Intervención familiar en Psiquiatría Infanto-Juvenil.

Introducción.

La evaluación y la intervención familiar en Psiquiatría Infanto-juvenil son tareas cotidianas e imprescindibles. Ello se debe, entre otros factores, a que el niño o el adolescente que es interconsultado con un especialista (Paciente Identificado) casi siempre viene acompañado uno de sus padres, los dos, o por un familiar cercano. La entrevista, pues, no sólo tiene al “paciente” como único protagonista; con frecuencia el acompañante es esencial en ese primer contacto clínico.
Suele suceder después que en la consulta de psiquiatría o psicología infanto-juvenil nos encontramos con varios “discursos” o relatos sobre una misma persona: aquel que nos envía la remisión por escrito, que suele ser un colega con su visión muy particular del asunto; tendremos la historia que nos narra el paciente sobre él y su familia, y por último la que hace el acompañante de la “enfermedad” del paciente, esta última versión, con frecuencia, muy distinta a las historias anteriores. Suponiendo que el especialista logre armonizar todos los relatos y hacer un juicio clínico individual, queda por resolver el problema de quién dará los medicamentos y será en casa el “juez” sobre la conducta del chico. Como podemos comprender, la familia inevitablemente está comprendida en cualquier evaluación, intervención o seguimiento que se haga de un niño o un adolescente.
Cuando revisamos los orígenes de la especialidad, no quedan dudas que sus pioneros chocaron con estas realidades y que de sus experiencias en familias “problemáticas” donde existían niños y adolescentes “conflictivos” salió la base clínica de la Terapia Familiar . Tal vez la explosión técnica y el entusiasmo que ha provocado esta modalidad al tratar las más disimiles entidades nosológicas ha hecho olvidar el detalle de que son los niños y los adolescentes no sólo los más débiles eslabones de la cadena familiar sino que a menudo las familias llegan a nosotros a través de una patología centrada o individualizada en uno de estos miembros.
En 1996 el Dr. Yann Suárez Pellé, quién trabajaba como psiquiatra infantil en la “Clínica del Adolescente”, comienza a interesarse en el tema y junto a los Doctores Francisco Almagro y René Roca, quienes prestaban el servicio de Terapia Familiar en el área (Playa, Ciudad Habana), se inicia esta experiencia mediados de 1997.
Es necesario, para comprender los resultados de la práctica, narrar brevemente el tipo de institución donde se presta el servicio y algunas características del Equipo de Trabajo.

Clínica del Adolescente

Esta institución, fundada a principios de los años setenta con la idea inicial de dar cobertura asistencial a los becarios fundamentalmente, ha devenido en un centro de referencia nacional en varios temas de investigación en el campo de la psiquiatría y la psicología infanto-juvenil. En la actualidad hay áreas para ingresos de breve estadía, consultas externas que atienden remisiones de todo el país, laboratorios para investigaciones neurofisiológicas, y consultas especializadas en temas como depresión, trastornos de Déficit Atentivo, adicciones y trastornos de conducta en adolescentes, etc.
El volumen de casos que son consultados por primera vez o de seguimiento en la institución a diario supera la cifra de cualquier otro centro para atención en salud mental de niños y adolescentes en Cuba.
De aquí que el servicio de evaluación e intervención familiar fuera una necesidad. Generalmente la vía de acceso al servicio son los propios psiquiatras y psicólogos de la institución, aunque esporádicamente puede haber alguna remisión directa de un área de salud al Equipo de Terapia. Pero como norma, los profesionales de la Clínica, tras evaluar los casos y considerar la problemática familiar como elemento vital y al mismo tiempo factible de ser intervenido, remiten las familias al servicio. Debemos agregar que estos servicios son enteramente gratuitos.

El Equipo, la primera entrevista y el modelo de trabajo.

