La psicoterapia es un tratamiento psicológico, fundamentado en una muy particular relación entre el paciente y su terapeuta.
La <b>confianza</b> que se construye con actitudes y conductas a través del tiempo,es uno de sus componentes básicos, y también lo es, la <b>concepción de la salud y de la enfermedad de la cultura en la cual están inmersos paciente y terapeuta</b>.
Algunos autores han planteado que, en general, cualquier forma de psicoterapia puede ser beneficiosa para el paciente, ya que los buenos resultados de la misma, dependen más de su fortaleza yoica y de la personalidad del terapeuta que del modelo teórico que se aplique.(P.Sifneos)
Otros han hablado de un impulso autónomo hacia la salud que todas las personas poseen y que permitiría superar las crisis que forman parte de la evolución normal de la vida. Las psicoterapias reforzarían este impulso. (L.Small )
La revisión de Luborsky,Singer y Luborsky (1975), clásicos de este tema, y los trabajos más actuales de Smith, Glass y Miller(1980), demostraron la falta de diferencias significativas al comparar resultados de distintas psicoterapias, en patologías equivalentes.
Es decir, que los buenos resultados de un tratamiento psicoterapéutico, son directamente proporcionales a la pericia y capacidad de comprensión del terapeuta, así como a las expectativas que el paciente haya depositado en la figura del mismo desde el inicio, ya sea por referencias de otros pacientes o, por los términos utilizados por el médico derivador .
El grado de fortaleza del Yo, influirá en el tratamiento.
<b>Debemos recordar que la Psicoterapia no es un fin en si mismo, sino un medio para lograr un objetivo. </b>
En las personas que padecen cáncer la finalidad del tratamiento psicoterapéutico consiste en ayudarlos a implementar los recursos necesarios para afrontar, asimilar y convivir con una enfermedad mítica, cuya característica esencial es la incertidumbre, que prácticamente carece de alta y que enfrenta al que la padece con la posibilidad del deterioro, el dolor y la muerte.
I. Asimetría de la Relación Terapéutica, la Alianza Terapéutica
La relación médico-enfermo, cuando se trata de pacientes oncológicos en tratamiento psicoterapéutico, al igual que en el resto de la Medicina, es asimétrica desde el punto de vista de los roles que ambos juegan: el paciente necesita ser ayudado a recuperar su salud, o , en los casos en que esto no es posible, a desarrollar las capacidades que le permitirán sobrellevar su padecimiento sin desinsertarse de la vida.
El terapeuta es el que posee los conocimientos y habilidades necesarias para que el paciente pueda satisfacer la antedicha necesidad.
Ambos constituyen, lo que Pedro Laín Entralgo llama el binomio menester-amor, en una relación de características cuasi diádicas.
Pero hay que tener siempre presente que la asimetría propia de esta relación, no significa desigualdad de los miembros de la misma.
Ambos son personas con derechos y deberes propios del rol que desempeñan.
Por otra parte, para que el paciente pueda ser ayudado, es necesario que se desarrolle en él, una actitud de cooperación y confianza, llamada alianza de trabajo o alianza terapéutica.
Para la mayoría de los autores, la alianza terapéutica es un aspecto especial de la transferencia, otros,como Greenson y Etchegoyen, separan ambos fenómenos.
Cualquiera sea el origen de la misma, las actitudes respetuosas del médico hacia su paciente, contribuirán a fortalecerla.
Es importante remarcar que no se realizará trabajo psicoterapéutico alguno, si no existe la posibilidad de desarrollar la alianza terapéutica.
En el marco de la psicoterapia, el paciente oncológico dedica largo tiempo a expresarle al psicoterapeuta, su disgusto o disconformidad con el médico tratante .
Esto ocurre porque habitualmente, el tiempo de la entrevista médica, no es suficiente como para que se pueda generar el clima necesario para que el enfermo pueda expresar sus disconformidades.
Influye el hecho de que los oncólogos no siempre cuentan con los recursos técnicos psicológicos como para favorecer dicha expresión.
Además el paciente no muestra su disgusto, por temor a ser agresivo, y a perder el afecto y atención de su médico, por lo tanto, estos temas no aparecen en la consulta médica oncológica y permanecen sin resolver.
Gran parte del trabajo de esta psicoterapia consiste en facilitar la expresión de las situaciones "disgustantes" para el paciente, que involucran a su médico,con la finalidad de que puedan ser tratadas con él, una vez que se han aclarado suficientemente en sesión.
Este trabajo conduce al fortalecimiento de la alianza terapéutica entre el paciente y su médico oncólogo, y es imposible de realizar sin que dicha alianza se haya a su vez, establecido con el terapeuta psicooncológico.
Pero es importante, diferenciar entre la escucha comprensiva por parte del terapeuta, del enojo del paciente con su médico y la alianza cómplice, basada en procesos de identificación y contraidentificación, motivados por la intensa carga emocional que se moviliza frente al cáncer, sobre todo cuando los enfermos son muy jóvenes, sufren mucho o tienen mal pronóstico de vida.
Es bastante frecuente que el o los familiares que se ocupan de atender al enfermo, entren en conflicto con el oncólogo, generalmente a partir de malentendidos producto de mecanismos defensivos, sobre todo proyectivos, ya que cuando la angustia de la situación es muy intensa, se hace necesaria la existencia de un enemigo real y concreto, ajeno a la persona del paciente, con quien poder enojarse y descargar la rabia producto de la frustración que esta enfermedad produce.
