Trastorno de angustia y comorbilidad

ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS

Síntomas cardiológicos tales como palpitaciones, taquicardia o dolor torácico se encuentran entre los más frecuentemente experimentados por los pacientes con Trastorno de Angustia. De hecho, según un estudio realizado en una unidad de cardiología, hasta un 59 % de los pacientes atendidos por dolor torácico de características atípicas sin alteraciones objetivas en la coronariografía, reunían criterios para este trastorno. Pero sorprendentemente, el Trastorno de Pánico también es frecuente entre pacientes con patología coronaria, de tal forma que un 40-60 % de los pacientes que habían sido atendidos en una consulta cardiológica y reunían criterios para el Trastorno de Pánico, tenían realmente afectación coronaria.



Además, y a pesar de presentar hallazgos negativos en las distintas exploraciones específicas, parece que el Trastorno de Angustia y los síntomas fóbicos en general se asocian con un aumento de la morbi-mortalidad por enfermedad cardiovascular. Así, la muerte súbita de origen cardiogénico se presenta con una probabilidad hasta 3 veces superior en varones que puntúan alto en escalas de ansiedad con respecto a los que obtienen puntuaciones bajas. Es posible que este aumento de mortalidad cardiaca detectado pueda estar en relación con la elevada comorbilidad del pánico con la depresión, la cual sí se ha demostrado pueda presentar este aumento de mortalidad.



Pero también existen varias razones para explicar esta asociación. En primer lugar, los pacientes con ansiedad reúnen con mayor frecuencia factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares tales como hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia o sedentarismo. La hipertensión arterial puede venir determinada a su vez por dos posibles vías, tanto por la elevación de catecolaminas presentes en estos pacientes como por la hiperventilación asociada a los ataques de pánico que se ha demostrada eleva las cifras tensionales. Otra explicación de la elevada mortalidad en el Trastorno de Angustia es la asociación entre la angina de pequeño vaso y este trastorno. Hasta un 40% de los pacientes con este tipo de angina a nivel microvascular reúnen criterios para este trastorno de ansiedad.



Las palpitaciones pueden ser un síntoma de una alteración del ritmo cardiaco, pero también son frecuentes en el Trastorno de Angustia. Hasta en un tercio de los pacientes que son estudiados por palpitaciones se encuentra que éstas son debidas a un Trastorno de Pánico subyacente u otro trastorno por ansiedad.



Durante un ataque de pánico se puede presentar además taquicardia, siendo la inmensa mayoría de las ocasiones taquicardias sinusales. Sin embargo, una taquicardia supraventricular paroxística puede ser confundida en ocasiones con un ataque de pánico siendo recomendable que pacientes que presentan, durante uno de estos ataques, una frecuencia cardiaca superior a 125 latidos por minuto sean remitidos para estudio cardiológico así como descartar la presencia de un hipertiroidismo.

Un trastorno cardiológico que merece una consideración aparte es el Prolapso de la Válvula Mitral (PVM). El PVM es un trastorno relativamente frecuente, pudiendo afectar entre el 5-10% de la población general, si bien en algún estudio esta cifra alcanza al 17%. Las posibilidades de sufrir una complicación derivada del mismo, como por ejemplo la muerte súbita, en principio son escasas. La relación entre el PVM y el Trastorno de Pánico fue comunicada en un principio con una tasa de asociación muy elevada, encontrando en los primeros estudios que hasta un 50 % de los pacientes con pánico lo presentaban. Posteriormente se han sucedido las publicaciones que han tratado de estudiar la relación entre ambos trastornos. Así, los porcentajes han oscilado entre el 15-45% de frecuencia del PVM en el pánico y, a la inversa, 8-20 % de los pacientes con PVM reúnen los criterios para el Trastorno de Pánico según los estudios.



La elevada frecuencia de comorbilidad entre los dos trastornos puede ser explicada por diversos factores. En primer lugar hay que tener en cuenta que ambos comparten síntomas muy similares tales como palpitaciones, dolor torácico, fatiga, mareo, etc. Además, la mayoría de los pacientes con Trastorno de Angustia tienden a buscar exploraciones y pruebas por especialistas como los cardiólogos, obteniendo como resultado el hallazgo ecocardiográfico del PVM que ya se ha comentado es frecuente en la población general.



Si, por lo tanto, se intenta controlar esta posible fuente de sesgos, como se hizo en uno de los estudios, no se encuentran cifras tan elevadas de asociación entre el pánico y el PVM siendo similar a la observada en un grupo control.



