Manía secundaria a hipotiroidismo terapéutico con yodo 131.

Introducción

Las alteraciones en el eje tiroideo son causa frecuente de trastornos relacionados con el estado de ánimo, coincidiendo con la idea de que existe una relación muy importante entre las diferentes hormonas y el estado emocional. Así, se ha asociado al hipertiroidismo como causa frecuente de aparición de estados maniformes, en contraste con el hipotiroidismo que se ha relacionado con estados depresivos. Aunque las asociaciones inversas son posibles, como en el caso de la depresión asociada a hipertiroidismo crónico, la relación entre hipotiroidismo y manía resulta difícil de encontrar en la práctica clínica habitual y también en la literatura médica. Únicamente existen publicados unos pocos artículos constatando este supuesto. Entre los cuales destaca un caso clínico de hipomanía en una paciente con hipotiroidismo congénito familiar y retraso mental asociado, atribuyendo un papel etiológico a la disminución aguda de hormona tiroidea y de sus efectos sobre las catecolaminas cerebrales.(1) Existe otro trabajo que presenta el hallazgo de un cuadro de hipomanía asociado a un hipotiroidismo severo.(2)



Se han descrito algunos casos de aparición de episodios de manía en pacientes con trastorno bipolar con ciclos rápidos, coincidiendo con un estado de hipotiroidismo subclínico, en el que la tirotropina se encuentra alta y las hormonas tiroideas periféricas son normales, indicando la posibilidad de utilización profiláctica de la l-tiroxina en estas situaciones. Otras particularidades de los cuadros de manía relacionados con el hipotiroidismo son: el hallazgo de una TSH basal elevada durante la fase de manía, particularmente en fases tempranas, así como el descenso de concentraciones de hormona tiroidea.(3)



La aparición de un síndrome afectivo de tipo maniforme, puede ocurrir justo después del inicio de la sustitución tiroidea con levotiroxina en pacientes hipotiroideos. La homogeneidad del síndrome y la sintomatología ofrecen consistencia a la relación entre la actividad tiroidea y las alteraciones afectivas. En pacientes que desarrollan este cuadro, es frecuente la presencia de antecedentes familiares de trastorno psiquiátrico y la dosis que recibieron de levotiroxina fue la habitual en los tratamientos sustitutivos. Así, es preciso definir el grupo de pacientes hipotiroideos con riesgo, con la finalidad de empezar el tratamiento substitutivo con dosis iniciales bajas y seguir con un aumento gradual de las mismas, a fin de evitar la aparición del episodio maniforme.(4)



Existe la posibilidad de utilización de hormona tiroidea como tratamiento coadyuvante en pacientes con trastorno bipolar que no responden al litio combinado a neurolépticos durante una fase de manía. El tratamiento adicional de tiroxina sobre el hipotiroidismo primario subyacente resulta en una rápida y completa recuperación del episodio.(5)

Observación clínica

El caso que presentamos a continuación trata de una mujer de 29 años de edad, sin antecedentes psiquiátricos previos al episodio citado, que acudió a urgencias derivada desde su área básica de salud por presentar cuadro de inquietud psicomotriz, ideación delirante y alucinaciones auditivas y visuales, que se intentó controlar con alprazolam. Como antecedentes personales destacaban una alergia a la penicilina y un diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides (estadio III), intervenido quirúrgicamente en dos ocasiones, cinco y seis meses antes respectivamente de la consulta a urgencias. Habiendo recibido tres meses antes de la consulta un tratamiento con radioyodo, con dosis de 110 mCi, que no fueron suficientes para completar la ablación de los restos tiroidales. Como continuación del tratamiento se administró una nueva dosis de radioyodo, a las mismas dosis que la otra ocasión, once días antes de la visita a urgencias, recibiendo tratamiento substitutivo con 200 mcg de l-tiroxina sódica, seis días después de la última dosis de radioyodo.



El tratamiento de la paciente en ese momento consistía en alprazolam a dosis de 1,5 mg/día y l-tiroxina a 200 mcg/día.

