Introducción
La cefalea es una de las causas más frecuente de consulta en el adulto, que no solo produce dolor, sino que también tiene efectos discapacitante. Así y según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la migraña es la decimonovena causa de años vividos con discapacidad en todo el mundo. Los trastornos en cefaleas imponen una carga importante sobre quienes los padecen: sufrimiento personal, empeoramiento de la calidad de vida y costes económicos importantes. Es grande la preocupación: la repetición de los ataques de dolor, el constante temor a padecer uno nuevo, el perjuicio sobre la vida familiar, social y laboral, etc. Como ejemplo, la actividad social y la capacidad laboral se reducen notablemente en casi todos los pacientes afectados por migrañas y en un 60% de los que sufren cefaleas tensionales.
Se entiende por cefalea todo dolor localizado en la frente, bóveda craneana, región occipital y cervical alta 1. En la mayoría de los casos la cefalea obedece a un proceso sin base estructural en el sistema nervioso o en las formaciones craneoencefálicas; en estos casos hablamos de cefaleas primarias. Cuando el dolor obedece a un proceso orgánico (tumor, hematoma, etc.), o a un proceso infeccioso (meningitis, absceso, etc.), hablamos de cefaleas secundarias1, 2.
El término de cefaleas primarias es relativamente reciente y solo data de hace 50 años, las mismas son consideradas manera global como enfermedades reales de carácter primario, e incluyen un variado grupo de patologías como las migrañas con aura y sin esta, las cefaleas tensionales, las cefaleas en racimos o cefaleas histamínicas, las cefaleas paroxísticas y las cefaleas autonómicas del trigémino.1, 2. No existen estudios de laboratorios o imagenológicos que permitan el diagnostico de las cefaleas primarias, aunque se han descritos algunos hallazgo imagenológicos asociados a estas 3, el tratar de diagnosticar las cefaleas por un estudio específico, por ejemplo el EEG, es solo muestra de poco manejo de la clínica y lleva a una gran iatrogenia y eleva aún más el costo de esta enfermedad.
Posterior al reconocimiento de las cefaleas como enfermedad numerosos investigadores comenzaron el estudio epidemiológico de esta enfermedad 4, 5. La primera edición de la Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-1) realizada en 1988 facilito la realización de los estudios epidemiológicos, proveyendo herramientas y criterios diagnósticos para las cefaleas primarias 6. La Segunda Edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas de la IHS (The International Classification of Headache Disorders, International Headache Society) fue publicada 16 años más tarde con una significativa cantidad de cambios drásticos el cual está considerado un libro de consulta obligatoria para cualquiera que estudie esta área1.
Aunque durante los últimos 50 años se han realizado estudios epidemiológicos de las cefaleas 7,8, los de los últimos 15 años muestran resultados significativos, así han demostrado que los tipos de cefaleas más comunes son las Migrañas y las Cefaleas Tensiónales, pero que ambas tienen diferentes perfiles epidemiológicos 9. La Migraña es 3 veces más común en mujeres que en hombres 4,10. Según cifras de estudios realizados, el 18% de las mujeres y el 6% de los hombres a nivel mundial padecen de migrañas 11. Los cuadros de cefaleas tensional son solo ligeramente más frecuentes en mujeres 12. La prevalencia de la migraña es inversamente proporcional al nivel socioeconómico, así mientras más bajo nivel socioeconómico más migraña aparece, la cefalea tensional no presenta dicha relación inversa 13.
El esfuerzo que a largo plazo se realiza para soportar una cefalea crónica puede además predisponer al afectado para padecer otras enfermedades. De esta manera, la depresión es tres veces más común en pacientes con migraña o cefaleas graves que en individuos sanos.
Otro elemento que ha sido destacado en el estudio de las cefaleas son los estudios de costo, ya que tienen un elevado costo directo que afecta la economía de los países por la compra de medicamentos para el control del dolor y las horas de consultas por crisis agudas de cefaleas, se estima que más de dos terceras partes de los pacientes con migraña son atendidos en la atención primaria7, y una tercera parte de los pacientes que acuden al cuerpo de guardia de un hospital, o a consultas por otras patologías sufren de cefalea 8; mientras que el costo indirecto se encuentra asociado la disminución en producción dados por el ausentismo y la disminución del rendimiento de la persona en el trabajo al experimentar una crisis de cefalea, también se encuentra afectado en aquellos que sufren de cefaleas primarias. 7
Los estudios de costo prevalencia en las cefalea son difíciles de calcular, solo países desarrollados como los Estados Unidos Estudios calculan que por concepto de cefalea se pierden en 1 año, 20 Millones de dólares por hora, de los cuales 13 millones corresponden a cuadros de migraña 14,15. Estas cifras no incluyen las perdidas en cuanto al los trabajos domésticos, el impacto en la familia y el impacto personal que sufre el paciente que padece de dicha enfermedad 16. Se plantean que en cada familia existe al menos un miembro que sufre de migraña 8, 17, 18,19. Muchos estudios de población han demostrado que la migraña afecta la calidad de vida de los pacientes que la padecen de forma muy severa, y mucho más marcadas que otras enfermedades.
