Algunos aspectos epidemiológicos, preventivos y asistenciales de los trastornos del comportamiento alimentario (I)

1. INTRODUCCIÓN

1.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS



La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa están incluidas dentro del término trastornos del comportamiento alimentario (TCA) y constituyen unos de los problemas de salud de los adolescentes y jóvenes más relevantes en la época actual. Contribuyen a mantener su aureola, en gran parte, aquellos mismos agentes sociales que las denostan pero que siguen apoyando los falsos valores que se comportan como factores etiológicos de primer orden.



La restricción voluntaria de alimento, a que se someten determinadas personas es antigua en lo que lo conocemos; lo que va cambiando a lo largo del tiempo son los motivos que llevan a restringirlos. Así por ejemplo en la edad media se describen casos cuyo ayuno estaba movido por ideas religiosas de ascetismo; el ayuno tenía una connotación de autodisciplina y pureza. En la época romántica y quizás en la actualidad, la mujer debía, al menos en público, comer pero como expresión de feminidad. Pero respecto a los cuadros clínicos de los que tratamos, y en la actualidad, en la expresión atribuida a Dorothy Parker “ninguna mujer es nunca demasiado rica ni demasiado delgada”, se resume el estado de la cuestión en estos tiempos , señalando dos de los “valores” considerados como preeminentes en el presente.



Por otra parte también un alto porcentaje de la población tiene sobrepeso cuando no obesidad. Y en encuestas realizadas al respecto, el número de personas que de una u otra manera están descontentas con su figura y se someten a regímenes, supervisados o no médicamente, es elevadísimo. La alimentación y el peso, tanto por exceso como por defecto están muy presentes en los problemas de salud y en las preocupaciones de los individuos de todas las edades en la sociedad actual.



La autoexigencia de modificar el cuerpo se produce sobre todo en la adolescencia, atribuyéndose a las especiales características biológicas y, aún más, psicológicas propias de esta etapa de desarrollo, que hacen de la misma una época propicia para su inicio. El adolescente busca su identidad en diversos ámbitos, uno de ellos su aspecto físico y precisa adecuarse a los modelos sociales valorados para sentirse más seguro. A veces, incluso parece como sí consideraran que todos los cambios que quieren introducir en su cuerpo y aspecto para asemejarse a tal o cual modelo social pudieran englobarse y resumirse en el hecho de adelgazar. Se observa en ocasiones una sobrevaloración del peso, al que se atribuyen otras características físicas que desean alcanzarse y que no están en absoluto relacionadas con él; y surge así, y se mantiene, más insatisfacción y mayor deseo de cambio. Pero el hecho de que paulatinamente va adelantándose la edad de inicio de las restricciones de alimentos que persiguen la delgadez, llegando incluso a prepúberes y niñas, estimula a buscar otros componentes etiológicos biológicos – no solo de los factores inherentes de la pubertad – además de señalar con mayor insistencia la responsabilidad etiológica de los aspectos familiares y sociales que actúan desencadenando y manteniendo el cuadro clínico. Asimismo es cada vez más frecuente la anorexia nerviosa en varones lo que abunda aún más en la necesidad de ampliar y profundizar en nuevos factores etiopatogénicos.



El mejor conocimiento y difusión de lo que constituye la anorexia nerviosa, ha provocado un aumento del diagnóstico como suele suceder cuando se describe y difunde un trastorno clínico. El peligro que puede aparecer es sobrediagnosticar el mismo, sin delimitar las verdaderas anorexias de los casos incompletos (No especificados en terminología del DSM – IV, o atípicos según CIE-10) o, más aún, de los adelgazamientos autoimpuestos sin que se acompañen de la sintomatología psicopatológica que define y diferencia la anorexia.



La bulimia nerviosa es un trastorno individualizado con posterioridad a la anorexia, y en su inicio descrito como una variante de la misma a la que acompaña con frecuencia, apareciendo a veces a lo largo de la evolución de ésta. Si se presenta aisladamente tiene una diferente significación psicopatológica de la anorexia nerviosa.

1.1.1 ANOREXIA NERVIOSA: CLÍNICA



La anorexia nerviosa presenta una compleja sintomatología que incluye aspectos psicopatológicos y biológicos que se condicionan y se potencian mutuamente.



Los síntomas pueden agruparse, de una forma meramente pedagógica, porque interactúan unos con otros, en cognitivos, comportamentales y biológicos. A ellos, como síntomas nucleares, se añaden con frecuencia otros síntomas y trastornos psicopatológicos por ansiedad, en sus diferentes formas, y depresivos entre los más importantes.



En este cuadro clínico pueden asimismo considerarse diferentes períodos evolutivos, con síntomas de inicio, de estado y de cronificación grave. Todos ellos van instaurándose con mayor o menor rapidez, solapándose con frecuencia unos y otros en la historia natural del trastorno.



1.1.1.1 Síntomas de inicio



La anorexia se inicia preferentemente entre los 10 y los 30 años, de forma que si su comienzo tiene lugar en otras edades algunos autores las consideran cuadros atípicos, cuestionando entonces el diagnóstico. La edad promedio se sitúa entre los 15 y 17 años. Afecta al 0,5% de las muchachas de esta edad si se hace referencia a cuadros clínicos que presentan todos los criterios exigidos en las clasificaciones al uso. Los cuadros incompletos son más numerosos. En un alto porcentaje, algunos autores refieren más del 90%, afecta a mujeres; la prevalencia en el varón aún no está bien determinada, pero tanto en éstos como en mujeres prepúberes la frecuencia parece ir aumentando, y en ambos se considera que el trastorno puede presentar mayor gravedad, aunque se necesitan más investigación sobre los mismos para su mejor conocimiento.



La historia clínica evolutiva muestra, generalmente, los siguientes hechos: Con frecuencia se trata de una adolescente que ha recibido algún comentario alusivo a su peso, caderas etc., a como le sienta la ropa – sobre todo pantalones, de uso tan frecuente en estas edades – o se ha comparado con una amiga, o modelo. Lo que en otra edad no le hubiera preocupado, adquiere en ese momento una gran importancia. Centra en mejorar su cuerpo sus expectativas de conseguir un cambio estético total y de aumentar su autoestima.



A veces se observa la relación del inicio del cuadro clínico con algún acontecimiento al que se atribuye valor de desencadenante: cambio académico, inicio de asistencia al instituto, fracaso afectivo, etc. En muchas ocasiones no se observa desencadenante alguno.



