Olli Miettinen: El médico científico moderno.

Nota preliminar

Olli Miettinen es miembro del Departamtento de Epidemiología y Bioestadística y del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de McGill en Montreal, Canadá y también es miembro del Departamento de Medicina del Weil Medical College de la Universidad de Cornell de Nueva York, NY. El doctor Miettinen ha publicado recientemente una serie de artículos en el Canadian Medical Journal (1-8) acerca de "El Médico científico moderno", señalando la confusión en que se encuentra el médico contemporeaneo que intenta practicar una medicina científica. El análisis y clarificación de conceptos que Miettinen emprende tiene considerable importancia, tanto para los médicos que trabajan en la primera linea asistencial, como para aquellos encargados de diseñar investigaciones o programas de salud, y planes de educación médica.



Desgraciadamente, esta serie de artículos está escrita y desarrollada en un estilo no fácil de seguir, a lo que si se le suma la complejidad de algunos análisis los torna de arduo acceso para muchos médicos hispanohablantes. El presente trabajo es un esfuerzo de comunicar este material en forma más sencilla y accesible, por lo que no se trata de una traducción directa, ni de una crítica o de un comentario a las tesis de Miettinen. La bibliografía que se adjunta no está completa. Los lectores que busquen más precisión, detalles e información son referidos a consultar el texto original de Miettinen.

"El médico científico moderno: 1. ¿Puede ser ciencia la práctica?" (1)

Miettinen comienza señalando la difícil situación del médico contemporaneo. Pregunta si es posible para el médico moderno dedicarse plenamente al cuidado de la salud y de las necesidades de sus pacientes y de la comunidad, cuando se ve obligado a servir una agenda ajena a la medicina misma en forma de control de costo (´cost containment´) de interés a organismos terceros que administran los recursos (‘third-party payers’). En conexión con esta situación, muchas sociedades científicas han publicado guías de procedimientos médicos que incluyen, además de los juicios médicos, evaluaciones económicas como información colateral a éstos. Miettinen se pregunta si el médico será fiel a estas guías -siguiendo el espíritu de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)- o aplicará su propio juicio.



El médico contemporaneo está decidido a practicar medicina científica, a ser un médico científico, moderno y al día. Desgraciadamente, no está claro lo que medicina científica significa. Los diccionarios médicos no ayudan en este sentido, no hay definiciones al respecto. Miettinen en su intento en clarificar los conceptos nos lleva a la Antigua Grecia. Existen dos tradiciones en el origen de la medicina occidental. La tradición de Esculapio con el concepto del médico-dios y la vasta cultura de la medicina mágico-religiosa con curas ritualísticas en el templo; de esta tradición solo conservamos el símbolo de la medicina, el báculo con las dos serpientes enrolladas en el (inicialmente solo fue una). Las ideas de esta tradición fueron reemplazadas por el exitoso movimiento hipocrático, con una base empírico-racional; ésta introdujo el diagnóstico y el prognóstico deducidos de los síntomas. El médico-dios fue reemplazado por el médico conocedor, sabio, modesto y humano. Esta tradición continuó en los siglos posteriores, pero en forma imperfecta, siendo un ejemplo de ésto la sangría, cuya práctica se inveteró por más de un milenio, a pesar de las claras manifestaciones de daño que provocaba frecuentemente.



Para situar a la medicina en el marco del conocimiento, Miettinen cita a Aristóteles. El estagirita distingue la ciencia (episteme) y las artes, significando las artes productivas (techne), incluyendo aquí a la medicina.

Aristóteles también distinguió las ciencias teóricas y las ciencias prácticas, preocupada, una de la verdad, y la otra de la acción. Más tarde, Aristóteles significó con las "artes productivas", a las "artes mecánicas" o "artes serviles", para distinguirlas de las "artes liberales" practicadas por los ´caballeros'. Hoy en día, nos dice Miettinen, tenemos entre las ciencias médicas prácticas, las ciencias "básicas" (cerca de lo teóretico) y las ciencias 'clínicas' o 'aplicadas' (más o menos prácticas).



El arte de la medicina no avanzó mucho con aportes de la ciencia práctica hasta las experiencias en terreno de Jenner y las experiencias de laboratorio de Pasteur y Koch. Especialmente las investigaciones de éstos dos últimos, instilaron en los médicos la idea que la medicina es "hecha" en los laboratorios. Desde entonces los médicos usan la bata blanca para insinuar a sus clientes que practican medicina científica actualizada. Esta idea y su símbolo nos acompañan todavía. Para la avant-garde de ese tiempo, la práctica médica se consideró como ciencia. Al comienzo del siglo XX se sostuvo autoritariamente que "la investigación y la práctica son una en espíritu, método y objeto" (9). Esta idea también está con nosotros hoy en día. Y así se constata con los voceros de la MBE que abogan por la noción de que la práctica es ciencia cuando el practicante (médico) puede "explicarla" en términos de "conocimiento, lógica y experiencia previa" (10). Esta idea de la práctica-como-ciencia se predicó en la educación científica del médico a comienzo del siglo XX (a la Hopkins). La tradición hipocrática de aprendizaje-con-la-práctica se denunció como "empírica", y su valor se relegó a un segundo plano. Aristóteles respetó tanto la razón como la experiencia. En filosofía de las ciencias, el antagonismo entre empiricistas y racionalistas tuvo su apojeo en los siglos XVII y XVIII. Pero desde Kant, razón y experiencia estan con la ciencia. Miettinen cierra este artículo expresando categoricamente su opinión: la práctica de la medicina (la medicina en suma) no es ciencia en el sentido aristotélico -todavía apropiado- de "arte" y "ciencia", pero la práctica de la medicina moderna debe, en cuanto posible, practicarse como arte científico. La clarificación de esta noción es lo que se propone hacer Miettinen en los artículos que continuan.

"El médico científico moderno: 2. Ciencia médica versus medicina científica". (2)

Miettinen señala que la confusión entre ciencia médica y medicina científica ha dañado los ideales del médico hipocrático, que aún continúan prevaleciendo. Lo de "conocedor" se ve estresado al tratar el médico de aprehender el concepto de ciencia; la "modestia" se socava con la costumbre de usar la bata blanca (del laboratorio), además, y dañando también a la "humanidad", la ´ciencia´ provee para el desarrollo de una actitud arrogante, ya que la ciencia médica cae en un terreno fuera del alcance de los legos. Lo de "sabio" es dañado al poner el entendimiento de ´los fines de la vida´ en el contexto de las extensas oportunidades que trae la acumulación de conocimiento.



