Dos ejemplos de práctica basada en la evidencia en Psicología Forense

El progreso científico y tecnológico se ha movido continuamente tanto por el abandono de la creencia errónea como por la adopción de ideas correctas. De hecho, con el reconocimiento de que el conocimiento efectivo se está doblando cada 10 años, mucho de lo que cree uno hoy puede ser incorrecto dentro de una década.



En cualquier periodo de tiempo, somos inconscientes de que la mitad de nuestros actuales " hechos " pueden ser desechado dentro de la década próxima. Más bien que la licencia que procesan a la ocasión, a las comunidades científicas, médicas y de salud mental ha adoptado la noción de la práctica basada evidencia (PBE)





Mientras que la PBE reconoce que el conocimiento efectivo no está escrito en piedra, sin embargo insiste que su mejor acercamiento al mejor o al tratamiento óptimo necesita de evidencia empírica para utilizar en la toma de decisiones. Puesto que todas las variaciones posibles de un fenómeno son poco probables, lo empírico debe ser examinado, la tarea de la interpolación entre los puntos de referencias cae al clinico en la aplicación de resultados empíricos al caso determinado actual.





Como una disciplina empírica enfocada, la psicología implica que sus investigadores y clinicos usen las mejores técnicas de intervencion/tratamiento y que estas sean sujetas a la validación empírica rigurosa, óptimo por juicios controlados seleccionados al azar, pero en casos donde no está diseños tal diseño factibles, cuasi-experimentales debe ser conducido para demostrar la eficacia de una técnica determinada antes de que las demandas se puedan hacer de su eficacia. Se juzga de forma poco etica como poner una técnica en ejecución antes de que se encuentre un modelo razonable para aplicar el procedimiento en una población comparable.

La psicología forense es un área donde un escrutinio determinado se debe a la toma de decisión clínica debido a las ramificaciones rígidas que emanan de la toma de decisión. Dos ejemplos de ello son la capacidad o competencia para asistir al Juicio y la predicción de la violencia futura, ahora designada como la predicción del riesgo. En el sistema legal común que se aplica en Inglaterra, Canadá (a excepción de Quebec), los Estados Unidos, Australia y Nueva Zelanda el precedente judicial se utiliza junto con ley estatutaria para proporcionar a contexto y a la interpretación de normas jurídicas.



Dos principios complementarios dentro de la ley común son los que consideran a alguien acusado de un crimen ser inocente hasta que su culpabilidad queda demostrada más allá de una duda razonable, y la declaración del valor que es mejor dejar a 100 individuos culpables ir que condenar incorrectamente a 1 persona inocente.





Contando con estos dos valores, la ley común ha protegido cuidadosamente los derechos de aquellos afectos de una enfermedad mental acusados asegurando que el individuo es competente (o ajuste) y esta preparado para asistir a Juicio. Esta noción se ha desarrollado a un mayor nivel relativamente que el que se reflejaba, entre otras cosas, de la motivación del individuo para buscar el mejor resultado posible y poder estar implicado en formular una estrategia de la defensa, a la noción más básica de que un individuo es competente atender su Juicio a menos que, a causa de un desorden mental, el acusado no pueda entender la naturaleza o el objeto de los procedimientos contra él, sus consecuencias posibles, o no puede comunicarse con su abogado. La revisión de este estándar en América del Norte (conocida como el estándar de la personalización en Canadá) era una reacci&oacut! e;n a los individuos que eran encarcelados por períodos muy largos para cargas triviales porque no funcionaban óptimamente de una manera cognoscitiva y emocionalmente estable. La decisión de la personalización bajó el estándar para aumentar el flujo de pacientes mentalmente desordenados a través del proceso penal. En Canadá, el código criminal federal requiere que ello sea examinado por el médico (y no no necesariamente un psiquiatra). En la práctica, los psicólogos canadienses forense entrenados han estado conduciendo estos exámenes como adjuntos a los psiquiatras e independientemente. En los Estados Unidos, que tiende para ser algo más progresiva que Canadá de algunas maneras, los psicólogos forenses han estado conduciendo de largo exámenes forenses independientes de todos los tipos.





