Trastornos psicosomáticos y reflexiones acerca de nuevas

INTRODUCCIÓN

Según Gérard Schmit (13), la obesidad es más un estado que un síntoma. Se constituye poco a poco; el obeso y su entorno la ignoran durante mucho tiempo; no implica una ruptura en la evolución del funcionamiento mental. Constituye para el sujeto que la padece una forma de adaptación, en parte aceptada de forma positiva y mantenida activamente en la medida en que le protege de problemas o angustias. Aparentemente, en la mayoría de los casos, el obeso y su familia comparten esta perspectiva: piden ayuda sin convicción y consultan al especialista como si se tratara de una concesión de un tercero (médico especialista, escuela). Rara vez se desea un cambio real. La obesidad es en sí una respuesta específica entre otras, a dificultades del desarrollo, a conflictos psíquicos subyacentes, a interacciones padres-hijos.
Por lo tanto, cuando el especialista trata con la obesidad inmediatamente se ve confrontado según Schmit (13) a “un sistema familiar cuya economía se organiza mediante la integración de la obesidad del hijo en procesos complejos, cuyo esclarecimiento es delicado y que actúan en el sentido de permanencia de cierto tipo de relaciones familiares en las que el obeso –en nombre de su obesidad- juega un papel particular”.

Todas estas manifestaciones dan lugar a múltiples y complejas realidades que no tienen nada de específicas y que pueden coexistir con un sin fin de patologías de orden diverso.
La situación de la problemática es de tal magnitud que en algunos países como Estados Unidos los expertos hablan de una “epidemia” que está invadiendo la población y que en los últimos quince años ha incrementado el número de casos que la padecen ( se estima que en EE.UU un 22.5% sufre obesidad y que un 54% de la población general tiene sobrepeso). Concretamente en el Estado Español se ha registrado una prevalencia de hasta el 4.9% en la población de edad comprendida entre los 6 y 15 años (Ballabriga (1) ;Rodríguez Hierro, (12) ). La mayor parte de los niños obesos se convierten en adultos obesos y más de la tercera parte de las obesidades observadas en la edad adulta existían ya en la infancia ( Schmit 13).

Dado que la obesidad es un problema de salud pública que afecta a un porcentaje elevado de la población general, es importante analizar todos los factores que afectan al desarrollo y mantenimiento de esta patología. Hasta ahora, las investigaciones se habían focalizado de forma mayoritaria en el estudio de la etiología y el tratamiento de la obesidad a partir de un abordaje individual, especialmente en lo que hace referencia a los problemas psicosociales, justificándolos como consecuencia de la propia obesidad y han hecho menos hincapié en el impacto que tienen los antecedentes familiares no sólo de obesidad sino de psicopatología de los padres sobre el hijo obeso (Epstein y cols 4).

La cronicidad de la obesidad plantea la efectividad del tratamiento sintomático como única vía terapéutica. En un estudio longitudinal durante 8 años llevado a cabo por Hammar, Campbell y Wolley (5) demostraron una eficacia del 30% en los tratamientos basados únicamente en prescripciones dietéticas. Bruch (2) cuestiona la psicoterapia individual como vía exclusiva de tratamiento de la obesidad.
Según estos autores, el tratamiento “tradicional” de la obesidad de tipo médico-farmacológico promueve la estabilización de la sintomatología y su “incurabilidad”.

Esta misma autora al igual que otros teóricos (Selvini Palazzoni (14), Minuchin (9), Igoin (6), Onnis (11) aportan una nueva visión al estudio de la obesidad. Estos investigadores plantean la existencia de una psicopatología parental y de un sistema de comunicación familiar íntimamente relacionado con la obesidad: la expresión de esta patología incluye a varias generaciones familiares anteriores, desde los abuelos, los padres hasta hacerse patente como obesidad en los nietos, constituyéndose como una manifestación psicosomática que compromete a varias generaciones del sistema familiar.
El objetivo de este enfoque es el de entender el concepto de obesidad no como un síntoma individual que sufre una persona de forma aislada sino el de integrarlo como una forma de funcionamiento donde la familia tiene un peso importante tanto por su etiología como por su posterior tratamiento.

Han sido diversos los enfoques bibliográficos sobre las patologías psicosomáticas y la dinámica familiar que se han planteado en las últimas décadas. Sin negar la importancia del “factor de constitucionalidad” y con el objetivo de aproximarnos hacia una mayor comprensión de la obesidad, citaremos algunas de las aportaciones teóricas expuestas a lo largo de la segunda mitad de siglo XX que se extienden des del modelo de causalidad lineal hasta las investigaciones que tienen como objeto el análisis circular de las relaciones.

