Introducción
Tradicionalmente se ha considerado la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos como un problema propio del comienzo de la edad adulta, y se ha prestado poca o escasa atención a los trastornos psicóticos del anciano. Se ha calculado que la proporción de estudios sobre la esquizofrenia en jóvenes y ancianos es de 16 a 1 1. Por otra parte, el aumento de la esperanza de vida ha incrementado también la longevidad de los pacientes con esquizofrenia, poniendo de relieve los problemas clínicos, asistenciales y terapéuticos de estos trastornos. Por ejemplo, en el plano terapéutico, la eficacia de los fármacos antipsicóticos o neurolépticos está fuera de toda duda. Sin embargo, su empleo en ancianos presenta riesgos iatrogénicos notables, como la presentación de discinesia tardía. En la esfera asistencial, la discapacidad resultante de los trastornos psicóticos se ve potenciada en el anciano por la coincidencia con otras causas de incapacidad, como enfermedades neurológicas o cardiopatías, y por la falta de una red social de apoyo, por lo que con frecuencia resulta en la institucionalización del paciente. A su vez, la institucionalización, como en el caso de la enfermedad de Alzheimer, comporta numerosos problemas asociados, entre los que podemos citar el aumento de costes sociales, o la necesidad de tratamiento psiquiátrico especializado en las instituciones o residencias.
En la tabla 1 se recogen las entidades nosológicas que engloban la mayoría de los trastornos psicóticos que pueden presentarse en el anciano. La prevalencia global de los mismos alcanza un 4%, aunque en las residencias de ancianos puede alcanzar hasta un 21%, según distintos estudios2 (tabla 2). Considerando las enfermedades psiquiátricas en su conjunto, puede decirse que existe una incidencia superior de síntomas psicóticos en ancianos, comparados con pacientes más jóvenes3. Es posible que algunos factores relacionados con el propio proceso de envejecimiento, como el deterioro funcional de áreas corticales frontotemporales, o ciertos cambios neuroquímicos en el cerebro favorezcan la aparición de sintomatología psicótica en el anciano4. Por otra parte, a esta vulnerabilidad biológica pueden sumarse otros factores, como la comorbilidad con enfermedades somáticas, el aislamiento social, los déficits sensoriales, los cambios cognitivos, el empleo de numerosos fármacos, y el abuso de alcohol u otros tóxicos. Los cambios producidos por el envejecimiento sobre las características farmacocinéticas y farmacodinámicas pueden modificar la respuesta a determinadas sustancias y favorecer la aparición de delirium. Por último, otros factores como la predisposición genética, la presencia de patrones alterados de personalidad -paranoide, esquizoide, esquizotípica y el sexo femenino también han sido considerados factores de riesgo para la aparición de psicosis en el anciano5,6 (tabla 3).
La Esquizofrenia Tardía
Centrándonos en la esquizofrenia de inicio tardío, ya hemos comentado que se trata de un trastorno relativamente poco estudiado. Tradicionalmente, esta relativa falta de interés se ha achacado a la rareza del trastorno, aunque también pueden haber influido otros factores, como la mala definición conceptual o diferencias terminológicas. Los escasos estudios epidemiológicos sobre la esquizofrenia en el anciano (tabla 4) encuentran en general unas cifras de prevalencia en torno al 0,2-0,6% 7,8,9,10, lo que contrasta con las cifras en torno al 1-1,3%11 que se admiten generalmente para la esquizofrenia en sujetos más jóvenes. Este hecho plantea algunas dudas sobre las razones de esta disminución de la prevalencia. Es posible que los pacientes con esquizofrenia tengan una esperanza de vida menor que la población general, por lo que, al morir antes, no alcanzarían la vejez. Pero también es posible que se recuperen lo suficiente de sus síntomas como para que sea difícil detectarlos, o que pierdan contacto con los servicios psiquiátricos especializados, camuflándose entre la población anciana institucionalizada afectada de enfermedades psiquiátricas graves, tratándoseles de forma indiferenciada como ancianos demenciados.
