Tratamiento cognitivo-conductual de la bulimia

Fase 1: Obtención de información de la paciente

 Aplicación del cuestionario EDI

Fase 2: Suministro de información a la paciente

2.1. Exposición del concepto de imagen corporal, como la representación mental de nuestro cuerpo a partir de las sensaciones que nos proporcionan nuestros sentidos.

2.2. Exposición de los factores de la imagen corporal, entendiendo por tales aquellos elementos de tipo biológico, psicológico o sociocultural que configorman dicha imagen.

 Factores biológicos: sexo, edad, características físicas individuales y peso

 Factores psicológicos: factores cognitivo/emocionales, auto-imagen/autoestima

 Factores sociocultural: la moda y el modelo estético corporal, los medios de comunicación, el grupo de compañeros y la familia .



2.3. Esta información debe constituir la base a partir de la cual hacer comprender a la paciente el tipo de enfermedad que le afecta. A este respecto, ha de informársele asimismo sobre dicha enfermedad, poniéndole de manifiesto que para conceptuar a una persona de “bulímica” es necesario que:

• tenga frecuentes ataques de ingesta compulsiva;

• utilice con regularidad alguna medida extrema para controlar su peso y figura, por ejemplo: vómito autoinducido, empleo de laxantes y diuréticos, ejercicio extremo y dieta intensa o ayuno;

• ha de estar excesivamente preocupada por su peso, figura o ambos, y tener un intenso miedo a ganar peso y engordar;

• no ha de estar por debajo de su índice de masa corporal.



Fase 3: Tratamiento cognitivo-conductual

Adaptado de Fairnburn (1998),

(A) Su objetivo es doble:

 Modificar los hábitos inadecuados de ingesta

 Modificar las preocupaciones exageradas sobre peso y figura.





(B) El tratamiento pasa por las etapas siguientes:



9 sesiones:

Etapa 1: El inicio

 Autocontrol

 Pesarse semanalmente

Etapa 2: Comer con regularidad

 Establecer un patrón de alimentación regular

 Abandonar los vómitos y el abuso de laxantes y diuréticos

Etapa 3: Alternativas a los atracones

 Actividades alternativas substitutorias

Etapa 4: Resolución de problemas y revisión

 Practicar la resolución de problemas

 Revisar el progreso logrado



8 sesiones

Etapa 5: Dietas y formas relacionadas de evitar comidas

 Eliminar las tres formas de hacer dieta

 Superar otras formas de evitar comidas

 Manejar la preocupación sobre la figura y el peso:

Terapia cognitiva

Experimentos conductuales y exposición

3 sesiones

Etapa 6: ¿Qué hacer ahora?

 Cómo prevenir recaídas

 Cómo manejar otros problemas.

(C) En concreto, El manejo de la preocupación sobre la figura y el peso se consigue a través de la terapia psicológica pertinente que a continuación se describe.

TERAPIA PSICOLÓGICA PARA LA BULIMIA

(Adaptado de Pastor y Sevillá, 1998)

Objetivo	Técnicas
CONTROL DE PENSAMIENTOS CATASTRÓFICOS	Terapia cognitiva
CONTROL DE EMOCIONES NEGATIVAS	Respiración profunda
	Relajación
AFRONTAR LA PREOCUPACIÓN	Exposición interoceptiva
	Exposición in vivo
SUPERAR LA PREOCUPACIÓN	Crear la situación temida
	Ejercicios especiales
MANTENIMIENTO DE LOS LOGROS	Recuerda y resume
	Prepara afrontamientos futuros
	Recaídas
	Reorganiza tu vida

¿Cómo se controlan los pensamientos catastróficos?

 Los pensamientos catastróficos se controlan mediante terapia cognitiva.

Esta terapia es una forma estructurada de cuestionar la validez de los pensamientos automáticos, es decir, aprender una forma de no aceptar directamente la veracidad de ciertos pensamientos.