El descontento con el propio cuerpo puede no focalizarse en el peso, sino en determinadas partes del mismo: caderas, glúteos, barriga, muslos, como más frecuentes, de forma que parece asemejar una dismorfofobia; incluso a algunas pacientes cuando han perdido peso, les desagrada que sus brazos y su pecho se hayan adelgazado excesivamente. Cuando deciden adelgazar comienzan, generalmente, restringiendo los alimentos a los que comúnmente se les atribuye más alto valor calórico, grasas e hidratos de carbono (pan, mantequilla, dulces, embutidos, entre otros); posteriormente la ingesta se restringe afectando ya al total de la dieta, y a todas las comidas. Puede que acaben nutriéndose de escasos alimentos a los que preservan de su rechazo; yogur, queso, lechuga, manzanas, u otra fruta, que toman a veces en escasa cantidad, pero en algunos casos en cantidades exageradas, lo que indica la conservación de su apetito.



Se pesan a menudo, vigilan su abdomen, al que desean absolutamente plano. En ocasiones recurren al uso de diuréticos y laxantes para acelerar su pérdida de peso y sentir el intestino desocupado. Es frecuente que consulten revistan que informen sobre dietas, calorías y otras formas de adelgazamiento.



En algunos casos se observa que coincidiendo con la restricción de alimentos a la que se someten, comienzan a preocuparse por la comida de los demás miembros de su familia: se meten en la cocina para prepararla, se interesan por recetas culinarias y llegan a servir los platos de padres y hermanos (algunas explican que así, viendo más cantidad en los de los otros, se reaseguran de que ellas están comiendo menos, como es su deseo). La visita a la cocina tiene como fin a menudo, envolver la comida en un paño o papel que absorba lo que consideran excesivo aceite, o preparar sus propias comidas, hervidas y sin ningún aditamento que les parezca hipercalórico.



Es frecuente en esta época de restricción de comida, prefieran comer solas para no ingerir más de lo que desean. Si lo hacen con su familia, son usuales ciertas manipulaciones con la comida: la trocean minuciosamente y rechazan la mayor parte de la misma, “porque este trozo tiene grasa”, “porque está oscura”, “porque esto nunca lo comí”, etc.; la aplastan en el plato, y no es raro que, con mil trucos, la escondan en los lugares más inverosímiles o la tiren. La negación de todos estos hechos por parte de la paciente es común, y aportan una explicación para todo tratando de convencer de la normalidad de su conducta. Todos estos comportamientos afectan profundamente las relaciones familiares, alterando más la situación, que en círculo vicioso llega a hacerse insoportable por la ansiedad creada.



La amenorrea aparece después de algunos meses, cuando la pérdida de peso es evidente, pero en algunos casos puede presentarse cuando la misma aún es escasa. Está provocada por niveles bajos de estrógenos, al disminuir la secreción hipofisaria de las hormonas foliculoestimulantes (FSH) y luteinizante (LH).

Junto a esto, comienza a observase un aumento de la actividad física de la adolescente: va caminando al instituto, se inscribe en un gimnasio, eligiendo los ejercicios más intensos, da largos paseos, o simplemente salta y se mueve en casa, después de las comidas generalmente, en un intento de “quemar calorías” para contrarrestar las ingeridas. Pese a su adelgazamiento, y su supuesta debilidad, muestran con frecuencia una dedicación intensa a los estudios y sus notas mejoran.



De forma paulatina muchas de ellas van mostrándose más irritables, taciturnas, aisladas, rechazando salir con amigas y desinteresándose por los muchachos; con frecuencia llegan a sufrir cuadros depresivos de mayor o menor intensidad.



Algunas pacientes anoréxicas, a lo largo de su evolución no pueden mantener una restricción tan exagerada de alimentos y, esporádicamente presentan comidas excesivas, con las características propias de los atracones; no es infrecuente que, sin llegar al atracón, tengan episodios en los que la pérdida de su férreo control se observe en la ingesta de dulces, sobre todo, en cantidad que, sin ser exagerada, sorprende en pacientes tan restrictores con el resto de los alimentos.



La asociación de anorexia y bulimia es frecuente. Estas pacientes comparten muchas características psicopatológicas propias de las que sufren bulimia nerviosa.



1.1.1.2 Síntomas de estado



Los pacientes por lo común consultan cuando la familia se percata de la pérdida de peso importante que los comportamientos restrictivos han provocado. Con frecuencia entonces ya se ha instaurado también la amenorrea. El retraso en la consulta, o la espera para asegurar el diagnóstico, agravan el pronóstico porque favorecen la aparición de alteraciones somáticas y psicopatológicas creadas por la inacción. Ellas solo se percatan, y no siempre, de algún malestar somático y psicológico; con más frecuencia los ocultan o los niegan. La percepción en estos pacientes en su bienestar está muy alejada de su estado de salud real. En las primeras consultas se presentan ya como síntomas de estado los definidos como criterios diagnósticos. La CIE-10 recomienda que el diagnostico se realice de una forma estricta , de modo que estén presentes todas las alteraciones que describe.



El rechazo a mantener el peso corporal en los límites adecuados, junto al miedo a ganar peso o convertirse en obesos, han sido explicados como hechos muy cercanos a la sintomatología fóbica. El paciente ante la valoración negativa, desde el punto de vista estético, de su cuerpo, le somete a adelgazamiento y rechaza el peso que se le propone como adecuado. El miedo a ganar peso es considerado así como una fobia con los mecanismos patogénicos característicos de éstas: el propio cuerpo evaluado de forma tan negativa provoca ansiedad, y se mantiene la decisión de restringir el alimento para disminuir el peso, y por tanto el tamaño, del mismo o de algunas de sus partes, cuyas proporciones no son las deseadas, para aliviar la repulsa a verse con tamaño y volumen excesivo.



La aversión se extiende generalizándose, como las fobias, a los alimentos, a la situación física de comer, y a las personas con quienes comparte la comida. En ocasiones incluso palabras referidas al peso (gorda, engordar, kilos, comer) le provocan aversión y ansiedad. Para algunos autores si la ansiedad fóbica desapareciera lo haría asimismo el trastorno anoréxico.



En cuanto a las alteraciones cognitivas, son uno de los síntomas más incomprensibles para la racionalidad del que las observa. Al comienzo del cuadro, la adolescente tiene cogniciones negativas en relación con su aspecto y el tamaño de su cuerpo o de algunas de las partes del mismo. Estas cogniciones pueden asemejarse a las experimentadas por cualquier persona cuando inicia un régimen con el deseo de perder peso, pero en estos pacientes se convierten en algo reiterativo, obsesivo que ocupa la mayor parte de sus pensamientos, resistiéndose a una crítica racional. Con el tiempo llegan a hacerse tan intensos que el individuo los refiere como creadores de gran ansiedad sin que pueda apartarlos de su mente aunque lo desee.