También en estos casos es conveniente trabajar con el familiar en conflicto, ya que de otra forma podría, involuntariamente, sabotear la relación y la alianza de trabajo y como consecuencia de ello tratamiento oncológico.
II. Actitudes Terapéuticas
Se trata de aquellas condiciones del terapeuta, que establecen un marco al tratamiento,ya que se encuentran siempre presentes:
<b>1-Tolerancia discriminada
2-Disponibilidad del paciente y del médico
3-Escucha imparcial
4-Compromiso condicional
5-Neutralidad del terapeuta
6-Responsabilidad, capacidad de tomar decisiones
7-Capacitacion profesional
8-Capacidad para controlar el "furor curandis
1. Tolerancia discriminada: (J. Ruesch)</b>
El paciente percibe desde el inicio del tratamiento, que la consulta se desarrolla en un clima de continencia afectiva, donde no es posible detectar signos de autoritarismo ni intenciones de dominación por parte del terapeuta.
Existe un profundo respeto por la individualidad del otro.
Solamente el tiempo hará que el paciente se de cuenta de la veracidad de esta actitud de tolerancia, ya que durante el tratamiento, existirán numerosas ocasiones donde la autenticidad de la misma se pondrá a prueba.
Este clima así creado, debe ser claramente diferenciado de la ausencia de límites, ya que tolerancia no es ni debe ser sinónimo de caos.
Por otra parte, la tolerancia no es indiscriminada.
Las escuelas de la Comunicación plantean que cuando los individuos atraviesan importantes situaciones de crisis y están excitados, confundidos, muy angustiados o deprimidos, las posibilidades ilimitadas de elección se convierten en una carga ya que estos pacientes, por su estado mental, no pueden evaluar alternativas .
Los pacientes enfermos de cáncer, viven con mucha frecuencia momentos de gran angustia e incertidumbre relacionados con la evolución de su enfermedad.
En aquellos casos en los que debido a un cierto grado de fragilidad del yo, se dificulta la toma de decisiones, es importante que la actitud del terapeuta de un modo directo o indirecto, estreche el campo, de tal manera que, las elecciones posibles no sean tantas, ni tan diversas.
Ej:
Algunos pacientes se resisten a tomar psicofármacos ansiolíticos por desconfianza (estado paranoide que implica un afrontamiento en el nivel de desregulación defensiva); por omnipotencia (nivel defensivo de distorsión menor de las representaciones); como una negación de la realidad de su estado (nivel defensivo de negación de la realidad o renegación); por temor (estados fóbicos, nivel defensivo de las inhibiciones mentales).
En general estas actitudes deben respetarse (Tolerancia) y trabajarse psicológicamente, esclareciendo, señalando, reflexionando, salvo que la angustia sea de tal magnitud, que ponga en riesgo la vida cotidiana y/o la integridad psíquica.
En ese momento se hará necesaria la indicación firme, (Tolerancia discriminada), sin por ello renunciar al esclarecimiento del significado de la conducta.
PUBLICIDAD
<b>2. La Disponibilidad del paciente y del terapeuta</b>
La psicoterapia se inicia cuando el paciente está dispuesto al tratamiento.
Es muy común que cuando a una persona se le diagnostica cáncer, algún fliar,o amigo,plantee inmediatamente la necesidad de comenzar un tratamiento psicológico.
Pero también sucede de un modo bastante frecuente, que los pacientes no crean necesario tal tratamiento.
Cuando un enfermo de cáncer concurre a la consulta Psico-oncológica, es importante evaluar el grado de disponibilidad del paciente y en el caso en que ésta sea insuficiente, debe transmitirsele que el tratamiento se iniciará, cuando el paciente lo considere oportuno, no abrumándolo y menos aún intentando manipular su voluntad.
Es importante que el terapeuta haya evaluado su propia disponibilidad en relación a un tratamiento que lo enfrenta sin eufemismos a la finitud y al sufrimiento físico y espiritual .
El paciente, para serlo, debe confiar en la posibilidad de recibir ayuda a través del tratamiento psicoterapéutico .
La disponibilidad se manifiesta en la cooperación que revela al acomodarse a los horarios posibles, al concurrir puntualmente y no retacear información, también en la disposición al desarrollo de la introspección y reflexión y en la exposición franca de los conflictos interpersonales, aún los muy dolorosos.
<b>3. La Escucha atenta e imparcial</b>
Se refiere a la disposición del terapeuta a escuchar, atentamente, intentando comprender, sin juzgar, sin aconsejar y sin refutar lo que el paciente tenga para decir.
Se trata de una escucha empática: el terapeuta covivencia las emociones del paciente, lo que le permite sumergirse en su mundo interno, objetivando al mismo tiempo la propia emoción, para poder tomar la distancia necesaria para valorar la situación y decidir el tipo de intervención a realizar, teniendo en cuenta que la no acción es también una intervención.
Solamente se implementa algún instrumento, cuando de la escucha surja una hipótesis que el terapeuta juzgue adecuada y conveniente para el desarrollo del proceso terapéutico.
Los pacientes oncológicos atraviesan muchos momentos de desborde emocional, en esas circunstancias la catarsis verbal puede producir alivio, si la escucha es atenta y comprensiva .
