Trastorno Facticio, simulación, enganche terapéutico dependencial y apego, en la Unidad de Salud Mental: Las personalidades subyacentes y la problemática asociada.

Simulación y enganche terapéutico dependencial

<B>. La Simulación</B>



Una de las problemáticas que se suscitan en la consulta de Salud Mental de los Servicios Públicos y que supone un costo para el sistema, es la Simulación y el Enganche Terapéutico Dependencial -en lo sucesivo (ETD)- y el Apego.

La primera se caracteriza como “la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos” (DSM-IV, 1994) (1)

Es necesario sospechar que existe simulación en los siguientes casos:



1. Cuando se da en un contexto médico-legal

2. Cuando existe manifiesta discrepancia entre el estrés o la alteración explicados por la persona y los datos objetivos de la exploración médica.

3. Cuando no existe la debida cooperación del “paciente” durante el proceso de la valoración diagnóstica, y cuando se incumple el tratamiento prescrito.

4. Cuando se presenta un trastornos antisocial de personalidad.



La forma más extrema de engaño patológico lo constituye la pseudología fantástica, en la que algunos hechos reales se entremezclan con fantasías muy elaboradas (Ford, 1996) (2)

El interés de la persona que escucha satisface al paciente y por tanto, refuerza el síntoma. No obstante, la distorsión de la verdad no se limita a la historia o a los síntomas de la enfermedad; los pacientes suelen ofrecer informaciones falsas sobre otras circunstancias de su vida (Kaplan, 1998) (3)

Este cuadro aparece usualmente relacionado con el síndrome de Münchausen, y al igual que sucede en este trastorno, el motivo es inconsciente. Scheneider (1943) (4) incluye a estos pacientes en el grupo de psicópatas necesitados de estimación. Las características clínicas de la mitomanía (Gunn, 1995) (5) son:



1. Grandes y extensas invenciones.

2. El contenido y extensión de las mentiras son desproporcionados para cualquier finalidad discernible o ventaja personal.

3. Las mentiras intentan crear una nueva y falsa identidad en el autor de las mismas.

4. El sujeto aparenta alcanzar sus propias invenciones, las cuales toman vida en el sujeto, que llega incluso a creérselas.

5. La mentira es una característica central y persistente en la vida del paciente. La mitología de su vida pasada pasa suplantar recuerdos verdaderos.



La simulación puede ser una conducta adaptativa, por ejemplo, fingir una enfermedad estando preso. El paciente siempre tiene una motivación externa.



1. Evitar dificultades o situaciones difíciles, responsabilidades, castigos.

2. Recibir compensación, habitaciones en hospitales o centros de acogida, una fuente de abastecimiento de sustancias, o huir de la policía.

3. Desquitarse cuando el paciente se siente culpable o sufre pérdidas económicas, pérdidas de empleo, o tiene problemas con la ley.



El simulador está motivado en su actuación por un incentivo externo, que representa en su máxima expresión la “ganancia secundaria de la enfermedad”.

Las consecuencias de tal actuación saltan a la vista: pérdida de tiempo del clínico y recesión en su capacidad para tratar los casos de auténtica necesidad, y estafa y desfalco económico para el sistema y la sociedad. El simulador actúa como un falso positivo, y una vez que se gana la confianza de un clínico –psiquiatra, psicólogo-, su estrategia siguiente consiste en “acrecentar su imperio”, solicitando la necesidad imperiosa también del otro especialista -uno prescribe mediación, el otro proporciona psicoterapia-. Una vez fabricada la rueda, queda normalmente asentado en su indiscutible nueva posición de “enfermo grave”, circulando en citas continuadas durante meses, y en la mayoría de los casos, durante años.

No es fácil desmontar al simulador, pues a medida que el tiempo pasa, éste le refuerza la posición, convirtiéndole en un enfermo crónico, grave, prácticamente discapacitado psíquico, y como tal, merecedor de algún grado de discapacidad. La Incapacidad Permanente, no solo para su anterior empleo, sino para todo tipo de trabajo, está al caer, una vez conseguida la primera, y con el tiempo, sus protestas avanzan hasta lograr algún nivel más. Sus quejas son siempre las mismas: “con el dinero que gano no llegamos”, “mire, lo que ganaba cuando trabajaba, y mire usted lo que me dan ahora”, “no puedo con la casa, mi mujer trabaja fuera –alguien debe trabajar-, y yo me quedo al cuidado de la niña, tengo que hacer la comida, lavar…, y encima mi mujer no me lo agradece, me desprecia por mi estado…”, nadie me comprende”, “no se que hacer”, “ los 20 o 30 minutos al mes o cada dos meses con usted es el único momento en que puedo desahogarme”, etc., etc., etc.