La decisión de la Competencia para asistir a juicio es importante desde entonces si encuentran a un individuo de incapaz/incompetente equivocadamente competente, se puede intentar, y debido a una inhabilidad de participar significativo en su defensa y por lo tanto, ilícito se condene. Por ejemplo, si un testigo atestigua que Sr. X. atacó a alguien en Madrid el 22 de febrero, y el acusado pensar que estaba realmente en Sevilla, (pero alucinaba durante el juicio) y por lo tanto no haber podido ser asesorado por su abogado de este hecho. Si juzgaran alguien que es realmente competente de equivocadamente incompetente, él iría a un hospital y seria reevaluado en el plazo de 30- 45 días.

Típicamente, durante una evaluación psiquiátrica de la aptitud de estar preparado para asistir a juicio, acusado primero se hace un número de preguntas con respecto historia clínica general, la actual sintomatología y al estatus mental. Si hay evidencia de un desorden mental en curso de una cierta clase, la evaluación procede a una cuestión del conocimiento del individuo con de lo que lo acusan, y de los papeles de los diversos oficiales en la corte, consecuencias posibles de ser encontrado inocente o culpable, qué significa tomar un juramento y a las consecuencias de la mentira, si el individuo tiene acceso a un abogado o sabe cómo ir sobre encontrar uno y el individuo pudo mandar al abogado. El clinico entonces hace un juicio alrededor de ello y si ante la luz de las respuestas a todas las preguntas realizadas en el individuo hay suficientes razones para proceder al juicio. Una dificul! tad en procurar evaluar la validez de estos exámenes es que no hay resultado definitivo por el cual clasificar decisiones correctas o incorrectas. En la mayoría de los casos, el resultado está absolutamente claro, pero hay las cajas de frontera donde existen los contrastes de pareceres legítimo.





El acceso a las evaluaciones es relativamente bueno en los centros más grandes en Canadá, pero en áreas alejadas donde hay poco si algunos siquiatras, individuos pueden ser heald en las cárceles locales por hasta seis semanas que aguardan la visita del siquiatra del circuito. Estos ambos violan la derecha civil del individuo a un juicio rápido y son muy costosos. Típicamente, entre 65 y 75 %es de todas las remisiones se encuentran apto para asistir a juicio. Así el proceso de la remisión-evaluación no es determinado eficiente. En respuesta a estos dos cuestionarios similares preocupaciones, el cuestionario de la aptitud de METFORS (MFQ; Nussbaum et el al., 1998) fueron desarrollados.





El NMGQ empleó el modelo de la permutación de la construcción de la prueba (mayo y Hunter, 1993) teniendo las 20 preguntas tradicionales de la aptitud puestas en formato bien escogido múltiple con 6 opciones posibles. Solamente una de seis representó una respuesta correcta. Por ejemplo, al vástago " el trabajo principal de los jueces en la corte está: ", la respuesta correcta es " toma las decisiones grandes." De identificar tentativas evidentes en fingirse enfermo, dos opciones eran absurdas. Un ejemplo de esto en respuesta al papel del juez es " alineada encima del juego y de la danza del clown del ina." Sin embargo, no todos los simuladores lo son tanto, conduciendo a un segundo tipo de la respuesta no-correcta que era incorrecta pero no no evidentemente tanto. Había 3 de estas opciones (incorrectas, pero no absurdas) por la pregunta. De acuerdo con esta estructura de la prueba, los vectores ! binomiales fueron construidos de los cuales permitió que una declaración exacta de la probabilidad evaluara las similitudes individuales si un individuo obtuvo respuestas más absurdas, más incorrectas o correctas que uno esperaría por la ocasión. Mayor que el endose de la ocasión de items absurdos sugiere fuertemente que el individuo se esté fingiendo enfermo en una manera sencilla, mientras que es mayor que un número de la ocasión de selecciones incorrectas sugiere que el individuo se esté fingiendo enfermo en una manera sofisticada. La validación empírica no se requiere para los individuos que exceden estos atajos teóricamente válidos.





Sin embargo, como psicólogos con un bagage para la validación empírica, emprendimos un estudio inicial para ver cómo el paciente forense típico realizó esta prueba y si había diferencias empíricas más sutiles entre los grupos aptos e impropios psiquiátrico resueltos. Además, deseábamos examinar si había diferencias de tipo cognoscitivo y neuropsicologico entre los grupos de remisiones aptas e impropias proporcionar a una cierta " validez clínica de la construcción " para la noción " legal " de la aptitud.

