Introducción.
No es posible ponerle una fecha exacta al descubrimiento de los traumas de la guerra o del estrés post traumático como problema humanitario internacional, sin embargo se trata de algo reciente. Marcó la entrada de un modo significativo de los profesionales occidentales de la salud mental como consultores, formadores, practicantes - en un área emergente de operaciones que se basan en el entendimiento de que la guerra supone una catástrofe psicológica para poblaciones enteras. Los proyectos han sido o catalogados bajo el término general Psicológico o designados de forma más específica como trabajos relacionados con los traumas de guerra, lo cual les permitieron adquirir un alto grado de atracción llegando a veces a convertirse en un asunto de moda para los donantes occidentales.
Desde el principio, algunas afirmaciones y formas de pensar, que analizaré más adelante han promocionado la idea de que la guerra es una especie de emergencia de salud mental. Han aparecido de forma repetida en los medios de comunicación opiniones relativas al estrés post-traumático como una epidemia escondida, sugiriendo de esta forma una entidad tan real y concreta como un agente infeccioso, y tan capaz como éste de causar patologías a gran escala que, además, no desaparecen con el paso del tiempo. Además se afirma en la literatura relativa a los traumas que el afectado admite raramente que sufre el problema. Agger et al (1995) estimaron que 700.000 personas en Bosnia-Herzegovina y Croacia sufrían grados severos de afectación traumática psíquica y necesitaban un tratamiento urgente. Afirmaban que en esta situación de emergencia, los profesionales locales solamente podían atender al 1% de estas personas. Estimaron, además, que otras 700.000 personas menos afectadas necesitarían en tiempos de paz ayuda profesional y se avisaba de que el estrés post traumático iba a ser el problema de salud pública más importante en la antigua Yugoslavia durante más de una generación. En el informe Estado de los Niños en el Mundo-1996, la UNICEF estima que 10 millones de niños han sido psicológicamente traumatizados durante las guerras de los últimos 10 años, y que los programas especializados en el tratamiento de traumas psicológicos deben ser la piedra angular de su rehabilitación.
La guerra en Bosnia y Croacia, más que ningún otra, ha atraído un gran número de proyectos psicosociales, con una buena representación en ellos de las agencias multilaterales y de las principales organizaciones de ayuda y desarrollo. El Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR) ha apoyado cerca de 40 proyectos - guarderías, clases para adolescentes, actividades para mujeres, grupos de auto-ayuda y orientación psiquiátrica y psicológica (counselling) en centros colectivos. El ACNUR afirma que se dio prioridad a los programas ya en curso de identificación y asesoramiento de los grupos e individuos más vulnerables, citando como ejemplo a los pacientes psiquiátricos, los ancianos abandonados y los minusválidos. Procuraron también formar al personal local, sea en educación, salud o servicios sociales, considerando que la formación recibida antes de la guerra no era suficiente para hacer frente a la situación. Se consideraba, además, que este personal era susceptible de quedar a su vez también traumatizados.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) disponía de una Unidad de Salud Mental en su oficina en Zagreb. Definen sus objetivos como el desarrollo de asesorías sobre necesidades desde una perspectiva integral y de sistemas de monitorización del trabajo de rehabilitación, en coordinación con ONGs, organizaciones intergubernamentales y el sistema de salud pública local, priorizando para ello la formación de los profesionales de la salud y desarrollando métodos de evaluación y de garantía de calidad. Se mencionan, como ejemplos concretos del trabajo de la Unidad de Salud Mental, los programas de rehabilitación psicosocial para personas violadas, la provisión de kits de salud mental (medicación psicotrópica) y la asistencia a los profesionales de la salud considerados como susceptibles de traumatización secundaria como consecuencia de su trabajo.
En febrero de 1995, la Organización Humanitaria de la Comunidad Europea (ECHO) daba apoyo financiero para trabajos psicosociales a 15 ONGs internacionales de 6 países miembros de la Unión Europea. Un estudio de una comisión especial (European Community Task Force -ECTF) revisó un total de 185 proyectos de 117 organizaciones. Había 10 veces más proyectos en Croacia que en Bosnia-Herzegovina, considerándose que esto se debía al diferente estado de la guerra en cada área y la menor peligrosidad del área croata. El 68% de estos 185 proyectos estaban relacionados con el bienestar social o el desarrollo de la comunidad. El 63% ofrecía servicios psicológicos directos y el 54% llevaban a cabo grupos de orientación psicológica, sobretodo de auto-ayuda. El 33% daba servicios psiquiátricos y el 63% tenían programas de formación de personal, presumiblemente sobre temas relacionados con la traumatización por la guerra. Agger et al dan estos datos en su libro , Teoría y Práctica de Proyectos Psicosociales en Condiciones de Guerra en Bosnia-Herzegovina y Croacia. Este libro, escrito por dos consultores de alto nivel del ECTF, la OMS y ACNUR, reproduce varias, sino la mayoría de las directrices de trabajo relativas a las intervenciones psicológicas. Lo citaré bastante en mis argumentaciones. Hasta ahora, ha habido pocos análisis rigurosos de las bases conceptuales y de las prácticas derivadas de estos conceptos. El otro ejemplo principal será el de Rwanda, tal vez la única guerra de los 90 que rivaliza con Bosnia en cuanto a atención internacional.
Revisión de los conceptos y de las afirmaciones que apuntalan el trabajo relacionado con traumas
De forma implícita o explícita, la mayoría de los proyectos asumen algunos o la totalidad de los postulados siguientes:
1. Las experiencias de guerra y atrocidades son tan extremas que no causan solamente un gran sufrimiento sino que causan un proceso de Traumatización.
Existe una especie de abuso de lenguaje donde angustia tiende a ser utilizado para hablar de angustia psicológica, lo que a su vez no se distingue a menudo de trastorno psicológico. Existe una enorme diferencia entre las respuestas emocionales normalmente entendibles e incluso ordinarias en la guerra y la esfera de los trastornos mentales definidos desde la salud mental.
La palabra Traumatización se utiliza ampliamente para hablar de condiciones psicológicas provocadas por la guerra, pero no existe una definición consistente del término incluso entre los que proponen activamente esta noción. Parece ser que algunas fuentes tienden a subclasificarlo basándose en la distancia respecto de los acontecimientos que la provocan: en la traumatización primaria, las víctimas la sufren directamente, por ejemplo, violaciones, tortura, desplazamiento forzado; los que sufren traumatización secundaria son familiares cercanos o amigos o conocidos de las víctimas; la traumatización terciaria afecta a los que están en contacto con estos dos grupos, por ejemplo testigos, vecinos, ayudantes y terapeutas. Agger et al dan dos ejemplos. Uno es el caso de una mujer que vio como secuestraron a su marido e hijo, y el otro el de un hombre a quien se le amputó una pierna después de que un francotirador le disparase. Con definiciones tan amplias y poco discriminantes, puede sorprender que las estimaciones de Agger et al de los afectados en Bosnia Herzegovina y Croacia sea solamente de 1,4 millones de afectados, como lo hemos indicado arriba. Afirman que los 185 proyectos solamente podían responder a las necesidades de la punta del iceberg. Las propuestas de proyectos psicosociales que emergen por todas partes también están repletas de comentarios sobre las cantidades enormes de personas que necesitan ayuda.