Esto no es simple cuando la ansiedad es intensa, como sucede habitualmente en este tipo de pacientes, enfrentados a la casi certeza de su propia muerte.
Es fácil ceder al impulso de acallar el desborde, tal cual suelen hacer los amigos de los pacientes, mediante consejos o reclamos de valor y firmeza, o creando falsas ilusiones que luego son imposibles de sostener y perturban la comunicación y la alianza terapéutica.
<b>4. Compromiso condicional ( J. Ruesch)</b>
No existe psicoterapia si el terapeuta no se compromete con su paciente y viceversa.
Esto quiere decir, que en el momento de la consulta el psico-oncólogo debe estar atento a su paciente, a lo que éste le está comunicando, tratando de no caer en una tolerancia indiscriminada de las acciones del paciente ni tampoco, escudándose en el principio de la neutralidad terapéutica para mantener una actitud distante y desinteresada.
Los pacientes con cáncer representan un muy serio compromiso para el terapeuta, dicho compromiso, una vez que se asume debe ser sostenido hasta el final sin que se transgredan los fundamentos básicos de toda psicoterapia en más pero tampoco en menos.
<b>5. La Neutralidad del terapeuta</b>
La neutralidad perfecta es un mito, imposible de llevar a cabo en la realidad.
El solo hecho de ser observador y participante, invalida tal aspiración.
Pero se debe trabajar tendiendo a ella.
Una de las formas de hacerlo, es mediante el "autoanálisis metódico de la transferencia"(E Braier), las supervisiones periódicas y el trabajo en equipo.
Empero en la psicoterapia del paciente oncológico, se agrega un problema particular distinto a lo que acontece en otros tratamientos, llámense estos psicoanálisis o psicoterapias breves : estos pacientes padecen una enfermedad mortal en un alto porcentaje de casos, y su posibilidad de sobrevivir está dada por la efectividad de tratamientos que producen, la mayoría de las veces una cuota de sufrimiento agregado.
El deseo de luchar y de vivir que el paciente debe desarrollar para poder sobrellevar esta enfermedad y sus tratamientos, debe ser compartido empáticamente por el terapeuta, quien motivará a su paciente a conectarse con la vida, evitando cuidadosamente los métodos de adoctrinamiento, tal cual son propuestos por las comunmente llamadas "técnicas de autoayuda", a las cuales los enfermos de cáncer recurren inexorablemente en algún momento de la evolución de su enfermedad.
Si el terapeuta descree de la posibilidad de su paciente de vivir, o no solo no confía en los tratamientos que la oncología propone, sino que los siente dañinos y destructivos, estas concepciones inevitablemente, serán percibidas por el paciente, aumentando sus propios temores y desconfianza.
Del mismo modo, un terapeuta que se aferre sin fundamento alguno, a una certeza de curación de su paciente, lo sugestionará en el mismo sentido, con lo cual no podrá prepararlo para el fracaso del tratamiento instituido, en caso que esto fuera necesario, y por consiguiente, le trabará el proceso de desapego imprescindible para poder morir en paz.
En cuanto al principio o regla de la abstinencia, del psicoanálisis, la misma "implica la norma de no satisfacer las demandas del paciente, ni desempeñar los papeles que este tiende a imponerle" (Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche y Pontalis)
En esta psicoterapia esta regla es menos rígida y debe ser evaluada con referencia al desarrollo de la neurosis de transferencia.
Si el responder a la demanda del paciente con una interpretación, favorece la frustracion del mismo y por lo tanto su regresión, es preferible ceder a dicha demanda o intentar sustituir la interpretación por un señalamiento donde se muestre en un personaje de la vida cotidiana del paciente el requerimiento infantil, en lugar de hacerlo en relación a la figura del terapeuta.
Siempre que se ceda a alguna demanda del paciente, es necesario acompañar la acción con el señalamiento correspondiente e insistir sobre el mismo en sesiones posteriores, aún y sobre todo, estando el deseo satisfecho.
<b>6. Responsabilidad, capacidad para tomar decisiones</b>
Los pacientes oncológicos son personas que atraviesan una situación vital de riesgo, razón por la cual, deben poder confiar en que su terapeuta sea una persona que asuma con claridad y firmeza su responsabilidad médica, no porque encuentre un placer masoquista en el ejercicio profesional, o porque éste sea un apostolado, sino porque la satisfacción del terapeuta surge del ejercicio de una habilidad, que le adjudica al mismo tiempo un lugar en la sociedad en la que se desenvuelve (Sublimación ).
Por otra parte, en algún momento de la terapia el Psico-oncólogo, deberá tomar decisiones.
Ante determinadas circunstancias, ni desde la ética, la legalidad o la medicina, un profesional puede dejar las cosas libradas a sí mismas, por ej., cuando ante la ideación suicida es necesario internar a un paciente y notificar a su flia lo que él está pensando, o cuando debe decidir si tratará farmacológicamente una idea delirante reactiva defensiva, porque es patológica, aunque por otra parte, esté mejorando la calidad de vida del paciente.
Cuando una situación crítica acontece y el terapeuta actúa con responsabilidad y toma la decisión correcta, tanto el paciente, como su flia comprueban que es capaz de protegerlo, lo cual favorece el vínculo, fortalece la alianza terapéutica y por lo tanto posibilita la psicoterapia.