Las alteraciones cognitivas, afectan sobre todo a la percepción de su propio cuerpo, a su imagen corporal; no parecen percibir el efecto del peso perdido sobre el mismo y siguen viéndose gordas, aunque se haya producido un gran adelgazamiento. Estas alteraciones son, aún en la actualidad uno de los enigmas de la anorexia nerviosa, al que no se ha encontrado una explicación satisfactoria. Pueden expresarse de dos formas: a veces se trata de distorsiones perceptivas, errores significativos en la percepción de ciertas características personales, y en otras ocasiones se trata más bien de evaluaciones distorsionadas, percibiendo un cuerpo de mayores dimensiones – sobre todo respecto a su anchura – del que presentan. La diferencia entre lo percibido y lo real respecto al peso y volumen de su cuerpo es tan grande en ocasiones, que sorprende su incapacidad para evaluar la realidad y parece acercarlos a las percepciones delirantes.



Las alteraciones pueden afectar también a percepciones internas corporales. Tienen dificultad para valorar adecuadamente las sensaciones de hambre o saciedad, repleción o vacío gástrico, movimientos intestinales o evacuación. Asimismo pueden no percibir correctamente el frío o la fatiga. Por todo ello se ha considerado que sufren una verdadera “confusión interoceptiva”, que afecta sobre todo a las sensaciones digestivas.



1.1.2 TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN: CUADROS CLÍNICOS INCOMPLETOS.



Los pacientes que no presenten todos los síntomas exigidos para el diagnóstico no deben ser diagnosticados de anorexia nerviosa. Entre ellos hay personas que siendo muy obesos, perdieron mucho peso, pero se mantienen en el rango normal o inferior al adecuado y no desean aumentarlo, sin otros síntomas. Asimismo hay individuos que han iniciado la restricción de alimentos generalmente ante ciertos factores desencadenantes, pero no se observa en ellos un temor intenso a perder peso. También, se encuentran pacientes que ante la pérdida de peso, la percepción de la delgadez de ciertas partes de su cuerpo que no deseaban adelgazar, les lleva a atisbar la posibilidad de sufrir un proceso patológico. Por último, y entre otros más, se dan los síntomas requeridos, aunque generalmente atenuados, pero persisten ciclos menstruales regulares. En todos los cuadros clínicos incompletos el pronóstico es más favorable y las medidas terapéuticas pueden mostrar su eficacia en menor tiempo.



El DSM – IV los engloba en el término Trastorno de la conducta alimentaria no especificado que incluye los cuadros incompletos no solo de la anorexia, sino también de la bulimia.. La CIE-10 denomina Anorexia nerviosa atípica, los casos en los que no se observan algunos síntomas como la amenorrea o la falta significativa de peso, o cuando existen todos los síntomas importantes pero en grado leve. Ello introduce una cierta ambigüedad, ya que es difícil interpretar lo que constituye “grado leve” a la hora de juzgar ciertos síntomas.

1.1.3 BULIMIA NERVIOSA: CLÍNICA



El término bulimia nerviosa se utilizó a finales del s. XIX, y fue recuperado por Russell en 1979 para describirlo como un cuadro clínico individualizado, aunque lo consideró una variante de la anorexia nerviosa.



La bulimia nerviosa afecta, al igual que la anorexia nerviosa, en más de un 90% de los casos a mujeres. Su prevalencia es mayor que la de aquella, informándose de cifras entre un 1% - 3%. También pueden sufrirla varones, pero su prevalencia es diez veces menor. La edad de inicio se sitúa en el final de la adolescencia o el comienzo de la adultez; las pacientes son, al comienzo del trastorno, mayores que las anoréxicas, generalmente.



Lo que define la bulimia nerviosa son los atracones que se siguen de las llamadas conductas compensatorias para contrarrestar lo ingerido y no ganar peso, porque al igual que en la anorexia nerviosa, en su autoevaluación el peso y la silueta corporal tienen un papel preponderante. Otra distinción importante respecto a la anorexia, es que el peso de los pacientes se mantiene normalmente dentro del margen considerado como normal, pero pueden producirse fluctuaciones importantes del mismo lo que es causa, quizás, de que aparezcan irregularidades menstruales o amenorrea, aunque a estos síntomas no se hace referencia alguna en los criterios diagnósticos. Comparte con la anorexia nerviosa muchas de sus características y , sobre todas, la preocupación por el peso y la figura, y el deseo de controlarlas.



Para muchos autores existe un continuum entre ambas patologías como probarían los siguientes hechos: un elevado grupo de pacientes anoréxicas, más del 50%, presentan evolutivamente síntomas propios de la bulimia, y muchos pacientes bulímicos sufrieron previamente cuadros de anorexia nerviosa. El DSM – IV especifica un subtipo de anorexia en el que el individuo junto con la restricción de alimentos presenta episodios bulímicos en los que pierde el control de la ingesta, y conductas compensatorias de purga. Este subtipo muestra características clínicas psicopatológicas, pronósticas y terapéuticas más semejantes a la bulimia que el tipo restrictivo.



El síntoma fundamental de la bulimia nerviosa es el atracón, que supone una falta de control del impulso a comer. Para definir lo que constituye el atracón se han propuesto una serie de características, siguiendo el DSM – IV:



· Consumo, a lo largo de un período corto de tiempo (menos de 2 horas) de una cantidad de comida muy superior a lo que comería una persona no bulímica, de una forma (aunque no siempre) rápida.

· La ingesta, durante el atracón, no se produce necesariamente en un solo lugar; puede iniciarse en uno y continuar en otro. Puede, o no, ser planeada con anterioridad.

· El tipo de comida puede ser variada, pero generalmente se prefiere alimentos hipercalóricos; chocolate, pasteles, helados etc. Si no tienen alimentos a su alcance en el momento que les desean pueden ingerir las substancias más extravagantes.

· La cantidad de calorías ingeridas en un atracón puede variar, habiéndose descrito cantidades de 3000 hasta 20000, incluso, produciendo a veces dolor por la distensión gástrica.

· El atracón se produce generalmente a escondidas, tratando de ocultarlo a los demás.

· Durante el atracón el individuo percibe que ha perdido el control, tanto para evitarlo como para acabarlo una vez iniciado. A veces experimenta un estado de conciencia alterado.

· El desencadenante es muy variado: situaciones estresantes, estado de ánimo disfórico, sentimientos relacionados con el peso, la silueta o los alimentos. En otras ocasiones se producen como respuesta al intenso hambre provocado por una intensa dieta previa.

