Descripción de un caso atípico de amnesia. Caso MC

Preámbulo

Introducción:
Varón de 36 años, casado, un hijo. Sargento de la Guardia Civil, trabaja en oficinas.
Historia del problema:
El paciente sufrió dos caídas (junio y octubre 1999) con breve pérdida de conciencia. GCS: 15/15 en ambas ocasiones. Tras la segunda caída presenta amnesia retrógada muy severa que afecta a todos los procesos de memoria (episódica, semántica y procedimental), que condicionan una dependencia absoluta para todas las actividades de la vida diaria y una gran desadaptación social. Sin embargo mantiene intactas sus capacidades de aprendizaje, por lo que se realiza rehabilitación neuropsicológica; varios meses después se observa una notable mejoría de la memoria procedimental y semántica, pero persisten dificultades en memoria episódica (ubicación temporal de acontecimientos) que conllevan limitaciones para una vida autónoma e incapacidad de trabajar.
Discusión
Este caso plantea importantes dificultades de diagnóstico diferencial, ya que las exploraciones neurofisiológicas y de neuroimagen realizadas (rigurosamente normales) no evidencian lesiones que justifiquen la severidad del trastorno mnésico y el patrón de éste no es el que aparece habitualmente en el síndrome amnésico postraumático. Sin embargo, tampoco cumple criterios de trastorno disociativo ni aparecen datos sugerentes de simulación. La evolución del caso proporciona más elementos diagnósticos, pero persiste la imposibilidad de ubicarlo en las clasificaciones nosológicas actuales.

Introducción

Paciente varón, diestro, de 36 años de edad, casado y con un hijo. Sargento de la guardia civil.

Historia del problema

En junio de 1999 sufrió una caída en su lugar de trabajo, que provocó un traumatismo en rodilla y pérdida momentánea de conciencia no objetivada, y otra en su domicilio en octubre de ese mismo año. En ambos accidentes el paciente presentó una puntuación a la llegada del hospital de 15 puntos en la Escala de Coma de Glasgow. El principal síntoma que manifestó a raíz del segundo episodio fue el de un cuadro amnésico muy severo y global que afectaba a su memoria retrógrada (recuerdos previos al accidente) tanto episódica (registro de acontecimientos tanto personales como públicos específicos enmarcados en unos parámetros espacio-temporales concretos) como semántica (conocimientos generales sobre el mundo cuyo registro se mantiene aunque no se recuerde necesariamente el momento y el lugar donde fueron adquiridos). La memoria procedimental (destrezas y hábitos) se hallaba también gravemente afectada, siendo el paciente incapaz de realizar actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (aseo personal, manejo de dinero, utilización de transportes públicos y vehículo privado)

Con respecto al resto de las funciones cognitivas superiores, no existían problemas de orientación, atención, visopercepción/visoconstrucción ni razonamiento. Mostraba una menor fluidez verbal debido a su déficit en la memoria semántica, no existiendo ningún otro déficit de carácter lingüístico.

Evolución

Un año y medio después del accidente sigue sin existir mejoría del déficit de memoria retrógrada, aunque la capacidad de adquirir nuevos conocimientos permanece intacta, existe consolidación de los nuevos aprendizajes y mantiene la capacidad para desarrollar tareas en las que se ve comprometida la memoria procedimental.

Las pruebas que se le administraron junto con los resultados obtenidos se muestran a continuación. La evaluación tuvo lugar en el período comprendido entre los meses de febrero y marzo del año 2000.

Memoria Declarativa

Semántica
Escala de inteligencia de Wechsler (WAIS)
-Información (Pt): 9
-Vocabulario (Pt): 6
-Comprensión (Pt): 7

Test de vocabulario de Boston (percentil): <10

Episódica
-Cuestionario de Memoria Autobiográfica (AMI).
Cabe destacar la insistencia del paciente en que toda la información que conocía la había reaprendido después del TCE y que no la recordaba antes de que se la comunicaran. Estos datos se referían tanto a personas conocidas (incluyendo familiares de primer grado) como a acontecimientos vitales muy significativos (boda, profesión). En el momento de la evaluación aún existían pérdidas de información muy importantes sobre acontecimientos vitales(cambios de residencia, tiempo de permanencia en esos lugares).