Esta forma de ver las cosas procede de la suposición de que todos los acontecimientos adversos dejan heridas psicológicas en las poblaciones. No existe base empírica para esta generalización corta de miras que es capaz de distorsionar el debate sobre los costes humanos de la guerra. Es absolutamente crucial volver a afirmar que la angustia o el sufrimiento de por sí no son trastornos psicológicos.
2. Existe básicamente una respuesta universal humana a los acontecimientos muy estresantes.
Con la mirada del mundo entero puesta en los acontecimientos brutales y hasta grotescos que sucedieron en Rwanda en abril de 94, las agencias humanitarias acudieron en estampida a la región. Todavía no habían empezado a reducirse los flujos de refugiados desamparados tutsi cuando ya empezaron a llegar desde muy lejos un número sorprendente de ONGs, la mayoría con un conocimiento escaso del país y empezaron a lanzar proyectos psicosociales para tratar la traumatización masiva. Una de ellas fue Médicos sin Fronteras (MSF) Holanda, cuyo modelo, llamado Cuidado Psicosocial de Emergencia (De Smedt, J. (1995) intentaba realizar una intervención psicosocial rápida para proporcionar un alivio inmediato y a la vez como medida preventiva del posterior desarrollo de problemas mentales más serios en la población expuesta. Su modelo incluía tareas de psicoeducación para la comunidad de refugiados y se prepararon 75.000 copias de un folleto a tal efecto. Se encontraron algunas dificultades en la traducción ya que en Kinyarwanda, no existe ninguna palabra para expresar estrés. Por otra parte, términos como miembros de la familia causaron problemas ya que se utilizaron distintas palabras en contextos diferentes. En primer lugar, MSF distribuyó un cuestionario para evaluar el nivel base de conocimiento sobre trauma psicológico de forma que después podían repetir la evaluación para, de esta forma, poder evaluar si hubo (les cito textualmente): un incremento del conocimiento. La pregunta del millón aquí es ¿De qué conocimiento estaban hablando?. No se trataba del de los refugiados, sino del suyo propio. Para ser justo con MSF, hay que decir que se llevaron a un antropólogo para mejorar su entendimiento de las poblaciones locales, pero no pudieron quitarse de encima las suposiciones que traían consigo al llegar a la zona: que existe una respuesta universal al trauma y que por lo tanto existe un conocimiento estandarizado de dicho trauma que puede enseñarse.
Una vez que se acepta que existe una respuesta universal, es fácil asumir que los cuestionarios y modelos occidentales pueden aplicarse en el mundo entero y que además, esto es lo importante de la experiencia, estén o no de acuerdo las víctimas. Esta visión del trauma se centra en el individuo y está en la línea de la tradición de la biomedicina y psicología occidental que considera al ser humano como la unidad de base de estudio. Pero, los sistemas de diagnóstico occidentales diseñados para clasificar enfermedades más que poblaciones, se vuelven problemáticos cuando se aplican a poblaciones supervivientes no occidentales (Bracken et al 1995, Mollica et al, 1992). Así lo demuestran las limitaciones demostradas por el uso de los cuestionarios de TEPT u otros.
Como ejemplo, la African Medical and Research Foundation (ARREF) me mandó los resultados de un cuestionario psicológico que administraron a población rwandesa. Las personas encuestadas habían vivido masacres de cerca y habían conseguido sobrevivir, lo que no era el caso de muchos de los miembros de sus familias o de amigos. A efectos comparativos, se contemplaba también otro grupo de rwandeses que habían vivido más alejados de la zona de las masacres. Se encontraron rasgos característicos asociados en Occidente con el TEPT entre el 30% y 90% de los casos, más en el grupo principal que en el de control: problemas de memoria, trastornos del sueño, falta de concentración, tristeza casi permanente, ideas de suicidio. ¿Pero, reflejaba este cuestionario la esencia de lo que los encuestados sentían sobre lo que habían sufrido, así como sus actuales preocupaciones y sus aspiraciones?
Es una análisis simplista considerar a las víctimas como meros receptores de efectos psicológicos negativos que pueden estar presentes o ausentes. Una lista que no ofrecerá una distinción entre angustia subjetiva y desorden objetivo. Se podría argumentar que los trastornos de sueño y las pesadillas, como un ejemplo característico de síntomas de TEPT, reflejan una faceta de la respuesta humana universal a los acontecimientos traumáticos, pero ¿nos llevaría esto muy lejos? ¿Cuántas víctimas piensan que esto es importante o evitable? Además, aunque la literatura existente sugiere que el TEPT tiene un predominio mundial, es un error asumir que porque el fenómeno se puede identificar regularmente en distintos grupos sociales, esto significa la misma cosa en cada grupo. Esto es lo que Kleinman (1987) llama una falacia de categoría. Para un ser humano, unas pesadillas violentas y recurrentes pueden resultar irrelevantes, reconocidas solamente en caso de preguntas directas; para otro puede indicar una necesidad de acudir a un centro profesional de ayuda sanitaria; para un tercero, puede representar un mensaje de ayuda de parte de sus ancestros.
Estudié un pequeño grupo de una comunidad de campesinos desplazados por la guerra en Nicaragua, todos supervivientes de atrocidades y me encontré que aunque los rasgos de TEPT eran corrientes, no eran algo a lo que los sujetos estudiados prestaran atención. Estas personas, sin duda, tenían miedo, estaban afligidos y cansados, pero no se encontraron patologías psicológicas propiamente dichas. Eran activos y eficientes en el mantenimiento de su vida social de la mejor forma que podían frente a la pobreza y las amenazas continuas de nuevos ataques (Summerfield & Toser, 1991). En un estudio posterior con ex soldados heridos de guerra en el mismo país, vi que las tres cuartas partes de los que eran susceptibles de ser diagnosticados de TEPT se encontraban básicamente bien y funcionaban perfectamente. Lo que les interesaba era sus perspectivas de trabajo y formación (Hume & Summerfield, 1193). Un diagnóstico de TEPT aislado no permite predecir la capacidad de pagar los costes psicológicos de una guerra, de salir adelante a pesar de las privaciones, ni constituye un indicador fiable de la necesidad de seguir un tratamiento psicológico. Un uso indiscriminado de los cuestionarios de TEPT genera sobreestimaciones de la cantidad de personas que necesitan un tratamiento. Mi experiencia clínica en Londres con supervivientes de la tortura sugiere que los problemas psiquiátricos graves son relativamente poco corrientes.