<b>7. Capacitación profesional</b>
El médico Psiquiatra o el Psicólogo Clínico, que se dedique a tratar pacientes que padecen enfermedad oncológica, debe tener una sólida formación profesional, y una vasta experiencia institucional, lo que le permitirá además de atender a los enfermos y a sus familiares, realizar tareas de Psiquiatría de Enlace con el médico Oncólogo, y con los otros miembros del Equipo Médico, cuando sea pertinente.
También debe tener conocimientos médicos generales acerca del cáncer, las teorías etiológicas que se manejan, su fisiopatogenia, su presentación clínica, localización, estadificación y los estudios complementarios para su diagnóstico y seguimiento, y sobre todo, debe estar informado y actualizado acerca de las características de los tratamientos que los enfermos deberán realizar .
Dicha capacitación funciona como parte del holding-support-contención que este tipo de pacientes necesita, ya que el sostén afectivo para que sea terapéutico, debe estar basado en el conocimiento.
<b>8. Capacidad de control del "furor curandis": (H.H.Strupp y J.L. Binder)</b>
La tentacion de "hacer algo", se presenta con bastante frecuencia durante el tratamiento de los pacientes oncológicos, sobre todo en los momentos de mayor desestructuración de los mismos o cuando su enfermedad progresa sin que esto pueda ser evitado.
La regresión que se produce en los enfermos en estas circunstancias, favorece los mecanismos de idealización, lo que a su vez estimula el narcisismo del terapeuta (identificación y contraidentificación proyectivas), el cual, si no está alerta a estos dinamismos tenderá a sentirse poderoso, inteligente y omnipotente, corriendo el riesgo de actuar sin reflexión, embarcándose en situaciones complicadas, que luego son difíciles de solucionar.
III. La Transferencia
Es un fenómeno universal, que el psicoanálisis describe y estudia como un instrumento de la terapia analítica .
Consiste en la superposición inconciente del pasado infantil del paciente con el presente, de tal manera que en las conductas del mismo en el curso del tratamiento, la transferencia aparece como comportamientos inadecuados, como afectos desajustados que no se corresponden ni en calidad ni en magnitud con la situación real.
Podemos decir que " la transferencia es lo irracional, lo inconciente, lo infantil, de la conducta, que coexiste con lo racional, lo conciente, lo adulto, en serie complementaria".
(R.H.Etchegoyen)
Por lo tanto, la transferencia es un fenómeno universal que también acontece en las psicoterapias no psicoanalíticas, siendo uno de los elementos de diferenciación principales entre ellas, el modo de tratarla.
En esta Psicoterapia del Paciente Oncológico, es fundamental evitar el desarrollo de la neurosis de transferencia, esto se consigue sobre todo por las características del encuadre y de la técnica utilizada.
Para que este proceso terapéutico se desarrolle, se debe trabajar con transferencia positiva sublimada, que pone en juego la libido objetal, diferenciándose de los efectos sugestivos que involucran libido narcisista.
La transferencia negativa y la positiva erótica funcionan aquí también como resistencias, que en caso de aparecer deben ser resueltas mediante su interpretación y/o esclarecimiento.
IV. La Contratransferencia
Este termino es introducido por Freud en su trabajo "Las perspectivas futuras de la terapia psicoanalítica", presentado en el Congreso Internacional de Nuremberg en 1910.
La describe como las emociones que aparecen en el analista como respuesta a las actitudes del paciente.
Freud no desarrolló una teoría de la Contratransferencia.
Recién a partir de 1950 comienzan a aparecer trabajos donde este tema se trata con profundidad, entre ellos,los que destacan el papel de la Contratransferencia como un instrumento, son los de Heinrich Racker (Bs As) y Paula Heimann (Londres).
Las emociones contratransferenciales en esta psicoterapia, tienen que ver sobre todas las cosas con los temas básicos de preocupación de estos pacientes : el miedo a morir, al deterioro físico y al dolor.
También la esperanza, de curarse primero, de tener una sobrevida larga después, y finalmente, de tener una buena calidad de vida el tiempo que sea y morir sin dolor.
El registro permanente de la Contratransferencia, la supervisión de los casos y el trabajo grupal , son imprescindibles para el correcto desarrollo del proceso psicoterapéutico y también para la preservación de la salud mental del terapeuta.
Ciertas distorsiones en la comunicación, están relacionadas con la dificultad del equipo médico para afrontar la muerte de sus pacientes. Esto también le ocurre a la familia de los enfermos.
La negación de la posibilidad de la muerte, genera una barrera para la expresión de los temores del paciente quien se ve así obligado a actuar como si no se diera cuenta de su próximo fin.
V. Aspectos Técnicos de la Psicoterapia
Los pacientes con diagnóstico de cáncer concurren a la consulta especializada generalmente derivados por su oncólogo, aunque a veces, lo hacen espontáneamente y por su cuenta, no porque deseen analizarse, sino porque el diagnóstico de su enfermedad (al principio), las características particulares de los tratamientos oncológicos, o , la progresión de su enfermedad (más tarde), les producen tal grado de sufrimiento, que les impide el afrontamiento sin ayuda especializada.
La primera Entrevista debe cumplir con varias finalidades. La de realizar la evaluación psico-oncológica del paciente, y al mismo tiempo, contener su angustia, promover su confianza y proponer un camino a seguir, de tal forma que se sienta aliviado por haber tomado la decisión de consultar.