Es posible que con el tiempo y a fuerza de adoptar ese papel, el simulador termine generando la misma patología de la que presume, mediante ese proceso de introyección continuado, su autoexclusión del mundo laboral y su proceso indeleble de alineación.

La razón que el simulador aduce puede ser esencialmente de dos tipos: alteraciones físicas (algias, apraxias, distonías, patología física interna…), o alteraciones psíquicas (depresión que no remite ni con toda la farmacopea existente ni con toda la psicoterapia, ansiedad permanente, agnosia, agorafobia, pánico, TAG, TOC, Trastorno Adaptativo, acoso… A esto hay que sumar el simulador que aduce ambas, que por lo general son la mayoría, siempre que puedan exagerar algún problema físico de base ya existente. Cuando no existe tal, el simulador es siempre un supuesto enfermo psíquico.

El simulador suele ser o terminar convirtiéndose en un verdadero experto en su “imaginaria enfermedad”, pues su labor no termina en simular síntomas y signos, sino que investiga, estudia, recopila toda la información posible. Tal es así que, a veces, en la primera cita suelen describir “de libro” -y por orden casi exacto- todos los síntomas.

Por otra parte, a la hora de presentarse, pueden desarrollar el papel de agudos o de crónicos. En el primer caso, la alarma y el desconcierto fingido que aparentan es la nota principal; en el segundo, su problema es explicado como que después de sufrir durante mucho tiempo tal o cual desgracia, la cosa ha llegado hasta tal punto que se ha convertido en imposible.

A nivel personológico es necesario que el simulador, para llevar a cabo su plan, parta de un basamento de trastorno. Por ello, en su patrón destaca como alterada la cognición (formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos); la afectividad (su gama, intensidad y adecuación de la respuesta emocional); su actividad interpersonal y el control de impulsos. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales y todo ello en el contexto antisocial.

La reacción del simulador cuando se intenta desenmascarar o terminar con su farsa es inmediata: su estado empeora rápidamente, la demanda de ayuda profesional es entonces más importante que nunca, y nuevamente las cosas vuelven a su sitio. De ninguna manera el simulador está dispuesto a perder su status, su condición, aquello que tanto le ha costado construir –años normalmente-, con lo que el problema final es que situación queda enquistada a perpetuidad.

Algunos de los procedimientos psicométricos de valoración de la simulación más empleados son: el Test de Retención Visual Benton, donde el simulador comete más fallos de distorsión que los pacientes con lesiones cerebrales, pero no más errores de omisión; el MMPI, donde los simuladores obtienen peores resultados que los verdaderos pacientes; la Malingering Scale (Schretlen, 1986) (6), con una escala de simulación de deficiencia mental y otra de simulación de psicosis; la SIRS (Structured Interview of Reported Symptoms) que intenta desenmascarar a simuladores o exageradores de trastornos mentales (Rogers, Gillis y Bagby, 1990; Rogers, Gillis, Dickens y Bagby, 1991; Rogers, Kropp et al., 1992) (7) (8) (9); o la SIMS (Structured Inventory of Malingered Symptomatology) para detectar posible simulación en inteligencia, afectividad, daño neurológico, amnesia y psicosis (Smith y Burger, 1977) (10).

<N>. El Enganche Terapéutico Dependencial</B>



El (ETD), aún suponiendo asimismo una perturbación para el sistema, puesto que genera también coste, es una situación que no tiene nada que ver con la anterior, Aquí estamos ante un paciente, que al menos lo ha sido así en el pasado, y que aún habiendo evolucionado en el tratamiento, al punto que su alta debiera ser lo recomendable, éste continúa –casi siempre durante años- asistiendo a la consulta, por que demanda qua aún no está bien, que necesita seguir acudiendo.

