Situación actual de los tratamientos en el trastorno límite de personalidad.

Introducción

En general, hay y ha habido poco optimismo en el tratamiento psicoterapéutico del TP límite (TLP). Algunos trabajos más recientes empiezan a desafiar algo esta asunción. En concreto, las revisiones de Sanislow y McGlashan (1998)1, Perry, Banon y Ianni (1999)2, Gabbard (2000)3 y Perry y Bond (2000)4, concluyen que en contra de la opinión general sobre la dificultad de tratar con éxito los TP en general, sí que existen tratamientos válidos para estos trastornos. Este artículo pretende ser una revisión de todos estos tratamientos para el trastorno límite de la personalidad. Otros autores son menos positivos con las posibilidades de tratamiento, por ejemplo, Echeburúa y De Corral (1999)5 o Quiroga Romero y Errasti Pérez (2001)6 prefieren hablar de algunos tratamientos “probablemente eficaces” dado que, en su opinión, estos no están suficientemente documentados.



Para este trabajo, se ha procedido a una revisión de la literatura existente sobre los tratamientos para TLP, más concretamente de aquellos estudios empíricos en los que se ofreciera algún tipo de dato sobre su eficacia. La revisión sistematizada se llevó a cabo en distintas bases de datos bibliográficas (Medline, Psychoinfo y Medex). Los resultados obtenidos indican que se han propuesto muchos y muy diversos tratamientos de los TLP, pero las investigaciones rigurosas sobre sus efectos clínicos reales son escasas, dispersas o asistemáticas. Los estudios publicados no siempre cumplen las necesarias condiciones de diseño y de control como para ser considerados aceptables a la hora de calificar como positivamente probada la eficacia de una determinada terapia. A continuación analizamos brevemente los distintos tipos de tratamientos existentes.

Tratamientos psicoterapéuticos

<b>a) Psicoterapias de orientación dinámica</B>



El interés por el TLP empezó de la mano del psicoanálisis. Esto constituye una causa por la que gran parte del interés en psicoterapia psicoanalítica ha sido en relación al TLP. Stern en 1938 hizo referencia al TLP como límite entre la neurosis y la psicosis. Todas las psicoterapias psicoanalíticas comparten la asunción de que el TLP es un trastorno evolutivo del self que afecta a las funciones del ego y a las relaciones objetales. A continuación pasamos a desarrollar las dos de mayor relevancia.



<U>i. Terapia basada en la transferencia (TFP)</U>



Kernberg 7(1984) propuso el concepto de organización de personalidad borderline, el cual considera términos como difusión de la identidad, defensas primitivas, especialmente la escisión, y deficiente juicio de realidad. Los límites de esta organización no coinciden con el DSM pues son más amplios, incluyendo otros trastornos de personalidad, especialmente de cluster B. Este autor define el TLP como “una organización patológica específica, estable y crónica”. No considera que sea un estado transitorio que fluctúe entre la neurosis y psicosis, sino una patología del Yo que difiere tanto de las neurosis como de las psicosis y de las perturbaciones del carácter más severas 8.



El enfoque de Kernberg es una amalgama de la psicología del yo y la teoría de las relaciones objetales. A raíz de los desarrollos de este autor, se ha propuesto la conocida psicoterapia de foco transferencial o TFP en el Instituto de Trastornos de la Personalidad de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999)9.



Otto Kernberg10 relaciona el TLP con la fijación durante la fase de separación-individualición de Margaret Mahler. Según este autor lo que subyace continuamente es el temor de que sus intentos de separación de su madre terminen en su desaparición y abandono. Las razones para la fijación en esta etapa se debe a una alteración en la disponibilidad emocional de la madre durante este período. El componente importante para esta fijación es la falta de la constancia objetal que da lugar a la intolerancia a la separación y soledad. A su vez, el autor enfatiza el exceso constitucional de la agresión oral en los TLP, lo que dificulta su capacidad de integración de las buenas y malas imágenes del self y de los otros. Cuando lo negativo se proyecta fuera se sienten a merced de malévolos perseguidores y cuando se reintroyecta, se sienten despreciables y poco valiosos, llevándoles a pensamientos suicidas. Los TLP manejan sus fantasías destructivas desintegrando pensamientos, emociones y acciones, esto es a expensas de la coherencia de la propia identidad. La terapia basada en la transferencia confronta las distorsiones de la transferencia y los errores cognitivos y perceptuales.



Este tipo de terapia está manualizada. En un estudio de cohorte11 (Clarkin y cols., 2001), en una muestra de 23 pacientes con TLP, se evaluó al comienzo del tratamiento y al final del mismo tras 12 meses de terapia y los resultados fueron positivos. Comparado con el año previo a realizar el tratamiento, el número de pacientes que realizaron intentos de suicidio y autolesiones se redujo significativamente; las condiciones médicas generales también mejoraron. Los pacientes durante el año de tratamiento tuvieron menor número y menos días de ingresos psiquiátricos. El beneficio en costes de tratamiento no ha sido todavía analizado.



<U>ii. Terapia basada en la mentalización (MBT)</U>



Las mayores evidencias que sostienen la eficacia de un enfoque psicodinámico se derivan de un estudio randomizado que estudió la efectividad de un programa de hospitalización parcial de orientación psicoanalítica frente a un tratamiento psiquiátrico estandarizado (Bateman y Fonagy, 1999, 2001)12. Este tipo de terapia ha sido manualizado como un tramiento basado en la mentalización o MBT (Bateman y Fonagy, 2004)13. El tratamiento está organizado para facilitar la capacidad reflexiva y la capacidad de “mentalizar” de los pacientes en el contexto de terapias individuales y de grupo.



Bateman y Fonagy definen la mentalización como la capacidad implícita y explícita de interpretar las acciones propias y de los otros, en base a estados mentales (deseos, intenciones, sentimientos y pensamientos). Supone reconocer que lo que está en la mente de otro y en la propia es un estado mental suponiendo un conocimiento a ese nivel. Los autores argumentan que los pacientes con TLP tienen una ausencia o deterioro de regulación emocional, del control atencional y de la capacidad de mentalizar que se ponen de manifiesto especialmente en un contexto de relación de apego. Por esta razón, la terapia tanto individual como grupal se focaliza activamente en desarrollar la capacidad de entendimiento y reconocimiento de las emociones que evocan en otros y de las emociones evocadas en ellos por los demás.

Bateman y Fonagy14 han llevado a cabo un ensayo clínico aleatorizado con 44 pacientes en un programa de hospital de día de orientación psicoanalítica (Halliwick Unit en St. Ann´s Hospital) comparándolo con atención psiquiátrica normal. El tratamiento consistió en psicoterapia psicoanalítica individual semanal, grupal tres veces por semana, terapia expresiva tipo psicodrama semanal, reuniones comunitarias semanales, reuniones mensuales con un coordinador de casos y revisión mensual de la medicación. El grupo control recibió atención psiquiátrica general consistente en una revisión psiquiátrica habitual realizada por un psiquiatra experimentado dos veces al mes, hospitalización cuando estuvo indicada, seguimiento ambulatorio y en la comunidad, así como psicoterapia no reglada. La estancia en el programa fue de 18 meses. Los resultados mostraron disminución de síntomas depresivos, conductas suicidas y parasuicidas, número de días de hospitalización y mejora en los índices de funcionamiento social e interpersonal fueron patentes tras la terminación de la terapia y a los 18 meses, cuando se efectuó un seguimiento de estos pacientes.