Vamos a iniciar nuestro recorrido histórico por una de las primeras corrientes que trató de interpretar “el lenguaje del cuerpo”: el psicoanálisis y las hipótesis de Freud. Nuestro objetivo no busca recrear un análisis metódico y exhaustivo sobre las distintas corrientes científicas; simplemente nuestra voluntad es la de exponer los principales autores y teorías que nos permitan una mayor comprensión sobre los trastornos psicosomáticos, y en concreto, sobre la obesidad.

CRONICIDAD DE LA OBESIDAD: REFLEXIONES ACERCA DE NUEVAS PROPUESTRAS TERAPÉUTICAS

La patología psicosomática es objeto de numerosos enfoques en donde confluyen corrientes que van de la clínica a otras especialidades científicas de orden diverso. Las complicadas relaciones entre los síntomas de origen somático y los de origen psíquico se funden frecuentemente bajo la denominación de “alteraciones psicosomáticas”, un autentico cajón de sastre de diversas manifestaciones patológicas. Pero tal y como nos indica el propio término “psicosomático”, este haría referencia a dos realidades: “psiquis” y “soma”. Esta bipolaridad se ha visto confrontada y disociada a lo largo de muchos siglos como si se tratara de fenómenos ajenos entre sí.

Vamos a exponer una breve revisión histórica para situar el estado pasado y el más próximo en la evolución de la comprensión de la enfermedad psicosomática, haciendo hincapié sobre el enorme retroceso sufrido durante muchos siglos, sobre todo en el período medieval.

Si desplazamos la mirada hacia la antigüedad, centrándonos primeramente en la cultura griega y romana, fue Hipócrates el primero en señalar una interacción entre las fuerzas internas y externas del individuo; elaborando una clasificación basada en cuatro temperamentos (colérico, sanguíneo, melancólico y flemático).

Esta teoría basada en una armoniosa interacción entre los sistemas orgánicos y psíquicos se mantuvo hasta la llegada de la Edad Media, donde todos estos conocimientos sufrieron una importante involución: renace la era del primitivismo, la brujería y la aparición del modelo sobrenatural de las enfermedades; es decir, se produce una “demonización” de la patología mental que interfirió en el desarrollo de su comprensión y tratamiento (Vallejo 16). Estas corrientes de desajuste psíquico se prolongaron hasta el siglo XVII, pero tuvieron su mayor auge en los siglos XV y XVI durante las épocas de mayores calamidades y pestes.

Fue a finales del s.XVIII y principios del s.XIX cuando se produce de forma paulatina un cambio en la orientación y comprensión de la enfermedad psiquiátrica: de la mano de Phillipe Pinel (1745-1826) hay una nueva concepción de la patología mental y se empiezan a vislumbrar algunos descubrimientos que ponen en relación los procesos psíquicos y la etiología somática. Se propone una redefinición de la dicotomía “mente-cuerpo” no exenta de posiciones dualistas y escisiones entre la biología y las emociones.

No en vano han sido muchos los teóricos que a lo largo de los siglos han intentado superar la difícil dicotomía entre cuerpo y alma, personajes como Ramon Llull (1235-1315), Husserl (1859-1938), Hegel (1770-1831), Jackson (1835-1911) hasta Freud (1856-1939), que han defendido la historia natural de la enfermedad mental a través de reconocer ambas bases psicógenas y somatógenas.
Pero esta corriente se ha visto confrontada por las doctrinas orgánico-mecanicistas que consideran la enfermedad y sus síntomas como consecuencia directa de los trastornos somáticos, normalmente cerebrales y reconocen etiologías puramente biológicas a los trastornos mentales. Los investigadores que defienden estos postulados siguen las líneas trazadas entre otros, por Kraepelin (1856-1926), Griesinger (1817-1868), Wernicke (1848-1905) con sus representantes más ilustres provinientes de la mano de la psiquiatría alemana del siglo XIX.
Durante el siglo XIX empezando por las teorías psicoanalíticas hasta las corrientes psicológicas desarrolladas en el siglo XX, los teóricos y especialistas han intentado buscar conexiones y una “comunicación” más flexible entre los substratos biológicos y psicosociales, entre las cuales señalamos las tendencias organodinamistas, psicodinámicas, sociogenéticas y sistémicas.

Se hace evidente la necesidad de un trabajo multidisciplinar que abarque desde la biología hasta el psicoanálisis, pasando por la endocrinología, dermatología, inmunología y un largo listado de especialidades que están aportando experiencias en los campos de investigación de las patologías psicosomáticas.

