Introducción.
El presente artículo surge al plantearnos algunas reflexiones teóricas y técnicas, cuando empezamos a abordar psicoterapéuticamente a sujetos con trastornos psicosomáticos y encontrarnos con algunas dificultades técnicas en la aplicación del modelo propuesto por P. Marty..
Tras estudiar las entrevistas que realizaban en el IPSO, empezamos a plantearnos algunas cuestiones sobre la técnica de investigación que proponía Piere Marty. Nuestra formación en terapia breve psicoanalítica nos llevó a desarrollar una modalidad de entrevista, que pensamos salvaba algunos obstáculos con los que nos encontrábamos en la técnica del IPSO, sobre todo porque esta técnica parece estar más encaminada a estudiar la economía psicosomática, que a tratar el trastorno .
Empezaremos por hacer una análisis de los inconvenientes que encontramos en esta técnica de entrevista, cuando la aplicamos con fines terapéuticos..
Lo primero a destacar es que echamos de menos la existencia de una etapa social, que permita bajar la angustia inicial ( ya que en estos pacientes existe una angustia esquizo-paranoide, que al no poder elaborar, ni reconocer, es vivida como angustia confusional). Para contener la angustia sería conveniente introducir intervenciones didácticas que faciliten la discriminación en el sujeto, para enseñarle a diferenciar entre el ataque hacia fuera y el ataque hacia adentro. Esto se lograría a través de la utilización del terapeuta como modelo de identificación, por ello creemos en la necesidad de un terapeuta más activo que evite que el paciente se instaure en la pasividad y que favorezca una transferencia fusional.
Pensamos que es necesario, en este tipo de paciente, contener desde un principio su angustia inicial, ya que el efecto del incremento de la angustia suele ser muy peligroso. por ello no creemos conveniente comenzar con una entrevista abierta del tipo "cuentemé", sino con una etapa social que le va a proporcionar un mayor soporte contenedor.
En la entrevista libre creamos un campo desestructurado que se va a configurar en función de las variables que aporte el paciente, dichas variables estarán en función de su estructura defensiva. En el psicosomático la defensa fundamental es la catéxis somática, así en una entrevista libre responderá al incremento de angustia con la catéxis, o sea, el agravamiento del síntoma, hecho útil sin duda para poder diagnosticar al sujeto, pero peligroso en condiciones donde no existan los recursos del IPSO, como la presencia de un medico especialista en la patología orgánica que presenta el paciente. En la Observación V del libro la Investigación Psicosomática, podemos observar como el paciente hace, en dos ocasiones una angina de pecho, afortunadamente había un cardiólogo presente en la entrevista, condición esta difícil de mantener en la práctica privada
Pensamos que la técnica a utilizar debe de contener más que desestructurar.
Esta primera etapa de entrevista es crucial ya que cuando tratamos de que estos sujetos discriminen su angustia, de que sepan que su miedo fundamental no es a un ataque desde dentro (el síntoma somático) sino a un ataque desde afuera (examen del investigador), nos encontramos con la dificultad, expresada por Kemberg, de que el paciente diferencie los mecanismos introyectivos de los proyectivos.
Hay que evitar el forzarlo a la asociación, ya que es imposible que pueda asociar, por carecer de representaciones en el proceso secundario. Si lo hacemos aumentará la angustia, pues lo experimentará como un fallo, una impotencia que supondrá un ataque a su narcisismo.
En este tipo de sujetos hay que tener en cuenta que nos vamos a encontrar con los tres mecanismos esenciales, que describe Meltzer, provenientes de la dinámica del Ello, que son:
a) Identificación mimética, que produce goce o alegría
b) Incorporación, que produce excitación
c) Expulsión, que produce rabia.
Estos mecanismo son antecesores de la acción, alteran el estado de las cosas en un sentido biológico, no mental, como lo haría la proyección o la introyección.
Al provenir del Ello podríamos hablar de pulsiones que vinculan y pulsiones que atacan al vínculo. En estos casos, para evitar que aparezca el síntoma, sobre todo cuando reviste cierta gravedad, tendríamos que descubrir, lo más rápidamente posible, que es lo que le gusta al paciente, con que disfruta, para poder utilizar como recurso técnico contenedor la identificación mimética . Y solo cuando la angustia baje y la relación transferencial lo permita, ir trabajando alternativamente con sus episodios de expulsión e incorporación.