En un estudio australiano con terapia psicodinámica desde la psicología del self llevada a cabo dos veces por semana (Stevenson y Mears, 1992)15 se ha comparado de forma prospectiva el año anterior a la aplicación de terapia durante 12 meses con el año posterior a la psicoterapia en un grupo de pacientes ambulatorios con TLP y mal funcionamiento global. Entre los 30 pacientes que completaron el estudio hubo reducciones significativas del comportamiento violento, el consumo de drogas, número de visitas médicas, autolesiones, tiempo de absentismo laboral, gravedad global de los síntomas, número de síntomas DSM-III de TLP, número de ingresos y el tiempo total de los mismos. En otro estudio16 se ha comparado este mismo grupo de 30 pacientes que recibió terapia psicodinámica con un grupo de control de 30 personas de una lista de espera ambulatoria que recibieron el tratamiento habitual, consistente en terapia de apoyo, terapia cognitiva e intervención en las crisis. El grupo que recibió terapia psicodinámica tuvo una evolución significativamente mejor que el de control.

Diversos estudios demuestran la utilidad de este abordaje psicodinámico, especialmente la MBT, en el tratamiento del TLP tanto en índices clínicos17 como económicos18,19 produciéndose un ahorro significativo en comparación con el tratamiento estándar comunitario.

<B>b) Terapia dialéctica conductual (DBT)</B>



La terapia dialéctico conductual (DBT) fue creada por Marsha Linehan21 especialmente para el tratamiento de los TLP graves con alto índice de conductas suicidas. Considerada como una adaptación especial de las terapias conductuales para unos o de las cognitivas para otros (Bateman & Tyrer, 2004), realmente es una propuesta muy integradora ya que se aplican técnicas que surgen desde orientaciones teóricas muy dispares.



La orientación teórica de la DBT es una mezcla de tres posiciones: la orientación conductual, la filosofía dialéctica y la meditación Zen22. Utiliza sesiones individuales, en general semanales de entre 50 y 90 minutos de duración, y trabajo grupal dos horas y media a la semana durante al menos el primer año de tratamiento. Contempla las consultas telefónicas como parte importante de la terapia, no solo para la hora de la intervención en crisis. También se dedica un cuidado y atención especial a los terapeutas, al considerar que están sometidos a un estrés enorme. Todos los terapeutas tendrán su supervisión semanal individual o en grupo con supervisores que también atenderán a pacientes con TLP con este tipo de psicoterapia.



Linehan defiende una etiología biosocial del trastorno, sitúa el origen de la psicopatología de los TLP en una disfunción del sistema de regulación de la emoción, que tendrá su origen en causas biológicas que implican la vulnerabilidad inicial del sujeto y además el paciente ha de estar expuesto a un entorno invalidante, el cual niega o responde de modo inadecuado a las vivencias del individuo23. El paciente con TLP tendrá dificultades en las relaciones con los demás, en la capacidad para regular sus propias emociones y en mantener un sentido del self estable y cohesionado.



La DBT está manualizada24 y estructurada en estadios con unos objetivos concretos, dependiendo de la gravedad de cada paciente se iniciará la terapia por uno u otro estadio, cada estadio prepara al paciente para el siguiente. A pesar de ello, permite una flexibilidad en la terapia para poder trabajar en cada momento los problemas que el paciente tiene más presentes.

Los objetivos del tratamiento son específicos, están ordenados jerárquicamente y son comunes a la intervención grupal e individual 25:



1.- Disminución o eliminación de la conducta suicida (parasuicidio e ideación suicida de alto riesgo).



2.- Disminución o eliminación de las conductas que interfieren con la progresión misma de la terapia.



3.- Disminución o eliminación de las conductas que obstaculizan llevar una vida razonablemente adaptativa (abuso de sustancias, conductas delictivas ...).



4.- Adquisición de habilidades conductuales de afrontamiento (regulación de emociones, tolerancia al sufrimiento ...).



5.- Reducción de los efectos de estrés postraumático.



6.- Aumento del respeto por uno mismo.



7.- Obtención de otros objetivos del paciente.

En cuanto a la medición de su eficacia, tras un año de seguimiento, reducen especialmente la conducta parasuicida y mejoran la adherencia terapéutica; en los pacientes menos severos reducen además la ideación suicida y los síntomas depresivos.



La DBT ha sido la primera terapia en ser evaluada empíricamente para los pacientes con TLP26,27. Ya en los primeros estudios de eficacia con un ensayo randomizado controlado, las mujeres evaluadas mostraron una mejoría significativa en sus comportamiento suicidas (tanto en el número como en la severidad de los gestos suicidas), en la tasa de abandono precoz y en la cantidad de días de hospitalización en unidades psiquiátricas, presentando además una reducción de la ira por lo que mostraban una mayor sensación de control emocional, de ajuste interpersonal y por tanto, de adaptación global. No se hallaron efectos sobre la ideación suicida, los síntomas depresivos y la satisfacción con la vida en general o la desesperanza. A los 6 meses de seguimiento la mejoría inicial se mantenía, sin embargo en el seguimiento a un año, no había diferencias significativas entre los dos grupos.



Tras el ensayo inicial solamente se ha encontrado otro ensayo randomizado controlado donde las participantes eran mujeres con TLP y abuso de drogas que fueron tratadas con la DBT frente a otra terapia28, se confirma la menor tasa de abandonos precoces del tratamiento (antes de 6 meses) , la disminución del riesgo suicida así como del número y gravedad de las autolesiones. Existen otros estudios no controlados o con muestras pequeñas o seguimientos breves que muestran datos no concluyentes persé sobre la eficacia de las distintas intervenciones de la terapia dialéctico conductual aunque parecen confirmar los resultados del estudio inicial29, algunas publicaciones relatan su experiencia positiva con DBT en pacientes TLP en unidades de hospitalización30.



El seguimiento numeroso de la DBT para algunos autores no estaría del todo justificado si tenemos en cuenta que aunque el nivel de evidencia de los estudios realizados para comprobar su eficacia es elevado (nivel 1), la eficacia de los mismos se ha puesto de manifiesto con muestras pequeñas (< 50) y con dudosa generalización a la población de TLP31.



En una revisión sobre las intervenciones que reducen la prevalencia del parasuicidio (demostrada en ensayos randomizados), se señala a la DBT como una de las cinco intervenciones útiles para reducir los gestos autolíticos reiterados32. Se plantea también si la reducción de las autolesiones se debe no tanto a la terapia en sí, sino al elevado soporte que implica el plan elaborado por Linehan33.