 La terapia cognitiva se parece al método científico: en lugar de aceptar los pensamientos como verdades incuestionables, les da el carácter de meras hipótesis que deben ser contrastadas empíricamente.

 Dado que los pensamientos son meras hipótesis, pueden ser perfectamente cambiados, dado que son fruto del aprendizaje y, del mismo modo que los hemos apredido, podemos desaprenderlos.

 Una forma muy eficaz de cambiar nuestros pensamientos es recibir información poderosa que los contradiga. Obviamente, estamos hablando sólo de pensamientos que provocan malestar. Además, hay que tender en cuenta que, muchas veces, se toma como criterio de validez o de bondad de nuestros pensamientos, el grado en que creemos en ellos o la fuerza con la que los notamos en nuestro cerebro y, en realidad, eso no tiene nada que ver con su autenticidad.

 Como terapia cognitiva aplicaremos la Terapia Racional Emotiva (R.E.T.), que pasa por las siguientes fases:



1. Explicación del A-B-C a la paciente. Entrega de autorregistros ABC.

El modelo A-B-C

 El modelo ABC afirma que, en realidad, lo que nos perturba no son las cosas que suceden, sino lo que pensamos acerca de ellas. Esto explica por qué ante una misma situación cada persona reacciona de forma diferente o, incluso, la misma persona, si se enfrentara a la misma situación en otra ocasión podría reaccionar de forma distinta según lo que pensara cada vez.

 Llamamos:

A= acontecimiento activador o situación, las cosas que nos suceden o también las sensaciones que notamos o, incluso, pensamientos.

B= nuestra forma de interpretar el punto A, lo que nos decimos a nosotros mismos, nuestra forma de enjuiciar la situación.

C= consecuencias emocionales y conductuales (las emociones que sentimos y nuestra actuación provocada siempre por nuestros pensamientos)



A  B  C

Situaciones ... Pensamientos Consecuencias

emocionales y

conductuales





 Este modelo sugiere que, cuando una persona está sufriendo un problema emocional se debe, en gran medida, a que está interpretando de forma inadecuada determinadas situaciones.

 Siguiendo este modelo, el problema está en que hay una conexión incorrecta entre ciertos As y los pensamientos Bs que aparecen automáticamente, provocando los desagradables Cs. Por ello, está claro que una forma de ayudar a la paciente es que aprenda la manera de desconectar el enlace entre los As y los Bs, la forma de cuestionar y de desautomatizar la validez de sus pensamientos.

Cuando la paciente haya aprendido a cambiar sus pensamientos catastróficos, podrá controlar su malestar y quedarse en la situación afrontándola, comprobando que todo es una falsa alarma.

A. Acontecimientos activadores, situación. ¿Qué fue lo que ocurrió?	B. Pensamientos negativos; creencias y/o interpretaciones poco realistas de A. ¿Qué fue lo que pensé? ¿Qué me dije a mí mismo?	C. Consecuencias emocionales y conductuales negativas. ¿Cómo me sentí? Y ¿Cómo actué?

Utilizamos estos criterios como una especie de filtro o tamiz por el que vamos a pasar los pensamientos. Los que se queden atorados, los que no pasen, serán pensamientos falsos. Los que pasen sin problemas serán pensamientos buenos y podremos aceptarlos.

 Objetividad

Cumple este criterio todo pensamiento que venga apoyado por datos sólidos, palpables y empíricos.

 Intensidad y/o duración

Si las emociones que la paciente siente son moderadas o, incluso, altas pero bajo control, eso significa que los pensamientos que las han producido son verificables, reales y, por lo tanto, pueden ser aceptados. En caso contrario, son inaceptables.

 Utilidad

Los pensamientos adecuados son útiles. Nos sirven a corto plazo para sentir emociones bajo control y para actuar eficazmente. A medio plazo, nos sirven para hacer mejor nuestro trabajo, estudiar mejor, llevarnos mejor con nuestros familiares y amigos. A largo plazo, nos permiten alcanzar la meta última de todo ser humano: ser felices.