Memoria Procedimental

Se le pidió que realizase diferentes actividades (poner una cafetera, conducir un automóvil -encender el motor, usar los diferentes pedales, cambiar una rueda-&#61628;). Las respuestas por parte del paciente ante este tipo de actividades fueron de absoluto desconocimiento, lo cual resulta altamente llamativo teniendo en cuenta que eran tareas previamente conocidas por el sujeto y que la memoria procedimental suele mantenerse bastante conservada cuando existe daño cerebral. Esta información fue contrastada y confirmada en la entrevista con la familia (esposa).

Establecimiento de nuevos aprendizajes

-TAVEC
Curva de aprendizaje (pd): 6 7 10 13 14
Porcentaje de primacia: 36%
Porcentaje de recencia: 26%
Estrategias semanticas en recuerdo libre a corto plazo (pt): 0
Estrategias semanticas en recuerdo libre a largo plazo (pt): -1
Estrategias seriales en recuerdo libre a corto plazo (pt): +1
Estrategias seriales en recuerdo libre a largo plazo (pt): +3
Falsos positivos (pt): -1
Discriminabilidad (pt): +1
Perseveraciones (pt): +1

-WMS-R

	Primera aplicación (febrero de 2000)	Segunda aplicación (mayo de 2000)
Memoria Lógica I	Perc. 1	Perc 59
Memoria lógica II	Perc 6	Perc 46
Memoria Visual I	Perc 79	Perc 59
Memoria Visual II	Perc 33	Perc 74

Planteamos, como han sugerido otros autores (Patterson y Hodges 1995), que los bajos resultados en estas subescalas del test de memoria Wechsler (WMS-R) podrían deberse más a los déficits de memoria semántica que a la existencia de una amnesia anterógrada real, ya que el paciente aprendía toda la infomación que le administraban sus familiares tanto sobre su vida pasada como de carácter más general (acontecimientos, conocimientos del mundo, etc.) y era capaz de recordarla perfectamente después de un período largo de tiempo.

Atención

Brief Test of Attention (BTA). Percentil: 25-74

Funciones Ejecutivas

Wisconsin Card Sorting Test. (WCST)

- Ítems administrados: 81
- Porcentaje de respuestas correctas: 80,2%
- Porcentaje errores: 18,5%
- Porcentaje respuestas de nivel conceptual: 79,01%
- Porcentaje respuestas perseverativas: 7,4%
- Porcentaje errores perseverativos:7,4%
- Porcentaje errores no perseverativos: 11,1%

Se obtuvo una mejoría en la ejecución de la prueba a medida que avanzaba la realización de la misma (“aprender a aprender”).

Estudios de Neuroimagen

El primer estudio que se realizó fue el de EEG en junio de 1996, en el cual se apreció la existencia de una actividad cerebral completamente normal. Debido a la persistencia de los síntomas se realizó un TAC craneal (imagen 3) en septiembre del mismo año en el cual no se apreciaba ninguna alteración. También se llevó a cabo un estudio de RMN (imágenes 1 y 2) informado como normal.
La última prueba de neuroimagen se realizó en noviembre de 1999 tratándose de un SPECT cerebral de perfusión. Únicamente se apreció perfusión irregular en ambos hemisferios cerebrales, no siendo indicativo de patología vascular.

Características diagnósticas de un trastorno amnésico según el DSM-IV

CRITERIO A:
“Deterioro de la capacidad para aprender información nueva e incapacidad para recordar acontecimientos pasados”.
CRITERIO B:
“Deterioro de la actividad laboral o social debido a la alteración de memoria”.
CRITERIO C:
“La alteración de memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o una demencia”.