Existían antecedentes familiares de cáncer de estómago y cardiopatía en los abuelos. Destacaba la presencia de trastorno depresivo en la madre, que había requerido tratamiento psiquiátrico.



La familia refería que a partir del día que se efectuó la última sesión de radioyodo, notaron a la paciente progresivamente más ansiosa y desorganizada en su conducta, con dificultades importantes para dormir, expresando que oía voces que le ordenaban que hiciera cosas, así como ideas extrañas de perjuicio y culpa. Tras iniciar tratamiento con alprazolam por recomendación del médico de cabecera, no habían notado ninguna mejoría, por lo que acudieron a urgencias del hospital general. La valoración por el servicio de medicina interna constató una exploración física normal, con un TAC craneal realizado hacía dos semanas sin alteraciones y una determinación en sangre de T4 libre de 1,24 mUI/L y la TSH de 160 mUI/L.



Derivada al psiquiatra de urgencias para valoración, constató que la paciente estaba consciente, orientada en espacio y persona y parcialmente en tiempo. Verborreica. Con ansiedad muy importante, y en ocasiones el discurso se tornaba incoherente. Con un estado de ánimo elevado. Labilidad emocional. Alucinaciones auditivas, en forma de voces imperativas que le daban órdenes. Refería ideas delirantes de culpa, en torno a las enfermedades de su familia. Posibles ideas de perjuicio, poco estructuradas. Hiporexia importante e insomnio global desde hacía 8-10 días.



Se decidió el ingreso en la unidad de agudos con la sospecha diagnóstica de trastorno psicótico no especificado, con el código 298.9 según la clasificación DSM IV, y se introdujo tratamiento con haloperidol 4 mg/día, alprazolam 1,5 mg/día, flunitracepam 30 mg si persistía el insomnio y se le mantuvo el tratamiento sustitutivo con levotiroxina a dosis de 150 mcg/día. En las primeras 48 horas, el cuadro mejoró considerablemente, cediendo rápidamente las alucinaciones y los trastornos del contenido del pensamiento. La paciente se mostraba consciente, y parcialmente desorientada en tiempo. Con tendencia a la disgregación del pensamiento, refería sensación subjetiva de taquipsíquia y estaba ligeramente verborreica. Conductualmente correcta. Sueño y apetito normalizados. La determinación de TSH tres días después del ingreso mostró la persistencia de cifras orientativas a hipofunción tiroidea, con el resto de la analítica sin alteraciones significativas. Al sexto día de ingreso, la paciente estaba perfectamente orientada en espacio, tiempo y persona. Se mostraba tranquila, con un discurso completamente coherente, sin presentar clínica psicótica.



Con un estado de ánimo ligeramente hipertímico. Teniendo clara conciencia del trastorno. Durante el ingreso mantuvo tratamiento con l-tiroxina a dosis de 150 mcg/día. Se le dio de alta después de 9 días de ingreso, con diagnóstico de trastorno mental no especificado debido a enfermedad médica, con el código 293.9 según la clasificación DSM IV. El cuadro que motivó el internamiento presentó una resolución aparentemente completa a excepción del ánimo hipomaniaco antes referido, con la siguiente pauta farmacológica: haloperidol 4 mg/día, alprazolam 1,5 mg/día, flunitracepam 30 mg si era preciso y el tratamiento tiroideo sustitutivo. Se derivó para control ambulatorio al centro de salud mental correspondiente.

Una semana después del alta hospitalaria, durante el seguimiento ambulatorio, se detectó en la entrevista que había reaparecido cierta taquipsíquia, intranquilidad, hiperactividad psicomotriz, actos impulsivos de realizar compras, insomnio no controlado por el hipnótico y aumento del apetito. La paciente se quejaba de sequedad bucal y retención urinaria, además se detectó la presencia de un cuadro de acatisia moderada, por lo que se decidió sustituir el haloperidol y el alprazolam por olanzapina a 20 mg/día. Dos días después volvió a acudir a consulta por nula mejoría de la sintomatología, se mantenía hiperactiva todo el día, con un estado de distraibilidad permanente e insomnio casi total. Por lo que se decidió aumentar la olanzapina a 40 mg/día y añadir clotiapina 160 mg/día. Al cabo de cinco días persistía el insomnio total, pero se había recuperado parcialmente la capacidad de concentración. Se aumentó la clotiapina en 40 mg/día más y se añadió levomepromacina 100 mg en dosis nocturna.



