Intervenciones psicológicas en el trastorno bipolar

INTRODUCCIÓN

Durante los últimos años el abordaje del trastorno bipolar ha estado centrado fundamentalmente en el tratamiento farmacológico, descuidando el psicológico. En general todos los cínicos están de acuerdo en la necesidad de la medicación para estos pacientes, debido a la etiología fundamentalmente biológica del trastorno. Pero hay que decir que esa razón no es motivo para olvidar la influencia de los factores psicológicos tanto en el desarrollo como en la evolución de la enfermedad es más, la psicoterapia puede ayudar a que los pacientes tomen la medicación de un modo correcto abordando el problema de la falta de adherencia al tratamiento en muchos de los pacientes con esta patología.
Actualmente, a partir de las investigaciones realizadas sobre los factores psicológicos y el trastorno bipolar así como los estudios que señalan la falta de adherencia al tratamiento, han comenzado a desarrollarse, desde diferentes corrientes, terapias centradas fundamentalmente en el tratamiento de los síntomas y de las consecuencias de la enfermedad, así como el cumplimiento en la toma de la medicación. Por otra parte hay que señalar que no parece existir un patrón de personalidad típico del paciente bipolar, por lo que no es objetivo de la psicoterapia la modificación de los rasgos de personalidad (Vieta, 1996b).

FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL TRASTORNO BIPOLAR

En la literatura podemos encontrar numerosos estudios que hacen referencia a la incidencia de factores psicológicos sobre el trastorno bipolar, a continuación pasamos a exponer teorías que tienen en cuenta la presencia de esos factores y también señalaremos algunos de los trabajos realizados en esta línea, para que nos sea más fácil comprender el por qué de la utilización de la psicoterapia en pacientes bipolares, ya que es posible pensar que si desde la terapia se minimizan los efectos de estos factores resultará de gran beneficio para el paciente.
Existen, desde las diferentes corrientes psicológicas, muchas teorías explicativas del trastorno depresivo unipolar (sin episodios de manía), pero apenas existen teorías psicológicas sobre los trastornos bipolares.
Numerosos autores proponen que las fases depresivas del trastorno bipolar se pueden explicar desde las diferentes teorías existentes que explican el trastorno depresivo. A continuación pasamos a describir alguna de ellas (no haremos referencia a la teoría psicoanalítica pues es contenido de otra ponencia):

TEORIAS CONDUCTUALES DE LA DEPRESÍÓN:
Desde los años setenta, la investigación conductual ha propuesto que el origen de las depresiones se debe a una disminución de los reforzadores contingentes a las conductas. Las teorías que se ubican dentro del modelo conductual comparten como base teórica que subyace a sus modelos las teorías del Aprendizaje.
En 1973 Ferster postula una teoría del reforzamiento, según este autor la principal característica de la depresión es que el sujeto realiza pocas conductas que sean reforzadas positivamente y hace muchas para escaparse de estímulos que le resultan aversivos (Ferster, 1973)
A partir de este postilado, Lewinsohn desarrolla una teoría similar. Este autor define la depresión como una respuesta a la pérdida o falta de refuerzo positivo contingente a la conducta producido por tres posibles motivos: el entorno puede ser incapaz de aportar el reforzamiento suficiente para mantener un funcionamiento idóneo; es posible, por otra parte, que la persona no posea las habilidades necesarias para obtener reforzamientos en un entorno en el que estén potencialmente disponibles; también puede ocurrir que el sujeto tenga acceso al reforzamientos pero sea incapaz de disfrutar o de recibir satisfacción debido, normalmente, a la presencia de ansiedad social interferente Lewinsohn, 1974).
TEORIAS COGNITIVAS DE LA DEPRESIÓN:
El supuesto del que parten los modelos formulados bajo este epígrafe es que ciertos procesos cognitivos están en la base de la depresión. A continuación pasamos a exponer dos modelos enmarcados en este punto (a pesar de que existen más teorías que podríamos desarrollar, solo haremos referencia a las dos que más han destacado).

MODELO DE DESESPERANZA
En el año 1989 Abramson, Metalsky y Alloy desarrollaron este modelo partiendo de la teoría de la indefensión aprendida de Seligman, que partiendo de un modelo experimental animal y transpolándolo a la conducta humana planteó que la expectativa de incontrolabilidad, es decir la creencia de que la conducta del sujeto no tendrá ninguna consecuencia sobre el ambiente, es suficiente para la aparición de una respuesta depresiva (Seligman, 1975).
Los autores plantean la hipótesis de que las personas desarrollan estilos atributivos coherentes, y que un estilo atribucional concreto (estilo atribucional depresógeno) es característico de los sujetos vulnerables a la depresión. Estas personas generalmente atribuyen los resultados negativos a causas internas (habilidades personalidad o esfuerzo), estables (ocurren continuamente en el tiempo) y globales (comunes a muchas situaciones) y los acontecimientos positivos a causas externas (la tarea, otra persona o la suerte), inestables (referidas al momento concreto del acontecimiento) y especificas (sólo se refieren a campos limitados). La atribución interna determina que la autoestima se ve afectada, en este caso dañada; la atribución estable lleva al sujeto a la cronicidad en la depresión y la atribución global provoca que el sentimiento de depresión sea general (Abramson, Metalsky y Alloy, 1989).