El tipo de enganche a que nos referimos, no tiene que ver con aquel otro –de signo positivo-, que favorece la adherencia del paciente al tratamiento y facilita su cooperación a lo largo del curso del mismo. Éste, es imprescindible para conseguir los objetivos planteados, y las características personales del terapeuta y el rapport que éste sea capaz de desarrollar, son las claves para su logro.

El paciente enganchado, por otra parte, ha logrado “seducir” al terapeuta al punto de que para éste, aquel es “su paciente”, del que conoce prácticamente todo, al que le resulta difícil decir que su labor ha terminado, es casi un amigo, “son tantos años…”.

Para el paciente, su terapeuta es el mejor. Tiene la inmensa fortuna de tener a “su psicólogo/psiquiatra” del sistema público como si fuera privado (en ocasiones lo es también), siempre que lo necesite. Se ha convertido sin darse cuenta en un dependiente de él. Confidencias, consejos, petición de orientación…, ésta es la demanda que continuamente solicita.

Se puede decir que existe una relación de enganche circular entre ambos. Es bien sabido lo que Freud (11) pensaba acerca del enamoramiento entre terapeuta y paciente. En muchos casos, se puede decir que esto mismo se da en el (ETD).

El tipo de personalidad sobre el que descansa este tipo de enganche es claramente el de dependencia. Necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, son sus principales rasgos.

El trastorno facticio

El trastorno facticio se define por un fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos, donde el sujeto busca asumir el papel de enfermo y existe ausencia de incentivos externos para dicho comportamiento (DSM-IV, 1994) (1). Se ve con frecuencia en hombres y en profesionales de la salud, oscilando entre el 3% y el 9% de los trastornos ingresados en el hospital.

El tipo de trastorno facticio puede variar según el predomino de signos y síntomas, ya sean físicos (Munchausen), psicológicos (depresión, alucinaciones, conductas extravagantes, síntomas disociativos y de conversión) ó mixtos (físicos y psicológicos sin que predominen unos sobre otros).

La evaluación psicológica puede revelar patología subyacente, detectándose con frecuencia síntomas como: mala adaptación, necesidades comportamentales de dependencia, nivel intelectual bajo, confusión sobre la identidad sexual, poca tolerancia a la frustración, narcisismo, etc.

Lo que diferencia al trastorno facticio de la simulación es la necesidad intrapsíquica para mantener el papel del enfermo. Es diferente a la hipocondría en cuanto que en ésta lo que predomina es la preocupación (Eisendrath, 1984) (12) por tener una enfermedad grave en base a la interpretación personal de síntomas somáticos. La búsqueda de exploraciones médicas, pruebas, etc., buscando confirmación de ello es lo que la define, y en el trastorno facticio, a pesar de que el sujeto finge intencionadamente la enfermedad, lo hace en base a un impulso irrefrenable de ser considerado como tal.

La ganancia secundaria, el refuerzo o incentivo que para el sujeto representa conseguir tal fin, representa una motivación de orden interno –generar la atención del clínico sobre sí mismo-, mientras que en el simulador es de orden externo.

La estructura de personalidad que domina en el trastorno facticio es compleja, intercalándose varios patrones, pero sin consolidad un criterio para definir un trastorno especificado. Por tanto, debe definirse como Trastorno de personalidad no especificado, incluyendo elementos esquizotípicos, histriónicos y narcisistas, dentro de una constelación de Personalidad Pasiva/Agresiva.

Por ello, el trastorno facticio supone un grado importante de psicopatología por sí mismo, porque en su formación reúne sintomatología psiquiátrica que muy frecuentemente no se corresponde con un patrón específico de ninguna afección, con curso evolutivo y respuesta terapéutica inusual y que suele agravarse cuando la persona se sabe observada.



<B>. El Síndrome de Munchausen</B>



El subtipo de trastorno facticio por antonomasia –por ser el más grave-, es el síndrome de Munchausen (Ascher, 1951) (13)

Frotar un termómetro para producirse fiebre, pincharse y manchar la orina con sangre, contaminar una herida o manipular exámenes y dictámenes médicos son algunos de los ejemplos.