El Mental Health Center of Greater Manchester en New Hampshire, centro con experiencia en el tratamiento de pacientes con TLP, inició en 1994 un estudio piloto para implementar la DBT en un programa de comunidad terapéutica, ante los malos resultados en cuanto a consumo de recursos y efectividad que estaban obteniendo con los TLP34. Linehan fue directamente quien impartió un entrenamiento intensivo de dos semanas a los terapeutas incluidos en el estudio. Los resultados fueron positivos, tanto en la mejoría clínica como en el coste económico, para los 14 pacientes que concluyeron el tratamiento tras 12 meses de terapia, en los que aproximadamente los 7 primeros eran de internamiento. Los pacientes estaban además en tratamiento con psicofármacos. Este proyecto fue premiado por la American Psychiatric Association en 1998 como reconocimiento a un proyecto comunitario, posteriormente han replicado el proyecto con nuevos pacientes modificando criterios de selección o seguimiento según las necesidades con resultados similares.



Por todo lo anterior, la DBT parece una terapia clara, realizable y efectiva con un futuro prometedor para los pacientes con TLP. Son numerosos los programas de tratamiento que se están poniendo en marcha con este enfoque, no solo para pacientes con TLP sino también para pacientes con otras patologías únicas o comórbidas con el TP, para las cuales se adapta la terapia inicialmente descrita (abuso/dependencia de sustancias, bulimia nerviosa, trastorno por estrés post-traumático ...)35,36,37.

<B>c) Terapias cognitivas</B>



La terapia cognitiva se ha utlilizado con mayor frecuencia para tratamiento de los trastornos de eje I, es a partir de los años 70 cuando empieza a preocuparse por los TP. En terapia cognitiva el énfasis se pone en cambiar esquemas básicos, pensamientos irracionales y en mantener una alianza terapéutica de colaboración.



<U>i. Terapia Cognitiva de Beck</U>



Beck y Freeman39 en su libro sobre intervenciones cognitivas en los trastornos de personalidad señalan la dificultad de aplicar técnicas cognitivas a TLP debido a la falta de una identidad consistente de estos sujetos lo que dificulta una programación de objetivos y prioridades.



En este tipo de terapia los primeros objetivos van dirigidos a que el paciente pueda identificar y corregir las creencias o esquemas básicos, las asunciones y los procesos cognitivos disfuncionales y desadaptativos. En los TP hay esquemas básicos que son; desadaptativos, hiperactivos, rígidos, sobreaprendidos y resistentes al cambio. Beck describe tres asunciones típicas de sujetos con TLP que juegan un papel central en este trastorno; “el mundo es peligroso y malo”, “yo soy poderoso y a la vez vulnerable” y “soy inaceptable”. Estas creencias les llevan a tensión y ansiedad crónicas, alerta ante signos de peligro, cautela en las relaciones interpersonales y malestar con las emociones difíciles de controlar. En resumen, los principales objetivos de la Terapia Cognitiva serían:



1. La disminución de los pensamientos dicotómicos (“bueno/malo”, “amor/odio”, ...) muy frecuentes en este tipo de pacientes. Esta evaluación extrema es la que les llevaría a emociones extremas.



2. Permitir la expresión de sentimientos negativos de una forma moderada.



3. Control de impulsos de carácter autodestructivos.



4. Permitir que el paciente construya un sentido de identidad definido.



Beck estipula que los esquemas se aprenden durante la infancia y luego se autoperpetúan, sesgando las interpretaciones de las experiencias posteriores y añadiendo, por consiguiente, mayor credibilidad al esquema. En la terapia se identifican los esquemas y se afrontan dentro de una relación de colaboración. El terapeuta asume el papel de tutor, educando al paciente en las relaciones interpersonales y en otros asuntos. Beck aconseja a los terapeutas que vigilen sus propias reacciones emocionales, con el fin de detectar la información importante sobre el paciente y disminuir los sentimientos negativos sobre el mismo.



<U>ii. Terapia Cognitiva centrada en los Esquemas (Young)</U>



Esta terapia cognitiva se centra en identificar y modificar los “esquemas desadaptativos tempranos -EDT-” (Young, 1994)40 que subyacen el trastorno límite de personalidad. Estos esquemas, según Young, son el nivel más profundo de cognición y los define como “temas extremadamente estables y duraderos referentes a uno mismo y a las relaciones con los demás, que se desarrollan durante la infancia y se elaboran durante la vida de un individuo. Estos esquemas sirven como directrices para el procesamiento de la experiencia posterior”. Estos esquemas desadaptativos tienen su origen en experiencias infantiles tempranas y son especialmente resistentes al cambio. Young no sigue las categorías del DSM. Por lo contrario, ha identificado una lista de EDTs (autonomía deteriorada, desconexión, indeseabilidad, autoexpresión restringida y límites insuficientes). Investigaciones que demuestren la eficacia no han sido publicadas, el propio Young recomienda que en pacientes TLP es más adecuado en una segunda fase de tratamiento, tras recibir tratamiento dialéctico-conductual en un primer lugar.

<U>iii. La Terapia de Valoración Cognitiva de Wessler y Hankin-Wessler (TVC)</U>



La TVC41 plantea un nuevo enfoque cognitivo pues destaca la importancia de la motivación y supone que la conducta está dirigida por las emociones en vez de por los esquemas. Los aspectos cognitivos de la personalidad se catalogan como “reglas personales de la vida”.



Algunas reglas son afirmaciones descriptivas que una persona cree que son ciertas sobre la realidad. Otras reglas son preceptivas y se basan en principios morales y en valores sociales. Muchas reglas son algoritmos no conscientes, es decir, vías almacenadas para el procesamiento de la información social que una persona emplea automáticamente y sin darse cuenta de cómo operan dichas reglas. Las reglas morales se hallan implicadas como mediadores cognitivos en los procesos emocionales y de esta forma funcionan de modo similar a los pensamientos automáticos. Cuando una persona mantiene una creencia sobre la realidad que sabe que no es verdad, dicha construcción se denomina una “cognición justificadora”, es decir, la creencia proporciona justificación para el sentimiento de la persona. De igual manera, una persona puede llevar a cabo ciertas acitividades que producen determinados estados emocionales. Plantean la hipótesis de que estos estados proporcionan una sensación de seguridad emocional, estas conductas se denominan “maniobras de búsqueda de seguridad”. Los estados emocionales asociados con las cogniciones justificadoras y con las maniobras se búsqueda de seguridad se denominan “emociones personotípicas”. Estas son sentimientos que la persona está acostumbrada a experimentar y cuando los experimenta le ayudan a confirmar el sentido de sí mismo. Se presta especial atención a dos emociones, vergüenza y autocompasión. Por medio del tratamiento el terapeuta intenta crear una relación cálida, de aceptación y, frecuentemente, realiza autorrevelaciones apropiadas. Al compartir información sobre las experiencias del terapeuta se intenta reducir la vergüenza de los pacientes sobre ellos mismos.