Miettinen vuelve a enfatizar la contribución de la enseñanza médica en la difusión de la confusión en cuestión. Cita el informe Flexner de 1910 que definió la educación médica para Canadá y los EEUU. Las ideas de este informe provienen del pensamiento que prevalecía en Johns Hopkins -Osler a la cabeza-. Una cita de este informe lee: "La esencia de la ciencia es su método -la paciente colección de todos los datos importantes, el esfuerzo sostenido para encontrar una conexión significativa entre ellos " (9), lo que significa, no solo que es científica, si no que la práctica de la medicina es la ciencia misma. Pero esta descripción de la ciencia no corresponde con la de la filosofía de las ciencias.



Por su parte los líderes de la MBE explican, "En distintas oportunidades y en situaciones diversas ha surgido en cada uno de nosotros la idea que en verdad hay una ciencia en el arte de la medicina", ésto es la "epidemiología clínica" (10), fuente de pricipios para guiar el diagnóstico y el prognóstico (incluyendo los efectos de las intervenciones). El diagnóstico es un "elemento" en esta "ciencia del arte de la medicina". Pero Hipócrates ya estaba comprometido en practicar medicina de acuerdo a principios, principios racionales, como también lo estan los médicos actuales, y ésto no significa que la práctica médica cualifique como ciencia.



Miettinen recurre a las ideas de Niiniluoto (11) y a los escritos de Pierce (12) en su concepción acerca de la naturaleza de las ciencia. La ciencia está constituida por un conocimiento de la naturaleza, abstracto -sin referencia a espacio o tiempo-, público -abierto a todos los miembros de la comunidad científica- con caracter cooperativo -se desarrolla con el aporte de la comunidad- y con el recurso de la evidencia como un factor objetivo para su examen y unanimidad final. Los experimentos que califican para ser denominados científicos son los que desde su concretidad espacio-temporal aportan al enrequicimiento del conocimiento abstracto descrito. Miettinen cita como ejemplo el experimento de Jenner que inoculó a un niño de 8 años con pus de una lesión de las ubres de una vaca, y posteriormente, meses después, lo inoculó con viruela: el niño no desarrolló la enfermedad. Jenner documentó este experimento y lo ofreció a la comunidad científica para su consideración e incorporación al seno de los conocimientos científicos abstractos del momento. Así entendida la ciencia, su meta es generar conocimiento abstracto, mientras que la práctica, aplica conocimiento a situaciones factuales dadas. Ni los diagnósticos clínicos, ni las encuestas comunitarias de morbilidad médica, ni las descripciones, ni las evaluaciones del cuidado de la salud (estudios de búsqueda de datos, estudios particularísticos), satisfacen este requerimiento de primer orden para calificar estos trabajos como de la ciencia.

En estas circunstancias científicas modernas el médico que quiere proceder racionalmente tiene como fuente de máxima racionalidad a la ciencia médica, además del uso de los instrumentos productos de la tecnología médica. Los experimentos científicos recién descritos, los que aportan al conocimiento abstracto, constituyen una fuente de evidencia para el médico, pero no así la emanada de la interpretación personal de la experiencias como lo hace la MBE.



El conocimiento empírico, abstracto también, pero no científico, es una fuente de racionalidad inferior a la emanada de la ciencia como ya se ha señalado. Este conocimiento es el producto de la experiencia en la práctica médica -no científica- y sirvió de base para prevención y tratamiento de varias enfermedades antes del desarrollo de la ciencia médica. En lo que respecta a la experiencia personal empírica -aún en boga- es una fuente de racionalidad muy inferior, Miettinen habla de "irracional".



La racionalidad para el médico científico moderno no se refiere entonces, al "sentido común", a la lógica natural, si no que a la lógica adquirida, a la lógica científica. Según Miettinen las bases de esta lógica fueron dadas por Bacon: "Mire, no contradiga, ni crea, si no que, sopese y considere..." (13). Solo una vez que este hábito baconiano se haya esparcido y haya generado conceptos ampliamente comprehensivos y aceptados, y principios logicamente firmes, entonces se podrá decir que la medicina se ha hecho genuinamente racional. Esto no ha ocurrido aún, por la interferencia del poder.



Por muchas intenciones que tenga el médico moderno de practicar medicima científica, ésto solo ocurre en cuanto el marco teórico usado sea verdaderamente racional, y el conocimiento científico se aplique en consonancia con ese marco.



En estos dos primeros artículos Miettinen deja claro que la medicina no es ciencia. La ciencia médica es otra cosa, que el autor no toca fuera de dar su punto de vista en cuanto a la naturaleza de la ciencia en general. La medicina es un arte productivo, pero puede y debe ser practicado cientificamente, ésto es utilizando la fuente de racionalidad máxima: la ciencia médica, pero también nos dice que el médico científico debe utilizar y desarrollar la lógica adquirida, abandonando el sentido común y el empiricismo. En los capítulos que siguen Miettinen aplica la lógica que recomienda -la que sigue los principios baconianos- a conceptos centrales de la práctica médica, de la medicina en suma.

"El médico científico moderno: 3. Diagnóstico científico". (3)

El proceso diagnóstico es central en la práctica médica. En este proceso se coleccionan los datos de la situación. En un momento dado de este proceso los datos disponibles definen el perfil diagnóstico. Estos datos caen conceptualmente en dos distintas categorías: --manifestaciones de la enfermedad subadyacente (desconocida, patologicamente definida); estos datos pueden ser positivos o negativos. --propensión o riesgo del paciente de sufrir la enfermedad que se sospecha consistente con las manifestaciones (frecuencia de la ocurrencia de la enfermedad, factores etiológicos ambientales, etc). El perfil diagnóstico (manifestación y propensión) es consistente con una serie de enfermedades posibles subadyacentes lo que constituye el diagnóstico diferencial.