La prevalencia del síndrome es baja. Predominan las mujeres jóvenes y de mediana edad, aunque se han descrito casos en todas las edades y en ambos sexos.

El espectro socio-profesional donde se mueven estos pacientes suele tener que ver con el ámbito sanitario (médicos, enfermeros, trabajadores sociales, etc.), y a menos que la realidad se confronte con ellos de forma directa –descubriendo la ficticidad de sus síntomas o cogiéndoles in fraganti en una acción fraudulenta, en cuyo caso cambian rápidamente de institución sanitaria-, son constantemente frecuentes sus quejas por la atención recibida.

En 1977, Roy Meadow (14) describe el síndrome de Münchausen por Poderes. Se parece mucho al síndrome de Münchausen, pero es una forma de abuso en la que la simulación, fabricación o exageración de la enfermedad se hace a través de víctimas inocentes, generalmente los hijos, que pagan en términos de enfermedad la patología hipocondríaca de sus padres (o a veces otro adulto). El único propósito aparente de esta conducta del cuidador es asumir de forma indirecta el rol de enfermo. Este cuadro se denomina Trastorno Facticio por Poderes en los criterios de investigación del DSM-IV:



A) Producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos en otra persona que se halla bajo el cuidado del perpetrador.

B) La motivación que define el perpetrador es el deseo de asumir el papel de paciente a través de otra persona.

C) No existen incentivos externos que justifiquen este comportamiento (por ej., una compensación económica).

D) El comportamiento no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

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<B>. Necesidad y Apego: valor heurístico y epistemológico en el desarrollo dependencial y el enganche</B>



La Teoría del Apego (Bowlby, 1951, 1971, 1973, 1980, 1988, 1999 y Aisworth, 1962) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) plantea que la separación producida entre un niño pequeño y una figura de apego es de por sí perturbadora y suministra las condiciones necesarias para que se experimente con facilidad un miedo muy intenso. Como resultado, cuando el niño visualiza ulteriores perspectivas de separación, surge en él cierto grado de ansiedad.

La tesis fundamental de la Teoría del Apego es que el estado de seguridad, ansiedad o zozobra de un niño o un adulto –en nuestro caso un paciente- es, determinado en gran medida por la accesibilidad y capacidad de respuesta de su principal figura de afecto. Cuando Bowlby se refiere a presencia de la figura de apego quiere decir no tanto presencia real inmediata sino accesibilidad inmediata. La figura de apego no sólo debe estar accesible sino responder de manera apropiada dando protección y consuelo.



Su teoría defiende tres postulados básicos:



- Cuando un individuo confía en contar con la presencia o apoyo de la figura siempre que la necesite, será mucho menos propenso a experimentar miedos intensos o crónicos que otra persona que no albergue tal grado de confianza.

- La confianza se va adquiriendo gradualmente durante los años de inmadurez y tiende a subsistir por el resto de la vida.

- Las diversas expectativas referentes a la accesibilidad y capacidad de respuesta de la figura de apego forjados por diferentes individuos durante sus años inmaduros constituyen un reflejo relativamente fiel de sus experiencias reales.



Por otra parte, las prácticas educativas aparecen como uno de los factores más determinantes y, especialmente, la supervisión, la disciplina errática o demasiado estricta.



Han sido clasificados tres tipos básicos de estilos educativos:



- Estilo permisivo: caracterizado por ser poco punitivo, deja al niño regular sus actividades como el desee, no se les pide obediencia, se le anima a que siga su criterio sin restricciones psicológicas ni conductuales. Las consecuencias conductuales futuras serían comportamientos disociales y antisociales; complejos de superioridad, ideación autoritaria y de control sobre el medio.

- Estilo autoritario: contrariamente al estilo permisivo, se controla, evalúa el comportamiento del niño con respecto a unas normas de conducta. La obediencia es valorada positiva en sí misma. Favorece las medidas punitivas y valora la autoridad y la tradición como elementos fundamentales de la educación. Este estilo estaría en la base de los posteriores comportamientos de dependencia y adherencia, en el sentido de establecer la necesidad de conseguir una “explicación” de tal autoridad pasada por parte de una figura “pater” actual y distinta en su comportamiento –el terapeuta-, como en internalizar y mantener la necesidad de esa misma figura –el clínico- como sustituto de aquel otro no querido.