A propósito del tratamiento de los problemas psicosomáticos, Kreisler (7) subraya que la comprensión de la psicosomática impone, a aquellos que la abordan, ya sean pediatras o endocrinólogos, psiquiatras o psicólogos, a tener en consideración las dos vertientes que la componen, por lo que el/los especialista/s pueden proponer una estrategia terapéutica coordinada.

Onnis (11) al igual que los teóricos de la escuela sistémica, comparten ésta visión integradora y global del tratamiento de la patología psicosomática. A lo largo de su experiencia clínica este autor ha observado la existencia de un elevado número de pacientes con problemas psicosomáticos que sólo obtienen beneficios parciales y transitorios del tratamiento médico al que se someten habitualmente, no desapareciendo el síntoma aunque el tratamiento se lleve a cabo con regularidad.

Para estudiar los factores determinantes de la cronicidad de la enfermedad psicosomática, Luigi Onnis (10) y su equipo realizaron una investigación sobre los factores de cronicidad de la enfermedad asmática infantil dándonos un ejemplo de la necesidad de aplicar una estrategia terapéutica que esté coordinada por diferentes especialistas.
De los análisis obtenidos, surgen en síntesis las siguientes conclusiones: desde el primer episodio asmático, la enfermedad es abordada principalmente por especialistas en su mayoría médicos de cabecera y pediatras, aplicando tratamientos farmacológicos y inhalantes respiratorios. Cuando se produce una nueva crisis, los familiares ya han tomado del médico la tendencia a afrontar la enfermedad con una gestión exclusivamente farmacológica.
Otro dato relevante sería que un 30% de los familiares manifiestan tener consciencia de la influencia que los aspectos emocionales y psicológicos ejercen sobre la perturbación y aparición de las crisis; por el contrario, sólo un 3.9% de los pediatras valoran las tensiones emocionales entre los factores desencadenantes. Esta actitud terapéutica empobrecería la calidad de la demanda ya que sería interpretada en términos médico-farmacológicos (10).

Centrándonos especificamente en el tratamiento de la obesidad, a la pregunta de si el objetivo terapéutico de ésta patología fuese únicamente la reducción del peso, los expertos subrayarían que “el objetivo del trabajo terapéutico es la búsqueda de una gestión más positiva de los conflictos y no una reducción ponderal” (Schmit 13); añadiendo que “un enfoque psicológico del síntoma, ya sea por un paidopsiquiatra, un pediatra o cualquier otro especialista, debe efectuarse en la mayoría de los casos”.
El trabajo que posibilite un intercambio verdaderamente terapéutico se opera cuando el interés del médico se desplaza desde el síntoma (obesidad) al conjunto de dificultades del paciente y su familia (9).

Según los teóricos sistémicos (14, 9, 6, 11) en la patología de la obesidad confluirían las siguientes variables: por una parte, un sistema psicobiológico individual, por otra, un sistema familiar y finalmente, un sistema ambiental. Estas variables estarían las tres sujetas a una interinfluencia recíproca como si se tratase de un sistema triádico.

Desde el punto de vista sistémico, la aplicación del tratamiento sintomático en la obesidad tendría una triple repercusión: por un lado, la preocupación de los familiares se ubicaría exclusivamente sobre la patología, ignorando la existencia de otros posibles problemas a parte de la enfermedad somática; por otro se reforzaría la designación del paciente obeso etiquetándolo como “único enfermo”, y finalmente los fracasos terapéuticos a corto o largo plazo serían producto de la “incurabilidad” o “intratabilidad” de la patología psicosomática per se, convertiéndolos inevitablemente, en casos crónicos.

Onnis (11) añade que este tipo de intervención terapéutica centrada exclusivamente sobre la remisión de la enfermedad psicosomática conduciría a la aplicación de un modelo conceptual de base mecanicista, en donde el especialista sólo se limitaría a prescribir medicamentos, a pautar tratamientos dietéticos y hacer revisiones médicas. Según Soulé (15), los factores precoces de obesidad infantil están ligados, más que a simples errores dietéticos, “a unas modalidades singulares de la relación madre-hijo que empobrecen un área de intercambios privilegiados: el área del juego oral”; es decir, un espacio de juego dónde el hijo va construyendo sus objetos internos, comprueba sus límites corporales y aprende a diferenciarse de los demás.

Schmit (13) subraya que no se trata de ignorar la realidad de la obesidad y sí expresa la necesidad de un régimen alimentario adecuado para conseguir una reducción ponderal pero reconoce que ésta patología constituye tan sólo un elemento más de un conjunto patológico. Un abordaje terapéutico únicamente endocrinológico o dietético conllevaría reducir la obesidad bajo el punto de vista “orgánico” o genético” (13).