Se trata de una Entrevista Diagnóstica y Terapéutica .
La Evaluación comprende: el diagnóstico psicopatológico del paciente, el grado de conciencia de enfermedad y el nivel defensivo con que afronta la situación.
Además, se tiene en cuenta la enfermedad somática, el momento evolutivo de la misma, el tipo de tratamiento que se está realizando y los que se realizarán en el futuro.
Se evalúa el vínculo establecido con el médico tratante y se considera la factibilidad de realizar intervenciones en el mismo.
Se tiene en cuenta la estructura del grupo familiar y si la posibilidad de sostén puede llegar a desarrollarse espontáneamente o con ayuda terapéutica.
Esta o estas primeras entrevistas configuran un campo y es importante no olvidar que las características del mismo deben corresponder a las necesidades del paciente entrevistado.(Bleger)
El Psico-Oncólogo, debe permitir y favorecer, con su actitud de escucha,y con intervenciones atinadas, el despliegue de la personalidad del paciente.
Si bien es imposible no interferir, ya que la mera presencia condiciona el desarrollo de la entrevista, que sería diferente con otro entrevistador, no hay que olvidar que, el objetivo de este encuentro, es develar el misterio del que ocupa el lugar de paciente, qué le pasa en esta circunstancia de su vida y cómo puede ser ayudado .
Durante el tratamiento psicoterapéutico, el terapeuta es continente en el sentido de que recibe las angustias que el paciente vuelca en él, no para que queden depositadas en una mera actitud catártica, sino para que el terapeuta, poco a poco, según la evaluación que haga de las capacidades de su paciente, pueda ir devolviendo el material para pensarlo y elaborarlo juntos.
La técnica psicoterapéutica utilizada con los pacientes oncológicos tratados desde el año 1993 hasta la actualidad, en la Unidad Psicooncológica del Departamento de Psquiatría del CEMIC, tiene características que permiten calificarla como Psicoterapia Breve o de Objetivo Limitado,con algunas particularidades que se irán evidenciando en el transcurso de esta exposición.
Segun Glover la diferencia entre Psicoanálisis y Psicoterapia es la diferencia entre un enfoque principalmente dinámico,y otro principalmente estructural. En un caso se reducen las cargas patógenas y en el otro se refuerzan las defensas yoicas contra las cargas patógenas(Tarachow)
En este caso, se trata de un tratamiento selectivo, limitado, en el cual se intenta una redistribución de la represión, las resistencias y los mecanismos de defensa, donde el fortalecimiento del Yo es una parte importante de la tarea.
El propósito de esta Psicoterapia es producir en el paciente un cambio favorable que le permita afrontar su enfermedad somática y el tratamiento de la misma. Se propone mejorar la calidad de vida del paciente oncológico mediante el tratamiento de los síntomas psicopatológicos,y la elaboración de estrategias de afrontamiento .
Tiene aspectos psicopedagógicos, relacionados con la preparación para el tratamiento quimioterápico y sus viscicitudes y algunos estudios especiales que en ocasiones es necesario realizar. Estos aspectos son especialmente importantes en los pacientes que realizan trasplante de médula ósea, por el prolongado período de aislamiento que deben sobrellevar, la aplasia medular y sus consecuencias infecciosas y los efectos secundarios de los fármacos que se utilizan.
Se trata de una Psicoterapia Dinámica y Específica, y no debe ser confundida con una forma abreviada y económica de Psicoanálisis, y, como sucede en las Psicoterapias Breves, carece de los objetivos investigativos del mismo.
No se sostiene el anonimato absoluto del terapeuta, ni se fomenta el desarrollo de la neurosis de transferencia. La sesión transcurre bajo la forma de un diálogo entre paciente y terapeuta, sin que se excluya por completo la asociación libre.
Es necesario evitar las intensas reacciones de dependencia, por medio de argumentaciones esclarecedoras, referidas a circunstancias internas o externas del paciente, interpretando muy pocas veces la transferencia
El material actual adquiere una gran relevancia: es muy difícil que un paciente oncológico acepte hablar mucho tiempo de otra cosa que no sea su enfermedad, sobre todo al principio del tratamiento. Son una excepción, los pacientes con un alto grado de negación, y, aquellas personas francamente psicopatológicas, en las cuales la enfermedad somática queda en segundo plano por alteraciones en el juicio de realidad.
En relación al Encuadre, los psicoanalistas plantean que no puede existir proceso psicoanalitico sin el mismo, fundados en que para que el proceso exista, debe coexistir el no-proceso, y por lo tanto el Encuadre como no-proceso (lo que no cambia), en realidad, otorga significado al psicoanálisis como proceso( lo que cambia).( Bleger )
Del mismo modo, en todas las psicoterapias en las cuales, el terapeuta realiza intervenciones que producen cambios encadenados secuencialmente, con miras a lograr un objetivo u objetivos pre establecidos, se puede sostener el mismo principio.
El Encuadre está constituido por las condiciones que se pactan entre el paciente y el terapeuta al inicio del tratamiento y comprende todas las reglas y normas, dentro de las cuales se va a desarrollar el mismo.
Este pacto es el producto de la aceptación por parte del Yo Sano del paciente de las propuestas ofrecidas por el Yo Sano del terapeuta.
El Encuadre es estable: y si debe ser modificado, debe realizarse como consecuencia de circunstancias que deben ser bien comprendidas por el terapeuta.