Una buena forma de usar el Criterio de Utilidad es preguntarnos a nosotros mismos “Lo que estoy pensando, ¿para qué me sirve?”.

 Lenguaje

Se refiere al estilo de lenguaje que usamos en nuestros pensamientos. Los pensamientos inadecuados se expresan de una forma característica: es un lenguaje extremista, dicotómico, catastrófico, horrible, rígido. Por ejemplo, “seguro que va a ser horrible, va a suceder lo pero, no lo podré soportar”. Los pensamientos adecuados se expresan en términos menos extremos, más moderados, más probabilísticos, flexibles, etc., del tipo de “es posible que ocurra eso, pero muy poco probable. Será desagradable. Puede que lo pase mal, pero lo podré soportar. De hecho he soportado situaciones peores”.

Usar el Criterio Formal significa preguntarse a sí mismo que palabras se utilizan y cómo se expresan los pensamientos.

Discusión verbal o cognitiva

Los criterios se utilizan siguiendo un estilo socrático, es decir, derivando preguntas de ellos y aplicándolas a los pensamientos automáticos. Este proceso se conoce con el nombre de “Discusión verbal” o “Discusión cognitiva”.

1. CRITERIO DE OBJETIVIDAD

-A partir de los datos científicos que ya tienes, ¿es posible que ocurra lo que temes?

-¿Cuál es la probabilidad real de que ocurra?

-¿Qué pruebas tienes a favor y qué pruebas tienes en contra de lo que temes que pueda suceder?

-¿Qué ha sucedido otras veces, incluso en peores circunstancias?

-¿Cuántas veces has temido esto y cuántas veces te ha pasado en realidad?

-¿Cómo podrías explicar lo que estás sintiendo en términos más racionales?

-¿Qué otras alternativas hay y qué probabilidad tiene cada una?

-Diseña el círculo vicioso de tu ataque de ingesta compulsiva.

2. CRITERIO DE INTENSIDAD

Cuando piensas lo que estás pensando:

-¿Cuál es la intensidad del malestar que notas?

-¿Te sientas dominada por la ansiedad?

3. CRITERIO DE UTILIDAD

-Pensar así, ¿te ayuda a superar tus preocupaciones?

-Cuando piensas esto, ¿te ayuda a estar mejor contigo, con los demás, en tu trabajo, estudios, eficiones, etc.?

-Pensar así, ¿te ayudará a superar tus temores en el futuro?

4. CRITERIO FORMAL

-¿Qué términos utilizas?: “seguro, y si..., por qué...., horrible, lo peor,...

-¿Lo expresas de forma probabilística o con absoluta certeza?



-La discusión cognitiva pasará por tres fases:

(a) Discusión del terapeuta de los “B” de la paciente

(b)Discusión de la paciente de sus propios “B” en sesión

(c) Discusión de la paciente de sus propios “B” en casa.

Autorregistro A-B-C-D

A. Acontecimientos activadores, situación. ¿Qué fue lo que ocurrió?	B. Pensamientos negativos; creencias y/o interpretaciones poco realistas de A. ¿Qué fue lo que pensé? ¿Qué me dije a mí mismo?	C. Consecuencias emocionales y conductuales negativas. ¿Cómo me sentí? Y ¿Cómo actué?	D. Discusión de mis creencias e interpretaciones poco reales y objetivas

4. Búsqueda de alternativas

-Una vez concluida la discusión cognitiva y verificado que el pensamiento analizado es falso, el siguiente paso es buscar una alternativa de pensamiento que explique el porqué de las sensaciones físicas desgradables.
-Las alternativas serán la culminación de la discusión. Un modelo de trabajo útil es el siguiente:

Pensamientos
negativos - Discusión
Cognitiva - Alternativas
racionales
-Esta búsqueda de alternativas pasa por las siguientes fases:
(a) Búsqueda de alternativas racionales “E” entre la paciente y el terapeuta
(b) Búsqueda de alternativas racionales “E” de la paciente en casa. Autorregistros ABCDE
(c) Automatización de “E” utilizando técnicas cognitivas, imaginadas y conductuales