· Suele ir precedido de sensaciones complejas de hambre intensa y ansiedad aguda.

· El atracón reduce la ansiedad o la disforia pero crea sentimientos de autodesprecio y depresivos.



Como consecuencia de los sentimientos negativos creados por el atracón y para evitar ganar peso, el paciente recurre a comportamientos compensatorios. El más habitual es el vómito provocado, que lo emplean cerca del 90% de ellos, para lo que utilizan diversos métodos mecánicos; no suelen tomar, en cambio, eméticos. Consiguen, a veces, tal facilidad para autoinducirse el vómito, que éste se puede producir espontáneamente por lo que pueden vomitar a voluntad. En algunos casos el vómito se convierte en el objetivo deseado, y toman incluso pequeñas cantidades de comida para poder vomitarlas.



En un tercio de los pacientes, se produce la utilización de laxantes para contrarrestar la excesiva ingesta del atracón. El uso de diuréticos es menos común. Otros comportamientos compensatorios son las dietas estrictas, o el ejercicio físico intenso.



El deseo de adelgazar y el miedo a ganar peso se asemejan a los sentidos en la anorexia nerviosa. El paciente bulímico no solo está preocupado con pensamientos continuos sobre su peso, silueta y alimentos, con mucha frecuencia se asocia un estado de ánimo depresivo que se atribuye a su bulimia, pero a veces la precede. Esto ha llevado a hipotetizar que la bulimia nerviosa pudiera ser una variante de la depresión.

La CIE-10 insiste, al igual que en la Anorexia nerviosa, en exigir para que pueda hacerse el diagnóstico de bulimia nerviosa la presencia de todas las alteraciones de un modo estricto . En sus pautas para el diagnóstico de bulimia nerviosa alude a la psicopatología, a su relación con la anorexia nerviosa y a su presentación clínica.



Individualiza además un cuadro que denomina Bulimia nerviosa atípica, de la misma forma que la anorexia, cuando al cuadro clínico le faltan una o más de las características principales. Asimismo, señala que no son raros síndromes parciales acompañados de sintomatología depresiva.



Los criterios clínicos descritos en los manuales diagnósticos internacionales CIE 10ª y DSM – IV, son los más usados en la práctica habitual.



1.2 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS



Los Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA) son un conjunto de enfermedades mentales adecuadamente ordenados, clasificados y tipificados tanto por los DSM III, III-R y IV de la APA, como por la CIE-10 de la OMS – y exclusivamente para los fines y objetivos establecidos por estas organizaciones - que los incluye en las categorías siguientes de su sección V o F50:



F50.0 Anorexia nerviosa

F50.1 Anorexia nerviosa atípica

F50.2 Bulimia nerviosa

F50.3 Bulimia nerviosa atípica

F50.4 Hiperfagia en otros trastornos psicopatológicos.

F50.5 Vómitos en otras alteraciones psicológicas.

F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria:



- Disminución psicógena del apetito.

- Pica en adultos.



Los TCA pueden ser primarios o específicamente psiquiátricos y secundarios, sea a otros trastornos mentales o a otros trastornos somáticos, físicos u orgánicos.



Los TCA no incluyen otras formas clínicas secundarias a otras enfermedades mentales y médico-quirúrgicas, que van desde las depresiones, psicosis, fobias, dismorfofobias, etc. hasta determinadas enfermedades neurológicas, diabetes, malnutrición, caquexias, etc.. Tampoco incluyen la frecuente asociación, comórbida o no, con otros trastornos en las clasificaciones pentiaxiales tipo DSM de la APA o triaxiales tipo CIE de la OMS 1,2.



Se han descrito trastornos y alteraciones de la conducta alimentaria desde la primera infancia, en forma de una falta de apetito (hiporexia y anorexia) o en forma de una demanda excesiva de alimentos (hiperfagia). Por otra parte, en intensa relación con los trastornos del comportamiento alimentario, se encuentran otras alteraciones digestivas, como son los vómitos y los cólicos del primer trimestre. Del mismo modo, en la edad escolar, encontramos otros trastornos más inespecíficos tales como los caprichos en la elección de alimentos o los rechazos parciales o totales de algunos de ellos que, en muchas ocasiones, responden a una voluntad de manipulación del ambiente familiar.



Tampoco deben de olvidarse otros trastornos del comportamiento alimentario, como la alimentación selectiva o caprichos alimenticios, la alimentación restrictiva, los trastornos emocionales de evitación de los alimentos, o FAED en sus siglas anglosajonas, el rechazo de los alimentos, la disfagia funcional, el rechazo generalizado de alimentos, la hiporexia secundaria a otros trastornos mentales, especialmente digestivos, etc.



De todos ellos, los casos subclínicos, a los que con frecuencia no se da importancia, adquieren en este ámbito una gran relevancia en la prevención secundaria por la necesidad de un tratamiento precoz en Atención Primaria (AP) y en sus equipos (EAP) y por supuesto en atención especializada (AE) .



Por otra parte, el programador, protocolizador y gestor asistencial no debe olvidar en ningún caso los tres ejes básicos de la CIE-101:



1. Diagnósticos clínicos

Trastornos mentales F00-F99

Trastornos somáticos A00-E90 y G00-Y98

2. Discapacidades

3. Factores ambientales y circunstanciales (Z)



En pocas enfermedades psiquiátricas o trastornos mentales, de la personalidad y del comportamiento son tan importantes la recogida sistemática en los CMBD, GRD, etc. como en los TCA, y sobre todo según la clasificación pentaxial de la APA2, que integran en la práctica las múltiples posibilidades de abordaje diagnostico, evolutivo y terapéutico de los TCA. La cuestión estriba en que pocos sistemas de recogida de datos tienen interés y capacidad para manejar la cantidad y calidad de los datos diagnosticos habituales en algunos Departamentos y Servicios de referencia, y por ende, de evaluar adecuadamente su situación. Merece la pena recordar esta clasificación pentaxial2:



Eje I: Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica (código V o Z).

Eje II Trastornos de la personalidad; Retraso mental

Eje III: Enfermedades médico-quirúrgicas

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.

