La variante 102C del gen 5-HT2A incrementa el riesgo de patrón estacional en la depresión mayor

Las enfermedades mentales son debidas a múltiples causas, que a su vez pueden tener muchos y diferentes efectos. Esta heterogeneidad causal y clínica ha sido una de las principales trabas con las que nos hemos encontrado en la identificación de los mecanismos fisiopatológicos últimos implicados en la etiología de los trastornos mentales. Así, términos como esquizofrenia, trastorno bipolar o depresión mayor, se refieren a grupos de condiciones heterogéneas, con patrones de herencia complejos y, muy probablemente, con muchos genes y factores de riesgo ambientales implicados en su origen.

Los espectaculares avances científicos observados durante las últimas décadas han abierto nuevos y prometedores caminos hacia el descubrimiento de las causas de distintas enfermedades. De manera específica, los avances en biología molecular y epidemiología genética han sido recibidos con una enorme esperanza en el campo de la psiquiatría. Sin embargo, la identificación de factores genéticos de vulnerabilidad para las distintas enfermedades mentales está resultando más difícil de lo que en un primer momento se sospechó. Este fracaso se debe en parte a la heterogeneidad etiológica, pero también a que las definiciones normalmente usadas en la práctica clínica no son un reflejo de los verdaderos sustratos genéticos subyacentes a una determinada etiqueta diagnóstica. Quizás por este motivo, la psiquiatría genética está comenzando a abandonar poco a poco la definición categorial de los diagnósticos clínicos y está empezando a trabajar con una redefinición de los fenotipos. Entre las estrategias de mejora de la caracterización de fenotipos estaría aquélla en la que la aproximación al trastorno se hace a través de los síntomas (Candidate Symptom Approach). Esta estrategia que se basa en una descripción detallada y exhaustiva de los individuos afectados. Así, características clínicas como la gravedad de la enfermedad, la presencia de síntomas psicóticos, el comportamiento suicida, la edad de inicio de la enfermedad o los antecedentes psiquiátricos familiares podrían ser la clave para identificar subgrupos de pacientes teóricamente más homogéneos y con un sustrato etiológico común. El uso de estos subgrupos, que de alguna manera delimitan cierto fenotipo, se ha visto que constituye un arma poderosa en la búsqueda de genes de susceptibilidad en el caso de enfermedades de herencia compleja. Por ejemplo, la historia familiar y la edad de inicio han sido variables clave para identificar genes involucrados en ciertas formas de la enfermedad de Alzheimer (Sandbrink et al. 1996 para una revisión). De la misma manera, tener en cuenta la gravedad de pacientes alcohólicos ha sido crucial para encontrar la asociación existente entre el gen CETP y el infarto de miocardio (Corbex et al. Comunicación Personal).

Otra de las posibles aproximaciones al problema de la definición de fenotipos consiste en usar endofenotipos, es decir, características subclínicas de tipo bioquímico, endocrinológico, neurofisiológico, neuroanatómico, cognitivo o neuropsicológico asociadas a la enfermedad y que se piensa representan el sustrato de vulnerabilidad genética presente en los familiares no afectados de los pacientes. Por ejemplo, varios déficits electrofisiológicos se han encontrado presentes en parientes no afectados de pacientes con esquizofrenia. Trabajar con estos nuevos fenotipos puede ayudar a delimitar los verdaderos subgrupos genéticos existentes detrás de un diagnóstico psiquiátrico concreto y facilitar la identificación de genes relacionados con él. El uso de endofenotipos para estudios genéticos está empezando a dar sus primeros frutos. Así, Leonard et al. (1998) han encontrado ligamiento genético entre determinado locus del cromosoma 15 y una alteración en la onda P50.
Más recientemente, otros autores han descrito una asociación entre la variabilidad genética de algunos receptores del sistema serotoninérgico (transportador de serotonina y receptor post-sináptico 5-HT2A, concretamente) y diferentes perfiles de estacionalidad en pacientes con trastornos afectivos. Estos resultados sugieren una posible implicación de ciertas variantes alélicas en la modulación estacional de los síntomas depresivos (Rosenthal et al. 1998; Enoch et al. 1999).
En el presente estudio se analizó la posible relación entre variación del gen 5HT2A y vulnerabilidad para la depresión. El gen del receptor 5HT2A es un gen candidato para la depresión debido al papel que juega en la vía de neurotransmisión serotoninérgica y al mecanismo de acción de ciertos antidepresivos. A pesar de que diversos autores han explorado ya la variabilidad de este gen en relación a los trastornos afectivos, los resultados son por ahora bastantes incongruentes. Esto es probablemente debido a la heterogeneidad de las muestras, que en muchos casos incluyen individuos con trastornos depresivos (definidos ampliamente) y también individuos con trastorno bipolar.
En nuestro estudio se aplicaron estrictos criterios diagnósticos DSM-IV de depresión mayor y se siguió la estrategia de los síntomas candidatos con la intención de delimitar grupos de pacientes más homogéneos clínicamente en los cuales fuera más fácil detectar genotipos de vulnerabilidad y subgrupos con un riesgo especialmente incrementado dentro del total de pacientes.