Posteriormente a estas modificaciones la paciente inició cierta recuperación de la atención, con aumento progresivo de las horas de sueño y menor actividad física.



Aproximadamente un mes más tarde, se retiró progresivamente la olanzapina y se realizó la substitución de la clotiapina por ketazolam a dosis de 45 mg/día. Al siguiente mes se retiraron las benzodiacepinas y la levomepromacina, dando finalmente de alta a la paciente por resolución completa del cuadro.

Discusión

El hecho de recibir un diagnóstico tan inespecífico al finalizar el periodo de hospitalización como el de trastorno mental de causa orgánica, se debió en parte a la dificultad de poder definir claramente el cuadro como dentro del ámbito afectivo, sobretodo por la presencia de sintomatología psicótica no congruente con el estado de ánimo. A pesar de esto, el tratamiento no habría sido diferente, y se orientó la etiología hacia las alteraciones tiroideas presentes. Durante la evolución ambulatoria se pudo observar como la sintomatología se definía hacía un episodio maníaco claro, debido a la persistencia de sintomatología claramente afectiva, la hiperactividad y el insomnio resistente, pudiendo realizarse un diagnóstico de trastorno del estado de ánimo, con síntomas maníacos, debido a causa orgánica, código 293.83 según la clasificación DSM IV.



Es posible descartar que se trate de un caso de aparición de clínica maniaca durante la introducción de la hormona tiroidea sustitutiva (4), pues el inicio de los síntomas manifornes, según refería la familia, era previo al comienzo de dicho tratamiento. Se descartaron además otras causas de manía, incluso en su evolución posterior no se ha podido evidenciar la presencia de un trastorno bipolar que fuese causa de descompensación clínica.



Nos hallamos ante un caso de manía grave, muy resistente al tratamiento con neurolépticos y que precisó grandes dosis de los mismos, a diferencia de los otros casos clínicos hallados en la bibliografía, en los que la intensidad del cuadro fue menor y solo pudo hacerse el diagnóstico de hipomanía secundaria a hipotiroidismo.

Se afirma en algunos artículos que la introducción de hormona tiroidea como coadyuvante en pacientes con trastorno bipolar durante descompensaciones maníacas, acelera la resolución del cuadro. En nuestro caso, a pesar de la introducción de l-tiroxina, la sintomatología se mantuvo durante cinco meses hasta su remisión completa, a pesar de esto no se descarta que la continuación del tratamiento sustitutivo tuviera un papel terapéutico relevante.



El caso clínico es una muestra de la excepcionalidad presente en la etiología de diversos trastornos mentales. Se evidencia una vez más la gran importancia que tienen los sistemas hormonales en la génesis de determinadas patologías, en nuestro caso particular las mentales. La poca frecuencia con que se asocia habitualmente el hipotiroidismo a las manifestaciones maniformes del estado de ánimo, le confiere un carácter peculiar y que estimula a que se tengan siempre en cuenta todas las posibilidades etiológicas orgánicas en el momento de enfrentarse un trastorno psiquiátrico.

Bibliografía

1) Mahendran, R. Hypomania in a patient with congenital familial hypothyroidism and mild mental retardation. Singapore Med J 1999 Jun;40 (6): 425-7.



2) Levitte, S.S. Coexistent hypomania and severe hypothyroidism. Psychosomatics 1993 Jan-Feb;34 (1): 96-7.



3) Bommer, M., Naber, D. Subclinical hypothyrodism in recurrent mania. Biol Psychiatry 1992 Apr 1; 31 (7): 729-734.



4) Josephson, A.M., Mackenzie, T.B. Thyroid induced mania in hypothyroid patients. Br J Psychiatry 1980 Sep; 137: 222-8.



5) Balldin, J., et al. Treatment resistant mania with primary hypothyroidism: a case of recovery after levothyroxine. J Clin Psychiatry 1987 Dec; 48 (12): 490-1.