Desarrollo del lenguaje y actividad epileptiforme

DESARROLLO DEL LENGUAJE Y ACTIVIDAD EPILEPTIFORME

Una característica principal de nuestra especie es la capacidad de comunicación a través de un sistema convencional de símbolos propios de cada cultura. El lenguaje puede usar distintas vías pero las habituales son el lenguaje oral o verbal y el lenguaje lectoescrito.

En el estado natural todos hablan y nadie lee. Los procesos neuropsicológicos necesarios para hablar están regulados por la expresión de un programa genético que forma parte de la evolución del homo sapiens. Se ha comprobado que el lenguaje hablado existe desde la etapa evolutiva del homo erectus, hace alrededor de 500.000 años. Este lenguaje hablado se formó teniendo como base el sistema de señas convencionales de la especie y desde ese lenguaje común que se ha llamado nostratum se separaron distintos tipos básicos de lenguajes o dialectos, por razones de orden geográfico.
La escritura no forma entonces, parte del programa genético del ser humano sino que es aprendida como parte del desarrollo y sobre una estructura básica del lenguaje y de otras habilidades neuropsicológicas. Se ha discutido la existencia de genes responsables de los trastornos del desarrollo del lenguaje y de la lectoescritura localizados en el cromosoma 15, 6 y 2 de los cuales sólo habría evidencia sobre el cromosoma 6 (6p 12 p13).
Esta mesa trata de los trastornos del neurodesarrollo. El término neurodesarrollo se refiere al conjunto de procesos que permiten la expresión de las capacidades neuropsicológicas y se logra por:
1) La maduración que es la expresión de las características que recibimos de nuestros padres a través de los genes (factores internos, propios).
2) Por el aprendizaje, que es externo y se logra (Hebb, 1949) por la presencia simultánea de dos estímulos. Si lo analizamos en el nivel íntimo, celular, el aprendizaje se establece por los potenciales de acción larga que se logran por la presencia simultánea de potenciales supraumbral. El establecimiento de una lesión, de kindling o de un potencial de acción larga sería dependiente de la intensidad del estímulo. El potencial de acción larga provoca el establecimiento de asociaciones neuronales persistentes y de un proceso llamado reorganización sináptica (RS) que es la expresión práctica de la plasticidad del sistema nervioso. De este modo las células se organizan en redes y funcionan en equipo siendo más importantes las sinapsis establecidas que las neuronas mismas. En las sinapsis se liberan los neurotrasmisores y proteínas necesarias para los procesos de RS y para funciones activadoras o inhibidoras.

Se desconoce (Tallal) la relación entre la actividad neuronal y el funcionamiento cognitivo superior, y entre la disfunción conductual y los procesos neurobiológicos. Esto no significa que esta relación no exista. Se sabe que para establecer las representaciones neurales de los fonemas o unidades del habla se necesita procesos básicos de integración sensorial. Los fonemas deben diferenciarse del flujo vocal y ser combinados para formar palabras y a estas palabras se les debe dar su significado convencional. Este proceso produce un cambio en los circuitos dinámicos del lenguaje o redes neuronales dedicadas a esta función, producto del entrenamiento. La alteración eléctrica epileptiforme provoca una disfunción en el proceso de percibir o producir la información sensoriomotora en sucesión rápida (decenas de milisegundos) que es necesaria para la percepción.

Las epilepsias propias de la infancia permiten establecer una relación entre localización cerebral y función por el déficit de las funciones relacionadas con la zona anatómica que está eléctricamente en desequilibrio, que es donde está localizada la espiga o la punta. ¿De qué manera entonces se interfiere la formación de las asociaciones neuronales necesarias para los procesos del lenguaje por la presencia de actividad eléctrica anormal durante períodos prolongados del neurodesarrollo? Nuestros estudios habituales de EEG de duración máxima de 30 minutos y generalmente en vigilia son suficientes para descartar la presencia de actividad epileptiforme interferente? Según trabajos publicados por Lewine y Andrews en la revista Pediatrics del mes de Septiembre pasado aparentemente no lo son ya que el estudio con magnetoencefalografía permite una definición mas precisa de las alteraciones eléctricas epileptiformes y hace evidente por su mayor sensibilidad algunas descargas o alteraciones focales que no son evidenciables en el EEG prolongado convencional. El rendimiento aumentó desde un 68 a 82% en niños autistas con el uso de MEG durante la etapa III de sueño no REM y desde el 27% al 50% al prolongar los registros por toda la noche.
Además de cumplir su función las zonas cerebrales afectadas por el desequilibrio eléctrico participan en el desarrollo de niveles sensoriales, perceptuales, cognitivos y motores. Por ello la actividad eléctrica anormal provoca cambio clínico en las funciones neuropsicológicas y en ocasiones se afectan en forma perdurable los procesos de reorganización sináptica y formación de redes neuronales que definen el neurodesarrollo.
Las epilepsias anotadas a continuación presentan claras y definidas alteraciones epileptiformes focales en el EEG y no siempre se acompañan de crisis clínicas.