La mayoría de los artículos publicados sobre el tratamiento cognitivo de los pacientes TLP son ensayos clínicos no controlados o estudios de caso único. No existen datos publicados sobre el coste-efectividad de los enfoques cognitivo-conductuales para el tratamiento del TLP.

<B>d) Modelos integradores y eclécticos</B>



<U>i. Terapia cognitivo analítica (PCA)</U>



La PCA está basada en un modelo de psicoterapia breve (16-24 sesiones) integradora propuesto por Ryle a finales de los años setenta43 e introducida en España por Mirapeix a principios de los 90 44. Es una psicoterapia focal y estructurada en la que terapeuta y paciente intentan clarificar uno o varios focos sobre los que poder trabajar45. En la actualidad se está utilizando en diferentes indicaciones46,47 siendo especialmente relevante la aplicación para el tratamiento de los TLP.



Al inicio del desarrollo de la PCA, Ryle propuso una serie de patrones cognitivos disfuncionales a los que denominó trampas, dilemas y pegas48, desarrollando un Cuestionario de Psicoterapia para detectar estas distorsiones cognitivas. Realizó además un desarrollo teórico que denominó “Modelo del Procedimiento Secuenciado” , donde se estudia la secuencia de un procedimiento y el análisis del procedimiento en sí, entendiendo como procedimiento aquella manera en que se desarrolla una serie normal de actos mentales y conductuales encaminados a la consecución de un fin (Ryle, 1991).



Se explica la etiología de los TLP como pacientes con múltiples estados del self, con estados disociados, que influyen en la génesis de la formación sintomática. La aparición clínica dependerá del estado mental activado que va a estar en relación con el patrón interpersonal subyacente que está conformado por los roles recíprocos introyectados y por una emoción nuclear básica. Por roles recíprocos se entiende los diferentes roles complementarios incorporados a nuestros repertorios conductuales en el proceso de aprendizaje interpersonal.



Los cambios de estado mental en los pacientes con TLP serían bruscos, inesperados, sin capacidad para controlarlos, sin relación directa con una situación identificada y en general rígidos e inflexibles.



La PCA utiliza diagramas secuenciales para describir los diferentes estados del self. Existen instrumentos de exploración validados para la detección y descripción de estos estados mentales (SDP- State Description Procedure, PSQ- Personality Structure Questionaire).



El elemento nuclear de la PCA es la reformulación49 que consiste en la creación conjunta entre paciente y terapeuta de una descripción sucinta y accesible de la dinámica subyacente de los síntomas y problemas que trajeron al paciente a la consulta y que se resume por escrito en la carta de reformulación. Lo específico de la reformulación en la PCA es la vinculación entre los síntomas y aquellas experiencias afectivas que han sido estructurantes de su personalidad (Mirapeix, 2004). Al finalizar la terapia el paciente realizará una carta de despedida donde se recogen los logros conseguidos y aquellos que quedan por alcanzar.



La PCA ha sido manualizada para el tratamiento de los TLP y son muchos los profesionales entusiastas con su efectividad. Existen datos que indican que puede ser de ayuda para algunos pacientes50, en un pequeño ensayo randomizado (n=27) los sujetos tratados con PCA mostraron mejorías significativas mantenidas a los 18 meses de seguimiento, en distintos parámetros clínicos y con baja tasa de abandonos pero sin observarse diferencias respecto a otros tratamientos 51. Parece que la PCA podría ser más eficaz para los TLP que otros tratamientos psicoterapéuticos, los pacientes alcanzarían un alto conocimiento de sí mismos. Un ensayo randomizado está en marcha y compara la PCA con otros tratamientos psicológicos en adolescentes con TLP en Melbourne, Australia (Chanen, A).

Clarke y col. en Dorset llevaron a cabo un estudio piloto en 5 pacientes para evaluar el impacto que la PCA tenía sobre los pacientes con TLP severo y sobre la integración de la personalidad52, asumiendo el papel fundamental que la fragmentación o disociación de la personalidad juega en los TLP. La fragmentación de la personalidad representaría una forma particular de disociación relacionada con experiencias de trauma en edades tempranas. Se realizó PCA durante 16 semanas. Los resultados fueron favorables y mantenidos a los 9 meses de seguimiento, se redujo la severidad del TLP en todos los pacientes y 3 de los pacientes mostraron cambios en su nivel de fragmentación o desintegración de su personalidad.



En nuestro país, Mirapeix ha diseñado una Unidad de Trastornos de Personalidad (UTP) con un modelo complejo de intervención multidisciplinaria para el tratamiento intensivo de pacientes con TP severos (70% TLP)53,54. El formato empleado es ambulatorio a través de un Hospital de Día. En este programa se cuenta con un protocolo estructurado de evaluación, plan terapéutico y seguimiento.



La UTP representa un abordaje biopsicosocial del paciente, realizándose intervenciones psicoterapéuticas individuales de periodicidad semanal bajo la orientación cognitivo-analítica e intervenciones grupales en tres líneas, con grupos relacionales de orientación cognitivo-analítica, grupos operativos de orientación dialéctica-conductual y grupos psicoeducativos para pacientes, familiares y parejas de pacientes. Además en todos los pacientes se valora la necesidad de tratamiento psicofarmacológico siguiendo a su vez las revisiones oportunas en este sentido y se lleva a cabo una evaluación y seguimiento por parte de la trabajadora social que será fundamental para la integración completa del paciente en la sociedad. Se dispone además de un programa de socioterapia y de la posibilidad de psicoterapia familiar y de pareja en aquellos casos en los que resulte conveniente. Tras la finalización del tratamiento se procede a un seguimiento periódico. Los pacientes tienen acceso a un teléfono de urgencias para intervenciones en crisis. Todo el equipo multidisciplinar y el planteamiento terapéutico se adaptan a la evolución del paciente, existiendo la figura del terapeuta individual como “case manager” de referencia.



<u>ii. Eclecticismo por combinación (Livesley)</u>



Para Livesley55, el tratamiento adecuado para TLP requiere una combinación de medicación e intervenciones psicoterapéuticas que incluyan diversos enfoques. Se combinan intervenciones específicas para el tratamiento de los síntomas y las crisis de los pacientes (contención, medicación e intervenciones cognitivo-conductuales), promoviendo una mayor expresión y cambio de los rasgos básicos de personalidad (incrementando la tolerancia y la aceptación de dichos rasgos, disminuyendo la expresión y la progresiva sustitución de respuestas desadaptativas por otras más realistas) y trabajando por una mayor integración en los problemas interpersonales y en el Self.



Estas intervenciones específicas están encuadradas en unas estrategias terapéuticas generales que tienen en cuenta la etiología, los factores educacionales, culturales y socioeconómicos, los síntomas predominantes, el estado cognitivo, la motivación y deseo de cambio de los pacientes, por lo que no se puede pensar en un solo tipo de tratamiento, sino en un tratamiento combinado con los objetivos generales de:



1. Construir y mantener una relación de colaboración.



2. Establecer y mantener un proceso consistente en el tratamiento.



3. Promover la validación del mismo.



4. Construir y mantener la motivación hasta el tratamiento y el cambio.



Según el autor se carece de estudios empíricos referidos a la eficacia de los enfoques integradores.