TEORÍA DE BECK
Beck explica la depresión como el resultado de un desarreglo cognitivo. El postulado central es que los sujetos vulnerables a la depresión son aquellos que han desarrollado esquemas depresivos.
El autor plantea que a lo largo del proceso de socialización los individuos van formando sus esquemas, concepto tomado directamente de Barlet y que son estructuras permanentes (creencias, actitudes, suposiciones, normas...) a través de las cuales se perciben, codifican y valoran los estímulos, es decir el mundo que nos rodea.
Según el autor la predisposición para el trastorno depresivo viene dada por la presencia latente en el sujeto de esquemas que, al ser reactivados por situaciones vitales más o menos específicas, darían lugar a la emergencia de la tríada cognitiva básica del paciente depresivo, visión negativa de uno mismo, el mundo, y el futuro. Esta tríada queda reforzada por otros elementos cognitivos como son las distorsiones cognitivas (errores lógicos que Beck identifica en el pensamiento depresivo), que pasamos a presentar:
 Inferencia arbitraria: el sujeto extrae conclusiones en ausencia de las suficientes evidencias que las apoyen.
 Abstracción selectiva: valoración de una experiencia centrándose en un detalle específico fuera de su contexto e ignorando otros elementos más relevantes de la situación.
 Sobregeneralización : extraer una regla general basándose en incidentes aislados.
 Magnificación y minimización: errores al evaluar la importancia de un suceso, bien sea incrementando su significación, bien disminuyéndola.
 Personalización: atribuirse a uno mismo sucesos externos sin que exista una base firme para realizar esta conexión. Este es el sesgo más característico de los deprimidos.
 Pensamiento absolutista y dicotómico: tendencia a clasificar todas las experiencias en una o dos categorías opuestas (blanco o negro), seleccionando las categorías del extremo negativo para describirse a sí mismo.
Beck clasifica el pensamiento depresivo atendiendo a su contenido (tríada cognitiva), a la forma en que se procesa la información (distorsiones) y a las características con que se presenta (son pensamientos automáticos) (Beck, 1976; Beck et al, 1983).
TEORÍAS INTERPERSONALES DE LA DEPRESIÓN:
Desde este enfoque se concibe que tanto en la etiología, como en el mantenimiento y el tratamiento de la depresión, los factores importantes son los interpersonales (sociales y familiares).
A pesar de que los supuestos de todas las teorías enmarcadas bajo este epígrafe son los mismos, existen diferencias en la base teórica en el que se basancada teoría interpersonal de la depresión (psicoanálisis, enfoques conductuales y cognitivos).
Coiné plantea que la depresión es una respuesta a la ruptura de las relaciones interpersonales de las que el sujeto conseguía apoyo social y que el comportamiento de las personas de su entorno ante el sujeto deprimido sirven para mantener o incrementar los síntomas (Coiné, 1976).

MODELOS EXPLICATIVOS DE LA MANIA

Como hemos señalado al comienzo de este punto existen pocas teorías explicativas de la fase maniaca del trastorno bipolar. Las que se han elaborado son principalmente psicoanalíticas como son las propuestas por Freud, Lewin o Melanie Klein, pero como ya hemos apuntado anteriormente no centraremos nuestra atención en esta corriente explicativa.
En una línea diferente, encontramos los modelos cognitivo-conductuales exponen que durante la manía y la hipomanía se producen errores en el procesamiento de la información que podrían ayudar a mantener y aumentar el estado psicopatológico y la conducta que lo acompaña. Este modelo plantea que la característica fundamental de este procesamiento es el pensamiento anastrofista, en el que existe un sesgo hacia las características del Yo y de sus conductas en un sentido acrítico e intrusivo. Este tipo de pensamiento es típicamente autorreferencial, pudiendo alcanzar dimensiones delirantes, (puede suceder que la megalomanía haga que el paciente se considere alguien muy especial, y se sienta por ello envidiado y perseguido por sus enemigos), pero sin ir acompañado, normalmente, de vivencias autodestructivas y de desintegración cognitiva, que ocurre en la esquizofrenia.
Beck desde su modelo cognitivo plantea una explicación de la manía. Sostiene que los sujetos maniacos presentan actitudes disfuncionales que son rígidas y poco realistas, al igual que en la depresión, pero a diferencia de lo que ocurre en ésta el contenido de esas actitudes exagera los aspectos positivos y elevan excesivamente la autoestima, esto se relaciona en una multitud de casos con conductas autodestructivas o que violan los derechos de los demás. Las actitudes disfuncionales en la manía según Beck son los siguientes:
 Si hay alguna posibilidad de éxito debería aceptar el riesgo, porque ganaré.
 Merezco más de lo que tengo.
 Mis recursos son ilimitados.
 Cada éxito demuestra de nuevo lo superior que soy.
 Cuando la gente me mira me admira.
Por otra parte también supone la presencia de un procesamiento sesgado o distorsionado de la información. Los fenómenos de inferencia arbitraria, abstracción selectiva etc. (distorsiones cognitivas), distorsionen la realidad en el sentido opuesto a como lo describe este mismo autor en la depresión, es decir e paciente maniaco presenta imágenes y pensamientos, tanto automáticos como voluntarios, de contenido excesivamente optimista. Estos pensamientos e imágenes configuran la tríada cognitiva positiva (Leahy y Beck, 1988).

Existen otros autores como son Depue, Krauss y Spoont que han formulado teorías en las que asumen la fuerte causalidad de los factores genéticos y biológicos en el desarrollo de la manía, pero que postulan que el trastorno bipolar es consecuencia de la interacción de estos con variables psicosociales (Depue, Krauss y Spoont, 1987).

1. FACTORES PSICOSOCIALES

Como ya se ha señalado al exponer los modelos explicativos de los trastornos bipolares, existen teorías que hacen referencia a los factores psicosociales. Había teorías que atribuían a experiencias traumáticas infantiles un papel etiológico, pero en la actualidad estas teorías parecen estar totalmente descartadas. Por otro lado existe un modelo de vulnerabilidad genética que postula que los factores psicosociales como los acontecimientos sociales, el funcionamiento familiar o el apoyo social, pueden actuar elevando o rebajando el umbral de respuesta patológica al estrés en sujetos genéticamente predispuestos a padecer esta enfermedad. A continuación vamos a hacer una breve reseña de una revisión de algunos de los estudios e investigaciones realizadas en esta línea, elaborada por Vieta (Vieta E, 1999).
Existe en la literatura muchos escritos que apoyan la importancia de los acontecimientos vitales como determinantes de la aparición de la enfermedad y de la precipitación de nuevos episodios (Ramana y Bebbington, 1995). En este sentido se han encontrado mayor número de evidencias de la importancia de los factores psicosociales en los trastornos bipolares en comparación con los unipolares (Esquiaje y Garcia-Lopez, 1997).
1.1 ACONTECIMIENTOS VITALES:
En lo referente a los acontecimientos vitales algunos casos clínicos han subrayado una estrecha relación entre un acontecimiento estresante con el inicio de la enfermedad o el desencadenamiento de recaídas en pacientes concretos. Se ha encontrado con relativa frecuencia el “duelo maniaco” como consecuencia del fallecimiento de un familiar cercano (Rickaby, 1977; Rosenman y Taylor,1986). También los cambios laborales se citan reiteradamente como desencadenantes de la enfermedad (Bidzinska, 1984; Glassner, Haldipur y Dessaversmith, 1979).
Por otra parte al comparar a pacientes unipolares con bipolares se ha encontrado que mientras que primeros pueden presentar recaídas en relación a acontecimientos no desagradables, los segundos parecen recaer en mayor medida en relación con acontecimientos intrínsecamente negativos (Hall, 1984; Kennedy, Thompson, Stancer, Roy y Persad, 1983; Chung, Langeluddecke, Tennat, 1986).
A pesar de los datos señalados parece que por problemas metodológicos, de las investigaciones realizadas, no se pude establecer causalidad directa entre estrés y aparición o empeoramiento del trastorno.
Desde la psicoterapia se puede ayudar a los pacientes a afrontar los acontecimientos vitales de forma que tengan el mínimo impacto, para prevenir recaídas.
1.2. FUNCIONAMIENTO FAMILIAR:
Al igual que ocurre con el estudio de los acontecimientos vitales, a la hora de llevar a cabo una investigación sobre el funcionamiento familiar de los enfermos bipolares, por problemas metodológicos no se puede diferenciar bien entre lo que son causas y lo que son las consecuencias del propio trastorno.
Vieta señala un estudio que relaciona el curso de la enfermedad con la emoción expresada intrafamiliar y el estilo afectivo (Milklowitz y cols.,1988).
Numerosos trabajos confirman una alta incidencia de divorcios, relaciones problemáticas e insatisfacción conyugal el los matrimonios de pacientes bipolares (Janowsky, Leff y Epstein, 1970; Tárgum y cols.,1981).
1.3. APOYO SOCIAL:
Se ha encontrado que el apoyo social es una variable muy importante tanto por su influencia en el cumplimiento de la medicación como por su participación en la prontitud del diagnóstico y del tratamiento.
Diversos estudios confirman el progresivo deterioro social que acompaña, en muchos casos, al curso de la enfermedad, especialmente en los pacientes predominantemente maniacos (Romans, y McPherson, 1992).
Otras investigaciones afirman que la calidad del apoyo social tiene valor predictivo, fundamentalmente porque los pacientes con escaso soporte cumplen peor el tratamiento (O´Connell y cols.,1985) y son más vulnerables a los acontecimientos vitales (Ardí-Baylé y cols.,1997).