Miettinen pregunta cómo se puede cientificamente conocer la probabilidad de que la enfermedad sospechada esté presente. Un dentista y un radiólogo en 1959 fueron los primeros en abordar este problema y sugerieron que se puede utilizar el teorema de Bayes para determinar las probabilidades diagnósticas; en el cálculo de probabilidades se utiliza la "probabilidad previa" basada en el perfil de propensión, y el "likelihood ratio" (probabilidad de). Los epidemiólogos clínicos, aunque aceptan esta idea, han relajado los supuestos teoréticos y han adoptado una aplicación simplificada del teorema, usándolo secuencialmente durante todo el proceso diagnóstico. Este grupo toma sin crítica el concepto básico, y tampoco analiza los cambios que introducen.



Una mirada crítica de los conceptos envueltos en el teorema muestra que el concepto de "likelihood", o probabilidad de, o densidad de probabilidad, del perfil de manifestaciones no resulta fácil determinarlo. Para éllo se requeriría una serie representativa y numerosa de casos de la enfermedad en cuestión, y también de las enfermedades semejantes que entran en el diagnóstico diferencial, y ésto independientemente de los perfiles que las hacen sospechosas de estar presentes en la situación clínica. Otro inconveniente para determinar la likelihood es que ésta variará dependiendo del subtipo de la enfermedad en cuestión, como lo es el grado de severidad. Y aún otro posible problema, el número de posibles perfiles resultantes sería demasiado grande para ser manajable. El punto básico que un médico científico quiere conocer es la probabilidad. diagnóstica del diagnóstico correcto de la enfermedad considerada como posible. Si se conoce en general, la proporción en que la enfermedad está presente en situaciones como ésta (perfil diagnóstico: manifestaciones y propensión), la proporción será la probabilidad diagnóstica correcta. Conocer esta proporsión es conocer la prevalencia de la enfermedad en la situación dada. La prevalencia se debe cuantificar como una función conjunta, ésto es, una prevalencia de la enfermedad en cuestión por cada uno de los factores indicadores diagnósticos envueltos en el perfil diagnóstico. Miettinen sugiere que el mejor marco teórico para estos efectos es la regresión lógica (‘logic regression’).



Como ya se ha visto, han sido los radiológos los iniciadores del desarrollo de los esquemas teóricos del diagnóstico. Ultimamente, este grupo, ha avanzado

otra idea -tan o más fallida que el uso del teorema de Bayes. Proponen que las imágenes radiológicas son actualmente una intervención, y de esta concepción alterada, desprenden de que el diagnóstico radiológico tiene una eficacia en la mejoría de la enfermedad o, efectividad, susceptible de ser medida con un ECA (Estudio Controlado Aleatorio).



En el próximo artículo Miettinen analiza esta 'aberración' .

"El médico científico moderno: 4. La propiedad útil de una prueba diagnóstica" (4)

Miettinen señala que al aplicar la prueba diagnóstica surgen como resultado los hechos manifestacionales: amamnésticos, físicos y de laboratorio; los hechos son realmente tales en vista a una prueba diagnóstica, sin la perspectiva de un diagnóstico no tienen sentido. En este proceso es importante conocer las propiedades de la prueba diagnóstica. Dos son las propiedades de las pruebas diagnósticas aparentemente más relevantes: Sensibilidad y espicificidad, según Miettinen, ambos un "misnomer" (nombre errado, confuso), términos usados para referirse a: "true-positive rate" y "true-negative rate, (tasa de positivos verdaderos y tasa de negativos verdaderos) respectivamente, también ´misnomers´ de acuerdo a nuestro autor. Porque, por muy alta que sea la sensibilidad de una prueba diagnóstica, no significa que "senses" (capta) la presencia de la enfermedad sospechada; una prueba de alta tasa de sensibilidad continúa siendo alta en la ausencia de la enfermedad. En cuanto a la "especificidad", piénsese que en una situación diagnóstica (perfil diagnóstico) dada se elige una prueba diagnóstica totalmente arbitraria (sin sentido al perfil diagnóstico), el resultado de la aplicación de esta prueba será, muy probablemente negativa en la ausencia de la enfermedad sospechada, por lo que, aún una prueba diagnóstica arbitraria, tendrá tendencia a ser "altamente específica" para la enfermedad en cuestión (!). Solo el resultado de la aplicación de una prueba diagnóstica puede ser más o menos específica a la presencia o ausencia de la enfermedad. Un "true-positive test result" (resultado verdaderamente positivo de una prueba) solo significa que el resultado de la prueba es positivo sin conexión con la presencia o ausencia de la enfermedad en cuestión; lo mismo es válido para los "true-negative test result".



En un pequeño ejercicio de "análisis de concepto" centrado en la "sensibilidad" de una prueba diagnóstica como la hemoptisis o un resultado radiológico en el diagnóstico de cáncer pulmonar, se puede ver claramente que el "true-positive rate" (tasa de positivos verdaderos) es altamente dependiente del grado de desarrollo del cáncer, por ejemplo el tamaño del tumor. La sensibilidad no tiene, entonces, ninguna especificidad con respecto a ningún subtipo de la enfermedad (en este ejemplo, el grado de penetración o desarrollo del cáncer). "Sensibilidad" es un ´concepto mal concebido´ (‘malformed concept’). Igual consideración vale para el concepto de "true-negative rate".



El "predictive value positivo" o el "predictive value negative" (valor predictivo positivo o negativo) de una prueba diagnóstica adolesce de las mismas falla conceptuales y falta de especificidad de los resultados que los conceptos ya analizados, además, el diagnóstico no es una predicción.



La 'decontrucción´ de los conceptos presentados por la tradición de la radiología es frustrante. Sin embargo, en medicina en general, las pruebas diagnósticas no son utilizadas aisladamente. Por el contrario, se utilizan en forma secuencial, por lo que las putativas propiedades de la prueba en si, no tienen valor. Lo que realmente importa es el rendimiento de la pueba cuando se usa como una fuente de información agregada a lo que ya se tiene diagnósticamente. Su valor es contextual performance (rendimiento en un contexto).