El estudio inicial (Nussbaum et al., 1998) empleó 49 determinaciones consecutivas, participantes a la unidad abreviada del examen que convino el partcipante en el estudio de acuerdo con las guías de consulta científicas y éticas de la universidad de Toronto. La batería neuropsicologica consistió en 9 medidas abreviadas incluyendo el NART-II (una prueba de lectura que estima el índice de inteligencia pre-mórbido, la orientación y el control mental de la memoria de Wechsler escala (WMS), los rasgos A (A " conecta las tareas de los números, exploración de reflejo, siguiendo y las capacidades perceptivas de la organización), la figura compleja de Rey-Osterreith (una prueba que traza de praxis), fluidez de la generación de la palabra (FAS, reflejando la integridad del lóbulo frontal izquierdo), forma de arraigo de la sentencia del WMS (un análogo verbal de la! tarea del arreglo del cuadro en la cual las palabras imprimieron en tarjetas se debe arreglar en sentencias significativas), y la tarea común de la valoración del item (juicio de reflejo y mutimodal prefrontal).





Forma de los resultados que el estudio inicial muy animaba como total, los grupos aptos e impropios (más un grupo intermedio a que los siquiatras habían etiquetado marginal cabido, aunque ninguna tal categoría existe en el código criminal) fue encontrado para ser muy diferente cuando todas estas variables eran consideradas juntas (MANOVA, Wilk lambda = 0,058; df = 24, 24; p = 0,003). (nota que el MANOVA excluye casos con datos que falta sobre la variable que se refleja los grados del denominador de libertad.) Además, los grupos diferenciaron en algunas de las medidas neurocognitive incluyendo la orientación (p = 0,01), control mental p = (0,008), los rastros A (p = 0,015), NART-ii (0,05) pero no diferenciaron en el Rey-Osterreith más exigente (p = 0,43), el arreglo de la sentencia (p = 0,34), FAS (P = 0,200) y tarea de la valoración (p = 198.) Al parecer, estas últimas pruebas eran demasiad! o difíciles para uniforme los temas aptos que, uno deben recordar, estaban también para la mayoría del aprt que sufría de un desorden mental. El utilitario de estos resultados negativos significó que estas pruebas no fueron utilizadas en nuestro proyecto de investigación siguiente (Nussbaum, Malcolmson, Melodick y Wright, 2000; Nussbaum, Melodick y Arrowood, 2001) para aumentar la exactitud de la toma de decisión del MFQ.

Con respecto a la capacidad del MFQ de distinguir entre los tres grupos, el número de respuestas correctas era la variable más de gran alcance (F = 14,95, df = 2, 24; p = 0,00007) seguido por el número de respuestas absurdas (F = 8,56, p = 0,0020 y pasado número de respuestas incorrectas (F = 5,82, p = 0,009.) Estas diferencias fueron mantenidas en las pruebas del uniovariate t que examinaron específicamente que las varias variables distinguieron los grupos.





Un análisis discriminante fue realizado para evaluar el número de " corrige " decisiones usando una combinación linear de cuentas en las 3 variables de MFQ y las varias pruebas neurocognitive. La opinión de Psychaitric fue utilizada como la variable del resultado como poder para el " estatus verdadero de la aptitud ", que es imposible saber en un sentido práctico porque refleja el juicio humano muy falible de una construcción social definida. El número total de decisiones " correctas " era 87%, con ningunos de los 7 pacientes impropios que eran interpretados mal cabido tan y solamente 1 de 26 pateints aptos que eran clasificados como impropio. Los otros 4 misclassifications supuestos estaban entre el impropio y marginal cupieron categorías.





Este estudio empírico demostró las puntas siguientes. Primero, hay un lazo empírico demostrable entre el juicio psiquiátrico referente a los grupos considerados cupo, impropio y Questionnable cuando es validado por a) una prueba objetiva del conocimiento sobre el proceso de juicio y su significado para el individuo y b) las pruebas neurocognitive del nivel bajo. En segundo lugar, allí ayuda empírica del silicio para la utilización de una medida objetiva de defender fuera de los que se caben claramente para asistir a juicio. Esto permitirá que los recursos escasos sean dirigidos hacia ésos en la necesidad de tales recursos y no diluyens los que no lo hacen.





