Autor/autores:
Hans‐Ulrich Wittchen y Katja Beesdo‐Baum
Las exploraciones más sofisticadas de la estructura jerárquica y dimensional de orden superior de la psicopatología se han convertido en una forma interesante y complementaria de desarrollar una clasificación mejorada de los trastornos mentales y reducir la comorbilidad artefactual. El impresionante trabajo del Consorcio de Taxonomía Jerárquica de la Psic...
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Las exploraciones más sofisticadas de la estructura jerárquica y dimensional de orden superior de la psicopatología se han convertido en una forma interesante y complementaria de desarrollar una clasificación mejorada de los trastornos mentales y reducir la comorbilidad artefactual.
El impresionante trabajo del Consorcio de Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología (HiTOP) con su documento de misión proporciona evidencia de avances considerables en comparación con las sugerencias anteriores, y subraya el potencial de tales enfoques no solo para modelos de clasificación futuros mejorados con una mayor utilidad para la investigación y la práctica. sino también para el desarrollo de instrumentos de evaluación psicométrica mejorados para la psicopatología. Sin embargo, si bien este enfoque puede parecer impresionante a primera vista, es necesario señalar varias limitaciones que advierten contra el uso de este modelo.
En el nivel conceptual, enfatizamos en primer lugar que la comorbilidad no es "un problema", sino una característica clínica de los pacientes con significado para el tratamiento y la gestión2. La creencia de que las personas sufren de una sola condición subyacente es inverosímil y engañosa. El valor del enfoque del Consorcio HiTOP podría ser la reducción de un cierto grado de lo que se ha denominado comorbilidad "artefactual", debido a criterios superpuestos en nuestros sistemas de clasificación actuales.
Segundo, el modelo estructural jerárquico sugerido tiene una seria limitación: se basa casi exclusivamente en instrumentos de evaluación tradicionales (escalas dimensionales, entrevistas) a partir de estudios transversales. Dejando de lado la amplia gama de problemas psicométricos generales inherentes, resaltamos que tales escalas simplemente reflejan una imagen subjetiva-verbal de "instantánea" del nivel de angustia de los síntomas que una persona informa en el momento de la investigación. Por esencial que sea una instantánea para un primer paso "impresionista" de un diagnóstico sindrómico, ciertamente no permite decidir un diagnóstico relevante para el tratamiento sin tener en cuenta la historia del paciente (p. Ej., Los síndromes depresivos no se pueden equiparar con los diagnósticos de depresión mayor o incluso de cualquier trastorno afectivo o mental).
En tercer lugar, el enfoque HiTOP no capta apropiadamente la naturaleza de los trastornos mentales como disfunciones -hasta ahora insuficientemente entendidas- de los procesos psicológicos básicos, así como las "perturbaciones" asociadas en las funciones cerebrales a nivel celular y de sistemas3. Los primeros están centralmente involucrados en los procesos de síntomas conductuales, cognitivo-afectivos y somáticos actualmente utilizados para definir los trastornos mentales. Las últimas "perturbaciones" se pueden describir mejor como varios tipos de disfunciones fluctuantes en circuitos neuronales estructurales y funcionales complejos implicados en el procesamiento de la información y la regulación de las emociones.
La identificación de vías causales comunes es de importancia fundamental para un sistema de diagnóstico mejorado. Permiten identificar los factores y mecanismos responsables del inicio, la progresión y el mantenimiento de los trastornos mentales. Los modelos propuestos basados en tales mecanismos brindan orientación para mejorar las estrategias de investigación y la derivación de intervenciones mejoradas, dirigidas a interrumpir las vías causales3.
Ejemplos prometedores provienen de la investigación de la psicosis. En un marco clínico de estadificación, el estado de riesgo o sintomático de un paciente puede evaluarse para derivar intervenciones adaptadas que abarcan desde la prevención selectiva primaria en subgrupos asintomáticos (estadio 0) y sujetos de alto riesgo (estadio 1), sobre el tratamiento temprano en primer episodio (etapa 2) o pacientes psicóticos recidivantes (etapa 3), al tratamiento de mantenimiento en pacientes incesantes (etapa 4) 4.
