Identificación de la paciente
Mujer de 26 años, casada y sin hijos. Menor de tres hermanos. Su padre había fallecido hacía 12 años de cáncer de pulmón y su madre había vuelto a contraer matrimonio varios años después. Abandonó el Instituto en 3º de BUP por necesidades económicas de la familia, que determinaron su incorporación al mercado laboral. Su último trabajo lo desarrollaba en un hotel como camarera de piso, labor que tuvo que abandonar como consecuencia de su malestar físico y emocional.
Análisis del motivo de consulta
Es derivada al Hospital por su Psiquiatra del Equipo de Salud Mental de Distrito para descartar patología orgánica. Estaba siendo tratada con psicofármacos desde hacía meses por episodio depresivo moderado con síntomas somáticos (caquexia y vómitos), aunque previamente había sido derivada a un Dispositivo de Trastornos de la Conducta Alimentaria donde no dieron respuesta a su problemática.
Historia del problema
Desde hacía aproximadamente 11 meses y a raíz de una serie de conflictos con su pareja y familia de ambos, se muestra apática, con ánimo triste, anhedonia, dificultad para realizar las tareas habituales de la casa, abandono laboral y angustia flotante que focalizaba a nivel esofágico, lo que fue condicionando una disminución progresiva de la ingesta de alimentos, ansiedad anticipatoria al exponerse a los mismos y vómitos tras las comidas. Como consecuencia su situación física fue empeorando: caída del cabello, alteración del esmalte dentario, amenorrea y un IMC cercano a 13. No reconocía alteración de la imagen corporal puesto que manifestaba deseos de ganar peso. Refería sueño fragmentado y ocasionalmente se había planteado la muerte como vía de escape de su situación.
Seis meses después del inicio del cuadro clínico acude voluntariamente al Equipo de Salud Mental de referencia donde se pauta tratamiento psicofarmacológico (Rivotril y Largactil) y es derivada al Dispositivo de Trastornos de la Conducta Alimentaria donde, según refiere la paciente, no le dieron respuesta a su problemática. Ante la progresiva pérdida de peso y el evidente deterioro físico finalmente es remitida por su referente del Equipo de Salud Mental al Hospital para descartar patología orgánica, quedando ingresada en la Unidad de Psiquiatría.
Diagnóstico diferencial
La primera y lógica cuestión planteada ante el caso fue la relacionada con el diagnóstico diferencial ya que se presentaban una serie de síntomas que podían enmarcarse en diferentes categorías diagnósticas. Antes de contar con los resultados de las pruebas orgánicas, los síntomas manifestados hicieron plantearse a priori los siguientes diagnósticos psicopatológicos: trastorno depresivo, trastorno de la conducta alimentaria, trastorno fóbico y trastorno somatomorfo (Tabla nº1).
En lo que se refiere al trastorno depresivo, la paciente manifestaba desde hacía meses los tres síntomas principales que determina la DSM IV (1): tristeza y apatía, disminución de la capacidad para interesarse y disfrutar de actividades con las que antes disfrutaba y disminución de la vitalidad, reflejado en el abandono laboral, quejas de cansancio extremo y dificultad para realizar las tareas habituales de la casa. Asímismo, se evidenciaban otros hallazgos de carácter depresivo tales como la pérdida de autoestima y confianza en sí misma, perspectiva sombría de futuro, ideas de muerte, trastornos del sueño y pérdida significativa de peso como consecuencia de su dificultad para manejar la ansiedad, que había somatizado a nivel del esófago y que determinaba una gran dificultad para tragar alimentos.
La pérdida significativa de peso desde el inicio de la enfermedad (30 Kgs; IMC 12,8), la existencia de amenorrea y los vómitos tras las comidas, hicieron plantearse el diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria. Sin embargo, se daban otras circunstancias que aunque fácilmente manipulables por el relato de la paciente, no apoyaban la tesis apuntada. No existía temor a ganar peso. No manifestaba alteración de la imagen corporal ya que reconocía percibirse excesivamente delgada y sentirse mal por ello. Era consciente del peligro que suponía seguir perdiendo peso y negaba, tanto ella como su familia, el uso de laxantes y/o diuréticos.