Volviendo a la encuesta del AMREF, deberíamos tomar nota de las respuestas dadas a las preguntas del cuestionario. El 51% del grupo principal declaró que no se encontraban triste la mayor parte del tiempo, el 77% tenía interés en actividades como el trabajo o el juego, el 46% se sentían capaces de hacer cosas y el 75% (se puede decir que es un porcentaje bastante alto dadas las circunstancias) se sentían capacitados para proteger a su familia o a sí mismo. Estas respuestas dan una visión bastante diferente, con una postura mucho más activa y de resistencia a la agresión que la que se basa únicamente en las características de TEPT mencionadas anteriormente. Tenemos el deber de detectar el distrés, pero también el de atender a la interpretación que le dan los que lo sufren. Generalmente, dirigen su atención no hacia dentro, hacia sus procesos mentales, sino hacia fuera, hacia la realidad que les rodea. Si no comprendemos esto, y no reconocemos su capacidad de sufrir, resistir y reconstruir, nuestras intervenciones para ayudarles fracasarán considerablemente.
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3. Numerosas víctimas traumatizadas por la guerra necesitan una ayuda profesional
Agger et al alertan sobre los peligros del sobrediagnóstico y del enfoque individual de problemas que son básicamente sociales y políticos, pero en la frase siguiente advierten que un diagnóstico insuficiente puede llevar al desarrollo de trastornos crónicos a largo plazo. Lo mismo hacen Arcel et al (1995) del International Rehabilitation Council for Torture Victims, con sede en Copenhague, que ha promovido el trabajo clínico con personas que sufren síndromes traumáticos en 67 centros de 43 países. Estiman que el 25-30% de los refugiados desarrollan el TEPT y necesitan la ayuda de profesionales cualificados de la salud mental. Ninguna de estas fuentes parece tener un análisis que incluya el papel de los factores situacionales y socioculturales ni reconoce las posibles limitaciones de los enfoques psicológicos occidentales en los contextos no occidentales. Un diagnóstico médico de TEPT es algo sólido y robusto en sí mismo como entidad clínica, y es poco probable que se pueda resolver por sí solo con el paso del tiempo.
De ahí el énfasis en la dotación de servicios, cuyo epicentro va a ser el experto y su preparación, con las víctimas de la guerra relegadas al papel de paciente consumidor. Cabe destacar la posibilidad de que esto pueda tener el efecto secundario de reforzar el sentido individual como víctima pasiva en vez de superviviente activo. Resulta interesante leer los comentarios de Arcel et al sobre el hecho de que tuvieran que gastar mucho tiempo en sensibilizar (son sus propias palabras) a los refugiados sobre los problemas de salud que les aquejaban, ya que les encontraron demasiado tolerantes (son sus propias palabras) respecto a cómo se sentían y no en consecuencia estaban buscando la ayuda profesional que se les ofrecía. Puede ser que estas personas tuvieran otros problemas en mente, o no considerasen la terapia oral como un servicio que les fuera familiar y relevante. Entiendo que algunos ciudadanos de Sarajevo se sintieran irritados por las actividades de algunos investigadores extranjeros con cuestionarios de detección de TEPT en momentos en que ellos estaban luchando por sobrevivir bajo un violento cerco. En zonas en guerra del Tercer Mundo como Rwanda, parece poco probable que los afectados busquen espontáneamente programas de tratamiento del trauma psicológico del tipo ofertado. La cuestión es quién tiene el poder para definir el problema y cuál es la ciencia elegida para ello. En esta cuestión, los refugiados están inevitablemente en desventaja. Volveré más adelante sobre esto.
Por supuesto, habrá una minoría que desarrollará problemas psicológicos claros o incluso una verdadera enfermedad mental, como resultado de las presiones de la guerra y de sus trastornos asociados. En algunos de estos casos habrá un historial previo de problemas psicológicos y de contactos con servicios de salud mental. Es evidente que estas personas deben recibir una atención individualizada de parte de lo que quede de los servicios sociales y sanitarios, o en su caso, del sector de las ONGs. Generalmente, las familias y el vecindario son conscientes de la mayoría de estos casos.
4. Los enfoques psicológicos occidentales son aplicables a los conflictos violentos en todo el mundo
En cada una de las culturas las tradiciones locales y las diferentes opiniones de los profesionales dan lugar al conocimiento psicológico, a los paradigmas que dan significado de los acontecimientos, y a la forma en la que, congruentemente, se busca ayuda y curación. No hay una sola verdad en el mundo. Por tomar una zona de guerra: en Camboya la taxonomía de los sanadores tradicionales toma elementos de los ámbitos físicos, supernaturales y morales, y no se integran en absoluto con la línea de pensamiento lineal y causal de los profesionales occidentales. De hecho, los conceptos y las prácticas psicológicas de los proyectos psicosociales procedentes son considerados tan occidentales como la Coca-Cola. La mayoría de los proyectos se refieren al deber de reconocer las normas y las prácticas locales pero esto se traduce casi siempre en muy poco. Es demasiado fácil para las ONGs llegar con un análisis y una agenda pre-planificada diseñada desde lejos. Rwanda fue un ejemplo muy claro de esto.
Boothby (1992), que ha trabajado en Mozambique, argumenta que las intervenciones basadas en las terapias orales occidentales, desarrolladas en sociedades estables y opulentas, carecen de éxito. Los modelos occidentales tienden a localizar la causa y la responsabilidad dentro del individuo. Los factores sociales pueden ser considerados como un factor de influencia, pero en el análisis final, es de la respuesta o la actitud del individuo de la que dependen los resultados. Pero, la guerra es una experiencia colectiva donde se produce la destrucción de un mundo social que encarna una historia, una identidad y unos valores de vida. Incluso si apartamos la cultura, existe un contexto social totalmente diferente: una guerra en el Tercer Mundo no tiene nada que ver con un desastre colectivo como el del campo de fútbol de Hillsborough o el del ferry Herald of Free Enterprise. Se ha ido aceptando en la cultura occidental que las víctimas de acontecimientos traumáticos deberían hablar cuanto antes de lo que se les ha ocurrido. Esta actividad denominada debriefing psicológico parece que debería ser del dominio de los psicólogos y asesores en vez de la familia, amigos y colegas. Algunos profesionales creen que la recuperación personal no se puede realizar correctamente sin este proceso de alivio psicológico, de forma que las víctimas que parecen haberse recuperado bien y haber reconstruido su vida siguen teniendo un problema real y escondido. La idea de que el hecho de contar su propia historia pueda causar una retraumatización a no ser que el proceso sea correctamente controlado fue una de las (innecesarias) preocupaciones en los tribunales de la Haya que juzgaron los crímenes de guerra en la ex Yugoslavia. No existe ninguna base empírica para estas ideas ni siquiera entre la población occidental (Raphael et al (1995). De hecho, muchas culturas no occidentales no consideran adecuado hablar de asuntos íntimos fuera del círculo familiar. Los mozambiqueños describen el olvido como su forma habitual de hacer frente a dificultades pasadas; los etíopes lo llaman olvido activo.