En el modelo del IPSO no se favorece la identificación mimética, que es la única modalidad de identificación a la que pueden acceder. Este tipo de identificación permite relacionarse con los que le rodean y, al mismo tiempo, pone distancia ante el conflicto. El terapeuta lo podría realizar con una maniobra de encuadre, recordándole la situación en la que se encuentra e incrementando las intervenciones didácticas, de forma que el entrevistador pueda ser tomado como modelo de identificación. Para ello se debería de mostrar más presente, introduciendo elementos personales, de su propia vida, sobre todo aquellos que coincidan con el paciente, introduciendo suministros narcisísticos que eleven su autoestima y neutralicen el colapso narcisistico.
La desestructurante situación del inicio de la exploración, que se genera con la modalidad de entrevista que se realiza en el modelo IPSO, es exponerlo de nuevo a esa situación en la que el niño es vivido por la madre como un objeto extraño, diferente de ella, sin permitirle esa experiencia estructurante de fusión.
Vamos a detenermos unos momentos a reflexionar sobre la problemática básica de estos sujetos, su conflicto etiopatogénico, la madre
McDougal dice que el problema de estos sujetos es que la madre no introyecta el universo psíquico del niño, no se vincula con él como objeto narcisistico que la completa y lo considera demasiado pronto como objeto total, en la terminología de Ogden.
Por ello cuando ubicamos al paciente, en una situación nueva y desconocida para él, como objeto total reviviríamos ese tipo de angustia primitiva.
En los sujetos psicosomáticos habría que evitar dos tipos de situaciones vinculares que desencadenarían la sintomatología, ambas se corresponden a las dos modalidades de vinculación de la madre del psicosomático, que son:
a) Relación en la que el hijo es vivido como objeto extraño. La referida anteriormente de perdida de soporte
b) Relación en la que la madre no se resigna a abandonar la relación fusional. Se daría al incrementar la angustia confusional del paciente por un encuadre demasiado abierto que no permite tomar contacto con el psicoterapeuta, ya que aporta muy poco elementos para que éste se haga presente como objeto externo. Por ello habría que empezar por esa etapa social a la que antes hacíamos referencia, donde progresivamente se ubique en su posición vincular y posibilitar la identificación el pasaje de objeto externo a objeto interno, o sea favorecer la identificación proyectiva.
Nos da la impresión de que este tipo de investigación, que propone Marty sirve para poner de manifiesto la dinámica del paciente, va más encaminada a mostrar su funcionamiento que a modificarlo, creemos que son pocos y escasos los elementos terapéuticos introducidos para facilitar un proceso emocional corrector, como dirían Alexander y Frech.
No gustaría llamar la atención sobre algo que consideramos de suma importancia: este estilo técnico supone un riesgo para el paciente, al desestructurarlo siempre existe el peligro de que aparezca el síntoma, y no olvidemos que el síntoma puede ser un ataque anginoso, una rectocolitis hemorrágica, etc.
El tipo de intervención de los psicosomatólogos franceses favorece el surgimiento de la rabia, que consideramos que es el afecto temido por el psicosomático, se podría pensar que huye de todo tipo de afecto, y es cierto, pero es cierto porque para él el amor lleva a la muerte, lo pone en contacto con esa madre mortífera. Madre mortífera vivida a partir de experiencias protovinculares.
Según Bión existe un nivel de funcionamiento aliado a la organización narcisística pero no idéntico a ella, los estadios de desarrollo corporal encuentran una representación diferenciada en la estructura del self. Lo que Elizabeth Sorribas denomina un "pensar con el cuerpo", una área mental no integrada, constituida por sensaciones talámicas y subtalámicas protopsiquicas que no llegaron a ser integradas en una jerarquía superior. En los psicosomáticos la rabia arcaica no permitió la idealización del objeto impidiendo todo proceso de identificación y por tanto la adecuada estructuración de la primera tópica.
Hay que tener en cuenta que el Yo no es más que una parte diferenciada del Ello por contacto con la realidad, esa diferenciación entre yo y no-yo se realiza a partir de la función materna.