1) Descargas de puntas continuas del sueño lento
2) Sindrome de Landau Kleffner
3) Epilepsia parcial rolándica benigna y sus evoluciones atípicas
4) Epilepsia parcial benigna occipital

De ellas la más severa de ellas es la epilepsia con descarga de puntas continuas en el sueño lento que se ha definido eléctricamente como producida por la sincronización bilateral secundaria a partir de un foco frontal y que presenta trastornos psiquiátricos y deterioro de las condiciones intelectuales.
El síndrome de Landau Kleffner se origina por alteración en las zonas temporales del lenguaje y se presenta una perdida progresiva de lenguaje y contacto social llegando a agnosia verbal auditiva o "sordera de la palabra" por déficit total de procesamiento auditivo central a pesar de mantener audición normal. Se la ha descrito asociada al viraje conductual que presenta la mayor parte de los niños autistas.
La epilepsia parcial rolándica benigna o con puntas centro parietales es la más frecuente en la infancia y asocia un trastorno motor y alteraciones conductuales dentro del rango de las dificultades atencionales. Sus evoluciones atípicas pueden hacerla llevar a agnosia verbal auditiva y deterioro y demenciación similar a lo descrito en las puntas continuas del sueño lento.
La epilepsia occipital es menos frecuente y asocia alteraciones de la percepción visual y cefalea.

Se estima actualmente que las funciones necesarias para el lenguaje son modulares como lo son otras funciones cerebrales. Por ello es planteable que estas distintas patologías sean sólo diferentes expresiones de un proceso patológico común. Según autores como Beichman los trastornos del desarrollo son una graduación que va desde el déficit atencional hasta el trastorno autista pasando por las disfasias y los trastornos de la lectoescritura como etapas intermedias. En la práctica clínica y especialmente en los niños menores de cinco años en ocasiones es difícil diferenciar un trastorno fonológico sintáctico severo, con un fuerte componente comprensivo, de un trastorno autista o una agnosia verbal en etapa inicial. Por otra parte los trastornos fonológico sintácticos tienen una evolución natural a trastornos específicos del aprendizaje de la lectoescritura y se asocian en alto porcentaje a dificultades atencionales y a antecedentes familiares. En la evolución provocan también problemas conductuales en la adultez (en estudios de adultos en prisión según trabajos suecos existe hasta un 40 de portadores de trastornos específicos de la lectoescritura).

Bases anatómicas del Lenguaje.
Desde Broca y Wernicke a fines del siglo pasado se tiene el esquema de una zona motora frontal y una zona sensorial temporal relacionas por el fascículo arqueado y con el giro angular como base anatómica para relacionar la imagen con el significado. Mas adelante con los trabajos de Ojeman en cirugía de la epilepsia se definió una zona central que corresponde al área definida por Broca como zona motora como elemento anatómico constante en las funciones de lenguaje. Alrededor de esta zona se extiende en forma circular zonas de comprensión de lenguaje y otras funciones cognitivas de tipo modular. Esto está de acuerdo con la propuesta actual del funcionamiento paralelo simultáneo de las funciones cognitivas
Estas zonas cerebrales destinadas a funciones del lenguaje están ya definidas a las 31 y 33 semanas de la gestación. En el feto de esas edades el planum temporal es mayor sobre el hemisferio izquierdo y esta asimetría según opiniones actuales (Annett y Alexander, 1996) se debe a la existencia del gen RS+ que es el responsable de las asimetrías cerebrales y de la lateralidad. Su alteración induce una falta de orientación en los procesos de organización de sistemas y vías y puede participar en la causa de la esquizofrenia, autismo y trastornos perturbadores del desarrollo y otros. Si se produce una lesión en el hemisferio dominante ya sea intra o extrauterina cerebral, en caso de ser pequeña las funciones del lenguaje se acomodan en el hemisferio izquierdo. En caso de lesión amplia de hemisferio izquierdo se trasladan al hemisferio derecho en detrimento de las funciones propias de dicho hemisferio (Rapin).
¿Que sucede entonces con los procesos madurativos durante la interferencia crónica por descargas epileptiformes? ¿De que manera se interfiere procesos cognitivos básicos para la RS y el logro de las potencialidades genéticas?