El uso de una prueba diagnóstica depende entonces, de las probabilidades de cambio que su resultado pueda traer a la situación diagnóstica, al perfil diagnóstico del momento. Una prueba de determinación de bilirrubina no tiene mucho valor en un paciente alcohólico crónico con clara ictericia, pero tendría valor en un hermano mellizo de este paciente que también es alcohólico crónico, sin ictericia. El valor de la prueba diagnóstica es su propiedad de discriminar, de información (´informativeness´) en cuanto a la presencia o ausencia de la enfermedad en un contexto dado; en el ejemplo presentado: cirrosis.



Así, el resultado de una prueba diagnóstica entra en el perfil diagnóstico como una información agregada, actualizándo, y este perfil es el que es interpretado como una totalidad. Ninguna propiedad de las pruebas diagnósticas, ni siquiera su grado marginal de información que haya poseído, entran en el proceso de interpretación. El grado de información marginal que posea una prueba diagnóstica posibilita al clínico juzgar su utilidad como un agregado más en el proceso diagnóstico antes de indicarlo, pero si se aplica, se hace con el solo propósito de actualizar la información y, por ende, la probabilidad diagnóstica. Esto es completamente distinto a lo postulado ultimamente por los radiólogos, de ser la prueba diagnóstica una intervención que por si sola cambiará el curso de la enfermmedad para mejor (con efectividad).



Miettinen cita el ejemplo de Roentgen que descubrió los Rayos X, lo que aumentó las probabilidades diagnósticas de la tuberculosis pulmonar, pero el cambio de la enfermedad ocurre solo cuando Wakman y sus col. descubren la estreptomicina.

"El médico científico moderno: 5. La propiedad útil de una intervención" (5)

Miettinen señala que la dualidad diagnóstico versus intervención, con las resultantes de información versus efectividad, ha sido una tradición en la medicina hasta que la Oficina de Tecnología y Evaluación del Congreso de los EEUU (OTE) dictaminó que el diagnóstico es una intervención. Siendo el diagnóstico una intervención cae en el area de interés que provocan todas las intervenciones, ésto es, la "investigación de resultados", que la OTE los ha redenominado: "effectiveness research" (investigación de efectividad). El liderazgo de la radiología americana adaptó esta aberrada concepción, como así mismo, el Instituto Nacional del Cáncer de los EEUU.



Pero para el médico científico moderno, el uso de pruebas diagnósticas se realiza para aumentar el conocimiento del presente -diagnóstico- y en parte del futuro -prognóstico-. En cambio, la intervención se realiza, no para obtener ningún conocimiento, si no que para cambiar el futuro para mejor. Etimologicamente intervención significa 'ponerse entre'y es un rasgo de la prevención, terapéutica y rehabilitación, pero no del diagnóstico. En medicina una intervención se "pondrá entre" las etepas de la 'historia natural' de la salud o enfermedad.



La OTE también introdujo las nociones actualmente en boga de eficacia (efficacy) y efectividad (effectiveness). La efectividad se refiere a si la intervención mejora la salud "under ordinary circunstances, in ordinary setting" (en circunstancias corrientes, en lugares corrientes), mientras que la eficacia se refiere a los efectos de la intervención "under ideal circunstances" (condiciones ideales) en los que se consideran muchos factores y parámetros. Esta distinción no resulta sorprendente, ya que la OTE tenía presente el uso de medicamentos, y considera el uso de drogas como una "tecnología médica", no siéndolo; una tecnología médica implica algorismos o técnicas de intervención bien definidas, utilizadas en bien definidas indicaciones. Una tecnología médica en su aplicación considera numerosos factores.



Miettinen cita como ejemplo la definición de "buen cirujano" que dio un cirujano científico excepcional (John Kirklin), Para éste, un buen cirujano es el que usa una buena técnica, y un "mal cirujano ", el que usa una mala técnica; lo que importa es la especificidad científica necesaria (scientifically necesary specificity), a lo que se le agrega la especificidad de la indicación. Indicación quirúrgica cientificamente indicada y técnicas cientificamente indicadas, además, toda idea de efectividad cuantificada requiere la consideración de los subtipos de intervenciones y los subtipos de indicaciones. En estas circunstancias, con tal grado de especificidad en la aplicación de la tecnología médica, la distinción entre eficacia y efectividad pierde sentido.



La OTE con su interés en la investigación de resultados (‘outcome research’), introdujo una innovación: la noción de medir la "calidad de vida relacionada a la salud" (‘health-related quality of life’). La visión médica tradicional es que las intervenciones son somáticas, incluyendo las manifestaciones en vivo que experimenta el paciente (reducción de las molestias, de la deformidad y de las alteraciones funcionales); los cambios bienvenidos en calidad de vida -psicológicos- son secundarios a la intervención somática. La calidad de vida es importante subjetivamente para el enfermo, pero no es materia de la medicina (‘matters not really of medicine per se’). Pero, si el médico científico concuerda que estos cambios de calidad de vida deben ser estudiados, ésto debe hacerse como atributos de los estados de salud, independiente del papel que hayan jugado las intervenciones en el cambio de la salud.



También es central para la OTE la preocupación del análisis del costo de la efectividad (‘cost-effectiveness analysis’), incluyendo en este análisis los resultados en ganancia en años con calidad de vida ajustada (‘quality-adjusted life years’). Para medir esta calidad de vida relacionada a la salud se propuso una escala cuantificada en la cual, "1 corresponde a la salud perfecta...0 corresponde al estado de salud equivalente a la muerte". Un médico científico moderno tendrá serios problemas tratando de comprender el sentido de la calidad de vida relacionado a la salud que es equivalente a la muerte, e igualmente tratando de comprender el valor 0 que caracterizan los aspectos de la salud en la vida post-morten (!).



Perpleja resulta también la idea -relacionada al análisis del costo de la efectividad- que el efecto término medio esperado de una intervención ('expecteded -average- effect’) en la duración de la vida (ajustada calidad), ésto es la 'life expectancy' es una medida apropiada para medir la efectividad. Porque una persona, con o sin ninguna intervención, enfrenta una gama de posibilidades (´chance´) de duración de vida, pero solo una posibilidad será real, no su término medio de posibilidades corregida (‘probability-wieghted averaged’). Si una intervención, en verdad, prolonga la duración actual de vida de una persona en la cantidad 'expected' (esperada), tendrá una utilidad menor para ella, pero, la gama de posibilidades de vida se amplía y es de utilidad para esta persona. Otra situación que Miettinen presenta en conexión con lo inapropiado de los cambios de la life expectancy como medida de la intervención es el caso de un joven médico que se enfrenta a una enfermedad con un 1% de mortalidad con poca o nada de posibilidades de tratamiento; lo más probable es que de mucha más importancia (´utility´) a encontrar una cura de la dolencia que a mejorar la expectacion de vida en un 1%.



