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Trastorno bipolar y embarazo: recomendaciones terapéuticas

  • Autor/autores: Juan Francisco Tello Robles, María José Martínez Herrera, Loreto Brotons Sánchez y Pedro Pozo Navarro.

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Artículo | Fecha de publicación: 08/02/2001
Artículo revisado por nuestra redacción

INTRODUCCIÓNEl embarazo es un período de cambios emocionales bien conocidos, que no sólo afecta al curso de la enfermedad bipolar sino que también influye sobre la opción terapeútica elegida. Disminuir los riesgos consecuencia de la exposición del feto a los fármacos a la vez que se limitan los riesgos de una enfermedad psiquiátrica sin tratamiento es el objetivo principal a la hora de p...



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INTRODUCCIÓN

El embarazo es un período de cambios emocionales bien conocidos, que no sólo afecta al curso de la enfermedad bipolar sino que también influye sobre la opción terapeútica elegida.
Disminuir los riesgos consecuencia de la exposición del feto a los fármacos a la vez que se limitan los riesgos de una enfermedad psiquiátrica sin tratamiento es el objetivo principal a la hora de preparar un plan terapeútico.

RIESGOS DE LA FARMACOTERAPIA

1. Antipsicóticos.
a) Baja potencia. Su uso en el tercer trimestre puede provocar en el r.n. ictericia, movimientos extrapiramidales, hiper e hiporreflexia.(1)
b) Alta potencia. Su uso se asocia con malformaciones neonatales, especialmente entre la 6ª y la 10ª semana de gestación.(1)
Hay que sopesar el riesgo derivado de la suspensión del ttº con antipsicóticos debido al aumento de muertes fetales en estos casos.
2. Antidepresivos.
a) Tricíclicos. No incrementan el riesgo de malformaciones congénitas. Su uso en período perinatal puede provocar la aparición de irritación, convulsiones y síntomas secundarios a los efectos anticolinérgicos propios de este tipo de fármacos.(2)
b) ISRS. Excepto para fluoxetina los datos que se tienen de este grupo son limitados. En el caso de la fluoxetina no existe incremento del riesgo de aparición de malformaciones congénitas. (2,3)
c) IMAOS. Deben ser evitados durante el embarazo por su incremento de malformaciones congénitas.(2)
3. TEC.
No existencias evidencias de efectos teratogénicos. Método recomendado para situaciones de alto riesgo dada su eficacia y seguridad.(2,4)
4. Estabilizadores del ánimo.
a) Litio. Su administración durante el primer trimestre está asociada a un incremento en el número de casos de malformaciones cardiovasculares. Su uso en el período perinatal se relaciona con la aparición del síndrome del “floppy baby” caracterizado por cianosis e hipotonía muscular.(5)
b) Anticonvulsionantes.
- Carbamazepina. La aparición durante el primer trimestre está asociada con la espina bífida en un 0,5-1% de los casos. Es una alternativa para los casos de resistencia al litio o en el primer trimestre si la manía no cede con antipsicóticos o TEC. Se aconseja administrar folatos y vitamina K de forma concominante para evitar la disminucón de los factores de coagulación vitamina K dependientes y las malformaciones neurales.(5)
- ácido valproico. Uso asociado con defectos del tubo neural en un 3-5% de los casos(5). No debe usarse en el embarazo incluso en situaciones extremas.
5. Benzodiacepinas.
Existe riesgo de anomalías congénitas por la utilización durante el primer trimestre del embarazo de este tipo farmacos. Su utilización en el períodod perinatal provoca alteraciones en la termorregulación, apnea,hipotonía muscular y disminución en la puntuación del Apgar.
Su uso debe evitarse durante el primer trimestre. Durante el segundo y tercer trimestre el uso ocasional de estos fármacos no suele afectar de forma negativa.(2)

