A pesar de la importancia sanitaria que ha ido alcanzando es te problema, hasta hace pocos años el estudio sobre la incidencia de la ludopatía había recibido escasa atención. Coincidiendo con la reciente legalización del juego en numerosos países, la ludopatía ha empezado a constituir un problema de salud pública de crecientes dimensiones, por lo que se está realizando un esfuerzo por conocer su incidencia y los factores que contribuyen a su desarrollo. Para ello se han desarrollado instrumentos de evaluación, entre los que destaca el "SOGS" (South Oaks Gambling Screen) cuyo contenido se adapta a los criterios diagnósticos del DSM-III-R, aunque tiene la ventaja sobre éstos de permitir una detección más precoz, por lo que es útil como instrumento de screening (Lesieur & Blume, 1987). Si bien se desarrolló inicialmente para su aplicación sobre poblaciones de adictos (alcohol y/o otras sustancias psicoactivas), su uso se ha generalizado y es el cuestionario más ampliamente utilizado en los estudios epidemiológicos.
Estudios en población general
Aunque la información disponible es todavía insuficiente, en los últimos años se han realizado numerosos estudios epidemiológicos sobre población general en distintos países. La mayoría de los autores obtienen unas cifras de prevalencia que oscilan entre el 0,5 y el 2,5% de los adultos estudiados (Allcock, 1986; Volberg & Steadman, 1988; Sommers, 1988; Volberg & Steadman, 1989; Ladouceur, 1991; Bland et al., 1993; Chen et al., 1993; Volberg, 1994; Volberg & Abbott, 1994; Cunningham-Williams et al., 1998). En un reciente meta-análisis realizado sobre 119 estudios de prevalencia en Estados Unidos y Canadá, los autores estiman una incidencia a lo largo de la vida del 1.6% para los adultos (Shaffer et al., 1999) Los índices varían no sólo en función de la metodología del estudio, sino también y de forma muy destacada, en función de las características propias de la zona donde se lleva a cabo el estudio. Así se ha podido comprobar que la prevalencia es mayor en los núcleos urbanos comparado con los rurales, especialmente en los barrios más pobres (Lesieur et al., 1991), y que también aumenta en las zonas donde hay una mayor oferta de juegos de azar, fundamentalmente aquéllos con mayor capacidad adictiva. Cabe señalar que la capacidad adictiva de un juego es inversamente proporcional al tiempo transcurrido entre apuesta y premio.
Uno de los principales problemas a los que se enfrentan los estudios sobre la ludopatía, es que los sujetos que la padecen no suelen reconocer el problema ni acuden a solicitar ayuda hasta que el trastorno está muy evolucionado, con importantes repercusiones a todos los niveles. En este sentido los estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto que existe una alta proporción de la población, que si bien no cumple criterios para el diagnóstico de ludopatía, tiene una excesiva implicación en conductas relacionadas con el juego, siendo considerados como "jugadores problema", por el alto riesgo que presentan de desarrollar el trastorno. Diversos estudios estiman que la prevalencia de este grupo, más numeroso que el de los jugadores patológicos, oscila entre el 2,5 y el 4% de la población estudiada (Volberg & Steadman, 1988; Sommers, 1988; Volberg & Steadman, 1989; Ladouceur, 1991; Volberg & Abbott, 1994), si bien en el estudio ECA realizado sobre 3004 adultos (Epidemiologic Catchment Area) el porcentaje de sujetos que presentaban al menos un problema relacionado con el juego se elevaba hasta el 9.2% (Cunningham-Williams, 1998). En la tabla 7 se recogen los principales estudios epidemiológicos realizados sobre la prevalencia de la ludopatía fuera de nuestro país.
En España hasta 1977 los juegos de azar con mayor capacidad de adicción estaban prohibidos, y la oferta de juego legal se limitaba a la Lotería Nacional (cuya creación se remonta a 1763 bajo el mandato de Carlos III, aunque sufrió modificaciones posteriores), el cupón de la Organización Nacional de Ciegos (creado a finales de 1938) y las quinielas futbolísticas (aparecidas en 1946). En 1977 se promulgó el Real Decreto-Ley sobre el Juego 16/1977 de 25 de febrero, que supuso la legalización del juego en España dando lugar a la apertura de casinos y bingos. En 1981 se legalizaron las máquinas recreativas con premio (llamadas popularmente "máquinas tragaperras"), y a diferencia con otros países no se restringió su colocación a salas de juego y casinos, sino que se permitió su instalación en lugares de fácil acceso a la población como bares y cafeterías, por lo que se han convertido en pocos años en el juego de azar más popular y de mayor recaudación entre los existentes, así como en la principal causa de ludopatía en España.