La medición cuantitativa de la efectividad es de preocupación para el médico científico moderno. Pero esta materia la debe pensar cuidadosamente, ya que el problema es también preocupación de muchos otros profesionales no médicos. Debe aplicar los principios básicos baconianos, no solo a las ideas intrinsicamente médicas, si no que también a las ideas extrínsicas a ella.

"El médico cientíco moderno: 6. La propiedad util de una prueba de criba (screening regimen)" (6)

Miettinen señala que el médico científico moderno puede tener más claras las nociones de diagnóstico e intervención si logra escabullirse de la confusión creada por el advenimiento multidisciplinario de la tecnología de la evaluación (´technology assessment´), estudios de resultados (´outcomes research´) y análisis del costo de la efectividad (´cost-effectiveness analysis´).



Pero, la situación conceptual no es clara en lo que se refiere a las pruebas de criba. O, se usan para confirmar un diagnóstico o descartar un diagnóstico, se usan al nivel comunitario o clínico, etc. Las definiciones que dan los diccionarios médicos tampoco son de mayor utilidad, uno las define como examen hecho en un grupo de individuos usualmente asintomáticos para detectar a aquellos con alta probabilidad de padecer una cierta enfermedad, tipicamente mediante una prueba de bajo costo. Otra definición encontrada habla de examen o prueba dada a un grupo de individuos para separar a los que estan sanos, de los que padecen una enfermedad no diagnosticada, o defecto, o tienen alto riesgo de contraerla. En estas definiciones el médico científico no encuentra una definición clara, pero ve que se trata de la aplicación de una prueba diagnóstica inicial en una, y en la otra se trata de confirmar un diagnostico, solo una de ellas se refiere a la aplicación de una prueba a personas en la que la enfermedad en cuestión (´targeted´), si está presente, permanece latente. En todo caso, ninguna de estas definiciones las refiere como intervenciones y pareciera que son procedimientos comunitarios (‘group medicine’).



El médico científico ve claramente que una prueba diagnóstica se usa en el contexto de una situación clínica con manifestaciones de una enfermedad. También ve que una prueba criba está en gran parte relacionada al concepto de diagnóstico, pero le es claro así mismo, que la prueba criba no tiene la situación en la cual es claro en forma a priori, la presencia de una enfermedad, de tal manera, que su desafío es un diagnóstico diferencial.



La prueba criba en búsqueda de un diagnóstico se inicia en una situación sin hechos manifestacionales (asintomática), tiene solo un comienzo nomanifestacional (´only nonmanifestational promtintg´). Aunque, si existe la preocupación a priori de la presencia de una posible enfermedad, para confirmarla e iniciar el tratamiento opurtuno, o para descartarla como sería para propósito de seguros (de vida, de enfermedad para asegurarse que no hay una enfermedad preexistente, etc). También en la prueba criba puede darse la preocupacion prognóstica, evaluar el estado de un individuo con respecto a presencia de un indicador latente de riesgo para contraer una enfermedad particular en el futuro.



Un regimen de pruebas cribas comienza con la aplicación de una prueba diagnóstica (o grupo de pruebas físicas o de laboratorio) con la idea explícita de que si el resultado es negativo se detiene el proceso de evaluación, pero si es positivo, continúa el proceso diagnóstico de la enfermedad para implementar la intervención terapéutica.



El concepto clínico (´clinical concept’), adecuado de una prueba de criba es la prosecución de un diagnóstico, el confirmar (´rule-in´) una enfermedad para iniciar el tratamiento precoz mientras aún está latente. La aplicación de la prueba criba inicial corrientemente puede ser aplicada a nivel de la medicina de la comunidad, pero con el resto de las pruebas que se hagan necesarias disponibles a nivel clínico.



La propiedad útil de la prueba de criba se desprende de su propósito. La cuantificación del rendimiento -de la utilidad- de la prueba criba se deriva del giro diagnóstico (´diagnostic shift´) cuánto más temprano se realiza la confirmación diagnóstica con respecto a la situación de no uso de las pruebas cribas. Para ésto se puede usar la distribución de los casos según los grados de desarrollo del tumor y tamaño, comparando los pacientes con o sin pruebas de criba.



En cuanto al nombre adecuado para denominar esta propiedad útil del reginen de pruebas criba podría ser detectividad (?). (´detectiveness´). Debe notarse que una prueba diagnóstica no se supone que tendrá un valor potencial de detección; solo detecta cuando puede producir un resultado patognomónico de la enfermedad sospechada. Es conveniente recordar que las pruebas diagnósticas solo tienen un valor informativo marginal agregado.



La utilidad -ganancia- del logro de un giro diagnóstico depende de la distribución de los casos de acuerdo a índices prognósticos (grados de desarrollo del tumor). Entre más temprano se realiza el diagnóstico, menos desarrollo del tumor, por lo tanto, presencia menor de índices prognósticos negativos y mejor resultados con la intervención. Las pruebas de criba no son una intervención, pensar lo contrario lleva a concepciones erradas de metodología de investigación como lo es, realizar ECA para demostrar la efectividad de la prueba criba en reducir la mortalidad por cáncer (mortalidad definida arbitrariamente). De conceptos errados y mal concebidos emanan investigaciones fallidas. Los conceptos importan, y los conceptos mal concebidos, despistan.