5. Hay grupos e individuos vulnerables que necesitan específicamente ayuda psicológica
Agger et al tienen una definición de grupo especialmente vulnerable en el conflicto bosnio que incluye (1) niños y adolescentes huérfanos, que han estado en campos de concentración o cuya educación ha sido interrumpida por la huida o el refugiado, (2) mujeres violadas o torturadas, o que han perdido a su marido, hijos o casa, o cuyo matrimonio es mixto; (3) hombres que han estado en campos de concentración, o que han sido testigos o han cometido atrocidades, o cuyo matrimonio es mixto; (4) ancianos que han sufrido situaciones de terror, o que no tienen apoyo familiar o social ni de los servicios sanitarios. ¡Sin duda la lista incluye un porcentaje alto de la población total! Una lista adicional podría incluir a los pobres y los marginados socialmente ya antes de la guerra y a las personas que sufrían enfermedades o discapacidades físicas o mentales.
En Bosnia, el grupo considerado más vulnerable y por lo tanto objeto de los proyectos fue por supuesto el de las mujeres violadas, un tópico al cual los medios de comunicación internacionales dieron un enfoque sensacionalista e incluso voyeur. Todas estas mujeres habían experimentado acontecimientos traumáticos múltiples y desde el principio se dio por sentado el hecho de que se definirían primero a sí mismas como víctimas de violación, y que el orientador debía distinguir esto de la madre en duelo, de la viuda o de la refugiada. Arcel et al., quienes han llevado a cabo varios proyectos psicosociales para mujeres en Croacia, tienen un capítulo extraordinario titulado Cómo reconocer a una víctima de violación. Reconociendo que una víctima puede negarse a contar lo que le pasó, dan una lista de síntomas que consideran como relativamente específicos de violación (no lo son) y que supuestamente ayudan a los trabajadores a identificar los casos a fin de poder proveerlas del aconsejamiento que se supone que necesitan. Esto nos parece bastante prepotente. Algunos profesionales de la salud afirman que un tercio de las víctimas de violación van a tener problemas psicológicos permanentes. La realidad es que no hay muchos datos en la literatura médica que justifiquen la convicción de que la violación de por sí es una causa independiente de vulnerabilidad psicológica en condiciones de guerra, y que hay una terapia específica y efectiva suficiente como para justificar la búsqueda activa de mujeres que, de otro modo, no saldrían adelante de modo normal. A uno de mis colegas le comentaron unas mujeres refugiadas bhutanesas que estaban dentro de un proyecto de recuperación de víctimas de violación sexual, que su mayor preocupación era la falta de escuela en el campo para sus hijos. Además, la estigmatización social sigue siendo un obstáculo en muchos contextos culturales. Evitarlo por medio del silencio es una decisión pragmática que toman muchas personas. Algunas de las primeras mujeres musulmanas que hablaron una vez que alcanzaron Tuzla situaron las violaciones que habían sufrido dentro del contexto de asalto a su cultura y identidad étnica.
El otro grupo vulnerable objeto de los proyectos de ONGs es el de los niños traumatizados. Pero Richman (1993) señala que el bienestar emocional de los niños sigue razonablemente intacto si sus padres u otros familiares, están con ellos afrontando los hechos. Si esto se pierde, el bienestar de los niños se puede deteriorar rápidamente y la tasa de mortalidad infantil aumenta. Puede que no haya muchos argumentos para defender que los huérfanos u otros niños sin protección necesiten atención prioritaria desde un punto de vista psicológico (no social). Un grupo bastante de moda fue el de los niños soldados. En Liberia, la preocupación por parte del personal de una ONG que decía que los niños no habían sido correctamente 'evaluados' amenazaba con retrasar la reunión de éstos con sus familias y comunidades respectivas. En Mozambique, niños raptados, llevados a las filas de Renamo y obligados a matar demostraron tener un potencial impresionante de recuperación, una vez que se habían reintegrado en un medio normal (Boothby, sin fecha). La ONG Save the Children dijo en Mozambique que los niños no debían ser considerados como un grupo vulnerable de por sí (Gibbs, 1994).
Los modelos donde el enfoque se centra en un acontecimiento particular (violación) o un grupo particular de la población (niños) exageran la diferencia entre algunas víctimas y otras, y corren el riesgo de hacer que estos se individualicen de su comunidad y del contexto más amplio de sus experiencias y del significado que estas tienen para ellos.
6). Las guerras son una emergencia de salud mental: la intervención rápida puede prevenir el desarro
Agger et al afirman tajantemente que la falta de atención a los problemas de estrés postraumático puede impactar por lo menos a las dos generaciones siguientes , vía aumento del consumo de alcohol y de drogodependencias, suicidios, violencia criminal y doméstica así como enfermedades psiquiátricas. Las experiencias traumáticas sin resolver son susceptibles de provocar nuevos odios y nuevas guerras. Estas afirmaciones me resultan asombrosas y me recuerdan la edad del Imperio español, cuando los misioneros cristianos se echaron al mar para aplacar el salvajismo de los pueblos primitivos y reunir sus almas que de otra forma se habrían perdido. Nociones de este tipo son las que se usan a veces para explicar la crueldad de Israel hacia los Palestinos en función de lo que los Nazi les hicieron a ellos. Nuestros ancestros han realizado guerras desde hace miles de años. Este tipo de pensamiento da una visión muy pobre de la historia de la humanidad, en la que cada generación transmite sus traumas psicológicos sin resolver a la siguiente. En tiempo de los primeros cristianos, habrían descrito esta herencia como el Pecado Original.
7) Los trabajadores locales están desbordados y pueden ellos mismos sufrir síntomas traumáticos.
No hay que minusvalorar la gran presión que hay sobre los trabajadores locales, que luchan por mantener los servicios de salud dañados por la guerra y que están tan amenazados como cualquier otra persona. (A veces incluso más cuando son elegidos como objetivo militar). Agger et al afirman que los trabajadores locales no sufren solamente de exceso de trabajo, de problemas de sueño y como todo el mundo, se encuentran afligidos, tristes o con miedo sino que es posible que estén traumatizados.