2. ENFERMEDAD CRÓNICA CON INCIDENCIA PSICOSOCIAL

En el apartado anterior se intentaban delimitar los posibles factores que podían desencadenar el inicio de la enfermedad o posteriores recaídas, pero como ya se señaló no está claro si esos factores señalados por las diferentes investigaciones eran desencadenantes o causas de la enfermedad. Así mismo en ocasiones no es posible delimitar si las dificultades psicosociales están determinadas por la enfermedad o bien la precedían.
La opinión de los autores clásicos era que una vez pasada la fase aguda de la enfermedad el sujeto se recuperaba completamente sin que existiera deterioro, en este sentido Kraepelin sitúa una de las principales diferencias entre la esquizofrenia y la psicosis maníaco-depresiva en la presencia de síntomas defectuales en la primera de ellas.
Investigaciones más actuales indican que a pesar de la remisión de la fase aguda, los pacientes continúan experimentando síntomas afectivos persistentes que repercuten en su vida y ensombrecen el pronóstico (Goodnick, Fieve, Schlegel et al., 1987) (Keller, Lavori, Kane y cols.,1992).
Livianos señala que la relación de pareja se ve comprometida, abocando a menudo en el divorcio. Por otra parte también indica que las pérdidas económicas dependientes o no del deterioro laboral o del despido son a menudo la norma. Además la red social se reduce. Asimismo hace referencia a la aparición de problemas legales por conductas realizadas durante la fase aguda (Livianos, Rojo et al, 1999). En este sentido se ha señalado que los problemas psicosociales y económicos se desarrollan paralelamente al curso de la enfermedad, empeorando en función de las recaídas (Gitlin, Swendsen y cols., 1995).
Respecto a la situación laboral y al funcionamiento social Carlson encontró que menos dela mitad de los pacientes que habían estado ingresados por trastorno bipolar volvían a incorporarse a su trabajo después de haber sido dados de alta. Después de dos años, un tercio de los pacientes mostraban problemas de rendimiento, y pasados cinco años, aún los pacientes que durante los dos últimos años habían estado compensados, presentaban deterioro en su funcionamiento social (Carlson, Kotin y Davenport, 1974).
Recientemente muchas investigaciones han comparado la evolución social de los pacientes psicóticos y de los bipolares. En esta línea en un trabajo realizado por Gillberg se pone de manifiesto que los sujetos afectados de un trastorno bipolar de inicio en la adolescencia, no tiene un mejor ajuste social a los 30 años del que tienen los afectados de esquizofrenia (Gillberg, Hellgren y Gillberg, 1993). En un seguimiento de 5 años aproximadamente, el 60% de los enfermos bipolares muestran una evolución desfavorable en varias áreas de funcionamiento (Goldberg y cols., 1995ª).

3. VULNERABILIDAD COGNOSCITIVA EN PACIENTES CON TRASTORNO BIPOLAR

Al comenzar este punto hay que decir una vez más que no está claro si la disfunción cognitiva, que a continuación vamos a describir, es una causa o un efecto de la enfermedad.
Un estudio realizado por Scott confirma los hallazgos de Evans (1992), al encontrar que los sujetos con memoria sobreinclusiva eran los menos eficaces al solucionar problemas sociales. Además el estudio también encontró que altos niveles de sociotropía (actitudes y creencias que implican una gran importancia a las relaciones interpersonales y elevada dependencia social a la hora de conformar la propia autoestima) estaban significativamente correlacionados con pobres habilidades de solución de problemas y mayor morbosidad. Este trabajo, también muestra que el perfeccionismo y una estructura de memoria sobreinclusiva son los predictores más importantes que diferencian a los miembros del grupo control de los de el grupo con trastorno bipolar (Scott, 2000).
Scott relaciona los resultados obtenidos en su estudio con trabajos anteriores; en este sentido hace referencia a un estudio publicado por él mismo en 1995 en el que apuntaba altos niveles de perfeccionismo como rasgo subyacente de la personalidad en individuos con trastorno bipolar y en el que resaltó que esto puede afectar a las habilidades individuales para aceptar la enfermedad y la adherencia a la medicación. Por otra parte también hace referencia a un trabajo de Evans (1992) en el que manifiesta que es posible que la memoria autobiográfica sobreinclusiva puede estar jugando un papel importante en el mantenimiento del trastorno afectivo porque los recuerdos específicos de cómo el sujeto hizo frente a situaciones pasadas está menos accesible y no pueden ser utilizados para afrontar situaciones problemáticas actuales (Scott, 2000).
Por otra parte en la investigación a la que estamos haciendo referencia se encontró que dentro del grupo de pacientes bipolares había una asociación significativa entre niveles más altos de morbosidad y niveles superiores de disfunciones cognoscitivas. Se ha mostrado que las anormalidades cognitivas en el grupo de pacientes con mayor duración de la enfermedad y episodios más frecuentes de crisis.