Pero no solo depende de la madre, para que se de este fallo de la función es necesario que la imago paterna esté deteriorada y ausente, tanto del mundo simbólico del niño como de la madre, la presencia paterna desempeñará un papel estructurante, aunque mínimo (esto marcaría la diferencia con la psicosis), en la organización psíquica de estos sujetos. Esto hará que la madre se vuelva extremadamente peligrosa, al no existir el pene paterno como complemento narcisistico de la madre, la representación mental del sexo de ésta se convierte en un vacío (la Histeria arcaica), permitiendo la proyección megalomaniaca del niño sin ningún obstáculo. Por ello será fundamental el hacer una adecuada función materna como psicoterapeuta, y para ello es fundamental una adecuada contención.
En algunas observaciones de Marty se habla de culpabilidad edípica, pero discrepamos con él en el sentido de que en estos sujetos no se puede dar un Edipo normal, debido a que la fuerte agresividad oral provoca una distorsión paranoide de las imágenes parentales, sobre todo de la madre. Vive a la madre como potencialmente peligrosa y ese odio no consciente se hace extensivo a ambos padres. En realidad lo que aparece es una peligrosa imagen combinada padre-madre.
Esto da lugar a una formación agresiva en el Complejo Edipico, la imagen del rival edípico adquiere unas características aterradoras, peligrosas y destructivas. Es difícil que en estos sujetos se pueda dar un edipo normal, con una madre aterradora y mortífera y un padre excesivamente ausente que no ofrece soporte para una identificación. Quizá, en aquellos pacientes que posean elementos neuróticos suficientes para movilizar la culpabilidad edípica, podríamos pensar que hay una posibilidad de reconstrucción de la segunda tópica, flexibilizando un Super Yo excesivamente tiránico, distorsionado proyectivamente.
Nosotros mostraremos un tipo de entrevista que conlleva menos riesgos para el paciente y contiene más elementos terapéuticos.
Este modelo de entrevista se basa en la Terapia Breve, fundamentalmente en las ideas desarrolladas por Bleger, Keselman, Malan y Alexander y Frech.
Seguiremos las etapas de planificación estratégica tal y como las expone Kesselman y especificaremos cómo se desarrollarían estas , según el modelo que nosotros proponemos para los psicosomáticos.
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1 Etapa Logística
1.a Rorschach
1.b Clasificación psicosomática Marty/Ipso
1.c Entrevista operativa
2 Etapa Estratégica
Fase 1: Contención Inicial
Fase 2: Exploración de focos de contención
Fase 3: Intervención focalizada alternante
Fase 4: Cierre, asegurando el vínculo
3 Etapa Táctica
Fase 1: Etapa social
Encuadre flexible
Fase 2: Explorar la oscilación de los síntomas
Explorar la existencia de áreas neuróticas
Fase 3: Terapeuta presente y activo
Focalización inducida doble
Fase 4: Vinculación transferencial divalente
Idealización del terapeuta
4 Etapa Técnica
Fase 1: Intervenciones didácticas
Metaintervenciones
Operaciones de encuadre
Fase 2: Interrogación
Intervenciones semi-directivas
Fase 3: Atención y negligencia selectiva
Intervenciones directivas
Fase 4: Terapeuta presente
Catarsis mediata
Sugestión
A continuación desarrollaremos cada una de estas etapas
Etapa Logística
Es la aproximación exploratoria al campo de trabajo que intenta las operaciones necesarias (operaciones logísticas) para colocar al objeto de estudio y corrección en condiciones tales que la experiencia sea fructífera. En definitiva consiste en el estudio del sujeto con el que vamos a trabajar, intentamos conocer el campo lo mejor posible para poderlo modificar.
Esta etapa se desarrollara utilizando una serie de instrumentos psicodiagnósticos que nos permitan conocer adecuadamente al paciente, nosotros utilizamos los siguientes:
1.a Test de Rorschach
No vamos a hablar aquí de la utilidad y potencia de esta prueba, simplemente destacaremos como a través de este test podemos buscar unos índices que nos permitan diagnosticar al paciente como psicosomático y estudiar la estructuración de la primera y segunda tópica.
Para el diagnóstico nos basamos en una serie de ítems tomados de diversos autores, fundamentalmente Exner y E. Sorribas. Hemos de señalar que algunos de ellos se han comprobado empíricamente, otros no. Estos items son:
1) Sum C' > Sum pod C
2) Afr < 0.50
3) An en laminas VIII o IX
4) FC > C+CF
5) Indice de egocentrismo elevado
6) Respuestas simbióticas en lamina VII
7) Schok al agujero (lamina II)
8) Tipo vivencial ambivalente con tendencia a coartativo o coartado
9) Lambda alto
10) Calidad formal baja con ausencia de F.E.