Eje V: Evaluación de la actividad global (EEAG)

1.3 NIVEL DE SALUD, CALIDAD Y ALARMA SOCIAL EN RELACIÓN CON LOS TCA



El informe anual de la OMS 2000 considera que: “desafortunadamente los sistemas de salud pueden hacer un mal uso de su poder para mejorar la situación sanitaria mundial y despilfarrar su potencial ... El nivel de salud, que se mide gracias a la esperanza de vida ajustada por la discapacidad (que se traduce en la expectativa de vida que se vivirá en buen estado de salud); la distribución de la salud en las poblaciones que trata de reducir las desigualdades existentes; la capacidad de respuesta frente a las necesidades de los ciudadanos teniendo en cuenta la dignidad de las personas y la figura del paciente como centro de la atención y la distribución de la financiación ... Calidad significa que un sistema responde bien a lo que el pueblo espera de él. Equidad significa que responde del mismo modo a todos por igual, sin discriminación” . Sobre estos temas, acerca de la matriz de desarrollo específico de los servicios asistenciales, y no sólo de Psiquiatría, se profundizará más tarde y de modo y manera específicos en el apartado 3.1.3.



Ello hace que el problema no pueda ni deba restringirse a aquellos fenómenos psíquicos globales que en una etapa histórica determinada y, en uno de los mundos actuales, autodenominado primero occidental o desarrollado, crean “alarmas sociales”.



A pesar de las innumerables publicaciones científicas que alertan de los peligros que para la salud física y psíquica entrañan las maniobras adelgazantes, a pesar del protagonismo que la anorexia nerviosa y la bulimia han alcanzado en los medios de comunicación, a pesar de las denuncias formuladas por las asociaciones ciudadanas y de la “alarma social” que periódicamente aparecen en la prensa diaria o en determinados grupos de presión o de clase, los TCA son un ejemplo de la interacción de los grupos de factores etiopatogénicos en los tres o cinco ejes señalados, que precisan una interpretación, comprensión y explicación en cada caso de forma mesurada, equilibrada, profunda, integral y compleja. Por otra parte, ni la anorexia agota este tipo de trastornos, ni las incidencias y prevalencias expresadas en patrones de demanda asistencial pueden considerarse unívocas en un mismo ámbito cultural y sociopolítico, por ejemplo la UE o los EEUU, en una misma nación o estado, incluso en una misma Comunidad o provincia.



Otro factor a tener en cuenta es la evolución histórica heterocrónica de las distintas dimensiones del problema. Sirva de ejemplo la rareza de estos casos hace más de tres décadas en la práctica clínica cotidiana y los “brotes” de demanda asistencial sentida en los medios de comunicación. Hoy en día no es raro encontrar en la prensa noticias como estas:



Diario El Mundo. Sábado, 25 de abril de 1998

El aumento de la anorexia y la bulimia en Madrid alcanza niveles epidémicos

Más del 5% de las jóvenes de la región padece una de estas enfermedades



Diario El Mundo. Lunes, 24 de agosto de 1998

La cifra de enfermos de anorexia se dispara en la última década

Los casos registrados anualmente en España han pasado de cuatro a un millar.



El Norte de Castilla. Domingo 4 de abril de 1999, pags 39-40.

La era de la anorexia. Nueva epidemia infanto-juvenil. Ana Rosa Quintana: “vivimos en una sociedad anoréxica con valores huecos”

De 1,5 a 2 adolescentes de cada 100 – cerca de 90.000 en España – más del 90% de los casos a mujeres..., y 5 de cada 100 anoréxicas llegan a morir.





El Norte de Castilla. Domingo 24 de septiembre del 2000, pag 5

La anorexia y la bulimia están muy desasistidas en Valladolid



En todo, parece recomendable que todas las instituciones implicadas – en primer lugar públicas: Ministerio de Sanidad y consumo, de Educación, INSALUD, Consejerías de las Comunidades Autónomas, etc; en segundo privadas: Agencias de Modelos, Publicidad, Anunciantes, Industrias y empresas relacionadas con estos temas, etc; y por supuesto, las asociaciones de autoayuda vg. La Asociación Nacional de Afectados por TCA o AN (ADANER), emitan informes públicos, accesibles y periódicos. Sería interesante conocer de forma periódica el estado actual de las acciones de la Mesa Sectorial creada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 1999.





1.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS



1.4.1 Generales. Registro de casos.



La epidemiología de la enfermedad mental tiene los mismos fines que la epidemiología en otros campos de la salud y trata de estudiar la distribución de los trastornos psíquicos en la población y analizar los factores que la determinan con el fin de promocionar la salud y prevenir la enfermedad. Los trastornos psíquicos ofrecen importantes dificultades a la investigación epidemiológica, sobre todo en lo que se refiere a la “definición de caso”, ya que existen dificultades en la nosología y clasificación de los distintos síndromes psiquiátricos. En este sentido, la elaboración de criterios diagnósticos consensuados, instrumentos psicométricos de validez probada y entrevistas estandarizadas han constituido un avance fundamental en la epidemiología psiquiátrica. Muchas enfermedades mentales están siendo objeto actualmente de investigaciones epidemiológicas: la esquizofrenia, por ser la enfermedad princeps de la Psiquiatría, y las depresiones y los trastornos de ansiedad, por ser patologías muy frecuentes, han sido quizás las más estudiadas.

La prevalencia de los TCA parece estar incrementándose en algunos países y comunidades y niveles asistenciales - oscilando sus valores actuales entre el 3 y el 4 % de las adolescentes y adultas jóvenes de las sociedades occidentales- manteniéndose estables en otros, como por ejemplo Holanda y algunos países escandinavos, entre otros. En nuestra opinión y experiencia, a confirmar o rechazar en revisiones posteriores y con estudios más científicos, imposibles de realizar con los recursos disponibles, y en nuestra provincia, estos patrones de demanda asistencial parecen mantenerse estables en el último lustro (figuras 16 y 17).



En todo caso la anorexia nerviosa es un problema psiquiátrico que se engloba en el grupo de los trastornos de la conducta alimentaria junto con la bulimia nerviosa. Ambos trastornos comparten bastantes características y suponen uno de los principales problemas de salud mental y asistencia psiquiátrica entre los adolescentes y adultos jóvenes del mundo occidental, y ello justifica la importancia de establecer una programación adecuada de estudios epidemiológicos clínicos en cada comunidad de referencia, y en segundo lugar, programar actividades de prevención y actuación terapéutica precoz, es decir primaria y secundaria en poblaciones específicas de riesgo elevado. La anorexia y la bulimia nerviosa parecen ser los más frecuentes de estos trastornos, pero la gran parte de pacientes exhiben ambos tipos de conductas -restrictivas y bulímicas- en uno u otro momento de su enfermedad. En cuanto a la evolución, sabemos que los TCA son hoy la tercera entre las enfermedades crónicas que afectan a mujeres entre 13 y 23 años en algunos países 4-8.