Los déficits encontrados en este estudio son subsidiarios de ser mejorados mediante psicoterapia, por ejemplo el perfeccionismo puede ser trabajado desde la terapia cognitivo-conductual a través de reestructuración cognitiva, las dificultades para la solución de problemas sociales pueden ser tratadas enseñando al paciente habilidades sociales y estrategias de solución de problemas.

PSICOTERAPIA EN EL TRASTORNO BIPOLAR

Como acabamos de ver existen factores psicológicos que hacen posible que se piense en la utilidad de la psicoterapia en el trastorno bipolar. En este sentido hay que señalar que la terapia del trastorno bipolar debe perseguir fundamentalmente tres objetivos: atenuar los síntomas agudos, restaurar el funcionamiento psicosocial y prevenir las recaídas.
Existen muchas formas de hacer psicoterapia, vamos a centrarnos en exponer los programas planteados desde la terapia cognitivo-conductual y desde la terapia interpersonal y cronobiológica, ya que están muy sistematizados.

1. PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL.

La psicoterapia cognitivo conductual ha sido aplicada a multitud de patologías como la depresión unipolar, distima, trastornos de la alimentación, fobias etc.
En primer lugar vamos a plantear las bases de esta psicoterapia en un sentido general, para más adelante pasar a explicar cómo se aplica al trastorno bipolar.
En la psicoterapia cognitivo-conductual, como su nombre indica están integrados los principios de las corrientes cognitivas y de las conductuales. Desde esta perspectiva se entiende pues, que la combinación de los estilos de pensamiento, estilos emocionales, estilos conductuales, condiciones fisiológicas y el componente bioquímico es lo que contribuye al mantenimiento de una psicopatología. El primer objetivo de la terapia es contribuir a que el paciente se dé cuenta de la existencia de este proceso transaccional, para ello el sujeto realizará una recopilación de datos que le permitan descubrir cuales son sus pensamientos, sentimientos y conductas que están afectando a los actuales problemas. Por otro lado el terapeuta enseña al sujeto a desarrollar habilidades intra e interpersonales que son imprescindibles para hacer frente a las situaciones estresantes.
Desde esta perspectiva se plantean tres etapas secuenciales en el proceso de cambio psicoterapéutico. En la primera etapa el paciente debe aprender a observar adecuadamente su conducta, para ello debe rellenar diferentes registros, a partir de los datos obtenidos de los registros el terapeuta y el paciente definen el problema y los objetivos de la psicoterapia. Además el paciente detecta y reconoce aspectos importantes de su problema a los que antes no había prestado atención, permitiéndole una redefinición y reconceptualización del problema, dejándole entrever posibles soluciones terapéuticas. En la segunda etapa el enfermo es ayudado a desarrollar pensamientos y conductas adaptadas e incompatibles con las anteriores. En la última fase se fortalecen los cambios y se promueven generalizaciones y se trabaja para mantener los efectos del tratamiento y disminuir la probabilidad de futuras recaídas.
En los últimos años ha comenzado ha utilizarse la psicoterapia cognitivo conductual al trastorno bipolar. A continuación pasaremos a exponer esta aplicación.

1.1. PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA EL TRASTORNO BIPOLAR
Anteriormente hemos expuesto varios trabajos que apuntan hacia la existencia de dificultades tanto individuales como interpersonales que aparecen bien como consecuencia del trastorno bipolar o bien cuya presencia incrementan la vulnerabilidad de un individuo a una recaída. Estos problemas pueden ser prevenidos o trabajados desde la terapia cognitivo-conductual.
Scott señala que existen estudios que afirman que la terapia cognitivo-conductual tienen características específicas que pueden beneficiar a los pacientes con trastorno bipolar. Su estilo colaborador, educativo, la utilización del descubrimiento guiado hacen que sea más aceptable para los sujetos que desean tomar un papel activo en su terapia. En este sentido hay trabajos que apuntan que los individuos con trastorno bipolar se resisten a un acercamiento didáctico en la terapia (Scott, 1996).
La psicoterapia cognitivo-conductual, como ya hemos explicado al hablar de las bases generales de esta psicoterapia, asume la interrelación entre pensamientos, sentimientos y conductas, de tal forma que cada uno de ellos influye en el otro; en este sentido Basco y Rush al plantear su programa pretenden romper el círculo entre cambios cognitivos y afectivos y las conductas problemáticas, para disminuir los síntomas y minimizar las secuelas psicosociales que, como hemos visto en puntos anteriores, están muy marcadas (Basco y Rush, 1996).
Los objetivos generales de la psicoterapia cognitivo conductual para pacientes bipolares propuestos por Basco y Rush, autores cuyo enfoque vamos a seguir en el presente punto, son los siguientes:
 Educar a los pacientes y personas significativas para ellos a cerca del trastorno bipolar, el tratamiento y las dificultades que se suelen asociar con esta patología, comprometiéndolos como participantes activos en el manejo de la enfermedad.
 Enseñar a los pacientes a supervisar la ocurrencia, severidad y curso de los síntomas maníacos y depresivos, con la finalidad de que obtengan la capacidad para identificar tempranamente los síntomas para poder evitar futuras recaídas.
 Facilitar la adherencia al tratamiento farmacológico.
 Enseñar a los pacientes estrategias no farmacológicas, específicamente habilidades cognitivo-conductuales para hacer frente a los problemas cognitivos, afectivos y conductuales asociados con los síntomas maniacos y depresivos.
 Ayudar a prevenir y resolver estresores psicosociales.
La consecución de estos objetivos, desde el programa planteado por los autores se realiza a través de varias sesiones de terapia. Para comenzar la psicoterapia en primer lugar se debe pedir al paciente que exponga su punto de vista a cerca de las causas del trastorno y sus problemas, para más adelante trabajar con esta concepción. Tras la exposición del enfermo el terapeuta plantea, tanto al paciente como a los familiares, las razones del tratamiento cognitivo-conductual, les da una apreciación general del proceso de tratamiento y les expone cuales son las metas de la terapia. En este momento se discuten los derechos y las responsabilidades del paciente, así como las responsabilidades de los familiares y el terapeuta.