Objetivos
El objetivo general:
Determinar las características psicopatológicas de un grupo de 30 pacientes que sufren de cefalea y ver los resultados de un tratamiento combinado
Los objetivos específicos.
1. Aplicar el test de Eysenck a los 100 pacientes conocer la personalidad de estos y si la misma está estable o inestable y si es equilibrada introvertida o extrovertida y el test de depresión de CRS para conocer si esta aparece de forma ligera, moderada o severa.
2. Identificar las características psicopatológicas y dar recomendaciones al respecto.
3. Unificar un modo de tratamiento para los pacientes con cefalea. Basándose en tres aspectos para evitarlas crisis, medicamentoso, dietético y homeopático.
4. Valorar el estado de la cefalea en los últimos 3 meses.
5. Realizar un estudio comparativo de costo por paciente antes y después del tratamiento.
Materiales y método
El presente estudio es descriptivo, de corte transversal, y en él se determinó la prevalencia de los síntomas de ansiedad y de depresión en pacientes con cefalea primaria mediante la utilización de escalas de auto informe de síntomas.
Criterios de inclusión: Se escogen 100 pacientes de la consulta de cefalea del Departamento de Tratamientos Especializados del Hospital Psiquiátrico de la Habana Cmte y Dr. Eduardo Bernabé Ordáz Ducungé que asistieron a dicha consulta de forma consecutiva y que no tenían los criterios de exclusión, entre 2 de mayo del 2007 y 30 de abril del 2008. A todos los pacientes se les aplicó encuesta de cefalea, Inventario de Personalidad de Eysenck y CRS para depresión, con el objetivo de conocer el perfil psicopatológico de estos pacientes.
Criterios de exclusión: Pacientes menores de 15 años y mayores de 60. Pacientes con retraso mental (moderado y profundo) que no pudieran realizar las pruebas
Eysenk:
El Inventario de Personalidad de Eysenck consta de 57 ítems de contestación Sí / No.
Tiene dos formas A y B. Ambas formas tienen dos factores con dos polos: Extraversión versus Introversión y Neuroticismo versus Control, tiene añadida una escala se sinceridad para contrarrestar las respuestas deseables. El trabajo de Eysenck en el estudio de la personalidad y el Inventario para medir los factores que la componen utilizando el análisis factorial, no dejan a un lado otros criterios que se integran en su concepción de personalidad como son los elementos constitucionales y de temperamentos.
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De los elementos del Eysenck se tomaron índice de estabilidad e inestabilidad o neurotsismo, e índice de equilibrio introversión y extroversión.
<B>Calificación</B>: La calificación de la prueba requiere de una plantilla calada donde aparece los ítems correspondiente a cada factor circulado en un color que los identifica. Los factores son: Neuroticismo, Extroversión y Sinceridad.
Los ítems por escala aparecen a continuación. El valor de cada ítems a calificar en cada una de las escala es de 1 punto.
<B>Neuroticismo / azul</B>
SI Ítems: 2, 4, 7, 9, 11, 14, 16, 19, 21, 23, 26 28, 31, 33, 35, 38, 43, 45, 47, 50, 52, 55, 57.
NO ítems: 40
<B>Extroversión / rojo</B>
SI ítems: 1, 8, 10, 13, 17, 20, 25, 27 29, 32, 34, 37, 41, 44, 46, 49, 53
NO ítems: 3, 5, 15, 22, 39, 51, 56
<B>Sinceridad / carmelita</B>
SI ítems: 6, 12, 30, 42, 48, 54
NO ítems: 18, 24, 36
<B>Sinceridad:</B>
Fiable de: 3 a 9
No fiable de: < 3 y > 9
En el siguiente perfil se aprecia: En la coordenada vertical: el factor Inestabilidad o Neuroticismo versus estabilidad o Control (aumento de la numeración aumenta el nivel de neuroticismo).En la coordenada horizontal aparece el factor Introversión versus Introversión (a aumento de la numeración aumenta la extroversión).
Ver anexo 1.
La escala de evaluación de la depresión de Carroll conocida por las iniciales CRS (Carroll Rating Scale) basada en la escala de Hamilton para la depresión.