Trastornos amnésicos
-Trastorno amnésico debido a enfermedad médica [294.0]
-Trastorno amnésico inducido por sustancias.
-Trastorno amnésico no especificado [294.8]

Trastornos disociativos (se recogen aquí sólo aquéllos trastornos en los que aparecen síntomas amnésicos)
-Amnesia disociativa [300.12]
-Fuga disociativa [300.13]
-Trastorno de identidad disociativo [300.14]

Como veremos a continuación, el caso M.C no cumple suficientes criterios como para ser incluido en ninguno de las categorías diagnósticas anteriormente reflejadas.

Trastorno amnésico debido a enfermedad médica

Las enfermedades que más frecuentemente se asocian con trastornos de memoria se citan a continuación (O´Connor, Cermak 1995).
-Encefalitis por herpes
-Accidente cerebrovascular
-Ruptura y reparación quirúrgica de la arteria comunicante anterior
-Arteriosclerosis
-Ablación quirúrgica de áreas del Sistema Límbico

-Heridas penetrantes de bala

Para diagnosticar un trastorno amnésico debido a enfermedad médica deben de cumplirse los tres criterios redactados anteriormente y que vuelven a citarse más adelante junto con el CRITERIO D. A continuación exponemos tanto los criterios que cumplía nuestro paciente como los que no cumplía para ser incluído en esta categoría diagnóstica.

_ Criterios cumplidos por M.C

CRITERIO A:
“Deterioro de la capacidad para recordar acontecimientos pasados” (amnesia retrógrada).

CRITERIO B:
“Deterioro de la actividad laboral debido al déficit de memoria”. El paciente tuvo que dejar su trabajo por haber perdido las habilidades requeridas para desempeñar su puesto (habilidades sociales, conocimientos tantos teóricos como prácticos -memoria declarativa y procedimental-, etc.).

CRITERIO C:
“La alteración de memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia”.

_ Criterios no cumplidos por M.C

CRITERIO A:
“Deterioro de la capacidad para aprender información nueva” (déficit de memoria anterógrada).
CRITERIO D:
“Las Pruebas de laboratorio deben demostrar que la alteración de la memoria es efecto fisiológico directo de una enfermedad médica”. Según los datos obtenidos en la neuroimagen no es este el caso de M.C, en el cual los hallazgos no son suficientemente significativos como para justificar un deterioro mnésico tan severo.


Aparte de los criterios diagnósticos del DSM-IV, los estudios realizados de memoria hasta el momento siempre han constatado la existencia de una amnesia anterógrada más acusada que la amnesia retrógrada en este tipo de pacientes. Los casos en los que existe una pérdida importante de memoria retrógrada con escasa afectación de la memoria anterógrada son muy raros, aunque sí se han empezado a describir algunos en los últimos años(O´Connor 1992, Stuss & Guzman 1998, Mackenzie, 2000). De todas formas estos pacientes tienen daño cerebral leve, y no debemos olvidar que no es el caso que nos ocupa a la luz de los resultados de neuroimagen.

Trastorno amnésico persistente inducido por consumo de sustancias

Se descartó por ausencia de historia de consumo.

Amnesia Disociativa

Criterios cumplidos por M.C:

CRITERIO A

Incapacidad para recordar información personal importante, generalmente de naturaleza estresante o traumática. En el caso de M.C no existe evento traumático conocido ( sí existen antecedentes de un cuadro ansioso-depresivo resuelto hace cuatro años). La amnesia no se limita a ese ni a ningún período concreto sino que es global. El DSM-IV recoge diferentes subclasificaciones (amnesia localizada, selectiva, generalizada, continua y sistematizada). En un principio podríamos incluír a M.C dentro de la categoría de amnesia generalizada, que abarca toda la vida del individuo.