Una vez las responsabilidades están bien delimitadas, el clínico proporcionará al paciente y a los familiares información de la definición y la etiología del trastorno bipolar, a través de una discusión a cerca de cómo se define el diagnóstico, proporcionando ejemplos de los síntomas y comparándolo con experiencias narradas por el propio paciente. En este sentido Scott señala que los pacientes merecen una descripción clara y sincera de su enfermedad. También es necesario proporcionar la sujeto información a cerca de la medicación que necesita tomar y clarificar sus concepciones erróneas con relación a este tema (Scott, 1996).
Tras haber proporcionado al paciente y familiares la información necesaria se dedicarán varias sesiones a trabajar cómo la enfermedad bipolar está afectando en sus vidas, a distinguir entre variaciones del humor normales de las anormales y se comienza a trabajar la identificación temprana de síntomas, que conducirá a una intervención temprana. Para ello se les enseñará a identificar y etiquetar sus síntomas y a supervisarlos regularmente. Los métodos utilizados para el descubrimiento de los síntomas son:
Los gráficos de vida deben ilustrar el número, secuencia y duración de los episodios depresivos y maniacos que el paciente ha sufrido hasta el momento, también puede señalarse la influencia del tratamiento y de eventos vitales ocurridos en el curso de la enfermedad. Permiten observar los patrones de los episodios, por ejemplo tras la manía, en el caso de un paciente concreto, siempre aparece un episodio depresivo, la influencia de situaciones estresantes e intervenciones terapéuticas en la frecuencia y duración de los episodios.
La hoja de listado de síntomas consiste en un folio dividido en tres columnas (depresión, manía y eutimia) en el que se señalan los síntomas típicos experimentados durante el episodio de depresión y manía y se contrastan con los estados eutímicos. Entre otras funciones suele ser utilizada para diferenciar estados normales de humor de los anormales, así como a distinguir conductas relacionadas con la enfermedad del paciente de las que no lo están.
Las gráficas de humor puede usarse para reconocer fluctuaciones del humor, pero es más útil si se utiliza para identificar síntomas que señalan precozmente un empeoramiento, la elección de los síntomas sobre los que se debe prestar especial atención dependerá de cada paciente. El paciente cada semana deberá rellenar la gráfica de humor, para de este modo controlar sus síntomas y poder tener aviso de una posible recaída.
Una vez los pacientes y sus familiares han aprendido la identificación temprana de síntomas y han comprendido la necesidad de seguir trabajando en lo sucesivo con la gráfica de humor, se comienza a trabajar la adherencia al tratamiento farmacológico. En esta línea hay que señalar que desde la terapia cognitivo-conductual el incumplimiento del tratamiento se define como una conducta y no como una resistencia. Para abordar este tema con el paciente debe crearse una atmósfera donde el paciente no se sienta desaprobado, de tal forma que se sienta tranquilo y cómodo para poder hablar sinceramente sobre sus preocupaciones respecto a los fármacos y su forma de tomar la medicación (Scott, 1996). El terapeuta debe exponer al enfermo que es común entre los pacientes que deben tomar medicación durante mucho tiempo tener dificultades para cumplir en tratamiento. Hay que señalar que existen muchos obstáculos que dificultan el buen cumplimiento del tratamiento, estos obstáculos pueden ser de diferente naturaleza, existen variables interpersonales como la disminución de la energía, la creatividad y la producción, por otro lado también existen obstáculos relacionados el tratamiento mismo como son los efectos secundarios, otros son de tipo social por ejemplo el desánimo por parte de la familia y las amistades, pueden ser también de tipo interpersonal como una mala relación con el terapeuta, por ultimo hay que apuntar las dificultades cognitivas entre las que podemos encontrar la creencia por parte del paciente de que él pude controlar sin ayuda los cambios afectivos. El clínico, junto con el paciente, debe identificar esos obstáculos, evaluando las actitudes y creencias del paciente respecto a su diagnóstico y a la medicación. Se utilizarán técnicas de resolución de problemas, reestructuración cognitiva, análisis de costos y beneficios o educación para eliminar los obstáculos encontrados.