<U>iii. La Terapia Relacional Breve de Safran</U>



Inicialmente Safran elaboró una terapia Cognitivo Interpersonal para posteriormente incluir aspectos dinámicos. Su última terapia actualmente se conoce como Terapia Relacional Breve. En el trabajo de Safran56 se halla representada una síntesis de los enfoques cognitivo, de relaciones interpersonales y psicodinámicos para la terapia de los trastornos de personalidad. Su teoría, influida por Harry Stack Sullivan y John Bowlby, plantea la hipótesis de que las personas desarrollan modelos de trabajo internos sobre las interacciones de uno con los demás, sobre la base de interacciones anteriores con otras personas significativas. Estos esquemas interpersonales, para Safran57, permiten al niño mantener la relación de intimidad con las figuras queridas, su empleo continúa a lo largo de la vida en las relaciones posteriores. La rigidez conductual característica de los TP se debe al sentido limitado del individuo sobre lo que tiene que hacer con el fin de mantener las relaciones. La tarea de la terapia constiste en no confirmar los esquemas interpersonales disfuncionales, esto implica que los terapeutas se den cuenta de los esquemas del paciente y los metacomuniquen. La evaluación incluye datos verbales y no verbales y se realiza como parte del desarrollo de la relación terapéutica.



<U>iv. Modelo de Aprendizaje Biosocial (Millon)</U>



En la Personalidad Límite descrita por Millon58 se describen las tres polaridades básicas que explican el origen y la construcción de la personalidad y que operan como organizadores de la experiencia interpersonal:



1. Dolor-placer; anclada en lo biológico.



2. Actividad-pasividad: transición de lo biológico a lo psicológico.



3. Sí mismo-otros: de lo psicológico a lo psicosocial.



En el TLP el sujeto sufre intensos cambios de humor

endógenos, periodos de abatimiento y apatía que se intercalan con otros de enfado, ansiedad y euforia. El nivel de energía fluctúa, con alteraciones en los ciclos de sueño y vigilia y periodos de desequilibrios afectivos. La conciencia es condenatoria con pensamientos suicidas de automutilación y autodenigración. Reacciona intensamente frente a la separación y ambivalencia cognitiva y afectiva y emociones conflictivas. Los objetivos estratégicos desde esta concepción serían:



a) Por un lado equilibrar las polaridades, reducciendo los conflictos entre dolor-placer; actividad-pasividad y el sí mismo-otros.



b) Reducir la emocionalidad, moderar las actitudes incoherentes y adaptar los comportamientos imprevisibles.



Las tres modalidades tácticas propuestas por el autor son: estabilizar el comportamiento interpersonal paradójico, reconstruir la autoimagen inestable y estabilizar los estados de ánimo 59. Las propuestas teóricas de Millon son interesantes pero quedaría desarrollar una terapia personológica integradora orientada a las polaridades (Millon, Everly y Davis, 1993 60).



<U>v. Modelo biopsicosocial de Cloninger</U>



Para este autor, personalidad y aprendizaje forman parte del mismo proceso. La forma en que los individuos aprenden de la experiencia y adaptan sus emociones, pensamientos y acciones es lo que define y caracteriza su personalidad. El modelo de este autor describe la personalidad en siete dimensiones, distinguiendo entre temperamento y carácter.



Las cuatro dimensiones del temperamento son búsqueda de novedad, evitación del riesgo, dependencia de la recompensa y persistencia. El desarrollo del carácter se operativiza en términos de procesos simbólicos abstractos como la conducta dirigida a metas (autodirección), la empatía social (cooperación) y la invención creativa (trascendencia). Los TP en el modelo de Cloninger se definen por puntuaciones bajas en autodirección y cooperación y puntuaciones extremas en las dimensiones del temperamento. El perfil temperamental explosivo (borderline) se define por elevada búsqueda de novedad, evitación del riesgo y puntuaciónes bajas en dependencia de la recompensa.

<B>e) Psicoterapia interpersonal</B>



Las dificultades interpersonales son una de las más comunes formas de presentación de los TLP, este aspecto suele producir gran sufrimiento en los pacientes siendo puesto de manifiesto también en la relación con los profesionales. Lorna Benjamín ha desarrollado una técnica que da un enfoque interpersonal denominada Análisis Estructural de la Conducta Social61(SASB). Se detectan modelos de relaciones interpersonales disfuncionales y se modifica la conducta central explorando el origen de la misma. Es una alternativa ecléctica en la que se emplean diversas técnicas psicoterapéuticas como role play, asociación libre, análisis de los sueños... . Este enfoque da mucha importancia a la alianza terapéutica sólida lo que facilitará que tras la identificación de sus patrones desadaptativos se pueda dotar al paciente de herramientas para poder obtener nuevos caminos de funcionamiento. De momento no existen estudios que objetivamente recomienden esta intervención frente a otras.



La Terapia Interpersonal Breve (IPT) desarrollada por Klerman62 ha sido adaptada para el tratamiento de los TLP. Originalmente pensada para tratar depresiones, es una terapia estructurada y limitada en el tiempo (12-20 sesiones) que focaliza en la relación entre los síntomas y las dificultades interpersonales. Su eficacia ha sido probada en diferentes trastornos, en pacientes TLP no está demostrada por no existir publicaciones al respecto pero parece que existen estudios piloto sobre ella.



<B>f) Tratamientos comunitarios</B>



Una comunidad terapéutica puede definirse como una modalidad de tratamiento intensivo donde el núcleo de la terapia se gesta en el propio entorno y donde las modificaciones en la conducta de los pacientes se llevan a cabo desde la interacción personal que se pone de manifiesto en la convivencia. Los resultados de estas intervenciones terapéuticas sobre TLP son difíciles de interpretar por la falta de estudios controlados que evalúen su eficacia (Bateman & Tyrer, 2004).



En Estados Unidos existen desde hace años para tratar a pacientes con dependencia a tóxicos y TP basal, pero sin datos concretos sobre la eficacia en el tratamiento del TP. Ya en Europa, en el Henderson Hospital se llevó a cabo un estudio obteniéndose mejores resultados en el grupo de los TLP tratados respecto al grupo control, formado por los pacientes no admitidos63,64.



Otros trabajos han sugerido que el tratamiento en comunidades terapéuticas puede ahorrar costes respecto al tratamiento en unidades de psiquiatría en hospitales generales, reduciéndose además la necesidad de ingresar en estas unidades de agudos (Chiesa y col, 1996

65; Davies y col, 1999).



Como ejemplos remitimos al proyecto comentado en el apartado de terapia dialéctico conductual realizado en el Mental Health Center of Greater Manchester en New Hampshire (1994) y el realizado en el Cassel Hospital de Londres66 (2000).