Por otra parte, cabe la posibilidad de que el hallazgo de un PVM sea en parte debido al propio Trastorno de Pánico, ya que el prolapso y la regurgitación que se encuentran en estos pacientes son mínimos, pudiendo corregirse incluso en la mayoría de los casos con un adecuado tratamiento para el pánico. Por último hay que resaltar que no parecen existir diferencias en la respuesta al tratamiento del pánico asociado a PVM con respecto al que no se asocia a PVM.



Desde un punto de vista práctico, debe extraerse la conclusión de que aquellos pacientes con pánico que presenten síntomas que sugieran una posible complicación cardiaca (ej. síncope o presíncope) deben ser adecuadamente examinados. Sin embargo, caso de existir un hallazgo casual de PVM, en principio banal y no susceptible de complicaciones, la información que se ha de transmitir ha de ser extraordinariamente cautelosa, para no alarmar a un paciente con intenso temor ya a padecer una afección cardiaca.

SÍNDROME DE HIPERLAXITUD ARTICULAR

El síndrome de hiperlaxitud articular es un trastorno caracterizado por un aumento de la distensibilidad y movilidad de las articulaciones. Su prevalencia entre la población general oscila entre el 10-15%, siendo más frecuente entre mujeres. En este trastorno también se ha encontrado una asociación elevada con el PVM, estando en un riesgo hasta 3 veces superior los sujetos con ambas entidades de padecer un trastorno de ansiedad. Esta asociación se ha establecido también con el Trastorno de Angustia. En un reciente estudio se ha encontrado que cerca del 70% de pacientes con un Trastorno de Pánico, Agorafobia o ambos trastornos simultáneamente presentaban el síndrome frente a un 10% en un grupo de pacientes con otro diagnóstico psiquiátrico utilizado como grupo control.



Parece, por lo tanto, que la hiperlaxitud articular puede estar reflejando una predisposición constitucional de una alteración (disregulación autonómica, de neurotransmisión o genética) que predispone también al trastorno de ansiedad.

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

Algunos de los síntomas que pueden aparecer en un ataque de pánico corresponden a la esfera neurológica, de tal forma que muchos pacientes buscan la evaluación por parte de estos especialistas. Los más frecuentes son la cefalea y el mareo.



La cefalea es uno de los motivos de consulta más comunes en Atención Primaria, observándose en un importante porcentaje de casos una asociación con trastornos psiquiátricos como los afectivos y de ansiedad. Esta asociación es aún más específica entre la migraña y el Trastorno de Angustia, siendo no sólo frecuente el Trastorno de Pánico entre pacientes con cefalea de características migrañosas, sino que la severidad y frecuencia de esta última en caso de comorbilidad es mayor que si no se presentan de forma conjunta ambos trastornos. La naturaleza de esta relación permanece sin aclarar hasta el momento, no pudiéndose determinar si existe una predisposición común para ambos o si un trastorno precede al otro y lo precipita.



El mareo es otro de los síntomas que son referidos más frecuentemente por pacientes con Trastorno de Angustia. El síntoma de mareo puede ser tanto de origen neurológico, otológico como cardiovascular. El de origen neuro-otológico puede ser definido como sensación de “giro de objetos” o de “pérdida de la estabilidad”. Según un estudio realizado en una clínica neurológica, hasta un 61% de los pacientes estudiados por un mareo de estas características reunieron en algún momento criterios para ser diagnosticados de un Trastorno de Pánico.



Algunos otros autores encuentran incluso que existe una disfunción vestibular en un elevado porcentaje de pacientes con pánico, especialmente en aquellos que presentan agorafobia, si bien no pueden describir la existencia de un trastorno concreto que sea el causante de la alteración en el equilibrio.



Al igual que al hablar de las enfermedades cardiovasculares, también el Trastorno de Angustia se ha asociado con un riesgo más de dos veces superior a padecer un accidente cerebrovascular en relación a sujetos con otro o ningún diagnóstico psiquiátrico. Las posibles explicaciones de este asociación serían las mismas argumentadas en el caso de la afección cardiovascular.