Por otra parte deben trabajarse tanto los cambios cognitivos que ocurren en las fases depresivas y maniacas, como los conductuales. Para trabajar los cambios cognitivos ocurridos en los episodios depresivos se le explica al paciente la asociación existente entre acontecimientos, pensamientos automáticos y sentimientos, se les ponen ejemplos de cómo ante una misma situación la respuesta afectiva puede ser diferente en función de cómo la interpretamos, de tal forma que si hacemos interpretaciones errores teniendo en cuenta exageradamente los aspectos negativos de la situación y sin prestar atención a los positivos los sentimientos a los que nos conducirán esas interpretaciones serán de tristeza, desesperanza etc. El terapeuta debe entrenar a los pacientes a identificar sus pensamientos automáticos negativos y los errores cognitivos (sobregeneralización, inferencia arbitraria, etc.) que los están produciendo, para lo que se utilizan registros de pensamientos y se les proporciona un listado de las distorsiones cognitivas más frecuentes. Una vez el paciente es capaz de identificar sus pensamientos automáticos se les enseñan dos técnicas para cambiar esos pensamientos, en primer lugar se explica que deben comportarse como científicos buscando las evidencias objetivas a favor y en contra para evaluar la validez de su pensamiento. En segundo lugar debe aprender a generar explicaciones alternativas a las situaciones. Con esto se pretende aumentar la exactitud de los pensamientos y reducir la intensidad de los sentimientos asociados a esos pensamientos distorsionados. El método que el terapeuta debe utilizar para examinar las distorsiones cognitivas es el descubrimiento guiado, ya que si es el paciente mismo que evalúa sus propios pensamientos, se da cuenta de los errores y crea nuevas conclusiones, se creerá más la nueva interpretación que si fuera el terapeuta quien le dijera cómo debe interpretarlo.
Respecto a los cambios cognitivos ocurridos en la manía, hay que señalar, como ya se indicó en otro punto, que los síntomas cognoscitivos de la manía y la hipomanía incluyen cambios en la visión de sí mismo, del mundo y del futuro, este cambio al contrario que en la depresión hace que el paciente lo vea todo desde una perspectiva exageradamente positiva. También puede haber cambios en la velocidad y volumen del pensamiento. Desde la terapia cognitivo–conductual se trabaja el descubrimiento temprano de pequeños cambios cognoscitivos ya que avisan de una posible recaída, y permitiría una intervención temprana. El terapeuta el paciente evalúan los pensamientos positivamente distorsionados y se trabaja con ellos, al igual que en la depresión, a través de reestructuración cognitiva.
A continuación centraremos nuestra atención en las consecuencias conductuales de la depresión. En los pacientes que se encuentran en esta fase entran en un circulo vicioso de inactividad, los síntomas depresivos como fatiga, falta de motivación... conducen al paciente a presentar aislamiento social, problemas laborales, abandono de responsabilidades familiares, estos cambios pueden tener consecuencias emocionales que exacerban la depresión. Desde la psicoterapia cognitivo conductual se plantea romper el círculo a través de intervenciones conductuales, que incrementen la actividad del sujeto. Por una lado se enseña a los pacientes a reducir las tareas que le parecen inabordables, dividiéndolas en subtareas que le resultan más fácilmente realizables, por otro lado también se les propone la realización de una jerarquía de tareas de tal forma que de prioridad a unas sobre otras. También para romper el circulo de inactividad, se introducen sistemáticamente actividades agradables para el paciente, ya que su realización puede ayudar al sujeto a restaurar el equilibrio al mejorar el humor, aumentar la motivación y las perspectivas de vida. Es necesario tener en cuenta que esto requiere un esfuerzo muy grande por parte del sujeto, ya que se le está pidiendo que realice actividades que estaba evitando, por lo que en las sesiones posteriores al revisar la realización o no de esas tareas no hay que comunicar al paciente crítica o desaprobación y hay que reforzar fuertemente los esfuerzos realizados.
En lo referente a los cambios conductuales los autores plantean que hay que entrenar a los pacientes para usar las fluctuaciones en su actividad como señales de un episodio hipomaniaco o maniaco y enseñarles para controlar la actividad incrementada y desorganizada, para lo que se les adiestrará en fijar metas como una técnica para poner límites y organizar su actividad, antes de que esta alcance límites patológicos. También es muy importante normalizar el sueño, ya que existen estudios que afirman que las alteraciones de sueño son importantes en el cambio de fases y en las recaídas de los sujetos con trastorno bipolar (Vallejo, 1998). Se plantean estrategias no farmacológicas que ayudan a normalizar el sueño, entre ellas están los ejercicios de relajación, que además de ser útiles para esta finalidad también lo son en otros momentos para ayudar a manejar situaciones estresantes. Existen varias técnicas de relajación diferentes, hay que buscar cual es la más adecuada para cada paciente. Entre las técnicas de relajación están la relajación muscular progresiva de Jacobson, que es la más utilizada, que consiste en tensión y distensión de muchos grupos musculares. Por otra parte también hay que prestar atención y trabajar las conductas agresivas, el abuso de tóxicos y el gasto excesivo de dinero.
Una vez se ha abordado la sintomatología, para finalizar hay que trabajar las consecuencias de la enfermedad, nos referimos principalmente a los problemas psicosociales. El terapeuta debe comenzar evaluando las dificultades psicosociales del sujeto, examinando el funcionamiento interpersonal (calidad de las relaciones actuales, la cantidad de contactos con otros, el grado de apoyo recibido de otros y cualquier dificultad actual en las relaciones primarias) y las habilidades y recursos que posee o de las que carece el paciente. Hay que evaluar también cualquier estresor psicosocial presente. El fracaso para solucionar los problemas exponen al sujeto a un mayor riesgo de recaída, por lo que es importante que los pacientes aprendan a resolver problemas, así que se les enseña la técnica de resolución de problemas que a continuación pasamos a exponer. El entrenamiento en resolución de problemas propuesto por D’Zurilla y Golfried comienza con la definición y formulación del problema en términos de conductas. Una vez el problema está bien definido, de un modo concreto hay que generar el mayor número de alternativas de solución posibles evitando la evaluación de las alternativas, bajo el supuesto de que la cantidad facilitará la calidad de las soluciones. A continuación se pasa a la fase de toma de decisiones, se debe elegir entre las alternativas la más útil en términos económicos (tiempo, energía...), teniendo en cuenta sus consecuencias personales y sociales tanto a corto como a largo plazo. Una vez se ha escogido la alternativa se pasa a su puesta en práctica y evaluación de los resultados. Otra dificultad muy frecuente entre los pacientes bipolares es de comunicación con otras personas, por lo que se debe evaluar ese debilidad en cada paciente y desarrollar las habilidades sociales de comunicación necesarias (Basco y Rush,1996).

2. PSICOTERAPIA INTERPERSONAL

La psicoterapia interpersonal fue diseñada en un principio para la depresión. Es una terapia cuyos resultados pueden ser evaluados desde un abordaje experimental (como cualquier otra medida terapéutica comprobable).
Esta psicoterapia no centra su atención en el origen de la patología, sino que se centra en el presente, dando menor importancia al pasado, bien sea próximo o remoto. Se trabaja conectando los síntomas actuales con los problemas que en este momento está padeciendo el sujeto. Se focaliza la atención en los problemas psicosociales e interpersonales del paciente, teniendo como objetivos generales: aliviar los síntomas y ayudar al paciente a desarrollar estrategias para afrontar sus dificultades sociales e interpersonales, sin intentar modificar aspectos de la personalidad del sujeto. Se asume por otra parte que la aparición del trastorno modifica el contexto psicosocial e interpersonal del enfermo. Desde la psicoterapia interpersonal al hablar de lo psicosocial se están refiriendo a los diferentes roles (papeles que representa el sujeto en su relación con los demás) desempeñados por la persona, estos roles y las relaciones con otras personas se ven alterados por sobrecargas, conflictos y pérdidas, que tienden a deprimirnos (duelo, divorcio, desempleo).
Como ya hemos dicho la psicoterapia se desarrollo en un primer momento para le tratamiento de la depresión, en este contexto se plantearon tres fases de tratamiento: en la fase inicial se pretende aliviar los síntomas, dar ánimo al paciente, explicarle qué es su trastorno y cómo va a ser curado. En esta fase se realiza la historia clínica, se le otorga al individuo el rol de enfermo, y se debe identificar cual es el área problemática que en el momento actual tiene mayor importancia; desde la psicoterapia interpersonal se plantean fundamentalmente las siguientes áreas de dificultad; duelo, conflictos con personas cercanas al sujeto, transiciones de rol y déficits interpersonales. En la fase intermedia se responsabiliza al sujeto retirándole poco a poco el rol de enfermo le había sido otorgado en la fase anterior; durante esta etapa se centra la atención en el área problemática elegida anteriormente, trabajando estrategias de afrontamiento, opciones alternativas de comportamiento y modos de resolución de problemas. Durante la última fase se prepara al paciente para concluir el tratamiento (Solé-Puig 1995).
La psicoterapia interpersonal se ha ido extendiendo su uso a otras aplicaciones como son la bulimia nerviosa, la distimia... entre las que se encuentra el trastorno bipolar. Solé-Puig señala que sea quizá el centrarse en lo interpersonal lo he a permitido a esta psicoterapia poder ir adaptándose para el tratamiento en otras patologías. A continuación vamos a pasar a explicar el uso de esta psicoterapia en el trastorno bipolar, motivo del presente trabajo (Solé-Puig 1995).