También se planteó el diagnóstico de fobia específica puesto que quedaba clara la instauración de un mecanismo ansioso-fóbico en torno a la situación de la comida. Existía un temor acusado e irracional a esta situación y la paciente lo reconocía como tal. La exposición a la misma provocaba una respuesta inmediata de ansiedad que motivaba la evitación de la misma y todas estas circunstancias provocaban una acusada interferencia en su rutina habitual.
Por último, la existencia vómitos, dificultad para tragar y pérdida significativa de peso podían sugerir la existencia de un trastorno somatomorfo aunque poco sostenible hasta conocer los resultados de las pruebas orgánicas.
Se realizaron pruebas físicas encaminadas a analizar la posible existencia de una patología orgánica que justificara el cuadro clínico presentado. Dichas pruebas consistieron en: bioquímica, hemograma, análisis de orina, TAC craneal para descartar patología hipofisiaria, radiografía de tórax y endoscopia. Los resultados de estas últimas pruebas eran compatibles con el diagnóstico Acalasia, definida como un ensanchamiento anormal del esófago que provoca una dilatación progresiva del mismo. La acalasia se debe a un trastorno motor del músculo liso esofágico en el que existe contracción excesiva del esfínter esofágico inferior que no se relaja adecuadamente al tragar, y por contracciones anómalas que sustituyen el peristaltismo normal del cuerpo del esófago (2).
Ante esta situación se descartó definitivamente la posibilidad de que existiera un trastorno de la conducta alimentaria ya que los vómitos tras las comidas, la pérdida significativa de peso y la amenorrea quedaban justificados por la alteración esofágica. Del mismo modo se descartó el diagnóstico de trastorno somatomorfo puesto que existía una enfermedad física que justificaba la sintomatología somática.
La clínica depresiva y ansiosa coexistían con la acalasia y agudizaban los síntomas propios de esta patología orgánica (sensación de nudo en la gargantça, dificultad para tragar, regurgitación y fatiga principalmente).
A pesar de que en el inicio del trastorno la paciente empezó a manifestar sintomatología de tipo depresivo, este malestar psíquico se focalizó de forma progresiva a nivel del esófago, en la forma de dificultad para tragar. Previamente nunca había manifestado estas dificultades, siendo su peso habitual 55kgs. En un principio las molestias al comer se presentaban esporádicamente pero paulatinamente, a través de un mecanismo de condicionamiento operante ya que el vómito aliviaba la sensación de malestar, se fue instaurando el cuadro de ansiedad fóbica en torno a la comida, generando una pérdida significativa de peso. A pesar de que el trastorno depresivo hizo su aparición antes que el fóbico, en el momento del diagnóstico predominaba este último y las consecuencias derivadas del mismo ponían en peligro la vida de la paciente debido al estado de desnutrición al que había llegado. Es por ello que se dio prioridad a este diagnóstico y el tratamiento psicoterapéutico se centró de forma urgente en trabajar la conducta fóbica.
Análisis funcional y conductas problema (Fig.1)
Los estímulos antecedentes de la conducta de ansiedad fóbica se podrían dividir en: situacionales (momento de comer), físicos/orgánicos (disfagia generada por la acalasia) y cognitivos (pensamiento anticipatorios me voy a ahogar no voy a poder tragar). Las conductas problema se manifestaban en tres niveles: fisiológicas (agudización de las molestias a nivel esofágico con sensación de nudo en la garganta, regurgitación, opresión en el pecho, boca seca), cognitivas (interpretación catastrófica de los síntomas físicos) y motoras (beber líquidos y vomitar). La consecuencia inmediata de beber líquidos y vomitar era el cese de la ansiedad. Mediante estos comportamientos se mantenía la conducta problema a traves de reforzamiento negativo. A medio plazo las consecuencias eran la pérdida de peso, caída del cabello, alteración del esmalte dentario, amenorrea, así como la agudización de los síntomas depresivos generado, entre otros aspectos, por la sensación de falta de control de la situación.