Semejantes consecuencias reduccionistas se derivarían de la aplicación exclusiva de un tratamiento psicológico individual. Leon (8) subraya que “la psicoterapia individual no es efectiva ni en niños ni en adultos”. Bruch (2) en concreto hablando del abordaje psicoterapéutico individual de los obesos nos dice que “la obesidad es una manifestación de complejas dificultades personales por lo que la terapia psicológica no tendría eficacia sobre su remisión, siendo su tratamiento bastante difícil y prolongado” y añade que “la elección de un objetivo terapéutico directamente centrado en la obesidad se puede relacionar con la causa de los fracasos futuros, sobre todo si no se han detectado bien los determinantes del síntoma”.
Los repetidos fracasos terapéuticos vendrían a reforzar la concepción de que no hay nada que hacer o no hay solución posible, desalentando las nuevas tentativas posteriores de tratamiento.

Tal como apuntábamos en la introducción desde la perspectiva sistémica (9, 11, 14), la obesidad representaría la expresión de una dificultad de toda la familia para evolucionar y cambiar por lo que sería poco eficaz e incluso precipitado centrar la atención únicamente en la demanda inmediata que proponen los padres en el momento de la consulta, ya que se podría articular la petición de ayuda ante todo como una petición exclusiva de tratamiento médico, interfiriendo así en la comprensión del fenómeno en su totalidad.
Según estas propuestas, la evolución de la obesidad o bien hacia su remisión o bien hacia su cronificación estaría íntimamente relacionada con la calidad con la que el especialista asuma la intervención terapéutica; esto es, de su capacidad para saber reformular la demanda de petición de tratamiento, redefiniéndola como una expresión de un malestar que involucra a todos los miembros de la familia y de su capacidad para tener una comprensión del individuo como un ser biológico, psicológico y social.
Un nuevo proyecto de terapia tendría que considerar la buena armonía entre los tres sistemas citados, restituir al individuo humano del sentido global de su ser y de mantener la participación de las diversas metodologías que cooperan en un mismo proyecto: el tratamiento de la enfermedad psicosomática.

BIBLIOGRAFÍA

(1) Ballabriga A, Carrascosa A. Obesidad en la infancia y adolescencia. En: Ballabriga A, Carrascosa A, eds. Nutrición en la infancia y adolescencia. Barcelona: Ergon; 1998. p. 375-393.



(2) Bruch H. Eating disorders: obesity, anorexia nervosa and the person within. New York:Basic Books; 1973.



(3) Bruch H. Patologia del comportamento alimentare. Milan: Feltrinelli; 1977.



(4) Epstein LH, Myers MD, Anderson K. The association of maternal psychopathology and family socioeconomic status with psychological problems in obese children. Obesity Research 1996; 4: 65-74.



(5) Hammar SL, Campbell V, Wolley J (). Treating adolescent obesity. Clinical Pediatrics 1977; 10: 46-52.



(6) Igoin L. (). La boulimie et son infortune. París: PUF; 1979.



(7) Kreisler L. La expresión somática. La patología psicosomática.. En: Levovici S, Diatkine R, Soulé M, eds. Tratado de psiquiatría del niño y del adolescente (IV). Madrid: Biblioteca Nueva; 1990. p. 135-159.



(8) Leon GR. Current direction in the treatment of obesity. Psychological Bulletin 1976; 83: 57-578.



(9) Minuchin S, Rosman B, Baker L. Famiglie psicosomatiche. Roma: Astrolabio; 1980.



(10) Onnis L, Tortolani D, Di Gennaro A, Marinozzi P, Petralito G, Roggi D. Il bambino con disturbi psicosomatici: la famiglia, la domanda, il servizio. Roma: Il Pensiero Scientifico; 1985.



(11) Onnis L. Terapia familiar de los trastornos psicosomáticos. Barcelona: Paidos; 1990.



(12) Rodríguez Hierro F. Obesidad. En: Argente J, Carrascosa A, Gracia R, Rodríguez Hierro F, eds. Tratado de Endocrinología Pediátrica y de la Adolescencia. Madrid: Edimsa; 1995. p. 897-912.



(13) Schmit G, Duche DJ, Schmit J.L. Pour un abord psychologique de l’obésité. Acta Paedopsych 1982; 47: 295-311.



(14) Selvini Palazzoni M. L’anoressia mentale: dalla terapia individuale alla terapia familiare. Milan:Feltrinelli; 1981.



(15) Soulé M. Conflits dynamiques de la psychologie et de la thérapeutique de l’enfant obèse. Med Inf 1967; 74: 129-144.



(16) Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Masson-Salvat Medicina; 1991.