Además de los costes económicos, la frecuencia de complicaciones físicas, psiquiátricas y sociales que surgen durante su evolución, ha hecho de estos trastornos un objetivo primordial de la Asociación Psiquiátrica Americana, que publicó en 1993 y en el 2000 unas guías prácticas para su abordaje , . Su cumplimiento, incluso en dispositivos asistenciales especializados, requiere de unos recursos de todo tipo y de unas rutinas de atención, que difícilmente se dan en nuestro medio habitual de trabajo, y que incluyen, entre otros, la valoración multidimensional exhaustiva, tanto de los signos y síntomas del comportamiento alimentario, como de la anamnesis, como del estado de salud o de enfermedad orgánicos, la evaluación psicométrica con cuestionarios, escalas, etc., la toma de decisión acerca del dispositivo asistencial más adecuado para cada paciente, el establecimiento y mantenimiento de la alianza terapéutica, el cuidado y la colaboración coordinada con el equipo y otros dispositivos clínicos, etc.



Las formas de presentación clínica de estas patologías alimenticias en la comunidad, a diferencia de la búsqueda de entidades discretas a la que aspira el modelo médico y biológico de enfermedad, adopta la forma de un continuum: desde actitudes y conductas de riesgo en función de diagnósticos clínicos de trastornos mentales, de la personalidad y del comportamiento, hasta los innumerables factores ambientales y circunstanciales que se recogen con suficiente amplitud en las clasificaciones de la CIE y de la APA, hasta los TCA clínicamente definidos y protocolizables1,2,4,5.



Además, debe tenerse siempre en cuenta la psicopatología evolutiva y del desarrollo, que en el caso de los TCA hace que las edades de riesgo se concentren en el género femenino entre las etapas prepuberales a las juveniles, entre los 12 y 24 años , pero cuyas consecuencias alcanzan ampliamente las etapas sucesivas de la vida.



No es necesario recordar los innumerables problemas que plantea cualquier tipo de estudio epidemiológico, y de forma especial, la evaluación de los diferentes factores de sesgo, la definición de caso, los diferentes métodos de detección, los casos subclínicos, los instrumentos de medición, las variaciones socioeconómicas, etc. Todo ello hace de nuevo recomendable la adopción por parte del INSALUD de un registro general de casos y de un manejo epidemiológico mínimo básico y común en todos los niveles asistenciales, que intente evitar las distorsiones y los errores en diversos territorios, comunidades y provincias, incluso a un nivel más local. Acerca de si la incidencia de los TCAs se incrementa, disminuye o se mantiene, la discusión en la actualidad es muy interesante y en Psiquiatría Infantil y Juvenil, se puede recoger el estado de la cuestión en la reciente revisión de Lask y Bryant-Waugh (2000)6 . A modo de ejemplo recogen el estudio de Moller-Madsen y Nystrup, en 1992 , concluyendo un incremento del número de primeras admisiones por anorexia nerviosa entre 1970 y 1988, de 0,42 casos por 100.000 hbs hasta 1,36 en 1988, y en unos rangos entre 15 y 34 años, mientras que Nielsen en 1990 utilizando los mismos datos del Registro de casos Danés, y durante el mismo período, muestra una incidencia estable. Fombonne mantiene en la última década la hipótesis de una incidencia real estable ya que los cambios reflejan más bien diferentes patrones de demanda asistencial aparente, así como otros factores de sesgo y de diferentes métodos epidemiológicos en cada evaluación (fig. 6). De nuevo no es este el momento ni lugar de realizar un análisis crítico de estos tipos de estudio así como de sus dificultades y costos de realización.



Los problemas metodológicos generales y específicos, que se esbozarán a continuación, hacen que las estimaciones sobre la incidencia y prevalencia de los TCA, con una posible base común sean diferentes en los diversos países, regiones y comunidades, en nuestro caso, en la propia comunidad Castellano-Leonesa, por lo que parece oportuno recomendar un registro de casos en todos los niveles asistenciales y de forma especial en EAP. Entre aquellos problemas se encuentran los siguientes:

1.- Definición de caso de TCA

2.- Estado evolutivo de una patología crónica como es la de TCA

3.- Gravedad o severidad de la patología y su impacto sobre el paciente, su familia y su contexto humano inmediato.

4.- La relación entre oferta y demanda sociosanitaria, de tal forma que es sabido en epidemiología las diferencias de los resultados en función de la conciencia de enfermedad, alarma social, educación sanitaria, etc en los patrones de demanda asistencial, que en último extremo se reflejan en los datos epidemiológicos, reales, aparentes, sentidos, etc

5.- Otros factores de sesgo

Los registros de casos psiquiátricos (PCR o RCPs) pueden ser basados en la institución – colecciones sistemáticas de datos acerca de individuos tratados en un hospital, ásrea, departamento o servicio específico – o basados en la población: resgistros longitudinales centrados en el paciente de contactos para un red de asistencia psiquiátrica definida y originados desde un a población también definida . Bibliografía reciente sobre este tema ya que sus orígenes en los sistemas de programación, ejecución, control y evaluación se remontan a la década de los 50, se encuentra en la relación adjunta , , que obviamente apoyan su creación, entre otros argumentos por el conocido de Jenófanes de Colofón (s. V A.D.C.): la ignorancia es más cara que la sabiduría.

Sería preciso para el desarrollo de esta función de registro de disponer de los recursos humanos e instrumentales para su desarrollo en todos los niveles asistenciales: EAP, especializada, etc., aprovechando y en coordinación con los ya existentes en el Area II Este de este HCU y por parte del INSALUD. Este registro además permitiría objetivar empíricamente cuales son las “puertas de entrada reales” (fig. 1) de los pacientes con TCA y planificar más adecuadamente las actuaciones preventivas en las poblaciones de riesgo. De nuevo parece importante resaltar la importancia de coordinar los recursos existentes tanto del Sistema Nacional de Salud como de otras instituciones públicas – Sanidad y Consumo, Educación y Ciencia: colegios, institutos, etc – como privadas: asociaciones de autoayuda, centros de asistencia privada, Cruz Roja, etc.

1.4.2 Específicos

A continuación y a modo de sugerencia se exponen el modelo de Goldberg y Huxley sobre los flujos de patrones de demanda asistencial real según los diversos niveles asistenciales (figura 1) y una elaboración propia de lo que ocurre con los resultados encontrados por Hoek en Holanda en 1993 y que permiten conjeturar la prevalencia por 100.000 hbs.(figura 2), y en mujeres en función de cómo son reconocidos por el paciente, detectados por el médico de AP, derivados a los centros de salud mental de este país e ingresados en dispositivos asistenciales psiquiátricos. Todos estos resultados se resumen, a su vez, en las figuras siguientes (2-4) sobre la prevalencia en los diferentes niveles asistenciales por 100.000 mujeres jóvenes en Holanda (figuras 3 y 4).