En los tratamientos que se realizan en instituciones, ocurren cambios en relación a los asuetos, vacaciones, lugar donde se atiende, etc. cuya imprevisibilidad puede ser también incorporada al Encuadre como tal, acordando con el paciente como proceder en caso de que acontezca alguna circunstancia sorpresiva.
Cuando debamos modificar alguna caracteristica del Encuadre, es importante tener claridad acerca de que dicho cambio no este respondiendo a deseos o fantasias del paciente, cuya satisfacción implique un acting out del terapeuta y complique el desarrollo del proceso terapéutico.
La mayoría de los pacientes oncológicos, realizan tratamientos y estudios que implican un alto grado de disponibilidad no solo emocional sino material, ya que los mismos, insumen mucho tiempo.
Algunos se realizan con internación de varios días, y no es infrecuente la necesidad de aislamiento, cuando se evidencian linfopenias importantes durante el tratamiento quimioterapéutico.
El encuadre debe contemplar estas circunstancias que significan en la práctica, poder cambiar hora y/o días de tratamiento, realizar la sesión en internación, y sobre todo haber establecido un sistema de comunicación que permita al paciente o a sus fliares ubicar al terapeuta fuera de los horarios habituales, en caso de necesidad o urgencia.
En cuanto a la duración del tratamiento, esta psicoterapia no plantea límites temporales fijos, ya que estos enfermos se angustian con mucha facilidad al pensar en el futuro, y por otra parte, la propuesta es acompañar al paciente hasta su reinserción social, ya que en esta enfermedad no existe el alta médica, o bien, hasta su muerte.
Se realiza el fortalecimiento del Yo, mediante la revalorización de las actitudes y conductas del paciente durante su vida, examinando conjuntamente acontecimientos reales de la misma y aportando conocimientos que favorezcan la toma de decisiones sin errores de información.
Los instrumentos técnicos que se utilizan son: la sugestión, la abreacción, el esclarecimiento, el señalamiento y la interpretación aunque esta última, con mucho menos frecuencia.
La sugestión, fenómeno relacionado con la idealización, está presente en todo acto médico y esta Psicoterapia lo constituye.
Si bien puede resultar útil, debe ser instrumentada con precaución y mesura , y sobre todo, se debe tener conciencia cuando ella está actuando.
El peligro del descontrol en el manejo de la sugestión por parte del terapeuta, reside en la inducción de la identificacion del paciente con el terapeuta, representando éste, el ideal del yo del enfermo.
La fascinación y la sumisión obediente, donde la sugestión es máxima, es un fenómeno que tiene más que ver con la hipnosis que con una terapéutica, ya que por estos medios,es imposible alcanzar el insight .
Las intervenciones que se salen de la norma pueden desencadenar importantes efectos sugestivos, cuando el terapeuta es sumamente ortodoxo. También la actividad excesiva del mismo puede producir este efecto. (Zukerfeld R )
Pero en Psicoterapia Breve la heterodoxia es la norma,con lo cual el efecto sugestivo de las intervenciones del terapeuta podría ser de menos intensidad .
Cuando al paciente se le comunica el diagnóstico de cáncer, y más adelante, cada vez que se presenta un retroceso en el proceso evolutivo de la enfermedad, a areacción producida por la ctarsis, es un método que resulta útil para que el paciente pueda iniciar la elaboración de su situación.
Si bien durante el transcurso de este tratamiento el paciente habla libremente, el diálogo con el terapeuta es lo característico del mismo.
Se realizan preguntas cuando hay algún elemento del discurso que no se aprecia con claridad, omo un modo de que el paciente, intentando explicar lo que el terapeuta no ha comprendido, organice su pensamiento y pueda darse cuenta de algunas circunstancias que le habían pasado desapercibidas.
Asi como iterpretar es develar lo oculto, esclarecer es aclarar aquello que no se percibe.
Si bien para algunos Psicoanalistas como R.H.Etchegoyen, esta técnica,no promueve insight ya que solo es un reordenamiento de la información, para otros, el proceso implica el vencimiento de una resistencia(seguramente del sistema Preconciente)
Coincido con esta ultima opinión.
La argumentación es un recurso técnico de gran utilidad,sobre todo porque muchos de los miedos de los pacientes se apoyan sobre una base de malos entendidos en relación a diversos tratamientos (quimioterápicos,interferón etc.)
El Señalamiento también se utiliza con el mismo fin que la Pregunta,marcando algún hecho que aparece confuso
Es importante reconocer cuando las fallas objetivas"de información son producto de la represión,la negación u otros mecanismos de defensa.En estos casos es más operativo interpretar que informar.
Los diversos recursos técnicos que se utilizan deben cumplir con determinadas condiciones tales como la pertinencia ,y el ser utilizados respetando el tiempo que cada individuo particular necesita para poder procesar y elaborar las nuevas significaciones.
La actitud del terapeuta debe ser en todo momento desinteresada y veraz .Es fundamental que conozca las características de los instrumentos que va a utilizar y también sus alcances y limitaciones es decir,que sepa claramente que cosas puede lograr y cuales no podrá concretar.
La selección de las intervenciones del terapeuta,es fundamental en toda terapia, y, especialmente en la de estos pacientes .