Hasta10 puntos normal
Entre 10 y 20puntos depresión leve
Entre 21 y 29 puntos depresión moderada
Entre 30 y 52 puntos depresión severa.
Cada uno tiene valor de 1 pinto:
Respuestas
SI . 2, 3, 4, 5, 6, 9,10,11, 12, 13 14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 26, 27, 30, 31, 33, 34, 35, 37, 38, 39, 40, 41, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52,
No 1, 7, 8, 15, 25, 28, 29, 32, 36, 42, 43, 44.
Se diferencias los tipos de cefalea según la clasificación Internacional en cefalea tensional, migraña común o migraña sin aura, migraña clásica o migraña con aura y cefalea histamínica o en racimos
Aplicación estadísticas:
Se realizaron grupos de pacientes con cefalea de diversos tipos y con las variables de la personalidad estudiadas. Se aplicaron estadígrafo de Fisher y Anova para resaltar las diferencias de personalidad y depresión según los diferentes tipos de cefalea.
Resultados
Características Generales.
Se estudiaron 100 pacientes con cefalea de diversos tipos. Promedio de edad de los estudiados 33.61 años. Sexo femenino 72, masculino 28. Raza blanca 62, mestiza 10, negra 2.
Antecedentes familiares de cefalea 55; sin antecedentes familiares de cefalea 45; con antecedentes de otra enfermedad 27
Antecedente personal: 73 sin antecedentes de otras enfermedades; 27con antecedentes de diferentes enfermedades.
Años promedio de dolor: 10.69 años
Tipos de cefalea: Cefalea tensional 36; migraña común o migraña sin aura29; migraña clásica o migraña con aura20; migraña común + cefalea tensional 13 y cefalea en racimos o cefalea histamínica2. Como veremos en la siguiente gráfica, las cefaleas tensionales seguidas de las migrañas común y clásica son las más frecuentes. Ver Gráfica 1
Estabilidad Emocional según el Eysenck<U></U>
Según los resultados de esta prueba existía 68 % pacientes con personalidad inestable o neurótica y solo un 32 % con personalidad estable como se puede ver en la siguiente gráfica. Ver gráfica 2
<U>Con equilibrio, introversión o extroversión de la personalidad según el Eysenck:</U>
Existían con una personalidad verdaderamente equilibrada solo 27%, con personalidad introvertida 64% y con personalidad extrovertida 9%. Como se puede ver predomina la personalidad introvertida como se puede ver en la siguiente gráfica. Ver gráfica No 3
<U>Estado de depresión según el CRS.</U>
En los resultados del CRS existían un 51% de los pacientes que tenían depresión severa y moderada y 49% sin depresión o con signos ligeros de esta. Ver gráfica No 4.
<U>Estado de equilibrio emocional según el tipo de migraña</U>
Estabilidad emocional en los diferentes tipos de cefalea.
En 36 pacientes con cefalea tensional, 12 tenían estabilidad emocional 24 no la tenían. En 29 pacientes con migraña común, 14 eran estable y 15 eran inestables. En 20 pacientes con migraña clásica 2 eran estables y 18 inestables. En 13 pacientes con cefalea tensional y migraña común, 2 eran estables y 11 inestables. En los 2 pacientes con cefalea en racimos había estabilidad
Se les aplicó al grupo ANOVA y mostró F=1.826, P=0.2615 no significativa por predominar encasi todos los tipos niveles de neuriticicismo.
<U>Equilibrio, introversión y extroversión según el tipo de cefalea.</U>
En los 36 pacientes con cefalea tensional, predomina la intoversón con 24 pacientes, seguido del equilibrio en 8 pacientes y la extroversión con 4. En 29 pacientes con migraña común, también predomina la introversión con 14 pacientes, seguido del equilibrio con 5 y de extroversión con 1. En 20 pacientes con migraña común, predomina la introversión con 14, seguido del equilibrio con 5 y de la extroversión con 1. De 13 pacientes con diferentes formas de cefalea, también predomina la introversión con 7, seguido del equilibrio con 4 y la extroversión con 2. Los 2 pacientes con cefalea en racimos tienen equilibrio.
Como se observa hay predominio de introversión en la personalidad de los pacientes con los diferentes tipos de cefalea, con la excepción de la cefalea en racimo que como es conocido tiene un componente alérgico y no emocional. El comportamiento similar de las cefaleas no evidenció diferencia en el ANOVA F=1.241; P=03542 no significativa.
<U>Índice de depresión y tipo de cefalea.</U>
En las cefaleas tensionales había 36 pacientes, 5 de ellos sin depresión, 13 con depresión ligera,12 con depresión moderada y 6 con depresión severa.