2.1 PSICOTERAPIA INTERPERSONAL PARA EL TRASTORNO BIPOLAR
En la aplicación de esta terapia al trastorno bipolar se integra el enfoque cronobiológico, diseñándose así un tratamiento específicamente para pacientes bipolares. Frank et al plantean una psicoterapia interpersonal para pacientes con trastorno bipolar, añadiendo dos componentes más, por una parte utilizan estrategias cognitivo-conductuales con la finalidad de estabilizar las rutinas diarias, entre las que podemos encontrar autorregistros, especificación de objetivos, jerarquización de tareas y reestructuración cognitiva. Por otra parte, el segundo componente que añadieron fue psicoeducativo (Frank et al, 2000).
Este mismo grupo en su planteamiento han enfocando la psicoterapia en: el punto de unión entre el humor y los acontecimientos vitales, la importancia de mantener ritmos diarios regulares (de comida, sueño, etc.),la identificación y buen manejo de potenciales precipitadores de desajustes de los ritmos prestando especial atención a los desencadenantes interpersonales, la facilitación del duelo por el ego saludable perdido y la identificación y manejo de síntomas afectivos. Dividen el proceso de la terapia en cuatro fases diferentes, a continuación pasamos a exponer cómo plantean cada una de las etapas:

FASE INICIAL:
Durante esta fase se obtiene la historia clínica, en la que se debe señalar muy detalladamente los eventos que han conducido a los episodios anteriores y al actual, buscando evidencias de alteraciones en las rutinas diarias del sujeto y describiendo las relaciones interpersonales que precedieron al desarrollo de los síntomas. A través de esta información el terapeuta puede conocer los potenciales disparadores de las crisis del paciente y puede darle a conocer la relación entre el evento disruptor y la aparición de los síntomas.
Por otra parte también se realiza un escrito sobre las personas importantes para el enfermo, en el que se hace una revisión de las relaciones importantes, bien sean del pasado o del presente y que puedan tener relación con el episodio actual. A este escrito se le ha llamado “Inventario interpersonal”. A través de esta revisión el clínico puede entender la relación entre los problemas interpersonales y la aparición de los síntomas afectivos, identificando un área de problema interpersonal (duelo, disputas de rol, transición de rol o déficits interpersonales).
Una vez se ha completado la historia y se ha diagnosticado debidamente al paciente se procede a la psicoeducación, es decir se da información al paciente sobre su enfermedad, su sintomatología, la medicación que debe tomar etc..
Para finalizar esta etapa el terapeuta entrega al paciente un cuadro de registro: “The Social Rhythm Metric” (SRM), con el que debe familiarizarse pues deberá cumplimentarlo diariamente. En el SRM deben marcar las actividades diarias que realizan, si las actividades las realizó en solitario o con otras personas y el humor durante ese día. Al realizar el registro y trabajarlo con el terapeuta el sujeto empieza a ver la interacción existente entre las inestabilidades de las rutinas diarias, los modelos de estimulación social, los ciclos de sueño-vigilia y las fluctuaciones del humor (Frank et al, 2000).

FASE INTERMEDIA
En esta etapa se enseña al paciente a desarrollar estrategias para manejar síntomas afectivos, estabilizar los ritmos diarios y solucionar el área problemática que fue seleccionada en la fase anterior.
Las estrategias para estabilizar los ritmos sociales están basadas, como ya se ha mencionado anteriormente, en un acercamiento conductual. A través del análisis del SRM semanal se detectan los ritmos inestables y se trabaja para estabilizarlos. Por otra parte también se deben descubrir los estímulos que pueden llevar a una ruptura de la rutina diaria del paciente. Hay que tener en cuenta que en la vida de todo ser humano existen cambios en la rutina, algunos de ellos pueden ser predecibles y otros no. En esta fase el clínico también debe enseñar al paciente a adaptarse a estos cambios. Si el cambio es predecible se debe ayudar al sujeto a modificar su nivel de actividad para modular las alteraciones potenciales en los ritmos sociales. Los cambios impredecibles requieren un trabajo mayor debiéndose afrontar tanto el significado psicológico que tiene el cambio para el sujeto, como las alteraciones en el reloj social.

Por otra parte y desde un enfoque interpersonal se trabaja el área de conflicto seleccionada, trabajando unas estrategias interpersonales u otras en función de ella. Además de enfocar el significado interpersonal de cada área, el clínico hace también referencia a la influencia de estos problemas en la ruptura de ritmos sociales.
El duelo, desde la psicoterapia interpersonal, era entendido como los sentimientos no resueltos sobre la muerte de una persona importante para el sujeto, estos sentimientos deben ser anormalmente exagerados bien por una gran intensidad, bien por una duración mayor a un año. Desde la psicoterapia interpersonal y de los ritmos sociales el duelo hace referencia principalmente a los sentimientos de tristeza que aparecen en el enfermo por la pérdida de su Yo saludable. Se utilizan las mismas técnicas que en la psicoterapia interpersonal para superar la pérdida del ser querido. El terapeuta anima al sujeto a expresar sus sentimientos respecto a la pérdida y más adelante le apoya para que desarrolle nuevas actividades, establezca metas realistas, y enfoque futuras oportunidades.
Otra posible área de trabajo son las disputas de rol, es decir los conflictos con las personas con las que el paciente se relaciona por no tener las mismas expectativas a cerca de la relación. El terapeuta y el paciente examinan la relación y la disputa, y trabajan sobre las posibles opciones para resolverla. Los síntomas bipolares pueden contribuir a este tipo de conflictos (eje: gasto excesivo de dinero) o también puede ocurrir al contrario, es decir que sean las disputas de rol las que contribuyan a la aparición de estos síntomas.
La tercera área donde nos podemos centrar es en las transiciones de rol, habrá que trabajar esta área cuando en la vida del paciente existan cambios en el status biográfico (el divorcio, un diagnóstico médico no leve...) que no sabe afrontar y que vive como amenazas para su autoestima, su identidad o ambas. El terapeuta para ayudar al paciente a afrontar el cambio debe valorar junto con él los aspectos negativos y positivos del nuevo rol en comparación con el anterior, así como enseñarle a manejarse con el nuevo rol. Una de las transiciones de rol importantes que se deben trabajar con estos pacientes es el cambio de la hipomanía agradable a la estabilidad tras el tratamiento. La pérdida de las sensaciones placenteras vividas durante la hipomanía puede conducir al paciente a buscarlas de nuevo, no tomando la medicación o manipulando ritmos sociales para incrementar su nivel de humor. En este sentido es necesario hacer ver al paciente las consecuencias negativas de ese estado y animarle a buscar metas vitales reforzantes, como por ejemplo posible seguridad laboral, relación de pareja estable, buenas relaciones con familiares etc..
La última área que podemos abordar es la de los déficits interpersonales, que será seleccionada si el paciente no posee habilidades sociales y es incapaz de iniciar o mantener relaciones sociales, los pacientes que desde la psicoterapia interpersonal son incluidos en esta área de trabajo tienen una historia de relaciones interpersonales inadecuadas o insostenibles e incapaces de identificar eventos estresantes que puedan desencadenar el episodio. En general los pacientes con trastorno bipolar no se incluyen dentro de ese grupo, trabajándose con ellos normalmente una de las tres áreas anteriores (Frank et al, 2000).