Pero además de lo antedicho,debido a que también la conducta del terapeuta es de naturaleza esencialmente simbólica, cuando se comunica o realiza alguna acción,induce al paciente a establecer inferencias relacionadas a sus propios valores y objetivos, a su estructura de la personalidad , a sus mecanismos defensivos,a sus conflictos,etc.
La posibilidad de expresión de dichas inferencias y la discusión de las mismas con el terapeuta,generan un cambio en la dinámica de la personalidad .
Pero además, del intercambio que se produce entre el terapeuta y su paciente y del modo como aquel se comporta y construye sus observaciones, resulta un verdadero aprendizaje para el paciente,y en este sentido,podemos decir que toda psicoterapia es ademas una psicopedagogía.
El poder tratar todos los temas,aun aquellos que socialmente no se mencionan ,relacionados con la sexualidad,las envidias,los miedos,y sobre todo,el modo cómo se enfrentan (por qué aparece tal o cuál pensamiento?,qué está indicando?, qué efecto tiene?, cómo actúa? ), supone el presupuesto tácito ,de que lo que interesa no es la forma de las cosas,sino su significado. Además se induce el aprendizaje de un modo de relacionar las ideas y de obtener conclusiones
Sin embargo,lo fundamental del proceso terapéutico , no pasa por la modificación de las estructuras cognitivas, sino por la experiencia humana de sentirse comprendido y respetado por un otro, que es figura de autoridad.
VI. Aspectos Existenciales
<b>La propia muerte</b>, es un tema inevitable en la psicoterapia del paciente oncológico.Aun en aquellas personas en las cuales la enfermedad tiene un buen pronóstico.
El pensar en el morir, exige un gran esfuerzo emocional e intelectual tanto al enfermo como al psico-oncólogo tratante, ya que a partir del paciente , este último, se enfrenta en realidad, con su propia finitud.
El psicoanálisis plantea que la muerte no tiene inscripción en el inconciente .
No es posible representarse el No Ser, desde el Ser.
Los pacientes que afrontan más serenamente,con menos sufrimiento el final de su vida, son aquellos que pueden realizar un proceso de "desapego" de los objetos materiales primero,y luego de sus intereses más profundos.
Esta "desvitalización" emocional es simultáneo al proceso de desvitalizacion física de las etapas finales de la enfermedad.
<b>La Esperanza</b>, es otro de los temas fundamentales entre los que padecen enfermedad oncológica. Las Teorias Existenciales,se oponen al concepto de que toda causalidad se relaciona con el pasado y se refieren a la importancia que tienen en los hechos del presente lo que se espera del futuro.La persona que padece cáncer,sabe que en el mejor de los casos, deberá realizar estudios de control prácticamente de por vida. La dificultad para planificar el futuro y el miedo son obstáculos importantes a superar en el transcurso del tratamiento.
Se han realizado estudios que demuestran que la esperanza promueve la salud y fomenta la adhesión a la vida, y puede obstaculizar la recuperación cuando está ausente.
Investigaciones realizadas hace años en la Universidad John Hopkins,demostraron que la mejoría sintomática entre pacientes psiquiátricos se relacionaba directamente con la esperanza de recibir ayuda.
Los enfermos de cáncer ,una vez que han podido aceptar su problema,se aferran a la esperanza de la curación, con fuerza y disposición para la lucha.
Cuando luego de un tiempo de tratamiento, comprenden que su posibilidad de curación y alta definitiva no será posible, sobreviene un segundo impacto de muy dificil superación ,si el paciente hasta ese momento se había aferrado maníacamente a una convicción de curación a partir ,únicamente de su deseo.
Aprender a vivir con la enfermedad,luchando día a día para mantenerla a raya,y aceptando el retroceso que inevitablemente se produce en muchos casos,es una tarea muy difícil,para el terapeuta y, desde luego,para el paciente.
Este tratamiento representa una experiencia dolorosa de utilidad indudable para las personas que padecen cáncer.
La presentación de este trabajo, está motivada por el deseo de que más Psiquiatras y Psicólogos conozcan esta especialidad, la Psicooncología y a partir de ella se interesen por los enfermos somáticos graves, un terreno que tradicionalmente ha despertado poco interés en la comunidad Psi.
VI. Aplicación del Modelo
Este Modelo de Psicoterapia se aplicó a los pacientes oncológicos que fueron atendidos en la Unidad Psico-oncológica del Departamento de Psiquiatría del CEMIC, (Centro de Estudios Médicos e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno), entre los años 1993 y 1997.
Los siguientes datos son complementarios de la exposición anterior.
El análisis de los mismos y de otros que aquí no figuran, será motivo de otra presentación.
Los Pacientes en los que no se logró cumplir con los objetivos del tratamiento, que pueden ser resumidos como la implementación de recursos que contribuyen a mejorar la calidad de vida de las personas que padecen cáncer, fueron todos mujeres, todas fallecieron con sufrimiento , si bien el dolor físico fue atemperado por la medicación instituida.
Dos de ellas tenían 30 años con hijos pequeños, consultaron en un estadío muy avanzado de la enfermedad, en etapa terminal y si bien sus síntomas psicopatológicos se atenuaron, ambas afrontaron su final con extrema desesperación que solo cedió, cuando se obnubiló su conciencia.
Otras dos pacientes, solteras, sin familia, afrontaron su situación con estrategias defensivas del Nivel de Desregulación (ideas paranoides, de referencia, omnipotencia, negación de la realidad) y tuvieron que ser tratadas psicofarmacológicamente.
