La epilepsia, una enfermedad provocada por un desequilibrio en la actividad eléctrica de las neuronas que hacen que el sujeto experimente, generalmente, convulsiones, plantea muchas incógnitas a la hora de enfocar su tratamiento -sobre todo en urgencias- por varios motivos: primero, porque las causas que provocan las convulsiones son muy variadas, lesiones cerebrales de cualquier tipo, predisposición genética, etc.; segundo, porque un episodio de convulsiones no es causa suficiente para diagnosticar epilepsia, se necesitan al menos dos episodios; y tercero, porque las convulsiones no son tan siquiera causa necesaria, es posible sufrir una crisis o un estatus epiléptico sin que estas se presenten.
Por ello, es necesario hacer un recorrido por el estado actual de esta problemática, tal y coómo se hizo en la LXXIII reunión anual de la Sociedad Española de Neurología (SEN) a través del grupo de estudio Epilepsia: Atención multidisciplinar del paciente que acude a urgencias por crisis epilépticas.
En esta sesión, celebrada el 25 de noviembre de las 16:00 a las 18:00 horas, los expertos en epilepsia el Dr. Pablo Quiroga, del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Torrecárdenas en Almería, la Dra. Mercedes Garcés, de la Unidad Multidisciplinar de Epilepsia del Hospital Universitari i Politècnic La Fe de Valencia, la Dra. Rosa Ana Saiz, de la Unidad de Epilepsia del Hospital Universitario 12 de octubre de Madrid, la Dra. Elena Fonseca, del Servicio de Neurología del Hospital Universitari Vall d’Hebrón de Barcelona y la Dra. Irene García, de la Unidad Epilepsia del Hospital Clínico San Carlos de Madrid hicieron un análisis sobre el estado actual del manejo de las personas con crisis epilépticas por parte de los servicios de urgencias hospitalarios. Sus presentaciones, al igual que todas las actividades de este congreso pueden visualizarse, previo registro, a través de la web de la SEN 2021.
La importancia de un rápido diagnóstico
El Dr. Pablo Quiroga, en su ponencia Abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente que acude a urgencias por crisis epilépticas, expuso la problemática a la que se enfrenta el personal sanitario de urgencias a la hora de realizar un diagnóstico preciso cuando reciben a un paciente con un episodio en curso de convulsiones. “Y un diagnóstico preciso es fundamental para determinar si el paciente cumple criterios de epilepsia y decidir el tratamiento, en caso de que este sea necesario, que debe recibir el paciente en función de las causas que estén provocando este episodio”, expuso a modo de introducción el Dr. Quiroga.
El primer problema para el personal sanitario es saber si el paciente realmente está sufriendo una crisis o un estatus epiléptico, ya que una crisis puede ser no suficiente para determinarlo porque esta puede ser aguda o remota. “Si es aguda, también conocida como crisis provocada o reactiva, ya que son provocadas por un factor causal conocido que una vez corregido probablemente no va a causar repeticiones, no se considera manifestación de una crisis epiléptica y no suele necesitar tratamiento, o si lo necesita, será de corta duracióno (una semana o menos). También puede plantearse la opción de un tratamiento preventivo para disminuir aún más la probabilidad de repetición, pero un estudio observacional de 2018 lo desaconseja. Por el contrario, si es no provocada o remota existe una predisposición a que se repita la crisis y, por lo tanto, es necesario prescribir tratamiento mientras se realizan estudios en profundidad para determinar el origen de la dolencia”, explicó el Dr. P. Quiroga.
Para determinar si efectivamente es una crisis aguda o remota es muy importante contar con el historial clínico del paciente, ya que este en ocasiones no está en disposición de contestar de manera precisa a las preguntas de los profesionales sanitarios sobre el tiempo que lleva con las convulsiones, cómo comenzó o si es la primera vez o no que sufre convulsiones, etc. Por ello, es también muy importante poder disponer de equipos de neuroimagen y, sobre todo, electroencefalogramas, que permiten conseguir una mayor información en tiempo real sobre lo que está ocurriendo en el cerebro del paciente y determinar si la crisis puede ser recurrente y, incluso, si puede llegar a poner en riesgo la vida del paciente. “Por desgracia, estos últimos no están disponibles en numerosos servicios de urgencias, lo cual debe remediarse porque en epilepsia el tiempo es oro, y cuando antes se haga un diagnóstico preciso y se comience el tratamiento, mejor evolución tendrá la crisis”, se lamentó a modo de conclusión el experto.
Cómo tratar al paciente en urgencias
La Dra. Mercedes Garcés, en su presentación Manejo del paciente en estatus epiléptico, incidió sobre los dos aspectos fundamentales para tratar a un paciente con una crisis o estatus epiléptico.
El primero es que el estatus epiléptico es un proceso dinámico, por lo que es muy importante que se pueda realizar una monitorización continua del estado del paciente, tanto desde el punto de vista clínico como eléctrico, lo que pone sobre la mesa, como también manifestó el Dr. Quiroga, la necesidad de electroencefalogramas en todas las unidades de urgencia.
El segundo es el abordaje terapéutico. Este dependerá del tipo de crisis o estatus epiléptico y sus tiempos de evolución asociados (time-point T1 y time-point T2). Estos tiempos pueden diferir mucho en función del tipo de estatus epiléptico del paciente, tal y coómo se recogió en el estudio más completo hasta la fecha sobre la epilepsia, pero su significado es el mismo en todos los casos. “T1 determina, si se supera, el inicio de una crisis epiléptica prolongada y, por lo tanto, el momento en el que hay que iniciar tratamiento para intentar controlarla. Por su parte T2 marca el punto a partir del cual la crisis puede provocar lesiones cerebrales irreversibles, pudiendo llegar a poner en riesgo la vida del paciente, por lo que es necesario poner en marcha tratamientos muy agresivos para controlarla a la mayor brevedad posible, ya que cuánto más se aleje la duración de T2, más peligro supone”, explicó la Dra. Garcés.
