en ancianos institucionalizados. VIII Jornadas Científicas del Hospital San Jorge de Huesca, 16 al 20 de mayo de 2005.

—Ruiz-Flores, M. et al.: Sustitución de la tioridazina. ¿Funcionan las equivalencias? VIII Jornadas Científicas del Hospital San Jorge de Huesca, 16 al 20 de mayo de 2005.

—Sadock, B. J. y Sadock, V. A.: “Kaplan-Sadock. Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la Conducta/Psiquiatría Clínica”. Waverly Hispánica, S.A.. Barcelona (2004).

—Salazar, M.; Peralta, C. y Pastor, J.: Tratado de Psicofarmacología. Bases y aplicación clínica. Editorial Médica Panamericana, S.A., Madrid (2005).

—Sociedad Española de Psiquiatría: Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia. Sociedad Española de Psiquiatría (2000). Disponible en: http://sepsiq.org/index2.htm

—Stahl, S. M.: Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicaciones clínicas. Editorial Ariel, S.A., Barcelona (2002).

—Texas Implementation of Medication Algorithms: Antipsychotic algorithm (revisado en enero de 2006). Disponible en: http://www.dshs.state.tx.us/mhprograms/TIMA.shtm