El estudio de la validación cruzada (Nussbaum, et al., 2000; Nussbaum et el al. 2001) ocurrieron en la corte del desorden mental en el viejo palacio de justicia de pasillo de ciudad de Toronto. En este estudio, examinaron a 150 participantes que consentían consecutivos con una capacidad previamente empírico validada, semi-estructurada al instrumento del juicio de soporte llamado la prueba de investigación de la capacidad de la corte de Georgia (GCCST) que había sido modificada para el uso en Canadá. Era sentido que esto sería una variable más objetiva del resultado. Además, porque la provincia de Ontario consideraba el poner del MFQ en ejecución en sus palacios de justicia alejados para evitar encarcelamientos muy largos según lo descrito arriba, y los psicometristas no estaban disponibles para administrar, anotar e interpretar los datos neurocognitivos. Se decidio emplear dos p! ruebas neuropsicologicas automatizadas junto con el MFQ. El primero, MicroCog, es una batería de varias funciones neuropsicologicas, mientras que el segundo, IVA, es una prueba continua del funcionamiento de la modalidad dual que evalúa las capacidades y el control de la respuesta atencional (impulsividad cognoscitiva).



Mientras que Microcog es una batería neuropsicologica excelente, probada también exigiendo la uniformidad de los pacientes aptos debido a los efectos comunes de sus desórdenes mentales y de las quejas de muchos de ellos que hubieran hecho que durmiera poco la noche que se conducía la evaluación porque les despertaron alrededor de las 5:30 después de una primera noche en la cárcel marcada por un sueño sosegado. En este estudio en una "configuración del campo," juzgaron a 122 participantes aptos, 16, impropios y 9 cuentas correctas marginal cabidas de MFQ para los 3 grupos eran 17, 15,5 y 7,0 para los 3 grupos respectivamente, yendo más allá de simplemente estadístico a alcanzar una separación clínico obvia del impropio. El MFQ correlacionó 0,81 con el GCCST, que es más notable si uno considera la " variación del método " en que el G! CCST emplea una entrevista donde el entrevistador puede actuar como " lóbulo frontal sustituto " para dirigir la atención del paciente a la tarea actual, pero requiere el verbalization o respuestas. El MFQ por otra parte requiere solamente el reconocimiento de la respuesta correcta, y dejan el individuo para terminar la prueba en el suyo o sus el propio.





Comparando los datos multivariantes de los 3 grupos, todas las variables juntas discriminaron a los grupos muy bien (MANOVA, p = 0,000.) Además, examinando diversos " resultados de corte " para el MFQ, se alcanzo una especificidad del 0,95 y una especificidad del 0.94. Así la toma de decisiones aparecio excelente. A la luz de estos resultados, un nuevo proyecto se está financiando que comenzará la puesta en práctica del instrumento y del IVA, junto con una exploración psicopatologica estructurada como protocolo de la investigación en 6 Salas de Justicia cortes en la provincia de Ontario. En la conclusión, este desarrollo teórico pero empírico validó el instrumento y representa un ejemplo de cómo la evidencia se puede utilizar para realizar práctica y la práctica puede sugerir la investigación adicional en un lazo simbiótico positivo.

Brevemente, esta área tiene un larga y revisada historia en los anales de la psicología y de la psiquiatría forenses. Mientras que han confiado a los clínicos de largo con la responsabilidad de pronosticar quién o quien no llegó a ser violento al cabo de un largo plazo, a traves de una evidencia acumulada por "experimentos naturales" en los que se requiere desbloquear los cambios legislativos de muchos prisioneros a largo plazo que eran considerados peligrosos por los clínicos que los tenían detenidos después del juicio. Una mayoría abrumadora de los no que no presentan recidivas violentas después de su excarcelación, conduciendo a la noción de que los clínicos, cuando se refieren a los expedientes y a factores subjetivos tienden grandemente a la sobrestimación a la probabilidad de la violencia futura. El mayor entre los problemas de proceso se han obse! rvado que es el no hacer caso de índices bajos de la violencia y de la carencia matemática de modelar correlativos empíricos establecidos de la violencia en una manera algorítmica.