Una de las patologías neurológicas que presenta con gran frecuencia trastornos psiquiátricos es la epilepsia. La relación entre las crisis parciales complejas con origen en el lóbulo temporal y los ataques de pánico es muy estrecha, hasta el punto de que en ocasiones es muy difícil discernir entre uno y otro trastorno. Un estudio que comparó los fenómenos psicosensoriales que presentaban los pacientes con este tipo de comicialidad y los pacientes con pánico reveló que las experiencias de despersonalización y desrealización se presentaban con una frecuencia muy parecida en ambos trastornos. Cuando faltan los síntomas motores en las crisis de origen en el lóbulo temporal puede ser difícil realizar el diagnóstico si no se cuenta con un electroencefalograma con privación de sueño. Por ello, será necesario recurrir a esta prueba cuando la clínica de los ataques de pánico lo sugiera por su atipicidad de presentación

ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

La aparición de síntomas tales como las náuseas y los vómitos en relación con la ansiedad es conocida desde la antigüedad. Al analizar datos obtenidos en el programa ECA mencionado en el capítulo de epidemiología, se encontró que aquellos sujetos que presentaban síntomas gastrointestinales tenían un riesgo 3.5 veces superior a presentar un Trastorno de Pánico que aquellos que no referían este tipo de síntomas. También es clásica la asociación del denominado síndrome del colon irritable y los trastornos de ansiedad, de tal forma que el riesgo de padecer un síndrome de estas características es 4.6 veces superior en pacientes con diagnóstico de pánico en relación a pacientes sin este trastorno.



La inducción de ataques de pánico mediante el neuropéptido colecistoquinina (CCK) en pacientes diagnosticados de pánico abre una interesante vía de conexión para futuras investigaciones aunque por el momento la conexión con el aparato digestivo permanezca sin aclarar.

ENFERMEDADES ENDOCRINAS

La existencia de una disfunción tiroidea se ha relacionado tanto con los trastornos afectivos como con los trastornos de ansiedad. Así, una mayor frecuencia de patología tiroidea se ha encontrado en pacientes con pánico que entre la población general. Por otra parte, un hipertiroidismo puede producir síntomas de ansiedad similares a los que se encuentran en el Trastorno de Angustia.



La posibilidad de que los síntomas de pánico sean producidos por un feocromocitoma o por un hipoparatiroidismo también existe, si bien esta asociación se ha descrito en un menor número de ocasiones.

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

La sensación de falta de aire (disnea) provoca hiperventilación, la cual, de mantenerse durante un tiempo, puede desencadenar un ataque de pánico. De hecho, una de las teorías que estuvo más extendida respecto a la génesis del ataque de pánico fue la de la hiperventilación, que postulaba que el cortejo sintomático acompañante al ataque era consecuencia directa de la misma. Como refuerzo a esta teoría se encontraba el que diversos estudios han encontrado una elevada prevalencia de aparición espontánea de ataques de pánico entre pacientes con asma que incluso llegaban a desarrollar agorafobia. También se ha observado el desarrollo de un Trastorno de Pánico entre pacientes con obstrucción crónica al flujo aéreo. Además, la existencia de una enfermedad neumológica junto al pánico implica un aumento de la morbilidad que podría en parte evitarse con la detección y tratamiento de este trastorno de ansiedad.



De forma inversa, también se observa un aumento de la prevalencia-vida, pero no de la prevalencia actual, de enfermedades respiratorias entre los pacientes diagnosticados de pánico en relación a controles. Este dato viene a indicar que, posiblemente, la patología respiratoria aumenta el riesgo para desarrollar con posterioridad un Trastorno de Angustia.



Pero al margen de estas relaciones entre el pánico y las enfermedades respiratorias, así como de la posible falsedad de la teoría de la hiperventilación, los resultados obtenidos en diversas investigaciones evidencian la existencia de ciertas peculiaridades en el sistema de regulación de la respiración en los paciente con pánico. Uno de los hallazgos más contrastados en el Trastorno de Angustia es la hipersensibilidad a la inhalación de CO2 observada entre estos pacientes y que no se encuentra en otros trastornos de ansiedad. Además, se han observado patrones de respiración irregular no sólo durante la vigilia, sino también durante el sueño, con un aumento de la frecuencia de microapneas y volúmenes de respiración irregulares. Estas alteraciones podrían explicarse por un aumento de la sensibilidad al CO2 en los receptores del tronco del encéfalo en los pacientes con pánico como hipotetizan algunas teorías que se han comentado en relación a la etiopatogenia del trastorno.

Desde la introducción de los criterios diagnósticos operativos se ha observado un creciente interés por el fenómeno de la comorbilidad entre los distintos diagnósticos psiquiátricos. La comorbilidad puede ser definida como la concurrencia de dos o más trastornos en un periodo de tiempo que, normalmente, se entiende por el periodo vital del sujeto, con lo que no es necesaria la coexistencia temporal para su consideración. Las posibles causas que explican este fenómeno pueden ser la mera coincidencia por azar, el desencadenamiento de un trastorno por el otro, o que compartan factores predisponentes o precipitantes. Una última posibilidad que hay que considerar es que exista un solapamiento entre los síntomas en algunos trastornos lo cual lleve a realizar el diagnóstico para más de uno.