Objetivo del tratamiento
Se planteó como objetivo prioritario y urgente eliminar el estado de desnutrición en el que se encontraba la paciente, para lo que se hacía necesario aportar recursos que facilitaran el adecuado manejo de la ansiedad desencadenada en el momento de comer. Se partió de la hipótesis de que la mejoría subjetiva en este área contribuiría a fomentar la confianza en sí misma y autoestima, motivando secundariamente una mejoría de la sintomatología depresiva.
Elección del tratamiento más adecuado
Para la consecución del objetivo planteado se seleccionó una línea de tratamiento basada en criterios de eficacia/efectividad. La literatura publicada al respecto (3) y experiencia profesional sitúa a la exposición gradual in vivo como la técnica más potente para las fobias específicas (4-6) viéndose incrementada su eficacia en combinación con técnicas cognitivas (7-10) así como con técnicas de relajación/respiración diafragmática. Por su parte, técnicas destinadas a incrementar la información del paciente sobre su trastorno (terapias informativas, biblioterapia y psicoeducación) así como de entrenamiento atribucional mediante el cual se ayuda al paciente en la búsqueda de los determinantes y mantenedores de la fobia, contribuyen de modo decisivo a la erradicación de la misma (4). En realidad, el objeto de incluir componentes cognitivos a la terapia de exposición radica en facilitar instrumentos que predispongan al paciente a la exposición.
Selección de técnicas de evaluación
Para recabar información sobre el caso, se usaron las siguientes técnicas de evaluación: entrevistas personales con paciente y familiares, observación de comportamientos y dinámicas familiares durante su estancia en la Unidad de Hospitalización y autoinformes, concretamente MMPI y MILLON.
Asimismo y como se refirió anteriormente, se usaron diferentes técnicas para analizar la posible existencia de una causa orgánica (bioquímica, hemograma, análisis de orina, TAC craneal, radiografía de tórax y endoscopia). Mediante las entrevistas mantenidas con la paciente se recabaron datos autobiográficos y psicopatológicos encaminados a establecer el diagnóstico diferencial y delimitar las pautas de actuación. Los autoinformes mostraron perfiles invalidados. El Millon presentaba altos niveles de deseabilidad social y el MMPI una puntuación significativamente baja en la escala K (PT 33). Estos datos sugieren que la paciente intentaba presentarse de forma favorable, al tratar de disimular sus aspectos psicológicos o dificultades personales. Ello confirmaba la sospecha de que nos enfrentábamos ante una estructura de personalidad evitativa y dependiente, con tendencia a evitar conflictos y dificultades en la expresión emocional. Asimismo, estos instrumentos tuvieron una gran relevancia para el esclarecimiento de algunos datos. En concreto, se usaron para señalar a la paciente la sospecha de que ocultaba detalles de su biografía, ante lo que reaccionó desvelando serias dificultades en su relación de pareja que habían derivado en un episodio de maltrato físico y que había sido el desencadenante del episodio depresivo y actual situación clínica.
Aplicación del tratamiento
La paciente permaneció ingresada en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica durante tres semanas, concediéndosele posteriormente un permiso de una semana tras la que se le dio el alta dada la mejoría clínica. Aprovechando la situación de ingreso, el tratamiento se llevó a cabo de forma intensiva, manteniéndose sesiones diarias de aproximadamente 45´. En total se desarrollaron 14 sesiones. Las primeras entrevistas se destinaron a recabar datos para establecer el diagnóstico diferencial y determinaran la pautas de actuación. A pesar de que la paciente describía vivencias subjetivas de carácter depresivo desde hacía meses, la clínica predominante se centraba fundamentalmente en su dificultad para tragar alimentos, determinando ello una situación de bajo peso considerable (IMC:13). Se prescribió la siguiente pauta de tratamiento psicofarmacológico: Tranxilium 5mg 1-1-1 y Mutabase 2-25 0-0-1. y desde el Servicio de Medicina Interna se recomendó un complemento proteico (resource hiperproteico).