En las figuras 6-11 se resumen algunos estudios considerados como relevantes en relación con nuestro medio habitual de trabajo acerca de diversos tipos de incidencia y prevalencia, con criterios diagnósticos tanto DSM de la APA como CIE-10 y tanto en poblaciones generales como en poblaciones clínicas especializadas, y en diversas etapas históricas. En conjunto parece que existe un cierto riesgo de infradeclaración y baja estimación clínico epidemiológica en poblaciones clínicas así como pocos estudios en poblaciones infanto-juveniles, sobre todo menores de 14 años8.

A pesar de tratarse de un debate que dura más de una década, parece difícil pronunciarse acerca del incremento o estabilización d los TCA en los últimos lustros, aunque estos aumentos pueden deberse a numerosos factores tales como los cambios en la estructura de la población base, en los patrones de demanda asistencial, e incremento del diagnóstico de casos clínicos y subclínicos, por otra parte paralelo al de otros ámbitos de la psiquiatría. Esta polémica se inicia en la comunidad científica de una forma declarada a partir de los trabajos de Fombonne9, tal y como se resume en la figura siguiente.

1.4.3 En España



En España se han realizado diversas publicaciones e informes de gran interés y relativamente adaptados a nuestro medio, tanto por organismos públicos como por investigadores clínicos , . Existen incluso estudios más recientes y circunscritos que los resumidos en las tres figuras siguientes (figs. 12-14), pero parece oportuno recordar que no se trata en esta programación de realizar una revisión bibliográfica sino de proporcionar un marco de referencia asistencial útil.

Si se evalúan los estudios preferentemente casuísticos, se puede comprobar una gran diversidad y dispersión en la prevalencia aparente y observada en las diferentes regiones y provincias. Sin embargo, estos tres estudios son bastante homogéneos estimando la prevalencia en estudios comunitarios de adolescentes en conjunto alrededor de la AN de 0’15 a 0’7; para la BN de 0’6 a 1’2; para los TCANE entorno al 3 y con un total de 4,5, detectando unos valores elevados de los cuadros no especificados como refleja la bibliografía internacional consultada (figuras 12-14).



1.4.4. En Castilla y León



Según los datos recogidos del estudio realizado en el año 1999 por la Junta de Castilla y León sobre los Trastornos de la conducta alimentaria el Castilla y León, que incluye aspectos clínicos, epidemiológicos, estudios de riesgo de TCA en estudiantes de enseñanza secundaria, estudios de las sopechas de TCA en AP y de los casos diagnosticados en los equipos de salud mental, y que se desdoblan en diferentes aspectos epidemiológicos, se pueden resumir las siguientes conclusiones:



1.- ESTUDIO DE RIESGO EN CENTROS ESCOLARES DE EDUCACIÓN SECUNDARIA17



12,3% de las mujeres son consideradas de riesgo importante.

3,2% de los varones de riesgo importante.

7,8% de la población con riesgo importante.

Como se ha señalado anteriormente (1.3.2 y 1.3.3) parece existir una aparente heterogeneidad y dispersión entre los macroresultados ofrecidos en las diferentes provincias castellano-leonesas17 cuyo análisis no parece oportuno realizar y que se resume en la tabla siguiente.





II.- SOSPECHAS DE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA17



41,9 casos por 100.000 habitantes de todas las edades. 74 por 100.000 en mujeres y 8,6 en hombres.

En mujeres de 15 a 19 años alcanza 640,2 por 100.000 y 178,8 por 100.000 en edades entre 20 y 30 años.



III.- ESTUDIO DE CASOS DIAGNOSTICADOS DE TCA EN LOS EQUIPOS DE SALUD17



Se estima que la incidencia es de 37 casos por 100.000 habitantes.

En poblaciones entre 15 y 19 años la incidencia registrada es de 35 por 100.000 habitantes.

Nuestra estimación en consultas hospitalarias externas de psiquiatría del HCU en el último lustro es de un caso nuevo al mes (£ 12 / año).





1.4.5.- Datos en Valladolid



1.4.5.1.- DATOS EN POBLACIÓN ESTUDIANTIL ADOLESCENTE



En la figura 13 se resumen los resultados preliminares de una tesis doctoral en curso acerca de los TCA y del comportamiento alimenticio en población estudiantil adolescente entre 12 y 18 años tanto urbana como rural de n= 3434, y en un estudio en dos fases, cuyas conclusiones provisionales se resumen a continuación:



RESULTADOS PRELIMINARES TESIS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO EN POBLACIÓN ESTUDIANTIL ADOLESCENTE (12 a 18 años)

Memoria de Tesis Doctoral: Carlos Imaz. Director: VJM Conde López. Datos confidenciales sin publicar

Estudio en 2 fases:

- 1ª fase valoración del riesgo a 3434 estudiantes (Participación 89,46%), mediante cuestionarios: de salud general (Golberg 28), EDI-2 ( subescala de tendencia a la delgadez, bulimia e insatisfacción corporal)

- Riesgo 0= no riesgo

- Riesgo 1= una prueba positiva

- Riesgo 2= dos pruebas positivas

- Riesgo 3= tres pruebas positivas

- Riesgo 4= cuatro pruebas positivas

- Riesgo desconocido al no tener datos



- 2ª fase: entrevista individualizada a 547 (Participación 84,1%), mediante la entrevista estructurada de investigación SCID con criterios DSM-IV, que permite realizar el diagnóstico clínico.



La selección de la muestra de esta segunda fase se realiza en todos los niveles de riesgo podemos obtener la probabilidad de presentar en TCA en cada nivel de riesgo y una previsión de los TCA que hubiéramos encontrado si hubiésemos entrevistado a toda la muestra de 3434. Se obtiene una prevalencia de 6,67% considerada una cifra alta, si lo comparamos con otros estudios en nuestro medio Gual en Navarra en 1999 4,1% y Morandé en Madrid en el mismo año 3,04%.



Creemos que la razón fundamental de esta diferencia viene dada por el estudio en población que consideramos de poco riesgo, que es la población proporcionalmente más importante. Al encontrarnos con casos en ese segmento de la población, presenta una repercusión importante en el número y porcentaje final. Este tipo de estudio en población de poco riesgo no se realiza en otros estudios epidemiológicos.



Otra razón que consideramos importante es el considerar la prevalencia de vida, no de punto o puntual, al aportar los datos de patología tanto presente o como los casos con historia anterior de trastornos.



1.4.5.2.- DATOS DEL ÁREA ESTE DE VALLADOLID



Si la población menor de 19 años es de 52940 la población con riesgo con el porcentaje hallado por la Junta de Castilla y Léon sería 4129, en al año 199917.