En las dos restantes, mujeres de 50 años, casadas con familias continentes, entre el diagnóstico de la enfermedad y la muerte, transcurrieron tres meses. Fue muy dificultoso poder asimilar lo que les estaba ocurriendo.
En ninguno de los casos anteriores existió tiempo suficiente como para que el proceso psicoterapéutico pudiera producir resultados positivos.
BIBLIOGRAFÍA
- Baringoltz, S. Integración de aportes cognitivos a la Psicoterapia.
Edit. Belgrano. 1997.
- Braier, E.A. Psicoanálisis.Tabúes en Teoría de la Técnica.Metapsicología de la cura.
Ed Nueva Vision.Bs As.Argentina.1990.
-Braier,E.A.Psicoterapia Breve de orientación psicoanalítica .
Edit. Nueva Visión. BsAs . Argentina . 1995 .
-Bleger,J. Psicología de la Conducta.
Centro Editor de América Latina . Argentina. 1972.
-Bleger.J. Simbiosis y ambigüedad.
Paidós. Bs As . 1984
-Etchegoyen, R.H. Los Fundamentos de la Técnica Psicoanalítica.
Ed Amorrortu .BsAs Argentina. 1986 .
-Fenichel, O. Problemas de Técnica Psicoanalítica
Ediciones Control.Buenos Aires-Argentina-1973
-Fernandez Alvarez, H. Fundamentos de un Modelo Integrativo de Psicoterapia .
Ed Paidos.BsAs-Argentina. 1992.
Fernandez Alvarez,H. Desarrollos en Psicoterapia.
Edit. Belgrano. 1997 .
-Fiorini.H.J. Teoría y Técnica de Psicoterapias.
Ediciones Nueva Visión . Bs As. Argentina. 1993.
-Fiorini, H.J. Estructuras y abordajes en psicoterapias psicoanalíticas.
Ediciones Nueva Visión . Bs As. Argentina . 1993.
- Glover,E. Psicoanálisis.
Traducción de la Cátedra de Psicología Médica, Htal de Clínicas. 1975 .
-Holland,J.C. and Rowland, J.H -Handbook of Psychooncology : Psychological Care of de
Patient with cancer .Oxford University Press .USA - 1990
-Insúa, J. Introducción a la Psicología Médica.
Promed. Bs As . Argentina . 1985.
-Laín Entralgo,P. La Relación Médico Enfermo.
Revista de Occidente. Madrid. España. 1964.
- Laplanche,J.y Pontalis,J.B.Diccionario de Psicoanálisis
Ed Labor-España-1ra Edicion. 1971
- Le Shan ,L. PhD.Cancer as a Turning Point
A Plume / Penguin Book.U.S.A..1994
- Malan,D.H. La Psicoterapia Breve.
Centro Editor de América Latina. Argentina. 1974 .
- Manrique,R. La Psicoterapia como conversación Crítica.
Libertarias/Prodhufi . España. 1994.
-Mathieson,C.M. and Stam,H.J .What good is a psychotherapy when I am ill ?Psychosocial
problems and interventions with cancer patients . In Cancer and Stress : Psychological ,
Biological and Coping Studies .Edited by C. L . Cooper and M. Watson . John Wiley &
Sons Ltd. Cap 8 pp 171 - 196 .1991.
-Nacht,S. Curar con Freud
Editorial Fundamentos.Madrid-España-1972
- Patrice Guex .An Introduccion to Psycho-Oncology
Routledge.London - England - 1994
- Patterson, J.T.The Dread Disease.Cancer and Modern American Culture
Harvard University Press .U.S.A..1987
- Pérez Sanchez, A . Prácticas Psicoterapéuticas.Psicoanálisis aplicado a la AsistenciaPública.
Paidós.Barcelona. 1996 .
-Rogers, C.R. Psicoterapia Centrada en el Cliente.
Paidós. 1969.
- Ruesch,J.Comunicación Terapéutica
Ed Paidós.BsAs-1ra Edición . 1964
- Safran,J.D. y Segal, Z.V. El proceso interpersonal en la Terapia Cognitiva.
Paidós. Barcelona. 1994 .
-Small, L. Psicoterapias Breves
Granica Editor.Colección Psicoteca Mayor.(PM). BsAs Argentina.1972
-Spiegel D.Effects of Psychosocial support , on patients with metastatic breast cancer.
Journal of Psychosocial Oncology . 10 (2) :113-120. 1992.
-Spiegel , D. , Bloom , J.R. , Kraemer , H.C. , and Gotheil , E. Effect of psychosocial
treatment on survival of patients with metastatic breast cancer . Lancet , II , 888-891 .1989 .
-Strupp,H.H. y Binder, J.L. Una nueva perspectiva en Psicoterapia. Editorial Desclee de Brouwer -Bilbao-España.1993
- Tarachow, S. Introducción a la Psicoterapia. Centro Editor de America Latina.Buenos Aires-1969
-Vachon , M.L.S.Emotional problems in palliative medicine :patient, family and professional In Doyle D., Hanks G.W.C., and Mac Donald N. Oxford Textbook of Palliative Medicine. New York : Oxford Medical Publications . 1993 .
- Wolman , B.B. Técnicas psicoanalíticas. Troquel. Bs As . 1972.