A pesar de la amplia oferta de juego en nuestro país, que nos sitúa junto con Alemania a la cabeza de los países de la Comunidad Económica Europea que más dinero gasta en juego en relación con la renta per cápita (Becoña, 1996), se ha prestado escasa atención al estudio sobre la prevalencia de la ludopatía, y es sólo a partir de 1990 cuando la creciente problemática creada por esta patología ha llevado a algunos autores a interesarse por los aspectos epidemiológicos de la misma. Aunque son precisos estudios más amplios y de ámbito nacional, los datos existentes hasta la fecha, recogidos en la tabla 8 indican una prevalencia media de ludopatía del 1,8% y de jugadores problemáticos entre el 2,5 y el 5%, porcentajes similares a los encontrados en otros países.
En cuanto al sexo, diversos autores han señalado que la mayoría de los jugadores patológicos en tratamiento son varones; entre los grupos de Jugadores Anónimos, se estima que la proporción de mujeres se sitúa entre el 2 y el 10%. Sin embargo los estudios epidemiológicos sobre población general ofrecen datos que sugieren una prevalencia de ludopatía en la población femenina muy superior, de forma que aproximadamente un tercio de los jugadores patológicos serían mujeres (Bland et al., 1993; Cusack et al., 1993; Volberg, 1994). En consonancia con estas cifras, en el estudio ECA se observó que el 78.2% de los "jugadores problema" eran varones (Cunningham-Williams, 1998). Por otro lado, estudios sobre población clínica fuera del contexto de Jugadores Anónimos ofrecen porcentajes de mujeres que acuden a solicitar ayuda por este problema entre el 20 y el 30% (Saiz Ruiz et al., 1992; McConaghy, 1983; Ibáñez, 1997).
La edad de inicio del trastorno suele ser en la adolescencia o en adultos jóvenes en el caso de los varones, y algo más tarde en las mujeres (APA, 1994; Ladouceur et al., 1994a). Algunos individuos desarrollan el trastorno prácticamente desde sus primeras apuestas, mientras que en otros puede haber un periodo previo de varios años de juego social, con un inicio de la ludopatía coincidiendo con algún factor como una mayor exposición, un cambio en el tipo de juego, o durante un periodo de estrés psicosocial. El curso natural del trastorno es crónico, aunque el patrón del juego puede ser continuo o episódico. Si bien puede haber períodos libres de juego, con más frecuencia se observa un curso fluctuante con un empeoramiento progresivo, en el que puede haber sustitución de unos juegos por otros, o la asociación de varios en el tiempo (APA, 1994).
El tipo de juego varía según la oferta social, siendo aquéllos con un intervalo menor entre la apuesta y el premio los que tienen mayor capacidad adictiva. En este sentido destacan las llamadas "máquinas tragaperras", que constituyen el principal problema en España, seguido por el bingo y los juegos de casino. En otros países, como Reino Unido y especialmente en Australia, existen numerosos jugadores patológicos entre los que apuestan en las carreras de caballos. Otro tipo de juegos de azar con apuestas como loterías, quinielas, etc., tienen menor poder adictivo, y son excepcionales los casos de ludópatas con este tipo de juegos de forma aislada.
Estudios en grupos específicos de población
Algunos estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto una mayor prevalencia de los problemas relacionados con el juego en determinados grupos de población. Se han observado tasas elevadas de ludopatía entre la población reclusa, que llega a situarse alrededor del 20% y alcanza el 25% de jugadores problema (Templer et al.,1993; Knecht, 1993). En algunos casos las poblaciones en estudio se consideran grupos de riesgo para el desarrollo de este trastorno, como en los enfermos psiquiátricos (Lesieur & Blume, 1990; Mak & Gow, 1991), minorías étnicas como los nativos americanos, las tribus neozelandesas, etc. (Volberg, 1993a; Volberg & Abbott, 1994) y en niños y adolescentes (Volberg, 1994). En la tabla 9 se señalan algunos estudios de prevalencia de ludopatía en este último grupo de población, pudiendo observarse que la prevalencia es significativamente mayor que la encontrada en adultos.