No me atañe hablar con autoridad de los puntos de vista de los profesionales locales, pero sí se pueden puntualizar varias cosas. Algunos grupos se pueden sentir desplazados frente al asesoramiento de parte de las ONGs que parecen olvidarse de su experiencia local, formación y conocimiento. En algunos sitios los profesionales quieren recursos para seguir haciendo funcionar los servicios y no técnicas importadas. En Bosnia, a los profesionales de la salud, profesores, etc., no se les ha pagado apenas durante años y señalaban sin embargo que haber cubierto sus salarios habría sido una forma de proteger los servicios de los que depende el tejido social dañado por la guerra, y que la ayuda extranjera debería haber dado prioridad a este punto en vez de a la plétora de proyectos psicosociales. Algunos médicos y otros profesionales dejaron sus puestos de trabajo para ir a trabajar con ONGs extranjeras como intérpretes, trabajadores de campo, conductores ya que esto les proporcionaba un salario propio pagado en marcos alemanes. Nadie se lo puede echar en cara, pero es vital que las ONGs no agoten ni dañen con su presencia lo que queda de los servicios locales.
Algunos profesionales de la salud bosnios y croatas, cuya formación habrá sido similar a la de sus colegas de Europa Occidental y de EE-UU, han adquirido un papel de líder en proyectos de trauma psicosocial y probablemente no hayan sentido que se les imponía algo desde fuera. ¿Pero qué pasa con los otros grupos? Un colega de MSF me comentaba que el personal local tiende a menudo a sobrevalorar la psicología occidental y a reducir la importancia de sus propios marcos culturales. Los trabajadores del Tercer Mundo con estatus profesional han tenido, casi por definición, una formación ampliamente occidental. Su mirada hacia Occidente va buscando fraternidad y aprobación miope, y posibilidades de publicaciones académicas y de formación. Conciben su familiaridad con los marcos y conceptos dominantes como la base de su estandar profesional y su credibilidad. Esto les puede acercar a sus colegas occidentales pero les aleja de las comunidades que sirven.
El dilema que esto desencadena está muy bien ilustrado en un documento presentado por un profesional palestino en una conferencia internacional sobre tortura celebrada recientemente. El tema era la tortura de hombres palestinos por el ejército israelí, y la forma en que estas experiencias podían ser entendidas y tratadas. La primera mitad del documento describe cómo estos hombres pudieron ser reabsorbidos en una sociedad que reconoce que han sufrido para el bien común, como parte de la lucha colectiva para la autodeterminación palestina. Se habla de también las concepciones tradicionales, el honor y el heroísmo en el medio cultural árabe. En la segunda mitad el análisis cambia radicalmente a las ortodoxias del discurso psicológico occidental. De repente, los contextos sociopolíticos y culturales descritos arriba forman parte del problema en vez de la solución. Porque se cree que estos hombres han fracasado en transmitir y expresar con palabras sus sentimientos, se les deja con emociones congeladas o bloqueadas y son responsables de negar las consecuencias de la tortura. Aquí la palabra negar se refiere a una defensa psicológica mal adaptada que bloquea la curación. Las consecuencias de la tortura el trauma pasa a ser visto como una entidad que necesita una atención psicológica que es independiente del contexto social descrito anteriormente como reparador.
Por último, hay cuestiones pragmáticas. En zonas devastadas por la guerra, el sector de las ONGs sólo se encuentra en ciudades y los trabajadores locales que necesitan un trabajo a toda costa se adaptarán a sus métodos y objetivos. Lo mismo pasa con los donantes: trabajadores de Sudáfrica y Filipinas me comentaron que sabían que el problema central se situaba en la ruptura del mundo social de la gente, en la pobreza y la falta de derechos, pero que era más fácil conseguir fondos de los donantes occidentales si se les presentaba el problema como trauma cuyo antídoto es el consejo psicológico.
Conocimiento y poder
Hoy en día, los conceptos psicológicos occidentales han acompañado la globalización de la cultura occidental y cada vez se encuentran más presente como conocimiento categórico. Existe el peligro de perpetuar de forma inconsciente el estatus colonial (Berry et al, 1992). El campo humanitario no puede considerarse como exento de los problemas de poder e ideología.
Existe el peligro de que los proyectos reproduzcan las definiciones de la guerra que se acoplen o sean del interés de la comunidad internacional. ¿De qué forma, por ejemplo, están los usuarios en la posición de insistir que el problema consiste en una falta de justicia social y de derechos humanos? .¿Es menos traumático ver a sus propios hijos morir de hambre que morir heridos de bala?
Tal y como Stubbs & Soroya (1996) lo describe puede haber una auténtica presión sobre las poblaciones afectadas por la guerra para presentar su sufrimiento de una forma modernizada si quieren que éste sea reconocido. La realidad la construyen los que hablan. Debemos esforzarnos para no poner nuestras palabras en su boca, ni sugerir que sabemos mejor que ellos mismos lo que les ha pasado y cómo les ha afectado. Debemos vigilar que nuestro interés profesional no refuerce su humillación. Solamente si se pueden oír las voces de los afectados y si su conocimiento es el marco de referencia, se podrá diseñar y realizar ofrecimientos de ayuda.
Evaluacion
Hasta ahora, se han publicado pocas evaluaciones de los resultados de las intervenciones psicológicas. Un proyecto basado sobre el concepto del trauma como entidad y sobre la aplicabilidad de tecnología correspondiente será evaluado usando los mismos parámetros. Si se cree que un cuestionario TEPT va a captar lo que es universal e importante, será naturalmente visto como un instrumento válido para evaluar los resultados y el éxito de sus esfuerzos. Creo que los cuestionarios psicológicos tienen un reducido papel que desempeñar en una evaluación válida. Jones (1995) escribe que la razón principal de las mujeres que atendían los centros de Marie Stopes en Sarajevo - aparentemente para tratar los problemas de estrés traumático-, era el placer de poder encontrarse regularmente con otras mujeres en un sitio caliente. Los temas que las mujeres sacaban a discusión entonces eran: ¿debe ser el marido quien mande o no? o cosas similares, demostrando que las guerras pueden llevar a un cambio radical en la forma en que las mujeres se ven a sí mismas. ¿Cómo se evalúa esto?.
¿Qué piensan los usuarios de nosotros y de lo que ofrecemos? En momentos en que está muy disminuido el control sobre sus propias vidas, pueden llegar a sentir que es importante hacerse entender o parecernos simpáticos. Tenemos que hacer todo lo que podamos para que nos comuniquen los efectos reales sobre sus vidas de las intervenciones de las ONGs, con la mínima contaminación posible de lo que piensan que nosotros queremos oír. La evaluación debe ser un proceso continuo que analice las impresiones de los usuarios y trabajadores, complementándolos cuando sea posible con aportaciones de datos cuantitativos procedentes de la comunidad.