En otro artículo de Miettinen "Screening for lung cáncer" (14), el autor señala que el Cat Scan pulmonar es 40% más acertado en revelar tumores pulmonares que la radiología simple de torax. El cáncer pulmonar tratado cuando se hace sintomático tiene un 90% de mortalidad. La mortalidad baja con el diagnóstico precoz. Sin embargo, la American Cáncer Society - por ausencia de datos- a propuesto la realización de ECA para evaluar la "efectividad " del Cat Scan pulmonar. Esto puede tomar fácilmente 15 años, y probará la falsedad de la hipótesis de que ambas pruebas diagnósticas (Cat Scan y Radiologías de torax) tienen la misma efectividad. Se sabe de partida que el Cat Scan es mejor que la Radiologia de torax en el diagnóstico precoz del cáncer pulmonar y que la intervención oportuna (con menor desarrollo del tumor) mejora el prognóstico. Además, en 15 años lo más probable es que ambas pruebas criba esten obsoletas. Esto muestra que la confusión conceptual es seria y trae consecuencias, también serias, en la política de la salud. A propósito de esta situación, comenta Miettinen, que una búsqueda de la evidencia sin considerar los elementos específicos de la situación en cuestión nos lleva a errores. La MBE no debe practicarse en lugar de la Medicina Basada en la Razón y el Conocimiento.

"El médico científico moderno: 7. Teoría de la medicina" (7)

Miettinen nos recuerda que para Aritóteles, la medicina era un "arte productiva" ("productive art"), pero ahora es un conjunto de tales artes. La medicina empírico racional hipocrática enfatizó el producto racional de este arte: un conocimiento -gnosis-, e intrudujo los conceptos de diagnosis y prognosis, una dualidad que se ha conservado, excepto que ahora se ha propuesto la "etiognosis" como una entidad separada del diagnóstico.



La producción de gnosis (conocimiento) y de salud son propias de la acción humana. De acuerdo a von Misen, un eminente teórico de la acción humana, -praexología (praxeology)- "es inimaginable la acción sin pensamiento, práctica sin teoría" (15). En la actualidad, sin embargo, hay mucha gente que conoce la práctica de su especialidad, pero desconoce la teoría de la medicina, y aún ésto, es una realidad en la moderna medicina 'científica' del cuño de la codificada por Flexner. Miettinen sostiene que en el presente no hay ningún cuerpo codificado de asertos (‘tenets’) teóricos que tengan que ser adoptados por los médicos practicantes para guiar la producción de gnosis y de salud.



Quizas uno de los asertos más fundamentales de la praxeología que tiene relevancia en las artes científicas como la medicina moderna es: "la ciencia nunca dice a un hombre como debe actuar, solo le dice a un hombre como debe actuar para lograr determinados fines" y "las decisiones últimas, las valoraciones y la elección de los fines va más allá del dominio (scope) de la ciencia" (15). Resulta importante entonces saber quien es "el hombre" de las decisiones (the decision-making "man"). Todavía se oye, "orden del doctor", pero ¿no se trata de la salud del enfermo?, ¿no son sus valoraciones y fines los que importan?

El término honorífico "doctor" se refiere etimologicamente a profesor, por lo que podría bien ser un aserto fundamental en la teoría de la medicina, con la responsabilidad principal de enseñar al paciente acerca de su salud, incluyendo como una posible intervención puede cambiarla para mejor. Y analogamente ésto también es aplicable al practicante de la medicina comunitaria.

Pero para enseñar hay que saber, no tener solo una opinión acerca de la salud, individual y comunitaria del paciente. Este saber debe ser un aserto primordial en la teoría de la medicina, y ésta, debería definir la naturaleza de lo que este saber significa. Debe tenerse presente que, en general, la gnosis medica es acerca de lo escondido, de lo desconocido, sujeto solamente a respuestas probabilísticas, por lo que la teoría debe definir en principio cuales son las probabilidades correctas. El médico científico moderno debe ser capaz de entender que la probabilidad diagnóstica correcta es la proporción en que, la enfermedad sospechada se encuentra presente, en general (en abstracto), en la situación diagnóstica presente (perfil diagnóstico); y que la probabilidad etiognóstica correcta es la proporción en que el antecedente (perfil etiognóstico) causa, en general (en abstracto), la enfermedad en situaciones clínicas como la dada; y que la probabilidad prognóstica correcta es la proporción en la que se logra con la intervención, un resultado, en general (en abstracto), en la situación prognóstica dada (perfil prognóstico). De esta manera, el conocimiento del médico es principalmente, y caracteristicamente, acerca de proporciones generales abstractas significativas de sus magnitudes.



Donde la gnosis es científica más allá de la racionalidad es cuando la magnitud de la gnosis de la proporción significativa (relevante) deriva de la ciencia médica; esta gnosis es especificamente la aplicación de conociminento científico.



Resulta emblemático, nos dice Miettinen, del estado de la ciencia médica, lo que se ve en los textos de medicina en boga. Por ejemplo, Los Principios y Práctica de la Medicina, de Osler, ni menciona los principios de la medicina, solo da el conocimiento de enfermedades particulares. Los Principios de Medicina Interna de Harrison en la sección titulada "Aspectos cuantitativos del Razonamiento Clínico", se lee: "El proceso del razonamiento clínico no está bien entendido, pero está basado en factores como, la experiencia y el aprendizaje, el razonamiento inductivo y deductivo, la interpretación de la evidencia...y la intuición, que a menudo resulta difícil de definir".(16). De ésto se desprende que no hay un cuerpo establecido de teoría para determinar las posibilidades gnósticas y aplicar el conocimiento bajo una normativa lógica sólida. Incluso se le da al "razonamiento clínico" un status apriori, como si fuera digno de explorar descriptivamente (dentro de la psicología cognitiva del médico), en vez de desarrollar y adherir a normas cognitivas.

Se puede hablar de la existencia de una teoría de la investigación médica gnosticamente orientada (‘gnosis-oriented’), ciencia gnostica, si hay acuerdo en los conceptos y principios asociados. Miettinen cita a Berlin en este sentido: "donde los conceptos son firmes, claros y aceptados por todos, y donde hay acuerdo general entre los hombres (al menos los que estan envueltos con estas materias) en los métodos de razonamiento y de realizar conclusiones, es posible -solo así, construir una ciencia, formal o empírica" (17). Al igual que la investigación de la teoría de la práctica médica, -es decir, la medicina- ésto es, la directamente relacionada con la práctica, tampoco la investigación médica se ha desarrollado. Las investigaciones de pruebas diagnósticas, con algunas excepciones, está retrazada por esquemas teóricos distorcionados del concepto del diagnóstico mismo; los estudios etiodiagnósticos languidecen por la ausencia del concepto mismo y, con respecto a las investigaciones de prognóstico sobre el tema central de la efectividad de las intervenciones, el gobierno de los EEUU ha estipulado contra los ECA (‘randomized controlled studies’), algo que ha sido reconocido, y ahora por el gobierno mismo, como "uno de los signos del fracaso del esfuerzo federal acerca de la efectividad" (OTE). La aprobación de los ECA para las pruebas diagnósticas en general, y especialmente las pruebas de criba, muy en boga en el presente, Miettinen predice que también fracasaran.