Autorregistro A-B-C-D

A. Acontecimientos activadores, situación. ¿Qué fue lo que ocurrió?	B. Pensamientos negativos; creencias y/o interpretaciones poco realistas de A. ¿Qué fue lo que pensé? ¿Qué me dije a mí mismo?	C. Consecuencias emocionales y conductuales negativas. ¿Cómo me sentí? Y ¿Cómo actué?	D. Discusión de mis creencias e interpretaciones poco reales y objetivas	E. Efecto nuevo; alternativas racionales a mis creencias irracionales

5. Discusión las creencias que aparecen en la bulimia, y de los pensamientos irracionales

(a) Creencias de control/descontrol:

“Necesito ejercer control sobre mi ingesta alimentaria y mi peso; si no lo hago, me descontrolaré”

Consejo para la paciente: es muy importante para ti entender que no tienes el control que deseas mantener, que has perdido la relación entre salud y enfermedad. Si no puedes decidir por ti misma cuándo, dónde y qué comer sin tener miedo, entonces el trastorno de la alimentación está controlando tu conducta. Es importante que te des cuenta de que has perdido tus propios mensajes corporales de saciedad y hambre.




(b) Creencias sobre comida y peso:
-“La comida engorda”
-“Hay alimentos buenos (bajos en calorías, no engordan) y malos (ricos en calorías, engordan)”
-“Si comienzo a aumentar de peso, por poco que sea, no dejaré de hacerlo nunca más”

Reacciones:

Rechazar a comer

Comer productos dietéticos solamente

Expulsar la comida a través de vómitos

Usar laxantes



Consejo para la paciente: es imprescindible que te convenzas de que puedes aprender a comer de nuevo, teniendo hábitos alimentarios normales sin miedos.

(c) Creencias sobre la propia imagen corporal:

"He de adelgazar"

¯

Mi cuerpo no es como yo deseo

¯

Frustración o enfado

Consejo para la paciente: has de intentar pensar por qué te sientes incómoda con las dimensiones de tu cuerpo. La insatisfacción con el cuerpo está relacionada frecuentemente con sentimientos de disgusto personal.



(c) Creencias de baja autoestima:

"Un cambio de mi figura me permitirá tener de nuevo confianza en mi misma"

Consejo para la paciente: es importante saber que hay muchos estados emocionales que no pueden ser resueltos a través del trastorno alimentario. Muchos problemas pueden haber sido causados por el caos que este trastorno produce. De ahí que sea importante, ante todo, modificar hábitos alimentarios irregulares para después ocuparse del estado emocional.



(d) Tipos de pensamientos irracionales:

Personalización:

"Cuando he comido, pienso que todos me miran. Ven que he engordado".

Sobregeneralización:

"Todas las grasas engordan". "Como me lo pasé mal en la fiesta, siempre me lo voy a pasar mal en todas laas fiestas. Nunca más iré a otra fiesta".

Catastrofismo:

"Si tengo otro vómito, me moriré". "No podré soportar quedarme el fin de semana sola".

Todo o nada:

"Si no puedo mantener el estar muy delgada, entonces estarémuy en sobrepeso". "NO me han avisado mis amigos y se han ido. Nadie me quiere". "No valgo nada". "No hago nada bien".

Cervera, M. (1996), Riesgo y prevención de la anorexia y la bulimia, Barcelona, Martínez Roca.
Fairnburn, Ch. (1998), La superación de los atracones de comida, Barcelona, Paidós.
Fernández Aranda, F. y Turón Gil, V. J. (1998), Trastornos de la alimentación, Barcelona, Masson.
Morandé, G. (1999), La anorexia, Madrid, Temas de Hoy.
Schmidt, U. y Treasure, J. (1996), Aprender a comer, Barcelona, Martínez Roca.
Turón Gil, V. J. (1997), Trastornos de la alimentación, Barcelona, Masson.