Dichos marcos también existen para otras facetas de la psicopatología, como la ansiedad, la depresión o el consumo de sustancias, y brindan una orientación específica sobre intervenciones tempranas dirigidas. El modelo "progresión de síntomas - comorbilidad" 3, 5 enfatiza los signos y síntomas tempranos de miedo y ansiedad en el desarrollo de la psicopatología y una estadificación basada en escaladas "comórbidas" de manifestaciones circunscritas en la infancia a constelaciones diagnósticas más complejas (trastornos de ansiedad múltiple, depresión concomitante y trastornos por sustancias) más adelante en la adolescencia o la edad adulta. Además de un rango de factores de vulnerabilidad en varios niveles y en diferentes períodos de desarrollo, la psicopatología inicial en sí misma implica una cascada causal (por ejemplo, el aumento de la desmoralización y la inactividad debido a la evitación que promueve la depresión) 6. Este modelo tiene implicaciones directas para las intervenciones terapéuticas y preventivas.
Por lo tanto, la primera advertencia de las taxonomías de orden superior como la sugerida por el Consorcio HiTOP es que, en el mejor de los casos, son una prueba descriptiva complementaria que podría ser útil para reducir la comorbilidad artefactual. Pero no reflejan la verdadera naturaleza de desarrollo dinámico de los trastornos mentales y podrían incluso ser un obstáculo para desarrollar intervenciones causales mejoradas.
Con respecto a las limitaciones metodológicas, no nos referimos aquí a las numerosas limitaciones matemáticas y estadísticas de los enfoques jerárquicos y dimensionales de orden superior que requieren precaución7, 8. Más allá de esto, la evidencia más sólida contra tales modelos proviene de investigaciones longitudinales prospectivas, que revelan inestabilidad de la supuesta estructura de orden superior y espectros a lo largo del tiempo7. A lo largo del eje de desarrollo, la estructura de las dimensiones de orden superior cambia significativamente, tanto dentro de los factores como a través de los espectros. La suposición de que esta inestabilidad podría deberse a una fiabilidad limitada de las evaluaciones es inverosímil y en realidad también argumentaría en contra de tales modelos de orden superior en general.
Además, la afirmación de que las medidas dimensionales son ventajosas sobre los datos categóricos es trivial. Simplemente proporcionan más información y, por lo tanto, son preferibles en cualquier enfoque9. Asumir que los modelos estructurales jerárquicos basados en datos dimensionales pueden conducir per se a una mejor clasificación de los trastornos mentales y "resolver el problema de la comorbilidad" es como "tirar al bebé con el agua del baño" y oscurece cuestiones importantes, dadas las suposiciones subyacentes y el falta de consideraciones de desarrollo. Esto no invalida la utilidad adicional y el potencial de tales enfoques, pero sugiere que estos modelos son, en el mejor de los casos, complementarios a otros principios y fuentes de evidencia.
Sin lugar a dudas, en comparación con los modelos anteriores más simples, el modelo HiTOP ha aumentado en amplitud y especificidad (por ejemplo, espectros para el trastorno del pensamiento y el desprendimiento). Sin embargo, las extensiones también causan nuevas inconsistencias, como la mejora de la "distancia" entre las dimensiones de internalización y externalización, aunque los trastornos de externalización pueden implicar vías de internalización anteriores (y viceversa). Además, por atractiva e impresionante que sea la representación visual de una nueva taxonomía de la psicopatología, el uso de palabras nuevas para las antiguas podría aumentar el riesgo de que los hallazgos de investigación ya establecidos carezcan de consideración en el futuro.
Además, los diagnósticos "somatoformes" (descartados en el DSM-5) se reintroducen sin explicar el fundamento. Este grupo particular también sirve como un ejemplo para la dificultad, incluso transversal, para encontrar una estructura general coherente de psicopatología. Los síndromes somatoformes son diferencialmente (es decir, por género y grupo de edad) asociados con una amplia gama de condiciones que se extienden en el modelo HiTOP (ansiedad, psicosis, hipomanía, trastorno de estrés postraumático y muchos otros diagnósticos no mencionados en el marco ) 7, lo que complica la implementación del modelo.
Para concluir, los modelos dimensionales y jerárquicos de psicopatología de orden superior, como el ambicioso modelo HiTOP, son en el mejor de los casos una forma complementaria de desarrollar una clasificación mejorada de los trastornos mentales para la investigación y la práctica. Su valor potencial radica en la reducción de la comorbilidad artefactual y en la obtención de mejores instrumentos de evaluación psicométrica transversales.
Sin embargo, HiTOP proporciona poca orientación específica hacia nuestro objetivo final, es decir, una clasificación de los trastornos mentales basada en los factores causales y los mecanismos implicados en el primer desarrollo de la psicopatología y su progresión en el tiempo. Su debilidad inherente sigue siendo el énfasis excesivo en la psicopatología transversal y el descuido de las vías dinámicas de desarrollo y los problemas de diagnóstico diferencial relevantes para el tratamiento y el tratamiento.
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