CRITERIO B

“La alteración no es debida a los efectos fisiológicos de alguna sustancia o a una enfermedad médica o neurológica”.

CRITERIO C

“Los síntomas provocan deterioro laboral o social”.

Sin embargo y aunque aparentemente cumple todas las condiciones, hay que tener en cuenta el criterio temporal que viene recogido en el manual CIE-10 (CRITERIO G2, F44) según el cual “debe de existir evidencia de una génesis psicológica de los síntomas en forma de asociación temporal estrecha con acontecimientos o problemas estresantes”. En nuestro paciente sólo se constató la exsistencia de un cuadro ansioso-depresivo cuatro años antes del momento en que comenzaron a presentarse los síntomas, de manera que resulta poco creíble pensar en una relación entre dicho episodio y la pérdida de memoria. No hay evidencia de ningún acontecimiento estresante previo a la aparición del cuadro.

En segundo lugar, la amnesia disociativa se caracteriza por la existencia de una pérdida de memoria episódica pero no semántica. Además la memoria procedimental también permanece intacta (Kilstrom, Schacter 1995)

Por último, cuando la amnesia es de origen funcional se resuelve generalmente de manera espontánea, a veces de un modo brusco y repentino y otras gradualmente, cuando el paciente vuelve a establecer contacto con lo familiares o estos le ayudan a completar las lagunas de memoria, de tal manera que el sujeto recobra su identidad (Kilstrom, Schacter 1995). Después de un año de haber comenzado la rehsbilitación M.C aún no ha dado muestras de recuperación en lo que se refiere a la memoria retrógrada, de tal forma que sigue insistiendo en la escasa familiaridad para él de la información que se le ha dado (conoce todo respecto a su vida pasada pero no lo identifica como suyo).

Fuga Disociativa

Criterios cumplidos por M.C:

CRITERIO B:

“Confusión sobre la identidad personal e incluso asunción de una nueva identidad”.

CRITERIO C:

“No aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica”.

CRITERIO D:

“Los síntomas producen malestar clínico o deterioro de la actividad social o laboral”.

Criterios no cumplidos por M.C.

CRITERIO A (es la característica esencial de este trastorno): “Viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar alguna parte o la totalidad del pasado del individuo. Suelen ser viajes de vagabundeo sin rumbo y su duración oscila entre varias horas y varios meses”. Nada de esto ocurrió en el paciente M.C.

Trastorno de Identidad disociativo [300.14]

Criterios cumplidos por M.C

CRITERIO C:

“Incapacidad para recordar información personal importante que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario”.

CRITERIO D:

“El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica”.

Criterios no cumplidos por MC:

CRITERIO A:

“Presencia de dos identidades o estados de personalidad (cada uno con su patrón propio de percepción, interacción y concepción el entorno y de sí mismo)”.

CRITERIO B:
“Al menos una de esas dos identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del indviduo”.

Este es el criterio diagnóstico que más se aleja del caso que nos ocupa, pero lo hemos incluído debido a que también en este tipo de trastorno existe un déficit importante de memoria.

Simulación

Es muy importante descartar la posibilidad de que el paciente esté fingiendo. Si bien siempre resulta difícil de averiguar, hay algunos factores que se pueden considerar y que en un momento dado pueden ayudarnos a diferenciar un caso real de una simulación. Los factores que tuvimos en cuenta fueron los siguientes (Iverson, 1995; Millis et al. 1995) :



- La posibilidad de obtener un beneficio secundario al mantenimiento de la sintomatología o bien la evitación de algún tipo de responsabilidad legal.

- La falta de consistencia entre el malestar del paciente y los resultados obtenidos en la neuroimagen.

- La sintomatología clínica no es coherente con las categorías diagnósticas conocidas.

- La opinión del paciente resulta discrepante con la de otros observadores (profesionales, familiares¼).

- El funcionamiento intelectual del paciente no coincide con el funcionamiento premórbido.