FASE PREVENTIVA
Esta etapa del tratamiento es esencial, ya que Frank plantea como uno de los objetivos de la psicoterapia interpersonal-cronobiológica el prevenir nuevos episodios y reforzar un buen funcionamiento durante el tipo intercrítico. Durante esta etapa al paciente se le proporciona una oportunidad de consolidar el tratamiento e incrementar su autoeficacia percibida para aplicar las estrategias aprendidas durante la psicoterapia. Por otra parte el terapeuta continúa animando al paciente a mantener los ritmos sociales regulares y se trabajan los problemas que puedan ir apareciendo (Frank et al, 2000).

FINALIZACIÓN
Esta fase, como su propio nombre indica, es la última antes de concluir la psicoterapia. En muchas ocasiones, y debido al carácter crónico de la enfermedad bipolar, el tratamiento puede no llegar nunca a esta fase, manteniéndose en la fase preventiva durante un periodo de tiempo indefinido.
Se prepara al paciente, de forma gradual, para abandonar el tratamiento. El terapeuta repasa los éxitos terapéuticos que se han ido logrando y las potenciales vulnerabilidades del paciente, de tal forma que el paciente pueda identificar los síntomas previos a la aparición de una crisis y las estrategias para la solución de futuras dificultades interpersonales (Frank et al, 2000).

RESULTADOS

Hasta ahora hemos planteado los factores psicológicos relacionados con el trastorno bipolar y hemos expuesto dos programas de psicoterapia diferentes, pero ¿es eficaz la psicoterapia?. Para responder a esta pregunta vamos a hacer referencia a algunos estudios realizados en esta dirección.
Palmer utilizó la terapia cognitivo-conductual durante 17 sesiones en un grupo de pacientes en tratamiento ambulatorio junto con fármacos estabilizadores del humor. En un principio el grupo estaba formado por seis pacientes, de los cuales dos abandonaron el grupo tras la primera semana de tratamiento. El resto de pacientes concluyeron las sesiones de terapia. Las variables evaluadas fueron sintomatología maniaca y depresiva y el funcionamiento social. Se encontró mejoría significativa en dos de los pacientes y en otro una tendencia similar, en las variables evaluadas. Durante la fase de seguimiento (un año) estas mejoras disminuyeron (Palmer, Williams y Adams, 1995).
Cochram realizó un estudio en el que comparó los resultados de un grupo de pacientes a los que aplicó terapia cognitiva individual, con los de un grupo control, ambos grupos de pacientes estaban siguiendo un tratamiento de mantenimiento con litio. Encontró que los pacientes a los que se les había administrado las seis sesiones de psicoterapia presentaban menos problemas de adherencia a la medicación y menos número de hospitalizaciones (Cochram 1984).
Respecto a la psicoterapia interpersonal y cronobiológica hay que señalar que se está realizando un estudio de seguimiento, que todavía no ha finalizado, por lo que todavía no se pueden señalar resultados concluyentes (Frank, Holly, Swartz y Kupfer, 2000).

CONCLUSIONES

Hay que señalar que las psicoterapias aquí planteadas han demostrado ampliamente su eficacia en otros trastornos como la depresión unipolar, pero siempre con terapeutas bien preparados para su puesta en práctica, por lo que también debemos señalar la importancia de la formación de los profesionales tanto en la técnica que vaya a ser empelada como en el conocimiento del trastorno bipolar (inicio, desarrollo, complicaciones, etc.), ya que a pesar de ser psicoterapias muy estructuradas siempre, el clínico que las esté empleando se debe flexible en su puesta en práctica atendiendo a las necesidades específicas de cada paciente en cada momento concreto.
Teniendo en cuenta los resultados encontrados en los estudios anteriormente mencionados podríamos decir que parece que la utilización de la psicoterapia como tratamiento complementario de la farmacología resulta positiva en varios aspectos para los pacientes, como son la adherencia al tratamiento, el funcionamiento social y la prevención de recaídas; pero de momento debemos de ser muy cautos al realizar estas afirmaciones ya que como planteábamos al comienzo de este trabajo hasta hace poco tiempo se ha descuidado mucho el tratamiento psicológico de los trastornos bipolares, por lo que los estudios realizados en esta línea son muy escasos. Es importante continuar trabajando desde esta perspectiva ya que se pueden abrir nuevas vías de tratamiento que permitan un abordaje mucho más integral de esta patología, que podría repercutir en un gran beneficio para los pacientes, familiares y en definitiva para toda la sociedad. En este sentido sería interesante plantear investigaciones en las que se intente averiguar hasta qué punto la psicoterapia puede ser beneficiosa, así como estudiar nuevos campos de en los que la intervención pueda ser positiva.
Para finalizar queremos remarcar que desde nuestro punto de vista es necesario que se comience a centrar mayor atención en los aspectos psicológicos de la enfermedad, para poder tenerlos en cuenta a la hora de realizar un buen tratamiento.

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