La Atención Primaria recoge una incidencia en edades entre 15 y 19 años de 640,2 por 100.000 hbs., que extrapolando a nuestra área II este, se encuentra que están siendo detectados en Atención Primaria 180 casos ( no se dispone del valor de la incidencia en ambos sexos por lo que se entiende que dicho valor es el más alto que se podría hallar empíricamente) y en menores de 14 años es de 39,4 por 100.000 que supondrían 10 casos en nuestra área por lo que harían un total en menores de 19 años de 190 casos atendidos en Atención Primaria.



En los equipos Infanto-Juveniles de nuestra área se comunicaron 11 casos en el mismo estudio que corresponden a una incidencia estimada en 20,8 por 100.000 habitantes en ese mismo año 17. Estos datos se resumen en la figura 16:

Con los datos del estudio de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León que hace referencia a datos de población de riesgo, de la detección de los casos de Atención Primaria (estudio de los médicos centinela) junto a los datos que existe en el registro de ingresos del Hospital Clínico de Valladolid (sección de Estadística) y el estudio en población adolescente de la tesis doctoral en curso ( Imaz, 2000) se pueden extrapolar los siguientes datos (figura 17), referidos al Area Este de Valladolid:



· 2000 población de riesgo (7,6% de riesgo)14

· 822 diagnóstico previsto en la comunidad (3,125% de patología)

· 169 casos que previsiblemente detecta Atención primaria (0,6402%)14

· 9 casos derivados a Psiquiatría Infanto-Juvenil (0,037%)14

· 2 Ingresos en Hospitalización ( 0,008%)

Estos datos pretenden realizar una aproximación a los modelos expuestos con anterioridad sobre los flujos de patrones de demanda asistencial psiquiátrica de los TCA. (Figuras 1,2,3 y 4) Sin embargo hay que tener en cuenta la heterogeneidad de origen que encierran con sus correspondientes factores de sesgo.



Respecto a los ingresos hospitalarios las cifras de prevalencia variarán según se considere que atiende específicamente a la población del área II Este, a toda la población de Valladolid, o se tengan en cuenta o no la existencia de otras unidades de ingresos hospitalarios públicas y privadas existentes en la provincia. Como se señala claramente en la figura 16 los datos ser refieren al área Este entre 12 y 18 años. Un análisis semejante puede hacerse de los datos empíricos disponibles, de los cuales se puede llegar a conjeturar que aproximadamente el 80% de los casos de trastornos relacionados relacionados con los TCA que existen en la comunidad no están siendo atendidos por el sistema sanitario, y que los casos que están siendo atendidos en los diferentes niveles de los servicios de asistencia psiquiátrica y salud mental representan una pequeña parte de la población que presenta algún trastorno del comportamiento alimentario. En resumen:





En la comunidad están todos los casos de TCA

- 100% -

•En Atención Primaria son vistos

- 20,56% -

•En Psiquiatría Infanto-Juvenil

- 1,09% -

•Y en Hospitalización

- 0,24% -



1.4.5.3- DATOS DEL DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA DEL HCU DE VALLADOLID DESDE 1991 A JUNIO DEL 2000.



En las tres figuras siguientes se resumen los ingresos en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Breve o de Agudos del HCU por grupos de edad, por años, clasificados en primeros ingresos y total de ingresos por TCA (figura 18), y en menores de 18 años (figura 20), con una estimación de su incidencia en la Unidad Hospitalización del Departamento de Psiquiatría del HCU con 26 camas.

En función de los datos anteriores puede extrapolarse que la prevalencia anual de nuevos casos de TCA en la sección de Psiquiatría Infantil y Juvenil, Consultas Externas y Unidad de hospitalización del Departamento de Psiquiatría del HCU es superior al doble de treinta casos nuevos al año durante la última década, en la que ha habido solo en este tiempo (nueve años y medio) 136 nuevos ingresos y 235 ingresos totales, de los cuales 40 eran menores de 18 años, sólo en la Unidad de Hospitalización psiquiátrica. En este sentido, hay que tener en cuenta que los mayores patrones de demanda asistencial aparente se concentran en los rangos de edad de 18-24 años (figura 19). Por otra parte, estas estimaciones empíricas de patrones reales de demanda expresan claramente una declaración escasa de casos de TCA; por una parte, por no incluir otros dispositivos asistenciales tanto en AP como atención especializada; y por otra, por el escaso número de casos en relación con otras provincias castellano-leonesas (Burgos, Salamanca, etc) y siempre en relación con la población asistida de cada área.

En la figura 18 se comprueba la tendencia a la estabilización en el último lustro como se ha señalado y se señalará posteriormente y, en la figura 20, se estiman las incidencias anuales de los TCA, en menores de 18 años, en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos del Departamento de Psiquiatría del HCU.

Según los datos proporcionados por los CCMBD en el SERGAS, en toda Galicia durante el trienio 1997-99 hubo 553 pacientes hospitalarios y 201 ingresos por TCA, representando entre un 0,04% y un 0,05% del total de ingresos hospitalarios con rangos entre 211.608 y 217.006, de donde se puede también conjeturar una cierta estabilización tanto en los primeros ingresos como en el total de ingresos en pacientes ingresados en Unidades de Psiquiatría de Hospitales Generales Gallegos en el último trienio, por no ampliarlos al último lustro.

En todo caso merece la pena recordar que por ser los TCA enfermedades multisistémicas, de origen y mecanismos preferentemente psiquiátricos, que necesitan un abordaje desde una perspectiva evolutiva y del desarrollo paidopsiquiátrica, cada vez más desde etapas prepuberales, tributarias de intervenciones terapéuticas multidisciplinarias, preferentemente psiquiátricas y altamente especializadas, y con tendencia a la cronicidad en ausencia de un tratamiento simple, eficiente y específico, se estima que la planificación, evaluación, ejecución y coordinación de recursos y la difusión de información debe realizarse desde el Hospital Clínico Universitario.

En la realización de la presente programación y protocolo provisional de manejo de los trastornos del comportamiento alimentario se seguirá, en vez del esquema por niveles terapéuticos y líneas de actuación y coordinación propuesto en el Protocolo de trastornos del comportamiento alimentario del INSALUD, 1995, 2000 13, 14, representado en la siguiente figura, el de las Unidades Asistenciales Básicas del Departamento de Psiquiatría del HCU. Parece más adecuado realizar un ajuste fino del esquema general de la figura 21 a los dispositivos asistenciales reales del área II del HCU, tal como se realizará en los apartados siguientes.