- Estilo democrático: se dirigen las acciones del niño, aunque de forma racional y hablando con el niño. Al mismo tiempo que se valora la autonomía se realiza un control firme y reconocimiento de sus particularidades. Se admite que este estilo es el que mejor predice la confianza padres/hijos, así como la adaptación social positiva posterior en la edad adulta.



Por ello, la visión epistemológica y heurística que la Teoría del Apego aporta a los fenómenos facticios y de (ETD) es sustancial. Así, la necesidad de protección, seguridad y por ello, de dependencia que se vislumbra en estos pacientes, vendría a compensar una mala atadura de los mismos en años anteriores. Un mecanismo de defensa para compensar y rellenar el vacío existencial psicoefectivo.

Conclusiones

Los trastornos facticios y la simulación –sobre todo los primeros- son difícilmente diagnosticados en nuestro medio. La mayoría de los autores opinan que es difícil estimar la prevalencia de los trastornos facticios por el engaño que subyace en su presentación.

Alrededor de sólo un 1% de los pacientes atendidos en Salud Mental son diagnosticados como tales. Con sintomatología física un 2,2%. A este apartado corresponde el subtipo Síndrome de Munchausen, la patología más severa. Son trastornos de difícil tratamiento. Sólo la labor de un equipo multidisciplinar experto tendrá posibilidades en la detección y abordaje terapéutico exitoso.

(1) American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, D.C.: A.P.A.



(2) Ford, C.V. (1996). Lies, Lies, Lies. The Psychology of Deceit. Washington. American Psychiatric Press.



(3) Kaplan, H.I., Sadock, B.J. (1998). Sinopsis de psiquiatría. Madrid Panamaricana-Willians Wilkins.



(4) Schneider, K. (1943). Las Personalidades Psicopáticas. Morata. Madrid.



(5) Gunn, J., Mawson, D., Mullen, P., Noble, P. (1995). Deception, Self. Deception and dissociation. En: Gunn, J., Taylor, P. Forensic Psychiatry. Clinical Legal and Ethical Issues. Oxford. Butterworth Heinemann.



(6) Schretlen, D. (1986). Malingering: Use of a psychological test battery to detect two kinds of simulation. Ann. Arbor, MI: University Microfilms International.



(7) Rogers, R., Gillis, J.R. y Bagby, R.M. (1990). Cross validation of the SIRS with a correctional sample. Behavioral Sciences and the Law, 8, 85-92.



(8) Rogers, R., Gillis, J.R., Dickens, S.E. y Bagby, R.M. (1991). Standardized assessment of malingering: Validation of the SIRS. Psychological Assessment, 3, 89-96.



(9) Rogers, R., Krapp, P.R., Bagby, R.M. y Dickens, S.E. (1992). Faking specific disorders: A study of the Structured Interview of Reported Symptoms (SIRS). Journal for Clinical Psychology, 48, 643-648.



(10) Smith, G.P. y Burger, G.K. (1997). Detection of malingering: Validation of the Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS). The Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 25, 183-189.



(11) Freud, S. (1986). Obras completas. México, Océano.



(12) Eisendrath, E.J. (1984). Factitious illness. A classification. Psychosom. 25:110-17.



(13) Ascher, R. (1951). Munchausen’s syndrome. Lancet, 1:339-42.



(14) Meadow, R. (1977). Münchausen Syndrome by proxy. The hinterland of child abuse. Lancet, 2, 343-345.



(15) Bowlby, J. (1951). Maternal Care and Mental Healt, WHO



(16) Bowlby, J. (1971). Attachment and loss. Vol. 1, Attachment. London: Hogarth Press.



(17) Bowlby, J. (1973). Separation: Anxiety and Anger. London: Hogarth Press.



(18) Bowlby, J. (1980). Loss: Sadness and Depression. London: Hogarth Press.



(19) Bowlby, J. (1988). A Secure base: Parent-Child Attachment and Healthy Human Development. London: Routledge.



(20) Bowlby, J. (1999). Attachment, 2ª edición, New York: Basic Books.



(21) Ainsworth, M. (1962), Necesidad del cuidado materno. Una reasignación de sus efectos. OMS.