Si los trastornos neuropsicológicos de las epilepsias mencionadas se deben a la alteración epileptiforme focal ¿Cómo sucede?
1) disfunción de la zona cortical
2) aislamiento de areas estratégicas por lesión subcortical y por corte funcional de las proyecciones hacia el otro hemisferio a través del cuerpo calloso. Esto impide la acción de la corteza transcortical o de estructuras subcorticales con capacidad potencial de compensación. Además, los focos funcionales muestran un alto grado de variación en su ubicación especialmente en la lateralidad porque existen focos en ambos lados o se produce la sincronía bilateral secundaria a partir del foco.

El foco epiléptico interfiere las funciones cognitivas de varios modos. En el caso de las descargas continuas focales o generalizadas se interfiere en forma prolongada redes neuronales estratégicas como las fibras transcallosas y se desvía los mensajes neuronales fisiológicos de sus objetivos convirtiendo una lesión focal en otra funcionalmente bilateral. Por ejemplo si hay una afasia por alteración de la zona de lenguaje la función no se puede transferir porque la vía transcallosa está sobrecargada por una corriente eléctrica parásita lo que interfiere la RS de una o más funciones cognitivas superiores.
La descargas del EEG pueden ser asintomática hasta que desencadena una epilepsia de puntas continuas del sueño lento o un foco en las zonas homólogas del otro hemisferio. Según Doose existe una susceptibilidad especial para crisis epilépticas en la infancia edad dependiente y que se soluciona con la pubertad. Si esto ocurre en zonas del lenguaje el tipo de afasia estará dado por el rol que la zona comprometida juega en el lenguaje del niño. La severidad y la duración en el tiempo van a depender de la extensión de las áreas involucradas primaria y secundariamente y de la intensidad de las descargas (evolución: afasia comprensiva -> afasia expresiva ->deterioro-> demencia).
El pronóstico es impredecible y pueden cambiar de localización de un día a otro.
Según lo que ocurra en el foco y en su área contralateral puede tener distintas evoluciones:
1) el área primaria y el área homóloga contralateral dejan de descargar y la función se recupera
2) la actividad epiléptica disminuye y el foco secundario desaparece o se hace intermitente. Esto permite compensar parcialmente la función y hay mejoría lenta e incompleta.
3) la actividad epiléptica y el déficit persisten sin cambio.
4) la actividad epiléptica se detiene pero persiste un daño estructural, con escasa recuperación y con déficit persistente con áreas de hipometabolismo en el PET y con EEG normales. Se desconoce el sustrato de las lesiones epilépticas en el ámbito neuroquímico y de ultraestructura.


Después de estas consideraciones ¿se trata o no se trata la alteración electroencefalográfica en el caso de no haber crisis clínicas? Si se trata ¿en qué casos? ¿Cómo se podría evaluar la evolución o el riesgo para las funciones en desarrollo? Si la alteración EEG y el trastorno cognitivo son procesos paralelos originados en una causa común no se tratan. Si después de las consideraciones dadas definimos que uno es consecuencia del otro sin duda que si se tratan.
La agnosia verbal auditiva del SLK y el deterioro profundo de la epilepsia de puntas continuas del sueño lento son extremos pero existe toda la gama de alteraciones intermedias con trastornos leves.
Otra consideración planteable: ¿es posible que un trastorno del desarrollo sea la secuela de una alteración eléctrica precoz, previa al desarrollo de etapas medibles de neurodesarrollo? La psicosis desintegrativa y el síndrome autista ¿pudieran ser los fenotipos conductuales de la disfunción epiléptica prolongada con o sin descargas de puntas continuas en el sueño lento sobre los sistemas frontolímbicos?
No todas las alteraciones neuropsicológicas del desarrollo tienen una base epiléptica pero ¿cómo podemos definirlo con nuestros actuales métodos de diagnóstico?




Tratamiento del Sindrome de Landau Kleffner
1) Antiepilépticos: recomendado el ácido valproico. Ethosuccimida Generalmente son refractarios a los de primera línea
2) Benzodiazepinas
3) Prednisona 1 a 3 mgrs por kilo día por X días. Inmunoglobulina 8 a 10 cc por kilo de peso en pulsos semanales
4) Cirugía: resección transpial

Se recomienda controlar EEG bajo sueño periódicamente y repetir los estudios neuropsicológicos

En resumen: Se revisa algunos conceptos de neurodesarrollo y reorganización sináptica y las posibles interferencias por la actividad eléctrica anormal. Se describe patologías donde hay alteraciones electroencefalográficas prolongadas en el tiempo asociadas a alteraciones conductuales y que se presentan durante la etapa del neurodesarrollo.
Se presenta en una mesa donde participan expertos en el neurodesarrollo para conocer opiniones complementarias desde sus puntos de vista con relación al manejo de estas patologías.