Antes de contar con los resultados de las pruebas orgánicas se partió de la hipótesis de que la ansiedad jugaba un papel determinante en el mecanismo fóbico establecido en torno a la comida y que se había instaurado según la teoría de condicionamiento interoceptivo de Barlow (4). Según esta teoría, primero habría un desencadenamiento inicial espontáneo regulado por un mecanismo biológico1, a cuyas señales físicas se asociarían cogniciones catastrofistas.
En la primera sesión de tratamiento se usaron técnicas de información y entrenamiento atribucional destinadas a facilitar datos sobre las causas y/o factores que originaban y/o mantenían la conducta fóbica. Se le explicó que estaba focalizando la ansiedad a nivel del esófago, lo que desencadenaba la idea de que no iba a poder tragar el alimento y de que se iba a ahogar. Ello la situaba en posición de alerta, aumentando consecuentemente la sintomatología vegetativa; en concreto se agudizaba la sensación de nudo en la garganta y fatiga. Esto a su vez reforzaba la idea de ahogo inminente y de imposibilidad para respirar, lo que en un principio atenuaba bebiendo líquido y finalmente desencadenaba el vómito que a su vez reforzaba y mantenía la secuencia. Para romper este círculo se le dieron una serie de indicaciones que tenía que poner en práctica cuando se enfrentara a la situación temida. Dichas indicaciones fueron las siguientes:
- Reestructurar pensamientos antecedentes: no me voy a ahogar, voy a controlar la situación, voy a intentar no vomitar, me tomaré el tiempo que necesite para comer
- Practicar respiración diafragmática.
- Comer despacio.
- Evitar tomar líquidos durante las comidas y vomitar tras ellas.
El trabajo que se llevó a cabo en esta sesión estaba encaminado a prepararla para la situación de exposición al estímulo fóbico a la que se enfrentaría en su siguiente turno de comida. Sorprendentemente, tras una primera sesión de exposición se observó una significativa mejoría en su respuesta. Desde ese momento desaparecieron los vómitos, la sensación de fatiga y la ansiedad anticipatoria que precedía el momento de comer. Consecuentemente su estado anímico también mejoró, al conocer y comprender los factores implicados en su problemática y experimentar la sensación de que, mediante recursos propios, podía controlar la situación que tanto temía y tantas consecuencias negativas le estaba generando. Las siguientes sesiones se destinaron a reforzar las técnicas cognitivas y conductuales puestas en marcha en esta primera sesión y una vez se tuvieron los resultados de las pruebas orgánicas con el diagnóstico de que padecía acalasia, es decir un trastorno a nivel del esófago, se completó la hipótesis y el diagnóstico del que se había partido y se devolvió esta información a la paciente siguiendo el esquema expuesto en la Figura nº 1.
Evaluación de la eficacia y efectividad del tratamiento
Se utilizaron los siguientes criterios de evaluación:
- Observación en ambiente hospitalario por parte del personal auxiliar y de enfermería del comportamiento de la paciente en las siguientes áreas: ingesta (cantidad y estilo de alimentación), patrón de sueño, nivel de actividad y relación con el resto de pacientes, personal y familiares. Los registros diarios recogidos por cada uno de los turnos de personal (mañana, tarde y noche) reflejaban una evolución favorable y progresiva en cada una de las áreas señaladas.
- Entrevista diaria con la paciente, a través de la cual se objetivó la mejoría clínica, tanto en lo referente a la clínica ansioso-fóbica como a la depresiva.
- Entrevista con familares, que ratificaron lo recogido tanto en las entrevistas personales con la paciente como en los registros del personal.