- Los resultados en pruebas que exploran los mismos procesos y habilidades, y mediante tareas de una dificultad similar son diferentes.

- Ejecución pobre en tareas fáciles con formato de dificultad aparente.

- La memoria de reconocimiento aparece exageradamente alterada.

- Existe un reducido efecto de primacía o de recencia en las pruebas de evocación libre.

- Ningún efecto de las claves o ayudas en las tareas de recuerdo demorado.



En el caso M.C es poco probable pensar en la obtención de un beneficio secundario a la sintomatología cuando unos meses atrás había conseguido el traslado a su lugar de residencia natural y un puesto de trabajo que no suponía riesgos personales (tareas administrativas) tal y como él deseaba. Sí existía una discrepancia entre el funcionamiento después de la lesión y el premórbido y la sintomatología no coincidía con las características de los cuadros médicos descritos. Pero a excepción de estos dos puntos sobre los que hemos discutido a lo largo del artículo, no se apreciaron otro tipo de anomalías o indicadores que pudiesen considerarse sugestivas de simulación.

Conclusiones

Este es un caso atípico de amnesia cuyos síntomas difícilmente se incluyen dentro de ninguna de las categorías diagnósticas recogidas en las clasificaciones DSM-IV y CIE-10. Por lo tanto sólo cabe considerarlo como un Trastorno amnésico no especificado [294.8], categoría en la que se recogen todos aquellos casos que no pueden definirse de otro modo por no cumplir los criterios establecidos. En definitiva, esta es una muestra más de cómo las clasificaciones diagnósticas actuales son incapaces de considerar en toda su complejidad la naturaleza y tipología de los trastornos amnésicos, aún más cuando ninguna recoge la posibilidad de que estén afectados separadamente los distintos tipos de memoria. De esta forma, resulta imposible asignar al paciente un diagnóstico concreto al igual que ocurre con otros casos ya descritos en la literatura (Mackenzie, 2000).

Por otro lado, este caso ilustra también la ya antigua discusión sobre el origen orgánico o funcional de algunos trastornos mnésicos, en los que a pesar de los avances en las técnicas de neuroimagen sigue resultando imposible averiguar con precisión su etiología. A la vista de los resultados se evidencia la necesidad de continuar investigando para conocer de forma más exhaustiva la estructura y el funcionamiento de la memoria, para desarrollar nuevas técnicas más sensibles y fiables que permitan establecer diagnósticos más precisos y para establecer nuevas categorías diagnósticas en las que poder enmarcar estos casos que por el momento no se pueden incluir dentro de los perfiles existentes.

Referencias bibliográficas

American Psychiatric Association (1995). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM-IV. Masson.



Iverson, G.L. (1995). Qualitative aspects of malingered memory deficits. Brain Injury; 9: 35-40.



Kilstrom, J, Schacter, L.Functional disordes of Autobiographical Memory. En Baddeley.A, Wilson B, Watts.F (Eds), Handbook of Memory disorders. London: Wiley 1995.



Mackenzie, S. (2000). Profound retrograde amnesia following mild head injury: ¿organic or functional?. Cortex, 36:521-537.



Millis, S.R, Putnam, S.H, Adams, K.M, Ricker J.H (1995). The California Verbal Learning Test in the detection of incomplete effort in neuropsychological evaluation. Psychological assesment. 7: 463-471.



O´Connor M., Butters N., Miliotis P., Eslinger P. & Cermack, L.S (1992). The dissociation of anterograde and retrograde amnesia in a patient with herpes encephalitis. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 14, 159-178.



Organización Mundial de la Salud. (1992) CIE-10.Trastornos mentales y del comportamiento. Criterios diagnósticos de investigación. Madrid Meditor.



Stuss D.T &Guzman, D.A (1998)Severe memory loss with minimal anterograde amnesia : a clinical note. Brain and Cognition, 8, 21-30.