En respuesta a este estado, los investigadores han desarrollado acciones estadísticas (o supuestas) a predictores del riesgo. Quizás el mas conocido y el mejor investigado de éstos es la guía de la valoración de riesgo de la violencia (VRAG; Harris, Rice Y Quinsey, 1993.) Este instrumento utiliza una lista items referidos a la Psicopatía - revisada (PCL-r; 1991) de Hare, y de once otras variables y fue encontrado para dar lugar a una correlación múltiple (r) de 0,46 interms de predicción de los cuales de sus temas continuaría confiar una ofensa clasificada como violenta dentro de una ventana de 7 años (y 10 años más último). No hay factores clínicos a ser tomados en la consideración más allá de los factores de riesgo y los que mas pesan deben ser realizados sin la consideración para otros contextos de la vida evaluada. El! instrumento es " ateoretico " ya que no habla de ninguna teoría de la violencia o del tratamiento de la información humana y por lo tanto es silencioso en el tratamiento. Pues la población en la división de la Oak Ridge (Unidad de Máxima Seguridad) del centro mental de la salud de Penetanguishine es anormal y abarcó la muestra del de la porción poblacional de alto riesgo, hay preguntas sobre la generalizacion del VRAG. A pesar de ello, los autores son de la opinión que el solo algoritmo se debe utilizar con todas las muestras forenses, sin importar las consideraciones de diagnóstico o la población de las cuales puede ser que sean trazados.



No siendo satisfecho con una R de 0,46, en concierto con algunos colegas (Nussbaum, Saint-Cyr y Bell, 1997), un modelo basado cerebro de la agresión en seres humanos fue desarrollado con la perspectiva de no solamente entender la agresión humana mejor, sino también desarrollar un predictor que, clasificando el tipo de violencia como cualquier rapaz, irritable o defensivo, podría dirigir un régimen de tratamiento psicologico y farmacológico racional.



El acercamiento teórico se ha sujetado recientemente al escrutinio empírico en una tesis (Ph.D) que era terminada por mi estudiante graduado, Mark Watson. Utilizamos el número de las respuestas defensivas defensivas y poco realistas rapaces, irritables, realistas señaladas por 201 pacientes forenses cuando se les pedia describir las situaciones que definitivamente o posiblemente se asociaron con actos mas violentos, o irritarlos pero no ponerlos violentos. Nuestra variable del resultado era el número de las convicciones violentas del individuo corregido por el tiempo disponible para la comisión de crímenes (es decir, ajustada según el encarcelamiento de la edad y del tiempo), nosotros obtuvo un R de aproximadamente 0,6 para el grupo entero pero cuando lo cruzamos en grupos más pequeños segun el género, tipo de acto delictivo o diagnostico, se podían obtener R que se extend&! iacute;an entre 0,7 y 0,9. Esto demuestra que la heterogeneidad de los actos agresivos y lo valioso que es usar un acercamiento teórico para dirigir el desarrollo de estudios y del desarrollo empíricos del instrumento.

Harris, G.T., Rice, M.E., & Quinsey, V.L. (1993.) Violent recidivism of mentally disordered offenders: The development of a statistical Prediction Instrument. Criminal Justice and Behavior. 20, 4, 315-335.



May, R.B. & Hungter, M.A. (1993.) Some advantages of permutation tests. Canadian Psychology. 34, 4, 401-406.



Nussbaum, D., Mamak, M., Tremblay, H., Wright, P. & Callaghan, J. (1998.) The METFORS Fitness Questionnaire (MFQ): A self-report measure for measuring competency to stand trial. American Journal of Forensic Psychology. 16, 3, 41- 65.



Nussbaum, D., Malcolmson, S., Melodick, S. & Wright, P. (2000.) The METFORS Fitness Questionnaire: An effective screen for competency to stand trial. Presented to the International Congress of Psychology, Stockholm, Sweden, July 27, 2000.



Nussbaum, D., Melodick, S., & Arrowood, J. (2001.) Efficacy of the Nussbaum-MFQ in a court setting. (Manuscript in preparation.)



Nussbaum, D., Saint-Cyr, J & Bell, E. (1997.) A biologically derived psychometric model for understanding, predicting and treating tendencies toward future violence. American Journal of Forensic Psychology. 18, 4,

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