OPCIONES TERAPEÚTICAS

En cualquiera de las situaciones la decisión debe ser tomada por la paciente y los familiares tras recibir toda la información por parte del médico.
1. Concepción planeada.
a) En mujeres con episodios aislados de moderada severidad o aquellas con trastorno bipolar tipo II debe ir retirándose la medicación de forma progresiva(4). Nunca se debe interrumpir el ttº de forma brusca por el aumento del riesgo de recaídas.(6)
Si la paciente toma litio, éste debe retirarse en 3-5 días tras el test de embarazo positivo.
b) En casos de trastorno bipolar con episodios graves o en casos de cicladoras rápidas debe mantenerse la medicación en las mínimas dosis efectivas.Si es posible debe utilizarse la monoterapia. En los pacientes en los que se utilicen estabilizadores del ánimo debe realizarse una ECO a las 16-18 semanas para valorar el desarrollo del corazón y la columna del feto(4). Además deben monitorizarse los niveles de medicación cada mes y medirse los electrolitos en sangre y las hormonas tiroideas.
2. Concepción no planeada.
Si se decide interrumpir la medicación, evitar hacerlo de forma brusca. Debe hacerse una suspensión del ttº en 3-5 días para evitar recaídas.(4)
El índice de recaídas en los 6 meses posteriores al abandono del litio es del 50% por lo que se puede valorar una reintroducción en el último trimestre.(2)
Para decidir si interrumpir o no la medicación hay que estudiar la historia clínica de la paciente y valorar el riesgo/beneficio de la suspensión del ttº.
Las consecuencias de una recaída pueden ser una disminución del cuidado personal, un abandono del seguimiento del embarazo, impulsividad y consumo de alcohol y tóxicos, suicidio y los efectos adversos provocados por el mismo cuadro psiquiátrico que aún no están muy claros.(3)

CONCLUSIÓN

El uso de psicofármacos durante el embarazo debe tenerse en cuenta cuando el riesgo derivado del abandono de la medicación supere a los riesgos que presenta el feto por la exposición a fármacos.
Su utilización debe restringirse durante el primer trimestre siendo en este período la TEC el método más indicado. Aún así ninguna decisión está libre de riesgo.
Un plan individualizado de ttº disminuirá los riesgos tanto para la madre como para el feto. En este plan se incluirá la necesidad de ingreso hospitalario en caso de que la paciente se encuentre gravemente enferma.
Las conclusiones se explicarán a la familia para así obtener un consentimiento informado antes de poder iniciar el ttº.

BIBLIOGRAFÍA

1. A. Benarrabe, M. Bernardo, E. Arrufat y J. Salva. El manejo y el tratamiento de los trastornos mentales graves en la embarazada. Actas Luso-Esp. Neurol. Psiquiatr.,1998;26,3:187-200.

2. Lee S.Cohen, M.D., and Jerrold F. Rosenbaum, M.D. Psychotropic drug use during pregnancy: weighing the risks. J. Clin. Psychiatry 1998;59 (supl 2):18-28.

3. Alexis Llewellyn, Zachary N. Stowe, M.D., and Charles B. Nemeroff,M.D.,Ph.D. Depression during pregnancy and the puerperium. J.Clin.Psychiatry 1997;58(suppl 15):26-32

4. Alexis Llewellyn; Zachary N. Stowe, M.D.; and James R. Strader, Jr. The use of lithium and management of women with bipolar disorder during pregnancy and lactation J. Clin. Psychiatry 1998;59 (suppl 6):57-64.

5. Ellen Leibenluft, M.D. Issues in the treatment of women with bipolar illness. J.Clin.Psychiatry 1997;58 (supl 15):5-11.

6. Adele C. Viguera, M.D., Ruta Nonacs, M.D., Lee S. Cohen, M.D., Leonardo Tondo, M.D., Aoife Murray, A.B., and Ross J. Naldessarini, M.D. Risk of recurrence of bipolar disorder in pregnant and nonpregnant women after discontinuing lithium maintenance. Am. J. Psychiatry 2000;157:179-184.

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