Pacientes

La muestra de casos procede del Centro de Salud Mental Izquierda del Ensanche (Barcelona) y está compuesta por 159 pacientes (51 hombres y 108 mujeres) con depresión mayor. La muestra control la forman 162 individuos sanos y no emparentados (83 hombres y 81 mujeres) que fueron estratificados por edad, sexo y procedencia poblacional respecto a los casos. Los pacientes, entrevistados personalmente por dos psiquiatras experimentados, fueron diagnosticados según criterios DSM-IV (APA, 1994). La versión española de la entrevista estructurada para DSM-III-R (SCID) fue usada para este propósito. En todos los casos se recogió también información detallada sobre severidad de los episodios depresivos, historia psiquiátrica familiar, edad de inicio, presencia de síntomas psicóticos, número y duración de los episodios y de los ingresos, criterios de melancolía, comportamiento suicida y patrón estacional. La severidad se evaluó mediante la escala de 17 ítems de Hamilton (1970). La historia psiquiátrica familiar se hizo en base a la información obtenida a través de al menos un familiar de primer grado del paciente al que se le pasó la entrevista estructurada FH-RDC (Endicott, 1975). Se consideró que los pacientes tenían historia familiar positiva cuando existía al menos un pariente de primer grado con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar o depresión mayor. La edad de inicio se definió como aquélla en la que los síntomas aparecieron por primera vez. La presencia de melancolía se determinó de acuerdo a los criterios DSM-IV. El comportamiento suicida se analizó revisando las historias clínicas y pasando un breve cuestionario basado en el SADS a pacientes y familiares. Se consideró que los pacientes presentaban patrón estacional en sus episodios cuando existía una relación temporal entre el inicio y la remisión del episodio y un período concreto del año.

La edad media de los pacientes era de 54.86 años (DE=16.21) cuando fueron incluidos en el estudio y la de los controles 41.4 (DE=10.35). La edad media de inicio de la enfermedad era de 41.42 años (DE=15.85). Los pacientes habían experimentado una media de 2.70 episodios (DE=1.95) a lo largo de 13.17 años de evolución (DE= 11.06). La duración media de los episodios era de 8.83 meses (DE=4.09). La puntuación media del Hamilton inicial fue de 25.99 (DE=5.57). El 34% de los pacientes tenían antecedentes psiquiátricos familiares y el 21% habían cometido al menos un intento de suicidio.

Análisis Molecular

Tanto de casos como de controles se obtuvo una muestra sanguínea mediante punción venosa. La extracción de ADN a partir de sangre total se hizo utilizando el método clásico de extracción con fenol-cloroformo. El polimorfismo 102-T/C del gen 5HT2A se genotipó utilizando la metodología descrita por Warren et al. (1993) que se basa en la amplificación por PCR, digestión enzimática con MspI y posterior electroforesis en geles de agarosa al 2%.

Análisis estadístico

Se utilizó el test de la chi cuadrado para constatar la existencia de equilibrio Hardy-Weinberg en la distribución de las frecuencias genotípicas de enfermos y controles (en enfermos: chi cuadrado=3.92, p=0.139; en controles chi cuadrado=0.61, p=0.736). Este mismo test fue usado para comparar frecuencias alélicas y genotípicas entre enfermos y controles. Asimismo, se calcularon los riesgos conferidos por alelos y genotipos utilizando el programa EpiInfo. Dado el gran número de comparaciones llevadas a cabo al considerar la posible asociación existente entre variables clínicas y genotipos, se aplicó la corrección de Bonferroni para descartar la aparición de falsos positivos.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre casos y controles al comparar la distribución de frecuencias alélicas y genotípicas (Tabla 1)

Nuestro estudio tenía un 80% de poder (IC 95%) para detectar una asociación que confiriera un riesgo de 2 o más dadas las frecuencias alélicas descritas en población general para el polimorfismo 102-T/C.