Creemos que las respuestas anatómicas en las laminas VIII y IX tienen una relación simbólica directa con el tipo de síntoma que hace el paciente, aunque, al igual que el cuadro anterior, tendría que realizarse una investigación que lo confirmase empíricamente. Nuestra experiencia clínica con este tipo de paciente no es lo suficientemente amplia como para poder realizar generalizaciones, sino más bien hipótesis a comprobar.
1.b Clasificación psicosomática MARTY/IPSO
Aplicamos los criterios que desarrolló P. Marty para la clasificación psicosomática y para considerar los criterios de gravedad que se pueden identificar en los enfermos. Esta clasificación asigna una rubrica a cada señal elemental que indica gravedad en la enfermedad del paciente. Estos criterios fueron desarrollados en el artículo " Génesis de las enfermedades graves y criterios de gravedad en psicosomática" expuesto en Septiembre de 1990 en el I Congreso Francoespañol de Psicosomática y fue publicado en la Revue Française de Psychosomatique.
1.c Entrevista Operativa
Seguimos la modalidad desarrollada por Bleger, introduciendo alguna modificación. Como se sabe Bleger desarrollo un modelo de entrevista que permitía el diagnostico diferencial entre estructura psicótica y neurótica. Se exploraban diez aspectos fundamentales y diferenciados en cada estructura. Nosotros hemos añadido esos mismos aspectos para la diferenciación de la estructura psicosomática. Estos son:
1) Historia biográfica cargada de enfermedades
2) Transferencia fusional, gemelar o especular
3) Relación blanca
4) Defensa: descarga por la acción, exoactuación
5) Ausencia de insight
6) Dependencia anaclítica
7) Comunicación: lenguaje de acción
8) Identidad: falso self
9) Restricción preconsciente. Ausencia de engramas nenmicos preconsciente.
10) Rabia
Etapa Estratégica
Consiste en el diseño del plan de acción, el camino a recorrer para llegar a nuestra meta u objetivo final, utilizando los datos obtenidos en la etapa logística.
Proponemos un planificación basada en cuatro etapas a desarrollar, que son:
Fase 1: Contención Inicial
En esta fase pretendemos poder reducir la angustia del sujeto para poder ubicarlo en una situación que nos permita el abordaje terapéutico y, al mismo tiempo, evite el riesgo de agravación sintomática. Consistiría en la realización de la etapa social
Fase 2: Exploración de focos de contención
Iniciamos una exploración encaminada a saber que temas o aspectos de la vida del paciente pueden servirnos para realizar el movimiento entre los focos. Estos vendrán determinados por las identificaciones miméticas en la historia del sujeto.
Fase 3: Intervención focalizada alternante
Denominamos intervención focalizada alternante a la maniobra técnica que consiste en pasar de un foco problema a un foco de contención, trabajaríamos el conflicto hasta que hubiese un cierto incremento de angustia, entonces pasaríamos rápidamente al foco de contención para evitar el agravamiento del síntoma. Este trabajo nos permite poder ir acercándonos y trabajando el conflicto sin que aparezca la defensa de estos sujetos, la catéxis somática
Fase 4: Cierre, asegurando el vínculo
La última fase de la entrevista es el cierre, en esta fase es muy importante asegurar el vínculo para evitar que se produzca un colapso narcisístico en el sujeto
Etapa Táctica
En esta etapa es donde se pone en movimiento el plan de acción, especifica que vamos a hacer para conseguir los objetivos de la etapa estratégica. Seguiremos el mismo desarrollo exponiendo la táctica para cada fase
Fase 1 Etapa Social
Encuadre flexible
La necesidad de la etapa social ya se desarrolló al principio del trabajo. Con respecto al encuadre flexible se hace necesario para no someter al paciente a una excesiva presión y para poder adaptarse en cada momento a las necesidades del tratamiento
Fase 2 Explorar la oscilación de síntomas
Explorar la existencia de áreas neurótica
La oscilación de síntomas tiene relación con los momentos en que el sujeto recibe mayores suministros narcisísticos, cuando se encuentra mejor y con aquellas situaciones que lo exponen al colapso narcisístico, cuando se agravan los síntomas.