En la migraña común había 29 pacientes, 8 de estos sin depresión, 7 con depresión ligera, 11 con depresión moderada y 3 con depresión severa.
En la migraña clásica habían 4 pacientes sin síntomas depresivos, 6 con depresión ligera, 5 con depresión moderada y 5 con depresión severa.
En la migraña con cefalea tensional había 2 pacientes sin depresión, 4 con depresión ligera, 0 con depresión moderada y 7 con depresión severa.
Cefalea en racimos 2 pacientes, 1 sin depresión y 1 con depresión ligera. Ver tabla No 5
La diferencia en los grupos de pacientes con cefalea se basan fundamentalmente en los que dentro de estos sufren de depresión severa y que son mayores cuando se asocian dos tipos de crisis, por ejemplo la migraña de cualquier tipo con una cefalea tensional, ANOVA : F=5.917; P=0.0046 significativa.
<U>Índice de neuroticismo en relación con años de padecimiento de cefalea.</U>
Un total de 57 pacientes referían entre 1 y 9 años de sufrir del dolor, en este grupo 33 tenía nivel de inestabilidad o neuroticismo elevado y 24 controlo estabilidad. Los restantes 43 referían más de 10 años de cefalea, en estos 35 tenía inestabilidad o neuroticismo y solo 8 estabilidad o control. En la siguiente veremos el nivel de neuroticismo de ambos grupos. Ver gráfica6
Por lo tanto se evidencia más índice de neuroticismo en relación con mayor tiempo de evolución de la enfermedad. Fischer P=0.01 considerada significativa. Odds ratio = 3.18
<U>Índice de depresión en relación con años de padecimiento de cefalea.</U>
Un total de 57 pacientes referían entre 1 y 9 años de sufrir del dolor, tenemos Sin depresión 15 con depresión leve 16, con depresión moderada 18, con depresión severa 8. Los restantes 43 referían más de 10 años de cefalea, sin depresión 5, con depresión leve 15, con depresión moderada 10, con depresión severa 13. Las diferencias de ambos grupos se estudiaron mediante un test no paramético Mann Whitney que dio P=0.2, no significativa
Discusión
La cefalea en nuestros pacientes predomina en el sexo femenino, más que en el masculino. Según reportes la Migraña es 3 veces más común en mujeres que en hombres 4, 10,20. Según cifras de estudios realizados, el 18% de las mujeres y el 6% de los hombres a nivel mundial padecen de migrañas 11. Los cuadros de cefaleas tensional son solo ligeramente más frecuentes en mujeres 12
En nuestro grupo se observo con más frecuencia la cefalea tensional, seguida de las migrañas con aura y sin aura, al igual que los estudios epidemiológicos realizados7, 8,9.
Desde hace varios años se le ha dado importancia al análisis de la personalidad de los pacientes con cefalea21, 22, aunque la cefalea más relacionada con trastornos emocionales y depresión es la cefalea tensional, en las migrañas se observa un alto índice de depresión y de trastornos de la personalidad que dificulta más la mejoría del cuadro doloroso y se le da importancia a los aspectos psicopatológicos de las cefaleas tensionales20. No obstante el esfuerzo que a largo plazo realiza el paciente para soportar una cefalea crónica puede además predisponer al afectado para padecer otras enfermedades. Nuestros resultados de depresión muestran que la mitad de los pacientes con cefalea tensional y la mitad con migraña clásica o con aura sufren de depresión cifra muy acorde al estudio realizado en una población colombiana que muetran que las mujeres con migraña con aura tienen más tendencia a la depresión y ansiedad que los que sufren de migraña sin aura.
En nuestro estudio la aplicación de test de personalidad y depresión a pacientes con cefalea de diversos tipos, indica que los problemas psicopatológicos de personalidad inestable y la depresión son igual de importantes en la cefaleas tensionales que en las migrañas. En esta población de enfermos donde predominan la cefalea tensional y dos tipos de migraña (común y clásica) aparece un 68% de inestabilidad en su personalidad, considerándose elevada esta cifra de neuroticismo, además un 64% es de personalidad de tipo introvertida y un 49% de depresión moderada y severa. Estos factores permiten establecer pautas para tratar a estos pacientes y mejorar la calidad de vida en relación con su cefalea.
El conocimiento de los factores psicopatológicos ayuda a realizar una estrategia adecuada para el tratamiento de la cefalea crónica, existe trabajos que atienden cefaleas resistentes por elementos sugestivos, sin embargo una serie de recomendaciones sobre el cambio en el estilo de vida de los pacientes puede proteger a estos de las crisis de cefalea23. En las crisis de cefalea resistente es importante la valoración del psicólogo lo que es avalado por las normas de conducta de este especialidad de algunas instituciones de prestigio.
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