Chiesa y col. evaluaron la efectividad de dos modelos de intervención psicosocial para los TP a través de un estudio prospectivo no randomizado de tratamiento de psicoterapia de orientación psicodinámica para un grupo de TP, en ambos modelos la mayoría de los pacientes (76% y 77%) eran TLP. Un subgrupo de 46 TP recibió un tratamiento con formato de comunidad terapéutica, con dos sesiones individuales semanales, en el que la estancia media fue de 12 meses (11-16 meses) y al alta no recibían seguimiento ("programa de una fase") y el segundo subgrupo, de 44 TP, tuvo un tratamiento de hospitalización mas breve, 6 meses, seguido de terapia de grupo dinámica ambulatoria durante 12-18 meses y 6 meses más con seguimiento por una enfermera ("programa de dos fases").

Para algunos estudios contaron además con los resultados de un tercer grupo de TP en tratamiento tradicional por su psiquiatra ambulatorio con terapia de apoyo y fármacos, cuya evolución general fue peor. Los resultados del Cassel indican que el ingreso breve con seguimiento ambulatorio es más efectivo que el ingreso prolongado, especialmente en los TLP donde los abandonos son mayores en esta segunda opción. La mejoría se pone de manifiesto con la reducción en la frecuencia de autolesiones y conductas suicidas y la necesidad de menos ingresos en unidades de agudos, además el análisis coste-efectividad fue positivo.

En el seguimiento a 36 meses67 se demostraba que la mejoría persistía en el grupo con seguimiento tras el alta si se analizaba el funcionamiento global, la frecuencia de autolesiones y conductas suicidas y el número de ingresos. En cuanto al funcionamiento social se vio una mejoría en ambos grupos a los 24 meses de seguimiento (40%), que se reducía a los 36 meses (35% grupo en una fase, 38% grupo en dos fases). Algunos aspectos mejorados reducían su beneficio inicial en el seguimiento más prolongado.

Este estudio no se realizo bajo los criterios de un ensayo randomizado, los grupos se llevaron a cabo en función de su lugar de residencia de manera que aquellos que vivían en el centro de Londres se asignaron al grupo de ingreso breve con seguimiento ambulatorio y los que vivían lejos fueron los que se ingresaron en la comunidad terapéutica pensando en facilitar así el cumplimiento y la adherencia al tratamiento68, utilizaron este sistema para conseguir una muestra significativa ya que si se limitaban únicamente a pacientes del centro de Londres el tamaño muestral era muy reducido, las características sociodemográficas (salvo lugar de residencia) y las variables clínicas valoradas eran muy homogéneas en ambas muestras. La ausencia de un grupo control limita los resultados de eficacia de manera estricta.

Desde el punto de vista económico Chiesa y col. realizaron un estudio previo comparando el coste económico de tratamientos en unidades especializadas para TP respecto a los tratamientos usuales realizados por el psiquiatra de zona, resultando ser beneficiosos los tratamientos en unidades especializadas valorando los gastos originados al año de finalizar el tratamiento69.

En relación a los datos obtenidos en este estudio los mismos autores señalan en otro artículo algunos efectos anti-terapéuticos o iatrogénicos que pueden ponerse en relación en los tratamientos prolongados en régimen de ingreso en los TP, especialmente en los TLP severos70.

<b>g) Psicoterapia de grupo</b>

A menudo los pacientes con TLP no han sido considerados aptos para la psicoterapia de grupo debido a la intensidad de sus conductas disruptivas y desadaptadas que impiden una adecuada cohesión grupal, las tendencias paranoides, las demandas de atención exclusiva y el bajo nivel de ajuste en la relación social71. Sin embargo, para algunos autores el tratamiento grupal es más eficaz que el individual72. Clarkin y col.73 destacan como factores terapéuticos grupales:

- Disminución de la intensidad transferencial.
- Posibilidad de identificaciones múltiples.
- Modificación de modelos de conducta desadaptativas.
- Conciencia de sus impulsos auto-agresivos.
- Menor subjetividad de sus reacciones afectivas.
- Beneficio claro en pacientes con rasgos esquizoides.
- Control de sus implusos por el establecimiento de unos límites claros.
- Creación de un espacio que posibilite la contención de sus impulsos y efectos disruptivos.

La mayoría de tratamientos grupales se llevan a cabo dentro de un tratamiento combinado de terapia individual y grupal. Eckert y cols.74 han investigado los cambios terapéuticos producidos en grupos de TLP demostrando mejorías en las categorías de “pérdida de control de impulsos” y “episodios psicóticos”, mientras que sólo se producía una ligera mejoría en la categoría de “relaciones interpersonales”. La alianza entre los miembros del grupo se ha considerado como una de las variables que permiten una mejoría entre los pacientes.



La terapia psicoanalítica y cognitivo-conductual en grupo ha sido estudiado por Wilberg75,76 y sus colaboradores en dos estudios: uno con 96 sujetos y otro con 183 sujetos. En ambos se aportan datos sobre la evolución de algunos índices conductuales en pacientes de todo tipo de TP sometidos a una terapia de grupo que combina aspectos analíticos y cognitivo-conductuales, pero sin grupo control.



La psicoterapia grupal es sustancialmente más barata que la terapia individual. Marziali y Monroe-Blum77 han calculado que la psicoterapia grupal cuesta una sexta parte que la individual.



<b>h) Psicoterapia de pareja y familia</b>



La indicación de tratamiento familiar está relacionada con la alta incidencia de patología en los padres de los pacientes con TLP: alcoholismo, trastorno de la personalidad antisocial y otros trastornos de personalidad. Entre las características de la infancia de los pacientes se han investigado la presencia de pérdidas temprana de familiares, abuso sexual y/o maltrato físico y separaciones en la pareja parental. Todo esto nos hace pensar en familias desestructuradas y con dificultades. Las intervenciones mixtas individuales/familiares han mostrado su eficacia de cara a disminuir la patología familiar y a fomentar la colaboración de la familia en los objetivos terapéuticos de los pacientes78. Los informes clínicos publicados difieren en sus recomendaciones sobre la idoneidad de la terapia familiar y de la implicación de la familia en el tratamiento. Mientras que algunos clínicos recomiendan separar el tratamiento del paciente del medio familiar, otros recomiendan trabajar con el paciente y la familia conjuntamente 79. Existe un único estudio publicado sobre terapia familiar en pacientes con TLP en el que se encontró que un enfoque psicoeducativo podía potenciar en gran medida la comunicación y reducir los conflictos sobre la independencia80. Muchos autores no recomiendan la terapia familiar o la de pareja como única modalidad de tratamiento para los pacientes con TLP81.



Gunderson recomienda el trabajo familiar cuando los pacientes con TLP tienen una implicación significativa con la familia o cuando dependen económicamente de ella. El fracaso en conseguir el apoyo de la familia es un motivo frecuente de abandono del tratamiento, pero no recomienda la terapia familiar como única forma de tratamiento para estos pacientes.