COMORBILIDAD CON LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

La agorafobia, cuando se asocia al Trastorno de Angustia, habitualmente aparece tras el primer ataque. Aproximadamente entre un tercio a la mitad de los pacientes con Trastorno de Angustia, según los estudios epidemiológicos, desarrollan agorafobia. Esta proporción puede ascender hasta el 75 % si se emplean muestras clínicas. Por esta razón, a la hora de considerar la comorbilidad, se considerará en conjunto el síndrome pánico-agorafobia con las necesarias puntualizaciones.



Al analizar los datos obtenidos en el programa ECA se pudo comprobar algo que previamente ya se sospechaba, la alta frecuencia de comorbilidad entre los trastornos de ansiedad. Este estudio reveló que casi un 50% de los sujetos con una historia de un trastorno de ansiedad a lo largo de su vida reunían criterios para otro distinto. El Trastorno de Angustia no es una excepción; sin embargo, en un estudio realizado con 711 pacientes que presentaban algún trastorno de ansiedad, se pudo comprobar que el pánico fue el trastorno que se presentó más frecuentemente de forma aislada. En este mismo estudio, el diagnóstico con el que se asoció en mayor número de casos fue con el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en 24 % de ellos, seguido de la fobia social en el 19 %.



Resulta interesante el hecho de que el Trastorno de Pánico no complicado con agorafobia presente unas cifras muy bajas de comorbilidad con las fobias simples a diferencia del que se asociaba con agorafobia, el cual lo hace en un porcentaje de alrededor de un 20% con las fobias simples y social. Las fobias más frecuentes en las que se observa comorbilidad suelen ser las relacionadas con la muerte o las enfermedades. Pese a todo hay que tener en cuenta que los estudios epidemiológicos pueden estar atribuyendo erróneamente en algunos casos a una fobia simple el síntoma del temor a las enfermedades que se observa en el pánico.



La comorbilidad con el TAG es fácil de explicar por los niveles tan elevados de ansiedad anticipatoria que se producen en el Trastorno de Pánico, así como de ansiedad crónica, lo que hace difícil en ocasiones la distinción. Además el TAG es un trastorno con escasa especificidad que se presenta de forma aislada en pocas ocasiones.



Entre la fobia social y el Trastorno de Angustia se ha obtenido una elevada comorbilidad en los estudios epidemiológicos pese a que los estudios clínicos y biológicos sugieren que son dos trastornos distintos. Así, el análisis de los datos del programa ECA reveló que los sujetos con fobia social tienen un riesgo tres veces superior a padecer un Trastorno de Pánico, en relación a los que no tienen esta fobia. Por el contrario, entre los pacientes con pánico, la fobia social se presenta en torno al 20% si bien algunos investigadores han encontrado cifras aún superiores cercanas al 50%. La explicación a esta frecuencia tan elevada de comorbilidad puede estar en que algunas formas de fobia social pueden ser secundarias al propio Trastorno de Angustia que provoca evitación de ciertas situaciones sociales. Esta conclusión se puede desprender de un estudio familiar en el que se encuentra que los familiares de probandos con ambos trastornos sólo tienen un riesgo mayor de desarrollar Trastorno de Angustia y no fobia social. No hay que descartar que otra gran parte de la comorbilidad pueda ser debida al enorme número de síntomas que comparten ambos trastornos, siendo difícil determinar si lo primero fueron las crisis de pánico o las situaciones evitadas.

COMORBILIDAD CON LA DEPRESIÓN

Se estima que en torno al 6% de la población general padecerá un episodio depresivo mayor a lo largo de su vida, mientras que la prevalencia vida para el Trastorno de Angustia se encuentra cercana al2 %. Debido a estas prevalencias tan elevadas, la probabilidad de que ambos trastornos se den en un mismo sujeto, simplemente por azar, es muy alta. Además, la tendencia a la cronicidad o la recurrencia favorece que en algún momento un trastorno se desarrolle durante el curso del otro. Por estas razones, probablemente la comorbilidad entre el Trastorno de Pánico y la depresión sea una de las más importantes de las observadas en psiquiatría.



Según los estudios, entre un 23 y 53 % de los sujetos con Trastorno de Angustia presentarán un episodio depresivo a lo largo de su vida. En los diferentes estudios epidemiológicos realizados para evaluar el Trastorno de Pánico (anteriormente mencionados en el capítulo que aborda la epidemiología) el porcentaje medio se encuentra en torno al 40%, con valores odds ratio para la asociación entre el pánico y la depresión oscilando entre el 3,8 y 20,1.