El electroencefalograma en urgencias: la mejor herramienta para diagnosticar y monitorizar el estado del paciente
La Dra. Rosa Ana Saiz en su presentación El electroencefalograma de urgencia en el paciente con crisis o estatus epilépticos, ahondó en las razones, ya esbozadas en las charlas previas del Dr. P. Quiroga y la Dra. M. Garcés, por las que todos los servicios de urgencias hospitalarios deberían de tener disponibles equipos para realizar electroencefalogramas (EEG).
Realizar electroencefalogramas es espeacialmente útil cuanto más cerca estemos del momento inicial de la crisis ya que más hiperexcitable está la corteza cerebral, por lo que tiene mucho sentido hacer tantos electroencefalogramas urgentes como sea posible. Además, es recomendable hacer varios en las primeras horas, y que estos sean lo más prolongados posibles, aunque lo ideal sería actuar de manera análoga a lo que se hace con los electrocardiogramas, los cuales en multitud de ocasiones se hacen de manera continua durante varias horas mientras el paciente se encuentra en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Otro punto de especial interés es la determinación del tiempo límite después del primer ataque epiléptico a partir del cual los electroencefalogramas dejan de ser el patrón de oro para el diagnóstico de la crisis y el estatus epiléptico. Diversos estudios fijan este valor entre las 12 y las 16 horas.
Pero si hay un campo doónde el electroencefalograma es fundamental es en el diagnóstico y monitorización del estatus epiléptico no convulsivo, ya que es posible que la crisis epiléptica no presente síntomas visibles y solo se pueda detectar a través de la respuesta eléctrica cerebral. “Todo ello nos hace concluir que el electroencefalograma en los servicios de urgencias no es un lujo, es una necesidad”. Con esta afirmación tan clara cerró su charla la Dra. Ana Saiz.
Las técnicas de neuroimagen en urgencias
La Dra. Elena Fonseca en su ponencia Técnicas de neuroimagen de urgencia en el paciente con crisis o estatus epilépticos, presentó el alcance de diversas técnicas de neuroimagen a la hora de tratar en urgencias a los pacientes con estatus o crisis epilépticas.
La Dra. Fonseca remarcó el mensaje transmitido en todas las charlas anteriores sobre la necesidad de disponer de electroencefalogramas en los servicios de urgencias para el diagnóstico de la crisis o estatus epiléptico, para a continuación entrar a describir la utilidad de las técnicas de neuroimagen.
Para recomendar su uso es necesario primero saber si el paciente ha sufrido su primera crisis, o si por el contrario es recurrente. “En el primero de los casos hay que hacer neuroimagen sí o sí, ya que será seguro de ayuda para realizar el diagnóstico, mientras que en el segundo hay ocasiones en las que sí y ocasiones en las que no es necesario porque no nos va a aportar información nueva, tal y como muestra un estudio retrospectivo multicéntrico de 2018”, detalló la Dra. E. Fonseca.
Por último, en lo referente a que técnica de neuroimagen se ha de usar en función del estatusepiléptico que se sospecha que esté experimentando el paciente, “la siguiente guía de 2019 es una referencia muy completa”, concluyó la Dra. Elena Fonseca.
El código crisis
El código crisis aún no es una realidad, su implementación podría estar cercana después de 5 años de su desarrollo, pero aún no ha sucedido. Por ello y para cerrar esta sesión, la Dra. Irene García en su presentación Qué ha supuesto el código crisis, puso el foco en los avances que ha supuesto el simple hecho de plantearse la implementación de este protocolo para el manejo de cualquier persona con síntomas sospechosos de un ataque o estatus epiléptico.
Este protocolo está pensado para actuar rápido en los casos de crisis potencialmente urgentes, como son crisis en pacientes con comorbilidad, crisis en pacientes que no han tomado la medicación y las crisis en acúmulos, cuya definición aún no está plenamente acordada por la comunidad científica, pero podrían ser el preámbulo de un estatus epiléptico.
Uno de los principales problemas a la hora de tratar los estatus epilépticos son el retraso que habitualmente se producen desde que estos comienzan hasta que se diagnostican y se inicia el tratamiento, que oscila, de media, entre las 2 y 4 horas para los casos convulsivos. En los no convulsivos este tiempo se dispara hasta, incluso, más de un día, “y cuánto más retraso, peor pronóstico, mayor consumo de recursos y mayor impacto económico”, explicó la Dra. I. García.
Por lo tanto, queda claro la necesidad de optimizar los tiempos para conseguir diagnósticos precoces. Para ello, un elemento clave, en línea con lo expuesto a lo largo de toda la sesión, es la implementación de equipos para realizar encefalogramas en todas las unidades de urgencia e, incluso, equipos portátiles de electroencefalograma en las ambulancias que permitiesen tener al paciente monitorizado desde el momento en el que se le recoge.
Todos los procedimientos necesarios para conseguir este tan necesario diagnóstico precoz se plasmaron en la elaboración de un documento de consenso en el que participaron la SEN, la Sociedad Española de Epilepsia y la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y de Emergencias, que es la base sobre la que sustentará el futuro código crisis con el que se pretende identificar, y dar formación y pautas de actuación a todos los actores involucrados –pacientes, familiares, cuidadores, servicios de urgencias extrahospitalarios, servicios hospitalarios, etc.- sobre el manejo de las crisis epilépticas de alto riesgo para intentar evitar que se conviertan en estatus, “porque cuando está el paciente en estatus ya es tarde”, concluyó la Dra. Irene García.