- Registro de peso (Tabla nº2 )
- Disminución de la dosis de tratamiento psicofarmacológico. Se eliminó el antidepresivo y se disminuyó el ansiolítico a un comprimido de Tranxilium en la cena.
Ante esta situación, se le concedió un permiso de una semana durante el cual se constató el mantenimiento y la generalización de los logros conseguidos en la hospitalización. Se procedió finalmente al alta hospitalaria y se le facilitó una cita programada en el Equipo de Salud Mental de referencia para realizar el seguimiento ambulatorio. Asimismo se cursó una petición de consulta preferente al Servicio de Digestivo desde donde sería controlada su patología orgánica.
A los tres meses del alta se mantuvo contacto telefónico con la paciente y su madre quienes informaron del mantenimiento de la mejoría clínica y del aumento de peso (Tabla nº 2).
Reflexiones finales
Se comprueba en este caso la importancia del apoyo y la intervención psicológica en determinados problemas de salud física. A pesar de la base somática del síntoma presentado, el inadecuado manejo de la ansiedad desencadenada por el mismo había condicionado un deterioro físico y psicológico que iba más allá de lo justificado por la patología orgánica. Resultó sorprendente la mejoría significativa y normalización del patrón alimenticio una vez se intervino sobre la sintomatología ansiosa, quedando demostrado en los resultados la importancia de una adecuada intervención sobre la sintomatología ansiosa que acompaña a este tipo de trastornos orgánicos.
La paciente manifestó un alto nivel de colaboración y motivación para el cambio, lo que favoreció y facilitó sobremanera la labor psicoterapéutica. No dejó de sorprendernos la rápìda y favorable respuesta manifestada tras la primera sesión de intervención, centrada en facilitar información sobre su trastorno así como en tareas de entrenamiento atribucional que le ayudaron a especificar los determinantes y mantenedores de la fobia. Probablemente, la unión de factores como: motivación para el cambio por parte de la paciente y esclarecimiento del cuadro clínico contribuyeron a la adopción de un papel activo y responsable por parte de ésta en la búsqueda de soluciones.
Desde el principio fue informada del procedimiento que se iba a llevar a cabo, así como de las normas de funcionamiento de la Unidad en la que iba a ser hospitalizada, lo que quedó reflejado con su firma del Consentimiento Informado.
Bibliografía
1. DSM IV. Manual diagnóstico y estadístico de las trastornos mentales. Barcelona. Masson; 1995.
2. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL y Jameson JL, editores. HARRISON principios de medicina interna. 16ª ed. McGraw-Hill; 2005.
3. Capafofons JI. Tratamientos psicológicos eficaces para las fobias específicas. Psychothema 2001; 13 (3): 447-452.
4. Barlow DH. Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. New York: Guilford;1988.
5. Barlow DH, Esler JL. y Vitali, AE. Psychosocial treatments for panic disorders, phobias and generalized anxiety disorder. En Nathan PE. y Gorman JM, editores. A guide to treatmentes that work. Oxford: Oxford University Press;1998. p.288-318.
6. Marks IM. Fears, phobias and rituals. Oxford: Oxford University Press; 1987.
7. Beck AT, Emery G y Greenberg, RL. Anxiety disorders and phobias. New York: Basic Books; 1985.
8. Clark DM, Salkovskis, PM, Hackmann A, Middleton H, Anastasiades P y Gelder M. A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine en the treatment of panic disorder. British Journal of Psychiatry 1994; 164: 759-769.
9. Clark DM. Anxiety states: panic and generalized anxiety. En Hawton K, Salkovskis J, Kirk J y Clara D, editores. Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems. A practical guide. Oxford: Oxford University press; 1989. p. 52-96.
10. Ellis A. Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart; 1962.
Nota
1 Posteriormente sabríamos que ese mecanismo biológico estaba determinado por la acalasia, trastorno que realmente genera importantes dificultades para tragar alimentos.