En general los estudios llevados a cabo sobre poblaciones de jóvenes (niños, adolescentes, universitarios) han mostrado cifras alarmantes de prevalencia de juego patológico, cercanas e incluso superiores al 5% (Lesieur & Klein, 1987; Lesieur et al., 1991; Griffiths, 1991; Ladouceur et al., 1994a; Morán 1995; Wood & Griffiths, 1998). En el meta-análisis de Shaffer et al. (1999) antes referido, se encontró que la prevalencia estimada en muestras de adolescentes era significativamente mayor entre los adolescentes que en la población adulta, tanto para los casos subclínicos ("jugadores problema") como para los jugadores patológicos, en los que la prevalencia alcanzaba el 3.9%.
El contacto con el juego en una edad vulnerable, propiciada por la mayor oferta social de juegos de azar, es un factor de gran importancia que contribuye a la explicación de este hallazgo (Morán, 1995). En estos estudios se señala una mayor frecuencia de presentación de problemas con el juego en los varones, en los que tienen padres jugadores y en los adolescentes que abusan de alcohol o drogas y tienen un menor rendimiento escolar, así como en aquéllos que dentro de los núcleos urbanos viven en los barrios más pobres (Lesieur & Klein, 1987; Lesieur et al., 1991). La presentación de conductas de riesgo en adolescentes y universitarios se ha correlacionado con el juego excesivo y el juego patológico en estos grupos de población (Proimos et al., 1998; Powell et al., 1999). En el estudio de Proimos et al., (1998) sobre una muestra de 21.297 estudiantes, observaron un incremento progresivo en el número de conductas de riesgo entre los que no jugaban, los que jugaban, y los que tenían problemas relacionados con el juego. Cuando se estudian poblaciones de adolescentes recluidos en centros de internamiento (de detención preventiva o correctiva), la prevalencia de los problemas relacionados con el juego se dispara a niveles alarmantes, con cifras también superiores a las observadas cuando se estudian adultos ingresados en prisión. En el caso de los adolescentes se encontraron un 21% de "jugadores problema" y hasta un 38% de jugadores patológicos en un estudio llevado a cabo por Westphal et al. (1998) en un total de cinco centros y 135 jóvenes.
Otro grupo de población en los que estudios epidemiológicos muestran tasas de prevalencia de ludopatía muy superior a la observada en la población general, son los sujetos que presentan adicciones. En muestras de pacientes alcohólicos, la prevalencia de ludopatía se ha estimado entre el 5 y el 20% (Lesieur et al., 1986; Rodríguez-Martos, 1989; Spunt et al., 1998; Lejoyeux et al., 1999). En adictos a opiáceos seguidos en programas de metadona se ha estimado una prevalencia entre el 7 y el 16% de probables jugadores patológicos (Feigelman et al., 1995; Spunt et al., 1995), y las tasas son incluso más elevadas, llegando hasta del 33%, cuando se estudian poblaciones con varias adicciones (Lesieur & Blume, 1987; Lesieur & Heineman, 1988; McCormick, 1993; Daghestani et al., 1996; Rupcich et al., 1997). Además de la alta prevalencia de ludopatía, el 10-15% de los adictos estudiados pueden considerarse como "jugadores problemáticos" (Lesieur et al., 1986; Lesieur & Blume, 1987; Lesieur & Heineman, 1988; Spunt et al., 1995; Rupcich et al., 1997).