El Equipo está formado por dos psiquiatras (uno especializado en psiquiatría de adultos y otro en niños), un psicólogo, y ocasionalmente algún psicopedagogo o psicólogo que ha tenido contacto con la familia. Se trabaja siempre en dúo, con el resto de los participantes en supervisión.
Generalmente la primera entrevista la concreta el profesional remitente con la familia y alguien del Equipo. Esto ha traído como consecuencia que muchas veces no existan criterios firmes de intervención familiar o que la familia acuda a esa evaluación con ausencia de sus principales figuras.
En ambos casos, durante el primer contacto que se tiene con la familia o con quienes hayan asistido, se establece si hay necesidad de continuar o de que asista alguien más al encuentro. En dos años y medio de trabajo, han sido remitidas al servicio más de cincuenta familias y han sido aceptadas, o han accedido al tratamiento menos de la mitad (20 familias).
Sería oportuno que para nuestro Equipo la evaluación es, en sí misma, una actividad terapéutica. Otros autores opinan de manera diferente . El tiempo de la sesión varía, pero casi siempre calculamos entre una hora y hora y media, con un breve intervalo para dejar que la familia “trabaje” sola y los terapeutas y los supervisores puedan confrontarse.
Somos flexibles en cuanto a quienes y cuantos deben asistir a la sesión, y dado que muchas familias viven bien lejos de la institución (a veces en otras provincias), también somos permisivos en el horario de comienzo. Después de la primera entrevista citamos como promedio una sesión cada quince días las primeras tres semanas y después una vez al mes. Salvo casos excepcionales (ingresos en la institución), esta es la frecuencia.
Tenemos una orientación sistémica, aunque utilizamos procederes propios de la Narrativa (cartas, dibujos, etc.) y que, según nuestra experiencia, en familias disfuncionales con niños y adolescentes “problemas” resultan técnicas muy provechosas. Está siendo muy útil para nosotros plantearnos los problemas como sistemas y no al contrario

Resultados.

Veamos algunos detalles de las familias atendidas en estos dos años y medio:

Tabla No 1. Familias en Terapia en la “Clínica del Adolescente”. La Habana, Cuba.1997-2000. (N=20)

Lo primero en llamar la atención es la cantidad de familias nucleares que tenemos en tratamiento, pues son casi el 50% de las mismas. Estudios en nuestro país indican que la nuclearidad no es la característica estructural de nuestras familias, sino la extensión. En este mismo punto, el detalle curioso de que hay sólo tres familias monoparentales en terapia cuando sabemos que este tipo de estructura abunda en pacientes identificados de nuestra institución, como lo evidenció un trabajo anterior realizado por el Equipo.
El nivel de escolaridad de las familias muestra que casi las dos terceras partes tienen un nivel medio-superior, pero ello se corresponde con la escolaridad promedio del país. En cuanto a los antecedentes familiares, queremos subrayar, para las familias de nuestra experiencia, la elevada cantidad de alcohólicos en las mismas. En la mayoría de los casos es el padre u otra figura masculina (abuelos, tíos) a quién identifican como alcohólicos. Las psicosis fueron los antecedentes familiares más frecuentes en segundo término. Está bien documentado el efecto que esas entidades producen en todo el grupo familiar .
En las familias que asistieron y continuaron en tratamiento familiar son los Trastornos Hipercinéticos y el Déficit Atentivo los principales diagnósticos hechos a los pacientes identificados. También esta siendo bien estudiada la relación entre estos trastornos y el medio familiar. Las depresiones y los trastornos de ansiedad, entidades que en los adultos ocupan los primeros motivos de consulta, ocuparon el segundo lugar en cuanto a patologías identificadas en los niños y adolescentes de estas familias.
Ahora veamos la Tabla No 2 donde se refleja la cantidad de sesiones recibidas:

Tabla No 2. Cantidad de Sesiones de Terapia por Familia.