<U>i) Nidoterapia</U>



La nidoterapia82 es la evaluación y modificación del entorno para minimizar el impacto de la enfermedad mental en el individuo y en la sociedad. Está especialmente pensado para aquellos trastornos crónicos y recurrentes en los que hay pocas expectativas de mejoría a corto plazo. La nidoterapia incluye elementos de la terapia cognitiva, ocupacional y familiar. Lo novedoso de este tratamiento es que se centra en cambiar el entorno y no a la persona. Se propone como un complemento adicional a los tratamientos psicológicos y como recurso cuando estos fracasan.

Tratamientos biológicos

El tratamiento farmacológico se considera como complementario en el manejo global del los trastornos de personalidad83. Los estudios encontrados sobre la efectividad de los fármacos en los TP suelen referirse a TLP y atienden en general a subaspectos del trastorno como son los síntomas depresivos y otras alteraciones emocionales, las conductas suicidas, la impulsividad y la ideación paranoide (Tyrer & Bateman, 2004)84.



Tyrer y Bateman señalan diferentes argumentos que avalan el uso de los tratamientos farmacológicos en los TP: desde el punto de vista biológico existe un incremento en la actividad de dopamina o aumento en su respuesta relacionado con las alteraciones perceptivas y cognitivas de suspicacia y referencialidad, niveles disminuidos de serotonina y sus metabolitos relacionados con la impulsividad y agresividad, aumento de noradrenalina o de la respuesta a la misma que tiene que ver con la regulación afectiva, disminución del umbral para la activación del sistema de alerta simpático mediado por la adrenalina que implica descontrol en la regulación de la respuesta ansiosa y alteraciones neuroendocrinas relacionadas con la acetil- colina que van a justificar el empleo de numerosos fármacos 85,86. Además existen estudios genéticos que han correlacionado diferentes polimorfismos genéticos con las diferentes dimensiones de la personalidad descritas por Cloninger en el TCI (Inventario de Temperamento y Carácter)87.



Dentro de los tratamientos farmacológicos parece que los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) pueden tener beneficios en el tratamiento de los pacientes con trastorno límite de la personalidad. Existe una menor evidencia de la efectividad producida por los antipsicóticos y por algunos estabilizadores del humor especialmente porque no existen estudios fiables por la mala adherencia presentada a estos grupos terapéuticos88.



No existen suficientes estudios validados que señalen los tratamientos farmacológicos mas indicados en los distintos TP (APA, 2001). Por todo ello es habitual que los pacientes con TP, y en especial con TLP, tomen muchos fármacos a lo largo de su vida89 y a dosis generalmente elevadas, ya que ante las continuas demandas de atención en los servicios de salud mental y en las urgencias hospitalarias, muchas veces la única opción de intervención viable consiste en un ajuste de su tratamiento basal, del cual además suelen ser malos cumplidores, a pesar de existir poca justificación científica para esta corrección.



La inestabilidad general de los TLP también se pone de manifiesto en la relación que van a tener con los psicofármacos pautados, serán habituales los abandonos y la mala adherencia terapéutica. Señalar además la posibilidad de presentar efectos secundarios frecuentes precisamente por la mala cumplimentación de la posología y el riesgo potencial que pueden tener los fármacos prescritos si se produce una sobreingesta de los mismos.



Episodios de ingesta masiva de fármacos, bien con intencionalidad suicida bien tomados de manera compulsiva para paliar un estado de ansiedad elevada o en el marco de un episodio disociativo van a ser frecuentes, lo que va a provocar que tengamos que ser especialmente prudentes a la hora de iniciar un tratamiento farmacológico que debe estar realizado siempre en el contexto de una sólida alianza terapéutica. Debemos pues discutir con el paciente antes de prescribir el fármaco el por qué de la indicación y los efectos terapéuticos esperados así como los posibles efectos secundarios.

En este sentido, según Tyrer y Bateman tras la información al paciente con TLP acerca de la indicación y los efectos esperados de un fármaco, éste se debe recomendar pero no debemos persuadir ni acosar con su toma si queremos que se cumpla con la prescripción del mismo. Recomiendan además pactar un tiempo para reevaluar la eficacia (entre 2 y 4 semanas) y no introducir en este tiempo otros fármacos incluso cuando el paciente haya abandonado el tratamiento, a no ser que existan efectos secundarios, esta actitud reduciría la demanda continua y la polifarmacia en espera de obtener efectos terapéuticos.



También se recomienda recetar para periodos breves (en torno a una semana) y revisar con frecuencia el tratamiento, especialmente al inicio del mismo, para detectar y paliar los potenciales efectos secundarios, monitorizar efectos beneficiosos y ajustar dosis, de esta manera aumentaremos la adherencia y reforzaremos la alianza terapéutica.



Es obvio que no se debe continuar con una droga si no se observa beneficio. La retirada debe realizarse con cuidado, lentamente, incluso cuando se están introduciendo otros fármacos. Parece que los TP son más sensibles a los efectos secundarios y también a la retirada de los tratamientos.



Evitar el hecho de prescribir fármacos en demasía ante la necesidad de "hacer algo" ante un paciente que evoluciona mal o demanda continuamente una intervención por nuestra parte. El manejo de la contratransferencia es también fundamental a la hora de realizar una correcta prescripción farmacológica.



La mayoría de los grupos terapéuticos han sido usados en los TP lo que refleja la desesperación ante el manejo tórpido de estos pacientes y la falta de estudios controlados que avalen la eficacia de los mismos. Los tratamientos se pautan para controlar los diversos síntomas y no para un TP específico90. La mayoría de los datos publicados proceden de informes de casos, estudios abiertos o no controlados, estudios retrospectivos o revisiones. Existen diferencias en los resultados de los trabajos realizados91 y diferencias entre TP tipo R y tipo S, la diferencia en el porcentaje de pacientes de cada uno de estos tipos justificaría estas discrepancias.

Dado que los TLP con frecuencia demandan tratamiento sí existen estudios que implican cambios más o menos cuantificados en su evolución con la terapia farmacológica. Revisamos ahora la indicación, el manejo y la eficacia de los diferentes subtipos terapéuticos recomendados en la literatura.



<B>a) Neurolépticos: típicos, atípicos.</B>



Se remite al lector al capítulo específico de esta revista dedicado a los neurolépticos en el tratamiento del TLP (Pascual y col.).



<B>b) Antidepresivos:</B> son menos eficaces en los trastornos afectivos cuando existe un TLP en el eje II92.



<U>i. Antidepresivos tricíclicos (ATC):</U> existen pocas evidencias de la eficacia de los antidepresivos tricíclicos para el tratamiento de los TLP por falta de estudios controlados con este grupo terapéutico. La amitriptilina (150-200 mg al día) no estaría indicada en el TLP según los datos obtenidos en un ensayo randomizado controlado realizado por Soloff et al (1986)93 por su baja eficacia ante la existencia de síntomas depresivos. En un ensayo randomizado para evaluar la eficacia de diferentes intervenciones sobre síntomas de ansiedad y síntomas depresivos se concluye, tras dos años de seguimiento, que no existen diferencias en la respuesta en el grupo al que se le asignó tricíclicos en función de la existencia o no de un TP basal 94.