Puntos principales de intervención
Si no se trata de intervenciones psicológicas per se, ¿de qué entonces? Permítanme recapitular a través de una metáfora. Para los peces, el mar representa mucho más que únicamente un medio de vida. Es su mundo al completo, y comprende todo lo que significa ser pez. Imaginen que un desastre les separara del mar y los supervivientes pasaran a vivir en una pecera llena de agua del grifo. Podrían subsistir en este medio, pero no se trata de su mundo. ¿Cómo se les podría ayudar a volver al mar, o a comenzar a convertir el agua del grifo en algo que se parezca más al mar? Este es el dilema para una aplastante mayoría de supervivientes de las regiones devastadas por la guerra. Se pueden encontrar algunos ejemplos prácticos sobre los asuntos que a continuación se apuntan en Development in Practice (Summerfield, 1995).
1. La relación con los usuarios. En primer lugar, las ONGs deberían intentar que sus modos de ver y comprender estuvieran tan informados de la realidad local y fueran tan sutiles y finos como fuera posible. También debemos reflexionar sobre nuestras propias asunciones culturales y personales respecto a lo que vamos a encontrarnos y hacer. El objetivo inicial debe ser ponernos tan cerca como podamos de las ideas de los afectados, para maximizar nuestra capacidad de empatía y enriquecer nuestras formas de ver. Queremos que el mayor número posible de las preguntas que hacemos sean correctas, en el sentido de que detecten lo que aquéllos que respondan consideren importante o urgente. Esto conlleva un medido proceso de recogida de información, que es la antítesis de lo que ocurrió en Rwanda, por ejemplo. Aquellas ONGs interesadas en algo más que en operaciones relámpago tuvieron que desarrollar una comprensión previa de lo que significaron los acontecimientos de 1994. Un ejemplo de pregunta que ha sido poco planteada sería el del lugar en la memoria social de los Hutus y los Tutsis de masacres inter-étnicas parecidas -cada una de ellas con un coste de miles de vidas- en Rwanda y Burundi durante las últimas décadas. ¿Qué recuerdan de aquéllas? ¿Qué hicieron entonces, y cómo piensan que se arreglaron las comunidades dañadas? ¿Fue diferente en 1994?, ¿Por qué?
Al igual que nosotros tenemos un punto de vista sobre los usuarios, ellos lo tienen sobre nosotros; somos puntos de referencia en la situación que contemplan, especialmente en un momento en que han perdido a tantos de los suyos. Podemos establecer lazos afectivos con ellos, pero puede que ellos no pretendan lo mismo con nosotros. Puede que analicen desde una perspectiva de supervivencia personal las ventajas que se pueden generar de su trato con nosotros, y esto también forma parte de la dinámica de la intervención. Puede que una madre oculte la muerte de uno de sus hijos en un campamento de refugiados para que los restantes obtengan una ración más de comida que compartir. Una mujer bosnia puede hacer una falsa denuncia de violación si esto le proporciona un pasaporte para un país extranjero. Un demandante de asilo que ha sido víctima de torturas puede utilizar el hecho de que los médicos estén interesados en sus hipotéticos problemas psicológicos y adaptar su narración para obtener el estatuto de refugiado o un alojamiento mejor. Es fundamental que una ONG pueda establecer relaciones poco paternalistas, abiertas, sensibles a las demandas y mutuamente ausentes de engaño.
2. Rehabilitación/desarrollo social. Un modelo de rehabilitación que tenga en cuenta todo el contexto de las poblaciones afectadas va a estar basado en una perspectiva de desarrollo social. Frente a esto están los modelos que e ofrecen una solución técnica dirigida a un grupo diana de afectados (los proyectos de afectación traumática serían un ejemplo de este tipo).
Estamos hablando de programas de desarrollo social pero con algunas perspectivas adicionales. Existen diferencias cualitativas en el impacto de la guerra sobre sus víctimas si lo comparamos, por ejemplo, con un terremoto. Cuando un desastre es generado por el hombre, y no por una fuerza de la naturaleza, se movilizan distintas partes de la memoria social, distintas atribuciones y percepciones unidas a ella, y se plantean preguntas diferentes. Además, mientras continúe la amenaza de más violencia, el miedo y la ausencia de confianza pueden hacer vida propia en una comunidad, imponiendo su propio repertorio de respuestas y adaptaciones. Los perpetradores pueden estar dentro de la propia nación y las cuestiones de derechos humanos y justicia social, y de la impunidad de los responsables configurarán la forma en que los principios de rehabilitación social se pueden aplicar en ese lugar en concreto.
Existe un consenso en toda la literatura médica y antropológica sobre movimientos migratorios y el refugio estriba acerca de la función protectora de la familia y las redes de la comunidad. Las personas efectúan siempre intentos de preservar lo que puedan de su cultura y su forma de vida -esto es, la tarea de convertir agua del grifo en agua de mar-. Por ello, es fundamental que las intervenciones de las ONGs se orienten a potenciar dichos esfuerzos. Auto-organización, afirmación (empowerment), trabajo y capacitación, apoyo a las formas tradicionales de resolución de problemas y de sanación... son términos casi tópicos en el léxico del desarrollo social, y nos recuerdan que las personas no pueden recuperar completamente el control de sus vidas como meros receptores de caridad y cuidado. En Mozambique, el trabajo físico de reconstrucción que siguió al regreso - construcción de edificios, siembra de los campos etc- fue considerado como un factor crucial de recuperación por parte de la gente del país. Entre las aspiraciones de la gente suelen estar, en primer lugar, la reinstauración de los servicios de salud y educativos, al igualo que otros tipos de instituciones sociales o culturales. Lo ideal sería que los proyectos extranjeros ofrecieran asistencia material a los principales servicios públicos locales antes de iniciar unos paralelos, aunque esto esté en contra de la tendencia general en África y, por supuesto, sea problemático cuando el mismo gobierno es el agresor. Las personas no tienen por qué buscar necesariamente restaurar el antiguo estado de cosas que una vez tuvieron, sino que con frecuencia reconocen que puede aprovecharse el momento para cambiar.
Existen pocas recomendaciones que se puedan exportar de un lugar a otro; las soluciones han de ser locales, y centrarse en las capacidades, las posibilidades y las prioridades locales. Además, puede que el mismo contexto no se mantenga estático: la guerra se puede incrementar en unas zonas de un país, y decaer en otras. ¿Podría ser la relación entre una ONG y los usuarios lo suficientemente robusta y flexible como para acomodar tales cambios y su impacto en las prioridades locales, sin provocar una crisis porque las planificaciones y los presupuestos se disparen o cambien completamente?. La tarea básica se resume en ayudar a las personas a seguir adelante, a resistir. Todo esto sugiere que las ONGs deberían mantener una presencia sostenida en un lugar en concreto.