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Sin embargo, los estudios sobre la edad de aparición de la esquizofrenia revelan que, aunque la mayoría de los casos mantienen un inicio precoz, por debajo de los 45 años, existe un porcentaje muy apreciable alrededor del 12% - que presenta un comienzo tardío (figura 1)12. De esta manera, aunque se trata de una patología relativamente rara, el problema planteado por esta enfermedad va a ser importante en cifras absolutas, dadas las tendencias demográficas que se prevén para los países de la comunidad europea. La figura 2 muestra las cifras referidas a la población española, con el porcentaje de población de edad superior a los 65 años y la frecuencia absoluta en miles de sujetos afectados por la enfermedad; como puede apreciarse, una cifra de alrededor de doce mil enfermos con una patología tan grave supone sin duda un serio reto asistencial.
Como ya se ha señalado, a la hora de estudiar la esquizofrenia en el anciano, hay que diferenciar entre las formas de inicio precoz y tardío. En cuanto a las formas de inicio a edad temprana (tabla 5), representan aproximadamente el 90% de los casos de esquizofrenia en el anciano13. Existen datos que sugieren que con la edad se produce una atenuación de los síntomas, especialmente de los de tipo positivo y comportamentales, lo que permitiría una rehabilitación social de los pacientes14. A ello se opondría, sin embargo, la presencia de problemas sociales, como la falta de cuidadores; sanitarios, como la presencia de comorbilidad con otras enfermedades dado que los pacientes con esquizofrenia reciben una atención sanitaria por debajo de los niveles de calidad de la población general -, o psiquiátricos, como la frecuente presentación de deterioro cognitivo entre pacientes ancianos con esquizofrenia15,16, con la consiguiente disminución de la capacidad funcional17,18.
Aunque no puede hablarse propiamente de formas clínicas diferentes dado que la mayoría de los sujetos con esquizofrenia de inicio tardío cumplen los criterios de diagnóstico DSM-IV para la esquizofrenia -, la esquizofrenia tardía presenta algunos rasgos propios (tablas 6 y 7), que la diferencian de las formas más precoces. Por ejemplo, el predominio del sexo femenino, la frecuente presentación de ideación delirante de tipo persecutorio, la menor frecuencia de trastorno formal del pensamiento por ejemplo, asociaciones laxas, lenguaje extravagante o sin objeto - o la menor incidencia de síntomas de tipo negativo, como el aplanamiento afectivo o la abulia. También se han encontrado diferencias estructurales cerebrales, como el mayor tamaño del tálamo en sujetos con esquizofrenia tardía19, o terapéuticas, como la respuesta con menores dosis de antipsicóticos en los casos de inicio tardío 20.
La etiología de la esquizofrenia tardía no está clara. La presencia de una mayor frecuencia de esquizofrenia en familiares de primer grado sugiere la presencia de factores genéticos comunes a las formas precoces y tardías, aunque existe una carga genética menor en las formas tardías21. La esquizofrenia tardía podría consistir en subtipo neurobiológico de esquizofrenia en el que concurren factores protectores y/o desencadenantes específicos20. Algunos autores han prestado atención a la importancia de la afectación sensorial como factor asociado al desarrollo de una esquizofrenia de inicio tardío. Con frecuencia se encuentra un déficit auditivo hasta un 30% de los casos seguido de déficit visual22. Otros investigadores han destacado la importancia de otros factores, como la personalidad premórbida de tipo paranoide o esquizoide23; en este sentido, se ha señalado que el porcentaje de sujetos solteros o sin pareja era superior entre los pacientes con esquizofrenia tardía que en controles sanos o en pacientes con trastornos afectivos de la misma edad. Recientemente, un grupo internacional de consenso ha propuesto la división de los cuadros psicóticos no-afectivos no-orgánicos del anciano en dos categorías diagnósticas según la edad de comienzo: esquizofrenia de inicio tardío (comienzo posterior a 40 año) y psicosis de tipo esquizofrénico de inicio muy tardío (comienzo posterior a los 60 años)24. Pese al interés de clarificar la nosología de estos cuadros, todavía no existen datos que avalen la utilidad clínica y experimental de esta clasificación.