Ante estas cifras existen varias interpretaciones posibles: que la depresión sea un factor de riesgo para el pánico; que el pánico lo sea para la depresión; que sean manifestaciones distintas de una entidad común.



Los estudios realizados con familias pueden ser una herramienta útil para arrojar luz sobre esta última posibilidad, si bien presentan limitaciones importantes derivadas fundamentalmente de la selección de los sujetos, lo que no permite extraer conclusiones muy firmes. Sin embargo, la tendencia en todos ellos es a considerar que son trastornos distintos, ya que no se observa un aumento de presentación de ambos trastornos en familiares de probandos con comorbilidad pánico-depresión, y tampoco existe una transmisión cruzada entre los familiares.



Los datos biológicos también son contradictorios. Por ejemplo, no se han observado alteraciones en la arquitectura del sueño típicas de la depresión en el pánico, así como tampoco una respuesta aplanada de la TSH a la estimulación con TRH. Por el contrario, ambos comparten la respuesta aplanada de la hormona de crecimiento tras administrar clonidina, las alteraciones serotoninérgicas, así como la respuesta al tratamiento.



Considerar el Trastorno de Angustia como un factor de riesgo para la depresión o viceversa son las otras dos posibles alternativas de comprensión de la elevada comorbilidad existente entre ambos trastornos. Se ha sugerido que la ansiedad persistente puede conducir a una respuesta de agotamiento y, en consecuencia, provocar una depresión. Hacia esta posibilidad apunta el hecho de que la mayoría de los pacientes con ansiedad-depresión refieren que la ansiedad precedió a la depresión. Sin embargo, si se considera únicamente el pánico al margen de otros trastornos de ansiedad esta relación se invierte, siendo más frecuente que la depresión preceda al pánico. En el caso de producirse esta secuencia temporal, aparecen ataques de pánico pero no Trastorno de Pánico, lo cual indica que el pánico desarrollado de forma secundaria puede ser un marcador de gravedad de la depresión más que indicar la existencia de comorbilidad.



Sea cual sea la relación entre el pánico y la depresión, un dato de importancia, que no se debe olvidar en la clínica, es el hecho de que cuando existe comorbilidad estos pacientes presentan mayor gravedad, más dificultad en el tratamiento, así como un peor pronóstico que en el caso del pánico puro.



Un análisis de los datos del estudio ECA obtuvo unas conclusiones muy interesantes, ya que se encontró un mayor porcentaje de pacientes con Trastorno de Angustia entre los pacientes con trastorno bipolar, que entre los que presentaban un depresión unipolar. Así, el riesgo de tener un Trastorno de Pánico era 2.1 veces mayor en los bipolares que en los unipolares. Incluso se han obtenido resultados de un análisis de ligamiento que sugieren la existencia de un subtipo genético del trastorno bipolar caracterizado por la comorbilidad con el Trastorno de Angustia. Todo ello abre interesantes posibilidades sobre la existencia de un mecanismo genético común en algunos pacientes en los que se asocien ambos trastornos.



En definitiva, se puede concluir diciendo que, en algunos casos, la elevada comorbilidad entre el pánico y la depresión será probablemente debida al hecho de compartir factores de riesgo comunes, así como a la elevada prevalencia de ambos trastornos. Un elevado número de síntomas que se encuentran tanto en la depresión como en el pánico puede llevar a una confusión diagnóstica y con ello estimaciones de comorbilidad sobredimensionadas. Por último, cabe la posibilidad de que en un porcentaje reducido de casos la presencia de pánico-depresión pueda representar una entidad diagnóstica distinta.

COMORBILIDAD CON TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Se ha observado que los trastornos de personalidad se encuentran más frecuentemente entre aquellos pacientes que presentan trastornos de ansiedad y afectivos asociados que entre aquellos con uno de estos trastornos de forma aislada.



En el caso de los pacientes con Trastorno de Angustia esta afirmación también es cierta, ya que cuando se asocia a depresión, muestran una prevalencia mayor de trastornos de personalidad en relación al pánico puro. De entre ellos, el que se encuentra con más frecuencia es el trastorno dependiente de la personalidad.



Debido a que la mayoría de los estudios son retrospectivos es difícil saber si las alteraciones de personalidad no son más que secuelas del trastorno en sí, especialmente de la agorafobia o, por el contrario, representan un factor predisponente. En cualquier caso, cuando se asocia un diagnóstico de trastorno de personalidad, el Trastorno de Pánico presenta un peor pronóstico por la escasa respuesta tanto al tratamiento psicofarmacológico como al psicoterapéutico.