Factores de riesgo
Aunque no se han llevado a cabo investigaciones sistemáticas para conocer los factores de riesgo para el desarrollo del juego patológico en un individuo, un dato aportado de forma consistente en los estudios epidemiológicos revela que la legalización del juego es un factor de riesgo de gran importancia, ya señalada hace casi dos décadas (Morán, 1979b), y que se ha venido comprobando en los distintos países en los que se ha ido legalizando el juego como en Holanda, Dinamarca, Canadá, etc
(Hermkens & Kok, 1988; Krag, 1992; Volberg, 1994; Lester, 1994; Volberg & Abott, 1994; Kezwer, 1996). Si bien el juego clandestino existe en mayor o menor grado en todos los países, y es fuente de jugadores patológicos, la oferta social que supone la legalización, considerada por muchos autores como una forma de incrementar las arcas del estado sin aumentar los impuestos (Rosenthal & Lorenz, 1992), supone al menos la duplicación en la prevalencia de la ludopatía entre adolescentes, un incremento en el número de "jugadores problemáticos", y por las características del trastorno y su curso crónico, las repercusiones a largo plazo pueden alcanzar unas dimensiones insospechadas. Por este motivo, la legalización del juego y su normativa reguladora constituye en la actualidad una cuestión sometida a debate en varios países (Rosenthal & Lorenz, 1992; Volberg & Abbott, 1994; Kezwer, 1996).
Otro factor considerado como de riesgo es la participación en juegos de azar en edades tempranas, fundamentalmente en el infancia y la adolescencia o inicio de la edad adulta (Lesieur et al., 1986; Browne & Brown, 1994; Morán, 1995). Este factor puede ser determinante para explicar la mayor prevalencia de problemas con el juego entre los jóvenes varones comparado con las jóvenes del sexo femenino (Lesieur et al., 1991; Ladouceur et al., 1994a). En un estudio realizado por nuestro grupo, el 70% de los jugadores varones habían tenido contacto con los juegos de azar con menos de 25 años, mientras que en el 70% de las mujeres había sido por encima de esa edad. Probablemente en relación con esto, se observó que el comienzo del trastorno por juego patológico era significativamente más precoz en los varones que en las mujeres, considerando que el tiempo transcurido entre los primeros contactos con el juego y el inicio del trastorno era similar en ambos sexos (Ibáñez, 1997).
También se considera como factor de riesgo el tener padres jugadores (Lesieur et al., 1986; Lesieur & Klein, 1987; Lesieur & Heineman, 1988; Lesieur et al., 1991; Volberg & Abbott, 1994; Buchta, 1995). No está claro de qué forma puede contribuir el juego en los progenitores para el desarrollo del trastorno, aunque parece que pueden ser relevantes tanto factores de predisposición genética como otros derivados de la influencia del ambiente, sin olvidar la edad precoz en el contacto con los juegos de azar, ya que con frecuencia los padres que juegan lo hacen a veces en presencia de sus hijos pequeños o adolescentes, incitándoles incluso a jugar (por ej. echar alguna moneda en la máquina tragaperras).
Algunos factores de riesgo se relacionan con el trabajo, de manera que la situación laboral precaria y algunos tipos de actividad laboral han sido señalados como factores de riesgo para la ludopatía. Llama la atención en algunos estudios que la tasa de desempleo es superior en los jugadores que en la población general, lo que apoyaría la precariedad en el trabajo como factor de riesgo (Volberg & Abbott, 1994). La relación puede ser recíproca, ya que en nuestro estudio, cerca del 28% de los jugadores desempleados los estaban como consecuencia de problemas relacionados con el juego, principalmente por conductas irregulares e incluso delictivas en el ámbito laboral (Ibáñez, 1997). En cuanto al tipo de empleo, se ha señalado que una ocupación con poca supervisión, mucho tiempo libre en el trabajo, la necesidad de pasar gran parte del tiempo en la calle o viajando, así como el ser autónomo, representan una oportunidad para involucrarse en actividades de juego (Lesieur, 1979; Ibáñez, 1997). Por otro lado, cuanta menor vigilancia haya en el trabajo, mayor probabilidad tendría el jugador patológico para dedicar su tiempo a jugar (Lesieur, 1988b).
El alcoholismo paterno también ha sido señalado como factor de riesgo en la ludopatía (Lesieur et al., 1986; Zeitlin, 1994). En este sentido, se apunta a que los hijos de padres alcohólicos tendrían una vulnerabilidad genética que aumentaría el riesgo de comorbilidad para otros trastornos psiquiátricos, el padecimiento de déficits cognitivos y el abuso de sustancias (Zeitlin, 1994). En esta misma línea se sitúa otro factor de riesgo para la ludopatía apuntado por algunos autores: el déficit de atención y las conductas relacionadas con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad en la infancia (Carlton et al., 1987; Rugle & Melamed, 1993; Specker et al., 1995).