En cuanto a la evolución de la esquizofrenia tardía, suele tener un curso crónico, pero sin el deterioro característico de un gran número de pacientes jóvenes. Existen estudios que señalan que un porcentaje elevado de casos - hasta el 60% en algunas series25 - evoluciona hacia un síndrome demencial, pero es probable que se trate de muestras que incluían un gran número de sujetos en los que los que los síntomas psicóticos correspondían a formas de comienzo de enfermedades demenciantes, como la enfermedad de Alzheimer. Por el contrario, existen dos trabajos rigurosos que demuestran que la esquizofrenia de inicio temprano no incrementa la presencia de signos histopatológicos de enfermedad de Alzheimer en comparación con grupos de controles sanos26,27. No existen trabajos similares con esquizofrenia de inicio tardío.
Trastorno delirante
El trastorno delirante comprende a pacientes con ideas delirantes persistentes sin trastornos perceptivos prominentes i.e. alucinaciones en ausencia de demencia, esquizofrenia o trastorno del ánimo. Este trastorno es típico de la edad madura avanzada o del comienzo de la vejez; su pico de incidencia se produce en hombres entre los 40-49 años y entre los 60-69 en mujeres28. El trastorno delirante en su forma pura tiene una prevalencia baja (0,05%), aunque la ideación delirante en el anciano puede alcanzar una prevalencia global del 4% en la comunidad29 y del 15% de los sujetos que acuden a una consulta de geriatría30.
En cuanto a la etiología, se ha encontrado una asociación entre el trastorno delirante y determinados trastornos de personalidad (ej. esquizotípico, paranoide). También se ha descrito la asociación entre el trastorno paranoide y la presencia de traumas infantiles y la infertilidad31,32,33. Existen datos contradictorios sobre si la pérdida de capacidad auditiva, el sexo femenino, el nivel socioeconómico bajo o la inmigración se asocian o no al trastorno paranoide34. Asimismo, algunos autores han observado una incidencia de esquizofrenia más elevada en familias de pacientes con trastorno delirante35,36(tabla 8).
El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de ideas delirantes no extravagantes y bien circunscritas, de manera que el paciente funciona de manera correcta en áreas no contaminadas por las convicciones erróneas. La temática delirante puede ser de tipo hipocondríaco, celotípica, persecutoria, o bien de robo o infidelidad.
En cuanto al pronóstico, existen pocos datos acerca de la evolución del trastorno, pero los escasos estudios existentes muestran un curso crónico y poco favorable37. Ello puede deberse en parte a la resistencia del paciente para solicitar ayuda médica y tratamiento; normalmente cuando lo hace se debe a la intervención más o menos traumática de familiares, vecinos o incluso de la policía, lo que lógicamente es utilizado por el paciente para reafirmarse en sus convicciones delirantes.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes ancianos con trastornos psicóticos requiere una combinación de intervenciones sociales, comportamentales y de modificación del ambiente, a las que hay que unir en un gran número de ocasiones un tratamiento farmacológico. En este sentido, es necesaria una evaluación escrupulosa de las enfermedades somáticas y de los tratamientos concomitantes antes de iniciar una terapia farmacológica (tablas 9 y 10).
Aunque se han empleado otras sustancias, como buspirona, b-bloqueantes, litio, carbamazepina o valproato, el tratamiento básico de los trastornos psicóticos del anciano son los fármacos neurolépticos o antipsicóticos38, especialmente en el tratamiento de los síntomas positivos. La reciente introducción de nuevas sustancias antipsicóticas en los últimos años hace obligado por otra parte a revisar este campo con una especial atención.
En general, hay que señalar que los ancianos precisan menores dosis que pacientes más jóvenes, debido probablemente a cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos asociados con la edad. Otra característica general del empleo de fármacos antipsicóticos clásicos en ancianos es la presentación más frecuente de efectos secundarios, especialmente de tipo anticolinérgico y extrapiramidales, sedación y bloqueo a-adrenérgico, así como de discinesia tardía39. Por todo ello, la elección del fármaco y el ajuste de dosis debe ajustarse al máximo a las características de cada paciente, intentando alcanzar la mínima dosis eficaz y durante el periodo menor de tiempo posible (tabla 11). Su eficacia en los trastornos esquizofrénicos del anciano ha sido contrastada en diversos trabajos, aunque, en general, de forma insuficiente, dada la carencia de estudios específicos40.
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