En un estudio realizado a pacientes ambulatorios con diagnóstico principal de depresión atípica y TLP como diagnóstico secundario, dosis de 200 mg al día de imipramina produjeron una mejoría global significativa en un tercio de los pacientes frente a un 92% de mejoría obtenida con fenelcina, por lo que los investigadores dedujeron que la presencia de TLP predecía una peor respuesta a imipramina respecto al IMAO (Parsons et al., 1989).

<U> ii. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):</U> ha sido demostrada su eficacia, en tres estudios controlados randomizados doble ciego-placebo, para disminuir la ira, la irritabilidad, la impulsividad y las conductas agresivas en los TP en general y en los TLP en particular, en concreto el más estudiado ha sido fluoxetina95, aunque parece que sus resultados podrían trasladarse a los otros ISRS, empleado en dosis de 20 a 80 mg al día. El beneficio de esta familia farmacológica en cuanto a la remisión de la ira y la impulsividad , no parece deberse directamente a los efectos antidepresivos, aunque este aspecto también puede apoyar la respuesta favorable, ya que interfieren sobre el humor depresivo y la inestabilidad afectiva.



Además los ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina) disminuirían las autolesiones entendidas como una forma de canalización o expresión de la ira, se demostró con paroxetina en un estudio sobre un grupo de pacientes con conductas suicidas de repetición sin criterios diagnósticos de depresión mayor, donde los TP representaban la mayoría de la muestra aunque no era un criterio diagnóstico de inclusión 96. Estos resultados podrían contraponerse con aquellos que implican a los ISRS como causantes de un aumento de la incidencia de las conductas suicidas 97.



La agresividad, irritabilidad, ánimo triste y autolesiones responderían a un máximo de 80 mg al día de fluoxetina o 200 mg al día de sertralina según estudio con seguimiento entre 8 y 12 semanas (APA, 2001). La mejoría en las conductas impulsivas aparece rápidamente y está directamente relacionada con una buena adherencia terapéutica.



Un estudio randomizado doble ciego controlado con placebo fue realizado con fluvoxamina en una muestra femenina ( 150 mg al día) no encontrando mejoría en la impulsividad y agresividad pero si en el estado anímico, se postuló que tal vez se hubieran tenido que aumentar las dosis para conseguir efecto sobre estos síntomas98.



La no respuesta a un ISRS no predispone a peor respuesta con otros ISRS, incluso en ocasiones hay que prolongar el período de observación terapéutica encontrando respuesta más tarde de lo esperado.



<U>iii. Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAOS):</u> poco uso en la actualidad aunque existen estudios que indican que fenelcina (dosis de 60 mg al día) es eficaz frente a haloperidol y placebo en los TLP para el control de los síntomas depresivos, de ansiedad y de inestabilidad global99,100. En otro ensayo cruzado realizado con tranilcipromina (dosis diarias de 40 mg al día) no se han encontrado ventajas significativas respecto a otros tratamientos farmacológicos – trifluoperacina, alprazolam, carbamacepina - en el tratamiento del control conductual, evidenciándose mejoría clara en los síntomas depresivos101.



Los IMAOS podrían ser útiles para tratar los síntomas de impulsividad, ira y hostilidad en pacientes TLP con diagnóstico primario de depresión atípica (APA, 2001).

El hecho del elevado riesgo que existe si estos fármacos son consumidos en sobredosis junto con la necesidad de cumplimentar la dieta adecuada libre de tiramina, hace que su uso esté muy limitado en la práctica clínica habitual para pacientes con TLP. No se han encontrado estudios realizados para evaluar la eficacia de moclobemida.



<U>iv. Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRNS):</U> venlafaxina ha sido empleada pero no hay estudios concluyentes que demuestren sus resultados positivos en el TLP, podría mejorar los síntomas depresivos y reducir las autolesiones a dosis máximas de 400 mg al día según un estudio abierto realizado102.

<B>c) Estabilizadores del humor:</B> fármacos muy empleados en los TP en general y el los TLP en particular para intentar controlar la inestabilidad afectiva que presentan.



<U>i. Litio:</U> puede estabilizar el sistema serotoninérgico y de ahí su utilidad en los TLP, la evidencia es escasa pero buena. En un estudio realizado por Sheard en 1976 en pacientes con trastorno antisocial de la personalidad se demostró que reducía la agresividad de manera significativa frente a placebo , más adelante en pacientes con TLP se encontraron resultados similares que apoyaban este efecto en un estudio cruzado controlado doble-ciego placebo (dosis media de 985.7 mg al día)104. No solo contribuirían a controlar la impulsividad sino que serviría como estabilizador afectivo (Rifkin y col, 1972). El tratamiento con litio se considera peligroso en estos pacientes por su potencial letalidad.



<U>ii. Ácido valproico:</U> usado en TLP y estudiada su eficacia en dos estudios randomizados frente a placebo (uno en muestra femenina solamente) se encontraron diferencias favorables, aunque no estadísticamente significativas, que aconsejan su empleo para tratar las conductas agresivas y la inestabilidad emocional105,106. Además de esta reducción en la impulsividad parece conseguir una mejoría del funcionamiento global de los pacientes incluidos.



<u>iii. Carbamacepina:</u> se presupone su eficacia como estabilizador del humor en TP aunque no se han encontrado estudios que lo avalen como más eficaz que otros tratamientos, en un ensayo cruzado realizado con pacientes TLP no se demuestran ventajas significativas (dosis media de 820 mg al día)107 para el manejo global del paciente ni en particular par ningún subgrupo sintomático.



<u>iv. Lamotrigina:</u> se publicó una serie de casos en los que lamotrigina podría implicar respuestas ventajosas en los pacientes con TLP108,109 incluso en adolescentes110. Algunos autores comunican que a combinación de lamotrigina y paroxetina en una paciente con depresión mayor y TLP fue beneficiosa111. Las dimensiones del TLP según el DSM-IV disminuyeron en un 40% durante el tratamiento con lamotrigina en pacientes con trastorno bipolar comórbido112. Un estudio randomizado, controlado, doble ciego-placebo relaciona a este fármaco con una reducción en la agresividad en mujeres con TLP tras 8 semanas de tratamiento113.



<u>v. Topiramato:</u> existen dos estudios doble ciego controlados con placebo, uno en varones y otro en mujeres, que señalan la eficacia del tratamiento con topiramato (dosis de 250 mg al día tras 6 semanas) en pacientes con TLP. Se objetivaron mejorías significativas en la hostilidad, utlizando el cuestionario STAXI en las subescalas de estado, rasgo, expresión externa y control en la muestra de mujeres y en las subescalas de estado, rasgo, expresión hacia otros, autoagresividad y capacidad de control en la muestra masculina. Pese a los datos favorables la pega es que el seguimiento fue tan solo de 8 semanas114,115.

<b>d) Terapia electroconvulsiva (TEC):</b> utilizada en TLP para tratar los síntomas depresivos en individuos con un trastorno afectivo comórbido en el eje I que precisen de ingreso hospitalario. La mayoría de los estudios que valoran la efectividad de la