Así como los ideales hipocráticos precientíficos del médico eran ser, conocedor, sabio, modesto y humano, los del médico científico, aún sin contar con una teoría de la medicina ampliamente aceptada, podrían ser, y el médico poseer:



--suficientemente sabio para proseguir la búsquedad de conceptos y principios intelectualmente sólidos de la práctica de la medicina (además de ser conocedor de los tópicos substantivos relevantes de la medicina).



--suficientemente sabio para resistir las ideas autoritarias acerca de la gnosis médica, de los prodedimientos interventivos gnosticamente orientados, y acerca de la esencia de la medicina en general y de la medicina científica en particular.



--suficientemente sabio para entender que un paciente no representa un desafío único, si no que, se trata de otro caso de perfil gnóstico común de la especialidad que se necesita traducir a probabilidades gnósticas, basádose en el conocimiento y guiado por la teoría.



--suficientemente sabio y modesto para apreciar que el conocimiento de la teoría y el conocimiento de los tópicos de la práctica médica, siendo prerequisitos necesarios para la comprensión de la investigación, gnósticamente orientada, relevantes a la práctica, no significa que lo califique como maestro en el diseño, conducción e interpretación de estas investigaciones.



--suficientemente sabio para no substituir los delirios y pretensiones del médico investigador (‘scientist-physician’), por los del dios-médico de Esculapio, aunque sea un investigador el mismo.



--suficientemente modesto y humano para entender que la responsabilidad clínica principal del doctor, además de conocer acerca de la salud del paciente -gnosis- es enseñar al paciente acerca de su salud, para que éste con sus valores y deseos decida. Lo mismo vale para el médico comunitario.

El médico científico moderno: 8. Preparación educacional (8)

Miettinen señala que el propósito de la educación médica es hacer del estudiante un médico, una persona autorizada para practicar medicina.



La educación para preparar a un médico científico para la práctica de la medicina científica debe comenzar con una conceptualización intelectualmente sólida de la medicina misma, de su esencia. La medicina moderna -contrariamente a algunas definiciones (‘el arte de’ y ’la ciencia de’)- no es “el” arte , ni la “ciencia” de nada. La medicina moderna es un agregado (conjunto) de artes: las disciplinas profesionales, las especialidades de la medicina. Estas especialidades no estan solo preocupadas del segmento “enfermedad” (“disease”) -del latin morbus- de la pérdida de la salud (“ill health”), si no que también del “defecto” -del latin vitium- y de la “herida” -del griego trauma; una preocupación más de la medicina es el “malestar” (“sickness”) que no manifiesta una enfermedad. Tampoco es definitorio de la medicina la “intervención” (tratamiento de la enfermedad), ya que la intervención no siempre ha sido, y todavía, no siempre es posible o, simplemente, no existe para algunas enfermedades, y cuando lo es, su ejecución se puede delegar a otro tipo de profesional o técnico, lo que tembién puede ocurrir con una prueba diagnóstica. Tampoco se debe considerar ‘escribir una prescripcón’ (receta) como una intervención, pero, si se le ha de considerar una intervención, lo es más su intervención asociada, ésto es, que el paciente se tome el remedio prescrito. Para Miettinen la preocupación básica de la medicina es cognitiva, el saber acerca de las enfermedades -presentes o futuras- del individuo o de la morbilidad en la comunidad; ésto es del paciente que el médico cuida, incluyendo entre muchas preocupaciones , una posible intervención si esta existe. Las preocupaciones primarias son las de gnosis -no solo diagnosis, sino que también etiodiagnosis y prognosis. La gnosis no es un rasgo casual, si no que un requisito ineludible para que un médico funcione en su papel genuinamente característico y definitorio: no como un ‘interventor’, si no que como un doctor, ésto es, como un profesor que es. Cuando enseña acerca de intervención, no solo se trata de “tratamiento”, “prevención”, si no que también puede ser rehabilitación; y cuando se trata de tratamiento, la intervención, no solo puede ser curativa, si no que también paleativa.



En la preparación educacional de un doctor científico en la carrera de una especialidad médica, éste debe pasar de un grupo de conceptos de la medicina en si, a otros -igualmente importantes, junto a todos los conceptos asociados a estos conceptos-, así como va pasando de una especialidad a otra. Pero el futuro médico científico (estudiante) centrado en la gnosis, será educado -entre otras cosas- en no confundir el confirmar un diagnóstico (‘rule in’) (presente en la mente del estudiante) con el caso de la enfermedad involucrada (presente en cuerpo del paciente); etiodiagnosis con la etiología misma (menos aún con la epidemiología); o prognóstico con el futuro curso, o resultado, de la enfermedad del paciente, o morbilidad comunitaria (menos aún, buen o mal prognóstico con el curso, o resultado, favorable o no favorable de la enfermedad); por supuesto, será educado para que no confunda el conocimiento particularístico que representa la gnosis (centrado en el caso de un paciente), con el conocimiento general abstracto del que depende, para no decir nada acerca de la confusión de una búsqueda concreta para lograr una gnosis, con la investigación general gnósticamente orientada. Igualmente, en un nivel elemental, aprenderá a no confundir una prueba diagnóstica o un régimen de pruebas criba, con una intervención con la efectividad como su propiedad útil; etc.