En las próximas décadas la reconstrucción posterior a la guerra habrá de centrarse progresivamente en las minas que aún queden: 9 millones tanto en Angola como en Afganistán, entre 5 y 10 millones en Irak, entre 4 y 7 millones en Camboya, 2 millones en Mozambique, y entre 90 y 100 millones en todo el mundo. Los 30.000 amputados de Camboya con 1 de cada 240 personas, representan la proporción más alta del mundo. Los amputados se encuentran en una lamentable situación en sociedades en que todo el mundo se ha de ganar la vida con un trabajo manual (Arms Project et al, 1993). En un estudio reciente de 206 comunidades en Afganistán, Bosnia, Camboya y Mozambique, uno de cada veinte hogares informaron de una víctima de mina, y un tercio de ellas murieron en la explosión. Uno de cada diez era un niño. (Anderson et al, 1995).
Los campamentos de refugiados quiebran con frecuencia los principios básicos esbozados anteriormente creando condiciones de reclusión, control y desvinculación de los implicados de las tomas de decisión.
3. Derechos y Justicia. Los refugiados de América Latina podrían definir perfectamente sus necesidades psicosociales primeramente en términos de libertad. En Guatemala y El Salvador la presencia de ONGs extranjeras ha conferido en ocasiones protección a comunidades victimizadas, dado que los escuadrones de la muerte prefieren hacer su trabajo lejos de la mirada de los observadores internacionales. Resulta significativo que en El Salvador la gente se preocupe por estar comenzando a olvidar los nombres de aquellos que fueron asesinados por los militares en los años ochenta (Summerfield, 1995). Los testimonios cotejados de los supervivientes representan una parte de la historia de la gente y una contrapartida a las versiones oficiales ofrecidas por aquellos que ostentan el poder para ejercer el abuso, y con ello constituyen una llamada de atención al público para que valide su sufrimiento. En palabras de Primo Levi, superviviente del Holocausto Judío: "Si resulta imposible comprender, saber es un imperativo". Considero que puede tener aplicación universal la idea de que las víctimas pagan más con el tiempo cuando se les deniega el reconocimiento social, sin mencionar la reparación, de lo que se les ha hecho. Las ONGs están en posición de cotejar, traducir, publicar y distribuir dichos testimonios, y si fuera posible, presentarlos ante tribunales de guerra, comisiones de verdad y gobiernos. Hay que apoyar a las organizaciones indígenas que demandan derecho y justicia, y aquí igualmente los vínculos con agencias extranjeras y grupos de derechos humanos pueden hacer que disminuyan los riesgos de su eliminación.
La pregunta que se pueden hacer las ONGs para probarse en este aspecto es hasta dónde se siente capaces de llevar adelante su papel en este terreno especialmente cuando se presentan bajo un status de organización de caridad. Tanto en Bosnia como en Ruanda y otros lugares, parece que los gobiernos occidentales han utilizado el esfuerzo humanitario como una coraza tras la que ocultar sus propios motivos geopolíticos, comerciales y diplomáticos y no de justicia. ¿Se pueden enfrentar las ONGs a aquéllos que se interesan tanto por confinar las respuestas internacionales a las crisis dentro de marcos cómodamente humanitarios?
4. Cuestiones de educación y entrenamiento. La OMS subraya la idea de que en el Tercer Mundo se debe considerar la salud mental como parte integrante de los programas de salud pública y bienestar social, y no como una entidad separada que requiera de un conocimiento y unas habilidades especializadas. Los trabajadores de salud primaria, que con frecuencia constituyen el único recurso disponible, puede que tengan también el papel de fomentar la discusión sobre los efectos relacionados con la guerra dentro de un marco local pertinente, y de asistir al reconocimiento de aquellos que merezcan apoyo y atención especial. En este aspecto, el mejor diagnóstico para aquéllos que puedan tener un verdadero problema mental es más el funcionamiento del día a día que si cumplen o no los rasgos definitorios del TEPT. Algunas personas con problemas psicológicos no buscan ayuda, y de hecho se auto aíslan. La OMS (1995) dispone de un manual que ofrece asesoramiento a los trabajadores tanto sobre quejas comunes que pudieran estar relacionadas con la guerra, como sobre enfermedades mentales serias como las psicosis. Sugieren que se trabaje en relación con los sanadores tradicionales. En América Latina se ha entrenado, por ejemplo, a voluntarios locales para trabajar como promotores de salud mental en las comunidades afectadas por la guerra en las que viven.
Puede que los trabajadores sociales u otros profesionales de las zonas en guerra busquen apoyo, aunque no siempre esté claro qué parte es la percepción de que necesitan formación en materia de "trauma", y cuánto de reconocimiento de las inmensas cargas que pesan sobre ellos al mantenerse en sus servicios. En Bosnia y otros lugares, los refugiados se han acercado a veces a los trabajadores de salud con quejas de dolores de cabeza, debilidad, insomnio, inquietud, o incapacidad para pensar adecuadamente. Por descontado estas quejas constituyen una forma de comunicación, pero también resulta útil tranquilizar a la persona informándole de que son respuestas normales a las presiones implacables y continuas de la guerra, y eso no significa que él o ella haya de volverse loco. De igual modo, puede llamar la atención el hecho de que los niños muestran, por ejemplo, un fuerte temor en situaciones concretas, normalmente aquéllas que les recuerdan lo que ha ocurrido: el sonido de los aviones o ver un soldado. Se podría mencionar a otros porque muestren comportamientos poco frecuentes, como no querer separarse nunca de sus padres, estar malhumorados, ser desobedientes, no concentrarse en las clases o mojar la cama. Igualmente esto constituye reacciones normales y no necesariamente siempre implican algo anormal ni la necesidad de terapia. Los temas relacionados con la guerra constituyen con frecuencia una alta proporción del contenido del discurso y los juegos de los niños; esto igualmente es normal, e incluso necesario, y no suele ser un problema "post-traumático". En el Beirut destrozado los trabajadores de salud solían utilizar el acrónimo STOP para recordarles lo que los niños necesitaban: Estructura, Tiempo para hablar, Actividades organizadas, Padres ("Structure, Time and Talk, Organised activities, Parents"). Save the Children Fund (1991) ha publicado unos folletos dirigidos a todos aquellos que trabajen con niños en las zonas en guerra. Todo aquello que esté a favor de la familia y la comunidad ayudará tanto a los niños como a los adolescentes a recuperar una realidad social más positiva.
5. La cuestión del objetivo. Ya he mencionado que generalmente no está justificado considerar como objetivo de un programa a los "niños soldados" (o incluso a los "niños" en general), la "violación" o la "tortura" basándose en el modelo del trauma. Lo mismo ocurre con las "mujeres", aún incluso reconociendo las durísimas presiones a que se enfrentan en la guerra: la ausencia de los hombres que implica una presión económica adicional cuando no la pobreza, responsabilidad única no sólo de los niños, sino también de los enfermos y los heridos etc. En algunas partes de América Latina el 50% de los hogares están dirigidos por mujeres, y estos hogares tienen muchas más probabilidades de estar en situación económica precaria.