El análisis de acuerdo a la estacionalidad mostró, sin embargo, diferencias significativas en la distribución de genotipos entre pacientes que presentaban un patrón estacional en sus episodios y aquellos que no lo hacían (chi cuadrado=10.63, p=0.004, Tabla 1). Esta asociación incrementaba cuando el alelo 102C era considerado dominante. Así, el 95.1% de los pacientes estacionales eran portadores del alelo 102C frente a un 72% de los pacientes no estacionales (chi cuadrado=9.45, p=0.002; OR=7.57 [IC95%: 1.65-48.08]). Estos valores se mantenían significativos después de aplicar la corrección de Bonferroni.

A pesar de que el alelo 102C era más frecuente en enfermos depresivos con patrón estacional, la distribución alélica no difería de forma estadísticamente significativa respecto a la de los pacientes sin patrón estacional (chi cuadrado=3.17, p=0.07).

Desde el punto de vista clínico, el subgrupo de pacientes que padecía depresión mayor con patrón estacional mostraba una edad de inicio más temprana y puntuaciones iniciales de Hamilton significativamente mayores que el grupo de pacientes sin patrón estacional. Además, cumplían criterios de melancolía más frecuentemente y habían cometido por término medio más tentativas de suicidio (Tabla 2).

A excepción del patrón estacional, el resto de variables clínicas consideradas en el estudio se encontraron distribuidas de forma equivalente en relación a los genotipos.

Algunos autores apoyan la idea de que los cambios estacionales que experimenta el estado de ánimo se distribuirían en la población general abarcando un amplio espectro de severidad (Rosenthal et al. 1998; Zhang et al. 1997). Estos estudios sugieren, asimismo, que el trastorno afectivo estacional constituiría el extremo mórbido de ese espectro de gravedad. El trastorno afectivo estacional es un síndrome que tiende a darse en familias y que aparece en individuos con cierta predisposición biológica (Terman et al. 1988). La prevalencia del trastorno es del 0.4% en depresión mayor y del 1% en depresión menor (Kasper et al. 1989). Sin embargo, los patrones estacionales de los síntomas depresivos son mucho más frecuentes. Algunos estudios describen que hasta un 15% de los trastornos afectivos recurrentes presentan un patrón estacional (Madden et al. 1996). Dada la importancia de la función serotoninérgica en el control de los comportamientos que varían estacionalmente, como el apetito, el sueño o la regulación del peso y del humor, algunos autores han explorado ya el posible papel que jugarían los genes de las vías de neurotransmisión serotoninérgicas en la causalidad del trastorno afectivo estacional.

Recientemente, un polimorfismo de la zona promotora del gen del transportador de serotonina se ha encontrado asociado con el trastorno depresivo estacional y la estacionalidad (Ohara et al. 1998). Asimismo, Enoch y colaboradores (1999) han encontrado un incremento significativo en la frecuencia de la variante –1438A de un polimorfismo situado en la zona promotora del gen 5-HT2A (en fuerte desequilibrio de ligamiento con el alelo 102T del polimorfismo 102-T/C) en pacientes con trastorno afectivo estacional.

Nuestros resultados, obtenidos a partir de una muestra independiente de individuos españoles, muestran que la variabilidad del gen 5-HT2A está asociada al patrón estacional en la depresión mayor. Los pacientes deprimidos con patrón estacional presentaron un incremento en la frecuencia del alelo 102C (equivalente a la variante –1438G) cuando se compararon los pacientes con patrón estacional y aquellos sin patrón estacional o controles. Estos resultados estarían de acuerdo con los encontrados por Enoch y colaboradores, quienes describen una asociación entre variabilidad del gen 5-HT2A y trastorno afectivo estacional, aunque en su estudio la asociación encontrada es con el alelo –1438A (o 102T) y ésta no parece estar relacionada directamente con la estacionalidad sino con los síntomas depresivos del trastorno.

Dado que el polimorfismo 102-T/C no causa ningún cambio aminoacídico en la secuencia del receptor 5-HT2A y como tampoco se han detectado cambios funcionales asociados a las variantes –1438G y –1438A, estos resultados parecen indicar la existencia en ese gen de un polimorfismo funcional en desequilibrio de ligamiento con el 102-T/C y el -1438-G/A.

El hecho de que en nuestro estudio el grupo de pacientes que presentan un patrón estacional en sus episodios se caracterice por presentar una edad de inicio más precoz, episodios más graves, más intentos suicidas y melancolía nos hace pensar en la existencia de una heterogeneidad etiológica dentro del grupo de pacientes deprimidos.