Una vez que maneje los conceptos esenciales - y sus términos asociados- el futuro practicante de la medicina científica estará en condiciones de aprender los principios esenciales de esa práctica, redondeando así, su educación en la teoría de la medicina. Y muy notoriamente será capaz de evitar los principios del movimiento actual de la Medicina Basada en la Evidencia (18) para reemplazarlos con el ideal de la medicina-basada-en-el-conocimiento, en la cual la gnosis se basa en el mejor conocimiento disponible de la especialidad, sólida y lógicamente enmarcado. En este espíritu, probablemente aceptará guías competentes para la gnosis, pero rechazará probablemente, las guías de decisiones que representan una transgresión de los principios fundamentales de la teoría praxeológica. Así mismo, siendo la integridad una virtud de primer orden del científico y, por lo tanto, del médico practicante científico y de hecho de toda la profesión médica, el conflicto entre cuidado médico genuino y control de costo se resuelve, ya que el estudiante comprende que está cuidando plenamente de la situación clínica del paciente cuando le comunica la verdad total, incluyendo la incertidumbre diagnóstica que quede por la restricción del pagador en reembolsar los costos de las pruebas necesarias; así mismo en cuanto al prognóstico que se limita por falta de fondos que cubran las intervenciones que podrían mejorar la salud. Ésto también es válido para la medicina comunitaria.



Si el futuro graduado, autorizado para practicar medicina, pretende conducir investigaciones relevantes a la práctica, especialmente investigaciones gnosticamente orientadas, la preparación necesaria debe comprender el estudio de los conceptos y principios -teoría- de esas investigaciones, e incluír -además de las instrucciones en simple español- una formación adecuada en, teoría de las probabilidades, estadística teórica, lógica y filosofía de las ciencias. Estos requisitos básicos se hacen aún más necesarios para aquellos que quieran realizar revisiones (‘reviews’) y meta-análisis de la evidencia recogida en esas investigaciones y/o promulgaciones de conocimiento basado en el conjunto de los resultados obtenidos. Una educación de este tipo evitará el abuso del autoritarismo de la ciencia sobre la práctica con “ la confortable noción de que la ciencia es el sentido común organizado” (19).



La preparación educacional relevante a todas las especialidades, incluye mucho más que la teoría de la medicina, estos estudios comunes es lo que Miettinen llama lo médico común (‘the medical common’). Un aspecto de estos estudios generales -studia generalia- podría ser una introducción a las especialidades médicas prevalentes para ayudar al estudiante a elegir entre ellas, y si fuera posible, justificarlas como tales. Sin embargo, es el estudio de la teoría de la medicina en estos estudios generales, los que constituyen la preparación crítica para una práctica científica.



Desgraciadamente, la preparación en teoría de la medicina no forma parte de la educación para el médico científico. En la actualidad la academia médica, ni siquiera tiene el concepto de la teoría que guía a la práctica (‘practice-guiding theory’) (Aristóteles la tenía), y mucho menos lo tiene la especialidad que está preocupada del desarrollo y enseñanza de ésto. La “epidemiología clínica” es la especialidad que está emergiendo como precursora en este sentido, pero el concepto de teoría de la medicina permanece incierto; y curiosamente algunos de sus líderes expresamente se refrenan de definirlo (18). La educación médica actual toma primariamente los temas “teoréticos” (‘theoretical subjects’) de las ciencias de la física, química, anatomía y fisiología, microbiología e inmunología, farmacología y toxicología. La idea codificada de Flexner no era que estas ciencias eran relevantes, en si mismas, a la práctica de la medicina, si no que más bien, que el estudio no didáctico y participatorio en esas ciencias sirve para desarrollar en el estudiante, una mentalidad con la forma científica general del pensamiento metodológico y racional; esta mentalidad se consideró supuestamente esencial para la práctica de la medicina bajo la insostenible, aún para su tiempo, del absurdo postulado que “la investigación y la práctica son...una en espíritu, método y objeto” (9). En la educación médica moderna, el estudio de esas ciencias (contrario a la idea original) se ha convertido en solo una repitición memorizada (‘rote learning only’) que abruma la mente del estudiante en vez de desarrollarla y prepararla genuinamente para la práctica monótona en una especialidad médica. Cambios recientes en el curricula educacional han aliviado este problema.

Los estudios substantivos (‘substantives studies’) relevantes a la práctica médica son muy variados de acuerdo a la especialidad escogida por el estudiante. Para que esta preparación sea realmente eficiente el futuro especialista o subespecialista, no necesita pasar por la absurda evolución histórica de la especialidad o subespecialidad, ésto es, de la medicina no especializada a la medicina especializada, a la subsespecializada, a la subsubespecializada; el estudiante debería pasar de los estudios médicos comunes a los estudios substantivos relevantes, saltando todos los contenidos educacionales irrelevantes..Después de todo Hipócrates ya nos dejó la máxima vita brevis est, arts longa (la vida es corta, las artes extensas), máxima aún más válida hoy día que en su tiempo. Claro está que una educación de este tipo solo permitirá una práctica limitada a la especialidad o subespecialidad, una limitación que las autoridades encargadas de las licencias médicas no permiten todavía. En todo caso, los estudios substantivos son preparatorios para la práctica científica solo en la medida que son conocimientos gnosticamente relevantes derivados de la investigación médica, y no evidencia resultante de investigaciones con interpretaciones subjetivas, si no que de verdadero conocimiento científico (intersubjetivo) derivado de la evidencia. Crucial para la práctica es solo el conocer acerca de (‘kennen, connaître’) los verdaderos objetos de conocimiento relevantes a la práctica; conocerlos (‘wissen, savoir’) no es necesario.



Al concluír la serie de artículos Miettinen recalca que el concepto de medicina científica es radicalmente distinta a la concepción codificada del informe de Flexner, por lo que la visión que se deriva de éllo con respecto a los requisitos educacionales, difiere también consistentemente. La posición de Flexner representa la visión ortodoxa de la elite de poder de su tiempo, por lo que llegó a ser la realidad dominante de la época: la clausura de la escuelas de medicina “empíricas”, no “científicas” (medicina ‘quackery’: charlatanería). La razón llama ahora a abandonar el status quo de Flexner, una llamada - para el momento actual- heterodoxa.



Miettinen nos dice que esta llamada para el progreso, puede resultar futil, como en el pasado muchas esperanzas fueron eliminadas por influencia del poder, pero la esperanza debe sobrevivir, ya que si se acepta la futilidad y lo absurdo como normal significa que la cultura está en decadencia. El entender la genuina esencia de la medicina científica y sus implicaciones nos debe guiar, no como un soñado ideal, si no que como una constante búsqueda práctica.

Bibliografía

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