Entonces, ¿quién debe ser el objetivo?, y ¿de qué servicio? Claramente, los niños huérfanos o de cualquier modo desprotegidos pueden ser definidos como prioridad. La orfandad masiva de Mozambique ha sido prácticamente absorbida por familias extendidas y miembros de la antigua comunidad o del grupo étnico. Aunque con frecuencia se cita a las personas con una débil salud física o con una discapacidad como un grupo "vulnerable", es difícil generalizar. Por ejemplo, mi propio estudio de los antiguos soldados heridos de guerra en Nicaragua no indicó que una grave discapacidad -paraplegia, amputación, etc.- hiciera que fueran más probables los consiguientes problemas psicológicos. Algunos de ellos eran candidatos para cirugía ortopédica o rehabilitación física, pero todos ellos colocaban como prioridad el poder recibir una capacitación apropiada y un trabajo que les devolviera su papel social y su autonomía económica (Hume & Summerfield, 1994). Mientras en algunas circunstancias los ancianos encuentran apoyo comunitario, en un estudio de adultos mayores desplazados por la guerra y el hambre en Etiopía, más de la mitad de los que tenían más de 60 años tuvieron que ser abandonados por sus familias, la mayoría para morir (Godfrey & Kalache, 1989). Es decir, el patrón concreto de las circunstancias en cada zona en guerra demanda una flexibilidad para apreciar lo que podría constituir un objetivo.
6. Los refugiados en los países occidentales. Quizá únicamente el 5% del total de los refugiados alcanzan países occidentales y este flujo `parece disminuir con el paso del tiempo y el aumento de las barreras legislaciones. Estas actitudes de las naciones ricas resultan vergonzosas cuando uno considera que más del 90% de los refugiados encuentran asilo en algunos de los países más pobres de la tierra: Malawi, Pakistán, Zaire. Se sabe que algunos de los demandantes de asilo de Guatemala y El Salvador que fueron devueltos a la fuerza por los Estados Unidos en los últimos años han sido víctimas más tarde de los escuadrones de la muerte. En Gran Bretaña se está rechazando a más del 75% de los demandantes de asilo mientras el gobierno esgrime que es "seguro" volver a países como Sri Lanka o Argelia. Se requiere de una campaña firme y enérgica para asegurar el respeto del gobierno por los derechos de los demandantes de asilo, derechos que se encuentran en las convenciones internacionales y protocolos.
Los refugiados también han de competir con los ciudadanos con mayores desventajas del país anfitrión para obtener servicios sociales cada vez más escasos. En este sentido las formas organizativas de la comunidad de refugiados pueden representar un recurso valioso, algo familiar en una ciudad extraña, y un lugar donde adquirir conocimientos básicos sobre cómo moverse en el nuevo entorno. Inevitablemente algunos de estos grupos reproducen algunos aspectos de los sistemas políticos del país original, lo que hará que algunos demandantes de asilo los consideren sospechosos y se alejen de ellos.
Los pronunciamientos de los gobiernos se unen y refuerzan las cada vez más frecuentes connotaciones negativas unidas a la palabra "inmigrante" o "refugiado". En Gran Bretaña este proceso está firmemente promovido por la prensa más derechista. Tanto los países anfitriones como sus instituciones y aquellos que son empáticos con la realidad del que llega pueden jugar un papel muy positivo en permitir que los supervivientes entierren tras de sí las horrorosas experiencias vividas y reconstruyan su vida.
Algunas preguntas de investigación
¿Qué sabemos del coste que han supuesto las 160 guerras que han tenido lugar desde 1945 para aquéllos que las sobrevivieron?. Baker (1992) afirma que existe un corpus de escritos autóctonos sobre esa materia, pero que rara vez se traducen o se publica en occidente. Necesitamos saber más sobre los patrones de resistencia que se movilizan en períodos de crisis en una sociedad determinada, y qué ocurre cuando también estos se encapsulan por los conflictos sobre el terreno. Necesitamos estudios longitudinales de grupos victimizados, tanto los que no han sido desplazados como los que viven en condiciones de refugio y que reflejan factores económicos y sociales distintos. ¿Qué ocurre tras la repatriación? y ¿Cómo influye en esto tanto los factores locales como las actitudes del gobierno?¿Cómo podríamos generar más datos para demostrar que lo que marca la diferencia de resultados no es sólo la paz, sino la justicia? Aún hay pocos datos sólidos sobre los que desarrollar programas de salud mental, y sobre la influencia relativa de las vulnerabilidades anteriores a la guerra frente a las experiencias de guerra y el exilio (Ager, 1993). Las metodologías de investigación han de intentar poner énfasis en los métodos cualitativos.
Se podría estudiar el impacto de las guerras que se experimentan como genocidio en la identidad de grupo de las poblaciones supervivientes y sus hijos, al igual que en las instituciones socioculturales y políticas que las representan. ¿Qué significa ser armenio, judío, o más recientemente, timorés del este, maya de Guatemala , kurdo de Irak o tutsi de Ruanda, tras los intentos de eliminarlos como persona, cada uno con su historia, cultura y lugar en el mundo? El modo en que se integran al mundo y a aquéllos que les ofrecen ayuda, ¿cómo refleja su amargo conocimiento de que no existen límites para lo que se les puede hacer a las personas sin poder ni aliados, y sus ajustes colectivos para intentar que lo ocurrido no se vuelva a repetir? ¿Cómo ha resucitado Vietnam colectivamente sin prácticamente ayuda de occidente de una guerra que devastó millones de vidas y conllevó la destrucción masiva de su infraestructura? Se trata, sin duda, de un país que pide un análisis profundo y documentado.
Un inmenso número de personas corrientes en todo el mundo demuestran su capacidad de sobrevivir tenazmente, adaptarse y trascender. Hacer honor a este hecho no significa no reconocer lo que se les ha hecho y cómo han sufrido. El suyo es un ejemplo poco espectacular que no atrae a los medios de comunicación ni a los científicos. En realidad no debería importarnos tanto cómo o porqué unos individuos se convierten en víctimas psicológicas, sino en cómo o porqué la gran mayoría no corre la misma suerte. Las historias orales de los supervivientes pueden ofrecer una ilustración gráfica de sus experiencias y una pista sobre el proceso que hubieron de sufrir. Con todo, hemos de desplegar las más amplias sensibilidades para comprender tanto la guerra como su resultado como una compleja tragedia y un drama representado en público. El trabajo de antropólogos, sociólogos, historiadores, y poetas tanto de Occidente como del Tercer Mundo, unido a las voces de los propios supervivientes puede ayudar al campo humanitario a obtener una comprensión con una textura más enriquecida del ámbito de respuestas ante la guerra y la atrocidad, y sus resultados con el paso del tiempo.
Una versión de este trabajo que incluye comentarios adicionales y discusión puede consultarse en Pau Pérez Sales (Ed). Actuaciones Psicosociales en Guerra y Violencia Política. Ed ExLibris. Madrid. 1999.
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