La exploración de las áreas neuróticas nos permiten buscar puntos en los que apoyar el tratamiento, sustituyendo defensas más regresivas por otras más adaptativas. En nuestra experiencia, coincidimos con los autores que afirmaran que la posibilidad más fácil de salir de una problemática psicosomática es por el desarrollo de una histeria, quizá porque se sigue utilizando el mismo vehículo de expresión, aunque de forma distinta, el cuerpo
Fase 3 Terapeuta presente y activo
Focalización inducida doble
Obviamente para desarrollar una intervención focalizada alternante necesitamos ser muy activos, e incluso en ocasiones directivos. El foco siempre es inducido por el terapeuta, con un gran control para hacer la focalización doble, es decir, trabajar con dos focos que se van induciendo de forma alternativa. Esta alternancia irá cambiando conforme avanza el tratamiento, en lo inicios tendremos que mantenernos más tiempo en el foco contención , mientras que en la fase final lo haremos más en el foco conflicto.
Fase 4 Vinculación transferencial divalente
Idealización del terapeuta
Para realizar el cierre con seguridad debemos de ubicarnos frente al paciente como objeto totalmente bueno para permitirle la identificación parcial, ya que estos sujetos son incapaces de desarrollar tipos de identificación más evolutivos, aunque hay ciertos casos es los que es posible que se desarrollen procesos más evolutivos.
Mediante esta vinculación divalente el terapeuta permanece idealizado y no se convertiría en un objeto interno malo, que generaría más tensión en el sujeto.
Obviamente al avanzar el tratamiento podremos ir entrando progresivamente en una vinculación transferencial ambivalente, pero esto dependerá de los recursos del paciente para ubicarnos como objeto total.
Etapa técnica
Consiste en las diferentes formas en que se utilizan los instrumentos para operar en el campo de trabajo. Señalaremos cuales serán los principales instrumentos técnicos a utilizar en cada fase
Fase 1 Intervenciones didácticas
Metaintervenciones
Operaciones de encuadre
No creemos necesario hacer aclaración alguna , pues se trata de instrumentos que son de sobra conocidos para cualquier psicoterapeuta
Fase 2 Interrogación
Intervenciones semi-directivas
Dado que se trata de explorar iremos interrogando al sujeto de forma semi-directiva o directiva, según la gravedad del paciente. No podemos dejar que el paciente configure el campo mediante asociación libre porque estos sujetos carecen de capacidad de asociar y de simbolizar
Fase 3 Atención y negligencia selectiva
Intervenciones directivas
La forma más adecuada de inducir el foco sería por atención y negligencia selectiva, pero, por las características específicas de estos pacientes, el terapeuta puede ser fácilmente ignorado, por ello cuando no sea posible inducir el foco de esta forma, hemos de pasar a un tipo de intervención fuertemente directiva
Fase 4 Terapeuta presente
Catarsis mediata
Sugestión
En esta última fase de cierre hemos de hacernos muy presente para permitir la idealización por parte del paciente y, al mismo tiempo, reducir la tensión que pueda existir mediante la catarsis. Para extender el efecto terapéutico más allá de la sesión recurrimos a sugerir acciones concretas, que desde nuestra relación complementaria e idealizada se llevaran a cabo fácilmente, con ello podemos conseguir aumentar la cantidad de suministros narcisisticos que recibe el sujeto y evitar la depresión esencial y el agravamiento de la enfermedad.
ALEXANDER, F. y FRENCH, T. (1956): Terapéutica Psicoanalítica. Buenos Aires, Paidós
BION, W. (1972): Experiencias en grupo. Buenos Aires, Paidós
BLEGER, J. (1985): Entrevista y grupos. Nueva Visión, Buenos Aires
EXNER, J. (1994): Newsletter del 13 de Julio de Rorschach Workshops
KESSELMAN, H. (1977) : Psicoterapia breve. Madrid, Fundamentos
MARTY, P. (1967): La investigación psicosomática. Barcelona, Luis Miracle
MARTY, P. (1990): Génesis de las enfermedades graves y criterios de gravedad en psicosomática. I Congreso francoespañol de Psicosomática
MCDOUGALL, J. (1991): Teatros del cuerpo. Madrid, Julián Yébenes
MELTZER, D. (1968): El proceso psicoanalítico. Buenos Aires, Horme
SORRIBAS, E. y BURDE, L. (1993). Los psicosomáticos: Personalidades Míticas. Rosario, Burde y Sorribas
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