Se ha señalado la existencia de factores orgánicos en la etiopatogenia de los trastornos del control de los impulsos, en los que podrían tener un papel como predisponentes, entre otros, la patología perinatal o los traumatismos craneoencefálicos (Coccaro, 1989). En ludópatas, estudios preliminares apuntan a la existencia de patología perinatal en cerca del 15% de los casos estudiados, y de traumatismos craneoencefálicos en el 12% (mayor en varones que en mujeres), si bien se requieren estudios comparativos con la población general para dilucidar si la presencia de estos factores representan un riesgo para el desarrollo de juego patológico (Ibáñez, 1997).
Algunos individuos desarrollan el trastorno prácticamente desde sus primeras apuestas, mientras que en otros puede haber un periodo previo de varios años de juego social, con un inicio de la ludopatía coincidiendo con algún factor como una mayor exposición o durante un periodo de estrés psicosocial (APA, 1994). El "aburrimiento" ha sido propuesto como un posible factor de riesgo o desencadenante en la ludopatía (Blaszczynski et al., 1990). Ahora bien, también se ha señalado que los individuos que tienen dificultad para controlar sus impulsos tienen una mayor tendencia al aburrimiento (Leong & Schneller, 1996), por lo que con los datos actuales no se puede establecer el tipo de relación existente (causa o efecto) entre ambas condiciones.
Algunos autores hacen referencia a la existencia de ganancias en la fase inicial del trastorno como potencial factor desencadenante, o al menos coadyuvante, en la aparición del trastorno en casi la mitad de los jugadores (Custer, 1984; Custer & Milt, 1985), siendo en cambio muy infrecuente en el caso de las mujeres que padecen este trastorno (Lesieur, 1988c; Lesieur & Blume, 1991a; Ibáñez, 1997). Ahora bien, la referencia a ganancias en la fase inicial podría interpretarse en algunos jugadores como producto de una de las distorsiones cognitivas que con frecuencia se presentan en ludópatas y que se refiere a la evaluación sesgada de los resultados del juego, de forma que estos pacientes tenderían a recordar las ganancias de forma selectiva y a sobrevalorarlas, mientras que infravaloran las pérdidas, y tienden a olvidarlas o a darles alguna explicación (Ladouceur et al., 1987).
Las dimensiones del juego en España
En este apartado recogeremos algunas cifras oficiales del gasto de juego en España, según la Comisión Nacional de Juego (1999), dejando a un lado el juego clandestino, en el que se incluyen entre otros los casinos ilegales, las timbas de cartas y las peleas de perros y otros animales, y que mueve según todas las estimaciones miles de millones anuales.
Según los datos disponibles, a finales de 1998 había en nuestro país un total de 27 casinos autorizados, 532 salas de bingo y 27.372 máquinas recreativas con premio de tipo "B" (las populares "maquinas tragaperras"). Los españoles jugaron durante 1998 un total de 3.721.625 millones de pesetas, si bien a esta cantidad hay que descontar lo devuelto en forma de premios, por lo que el gasto real calculado es de 1.173.858 millones de pesetas. La distribución de esta cantidad según los tipos de juego se recoge a continuación:
a) Juegos de gestión pública:
* Organismo Nacional de Loterías y Apuestas del Estado (ONLAE) que incluye la Lotería Nacional, Lotería Primitiva, Quiniela futbolística y Bonoloto: 377.523 millones de pesetas.
* Organización Nacional de Ciegos de España (ONCE): 198.260 millones de pesetas.
b) Juegos de gestión privada
* Casinos: 45.340 millones de pesetas.
* Bingos: 185.170 millones de pesetas.
Máquinas tragaperras: 367.565 millones de pesetas.
La estimación del gasto real por habitante en juegos de gestión privada es de 15.006 pesetas anuales, de las que 9.223 corresponden a las máquinas tragaperras, mientras que en los juegos públicos, el gasto por habitante fue de 9.472 pesetas. En total cada español gastó en juego durante 1998 una media de 29.452 pesetas. Si tenemos en cuenta el dinero gastado en juego en el año anterior (tabla 10), es fácil comprobar un incremento en todos los tipos de juego, y de ellos el aumento más significativo corresponde al gasto en máquinas tragaperras.