De las veinte familias que asistieron a evaluación, sólo la mitad permaneció en más de una sesión y apenas un 20% se mantuvo más de cuatro sesiones. Hemos consultado otros colegas y bibliografía y algunos opinan que para este tipo de institución y en las condiciones actuales existe una alta tasa de deserción. Como detalle adicional debemos decir que muchas de estas familias ocultan disfunciones e nivel del subsistema parental. Las intervenciones sobre estas parejas no están reflejadas en el informe. Nos ha llamado la atención que las parejas disfuncionales se niegan o no asisten con regularidad cuando el Equipo sugiere el tratamiento de la pareja sin la presencia de los hijos.
En otro orden, el trabajo con familias donde el paciente identificado es un adolescente ha sido siempre un desafío. La mayoría de estas familias estaban en un proceso de pre o transdivorcio cuando llegaron a la Clínica. El Equipo sugirió la inclusión paralela de estos adolescentes en grupos de autoayuda.
El adolescente, su familia y el contexto de los noventa es un tema que deberá ser abordado con mayor profundidad dadas ciertas especificidades, sobre todo lo relativo a una mayor autonomía de sus familias, enfoques más liberales en cuanto a género y sexualidad, y los conceptos que sobre la familia tradicional poseen los jóvenes .
Para concluir debemos reafirmar que, según nuestras experiencias, la evaluación familiar y la presumible intervención resulta una modalidad útil muchos casos. Pero en familias donde existe un proceso de desintegración evidente o solapado, en aquellas donde hay un sobreidentificación del paciente o una alianza de una parte de la familia con el médico remitente, o incluso, donde por cuestiones geográficas se dificulta el acceso al servicio, la terapia no debe valorarse como una posibilidad. Creemos que puede llegar a ser contraproducente.

Comentarios Finales

En el presente informe nuestro Equipo presenta la experiencia de dos años y medio de trabajo acompañando a varias familias con niños y adolescentes remitidos para valoración en la “Clínica del Adolescente”. Aunque los índices de deserción de la terapia son elevados, y habría que considerar conceptualmente qué es y qué no es terapia, esta modalidad parece imprescindible en algunos casos. De veinte familias que asistieron al servicio, casi la mitad de ellas son nucleares y tienen como antecedentes patológicos familiares el alcoholismo y las psicosis. Los pacientes identificados son en su mayoría niños o adolescentes con trastornos hipercinéticos o de Déficit Atentivo.
Es frecuente que en muchas de estas familias exista una disfunción de la pareja, que, al ser solicitada para entrevista sin sus hijos, causa baja o declina en participar.
No obstante la deserción señalada, la psicoterapia de familia es una opción de tratamiento que, donde está correctamente indicada, resulta siempre provechosa.

Notas y Bibliografía.

La experiencia clínica de Ackerman y de Salvador Minuchin, por sólo citar dos ejemplos; ver: Hoffman, L. Foundations of Family Therapy. New York, Basic Books, 1981.



Respecto a ello en la Lista de Psicoterapia del anterior Congreso Virtual se desató una interesante polémica.



En ese sentido, todo lo concerniente a la Nueva Sistémica y la perspectiva de Goolishian y Anderson nos parece, en el contexto infanto-juvenil, muy apropiado. Ver: Goolishian, H. y Anderson, H. Understanding the therapeutic system: from individuals and families to systems in languaje, en F. Kaslow, comp, Voices in Family Psychology, Newbury Park, CA, Sage, 1990.



Birchwood, M. Family factors in psychiatry. Currnet Opinion in Psychiatry, 2, 1992: 295-299.



Doorbos, M.M. The strengths of families copoing with seriuos mental illness. Archives of Psychatry Nursing, 10, 1996: 214-220.



Robinson, A.E. Causal attributions about mental illness: relationship of family functioning. American Journal of Orthopsychaytry, 66, 1996: 282-295.



Furstenberg, F. The Sociology of Adolescent and Youth in the 1990s: A Critical Commentary. Journal of Marriage & Family, 62, 2000: 896.