En un estudio previo, ya encontramos evidencias de la existencia de heterogeneidad dentro de este mismo grupo de pacientes con depresión (Gutiérrez et al. 1998). Así, se encontró una asociación entre el haplotipo 484-Stin2.10 y depresión mayor pero sólo en aquellos pacientes que cumplían estrictos criterios de melancolía.

La existencia de heterogeneidad dentro del diagnóstico de depresión ha sido clásicamente descrita por distintos autores, los cuales consideran la depresión mayor como una única enfermedad, aunque dinámica, variable y pleiomórfica en su presentación clínica y, definitivamente, heterogénea etiológicamente (Judd, 1997).De acuerdo con esta visión, los síntomas depresivos podrían ser considerados como una secuencia multiforme de estados en la que los pacientes experimentan una variedad de subtipos depresivos caracterizados por cambios sutiles en el curso y la intensidad de los episodios (Winokur, 1997). Estos cambios podrían estar reflejando las diferencias etiopatogénicas existentes entre individuos y podrían explicar las diferencias genéticas descritas en el presente estudio para distintos subgrupos de pacientes.





Nota: La publicación de estos resultados se encuentra actualmente en prensa en la revista Molecular Psychiatry

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edn. American Psychiatric Association: Washington DC, 1994.



Blazer D, Kessler RC, Swartz MS. Epidemiology of recurrent major and minor depression with a seasonal pattern (The national comorbidity survey). Br J Psychiat 1998; 172:164-167.



Endicott J, Andreasen N, Spitzer RL. Family history-research diagnostic criteria. Biometrics Research. New York State Psychiatric Institute: NewYork, 1975.



Enoch MA, Goldman D, Barnett R, Sher L, Mazzanti CM, Rosenthal NE. Association between seasonal affective disorder and the 5-HT2A promoter polymorphism , -1438G/A. Mol Psychiatry 1999; 4:89-92.



Gutiérrez B, Pintor L, Gastó C, Rosa A, Bertranpetit J, Vieta E, Fañanás L. Variability in the serotonin transporter gene and increased risk for major depression with melancholia. Hum Genet 1998; 103:319-322.



Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1970; 23: 51-56.



Judd LL. The clinical course of unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:989-991.



Kasper S, Wehr TA, Bartko JJ, Gaist PA, Rosenthal NE. Epidemiological findings of seasonal changes in mood and behaviour: a telephone survey of Montgomery County, Maryland. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 823-833.



Leonard S, Gault J, Moore T, Hopkins J, Robinson M, Olincy A, Adler LE, Cloninger CR, Kaufmann CA, Tsuang MT, Faraone SV, Malaspina D, Svrakic DM, Freedman R. Further investigation of a chromosome 15 locus in schizophrenia: analysis of affected sibpairs from the NIMH Genetics Initiative. Am J Med Genet 1998; 81(4):308-12.



Madden, P, Heath, A, Rosenthal, E, Martin N. Seasonal changes in mood and behaviour. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:47-55.



Ohara K, Nagai M, Tsukamoto T, Tani K, Suzuki Y, Ohara K. 5-HT2A receptor gene

promoter polymorphism -1438G/A and mood disorders. Neuroreport 1998; 9(6):1139-1141.



Rosenthal NE, Mazzanti CM, Barnett RL, Hardin TA, Turner EH, Lam GK, Ozaki N, Goldman D. Role of serotonin transporter promoter repeat length polymorphism (5-HTTLPR) in seasonality and seasonal affective dirsorder. Mol Psychiatry 1998; 3: 175-177.



Sandbrink, R and Hartmann T. Genes contributing to Alzheimer’s disease. Mol Psychiatry 1996; 1: 27-40.



Ternan, M. On the question of mechanism in phototherapy: considerations of clinical efficacy and epidemiology. J Biol Rhythms 1988; 2:47-53.



Warren JT, Peacock ML, Rodriguez LC, Fink JK. An MspI polymorphism in the human serotonin receptor gene (5HTR2): Detection by DGE and RFLP analysis. Hum Mol Genet 1993; 2:338.



Winokur G. All roads lead to depression: clinically homogeneous, etiologically heterogeneous. J Affect Disord 1997; 45:97-108.



Zhang H-Y, Ishigaki T, Tani K, Chen K, Chen J, Miyasato K, Ohara K, Ohara K. Serotonin2A receptor gene polymorphism in mood disorders. Biol Psychiatry 1997; 41:768-773.