Programa de tratamiento combinado de Pauta de Antagonización Rápida Ambulatoria y Mantenimiento con Implantes Subcutáneos de Naltrexona (Programa NIMROD)

Introducción

En los años 70, cuando el problema del consumo de opiáceos comenzó a adquirir características de autentica epidemia en nuestro país, se tuvieron que implementar a toda prisa recursos terapéuticos, que afrontaran dicho problema hasta entonces inexistente (1). En un principio, la gran mayoría de estos tratamientos se realizaban en entorno controlado (clínicas psiquiátricas y sobre todo comunidades terapéuticas), pues no existía otro método más efectivo para prevenir recaídas en el consumo durante el tratamiento.

Varios fueron los hechos que cambiaron esta situación:
1. Con el paso del tiempo, aumentar el numero de recursos, no fue tan acuciante y se pudo evaluar el rendimiento de los mismos (2), objetivándose un altísimo porcentaje de recaídas tras abandonar el entorno controlado.
2. La aceptación de la gran implicación de los estímulos condicionados en las recaídas, y la necesidad de que estos sean tratados mediante desensibilización (3), y por tanto, en el medio habitual del paciente, donde estos se presentan.
3. El crecimiento de los casos de contagio de VIH y Hepatitis asociados al consumo de drogas por vía parenteral, y la necesidad de llevar a cabo programas de reducción del daño (4), basados fundamentalmente en terapias de mantenimiento con agonistas opiáceos.
4. El desarrollo de la teoría de la automedicación (5), que sienta las bases de tratamientos más correctos desde el punto de vista neurobiológico, basados en terapias con agonistas y antagonistas que regulen el sistema opioide endógeno.
5. El aumento del Diagnostico Dual y consiguientemente la necesidad de tratamiento del trastorno mental asociado al trastorno por consumo, que debe ser integrado, no paralelo o secuencial (6), con las dificultades que ello conlleva en algunos dispositivos cerrados, basados sobre todo en terapias grupales, muchas veces inadecuadas para estos pacientes.

En la actualidad, los programas de tratamiento más numerosos son los de mantenimiento con agonistas, y los de mantenimiento con antagonistas, con una gran desproporción a favor de los primeros. Esta desproporción, se debe, no tanto a ventajas reales de los primeros sobre los segundos, si no a dos importantes problemas que presentan los programas con antagonistas: En primer lugar, antes de iniciar una terapia con antagonistas, es necesario desintoxicar físicamente al paciente (7). En segundo lugar, los programas de mantenimiento con antagonistas, presentan (en general) menor índice de retención en tratamiento que los programas con agonistas (8).
La necesidad de una desintoxicación previa, es una limitación importante, dada la saturación de muchas unidades de desintoxicación hospitalaria, y el escaso rendimiento de las desintoxicaciones ambulatorias (aunque la aparición de las pautas cortas y ultracortas, esta cambiando rápidamente este panorama) (9), que en muchas ocasiones convierte la necesidad de desintoxicar en un autentico “cuello de botella” para el inicio de los tratamientos.

El menor índice de retención en estos programas, es así mismo un grave inconveniente, pues se ha demostrado que el tiempo que un paciente esta realizando un programa (sea cual sea este), es el factor mas significativamente asociado al éxito del mismo (10).

Nuestro equipo, ha intentado resolver estos inconvenientes, con el desarrollo del Protocolo de tratamiento que presentaremos seguidamente.

Protocolo de tratamiento

El Programa de tratamiento, consiste en un mantenimiento con Naltrexona, utilizada en forma de implante subcutáneo, asociado a una terapia de apoyo psico-social que ha comenzado con una pauta de Antagonización rápida ambulatoria, como método de desintoxicación.

El protocolo de tratamiento es el siguiente:

1ª Visita:
- Evaluación de la demanda e indicación del Programa
- Constatación objetiva del estado de consumo
- Evaluación física completa (principalmente):
· Gestación
· Función cardiopulmonar
· Digestivo
· Pruebas complementarias (analítica...)
- Explicar el protocolo a paciente y familiar responsable
- Firma del consentimiento informado
- Entrega de la medicación e instrucciones por escrito al familiar
- Se realiza la P.A.R.A. en el domicilio del paciente, bajo la supervisión del familiar responsable

2ª Visita: (a las 24 h.)
- Reevaluación del paciente (medicación sí procede)
- Revisar resultados de pruebas complementarias
- Escala de Gold (paciente, familiar y médico)
- EuropASI (se repite a los 6 meses y al año)
- Colocación del Implante

3ª Visita: (a las 48 h.)
- Control de la herida quirúrgica
- M.I.N.I. plus, e I.P.D.E.
- Analítica de drogas en orina, si procede

La pauta de medicación utilizada en la Antagonización rápida, se resume en la Tabla I, y es la comúnmente utilizada en nuestro medio (11).

El Implante, es un cilindro de 22 mm. de largo por 9 mm. de ancho, que contiene 1 gr. de Naltrexona conjugada con un ester glicérico, y con 40 mgr de Triamcinolona, montado en una jeringuilla con un corte biselado. Su colocación, es muy sencilla:

En primer lugar, se anestesia la zona (tercio inferior de la pared anterolateral del abdomen), nosotros usamos Bupivacaína al 0.5% con epinefrina como vasoconstrictor.
Se realiza una primera incisión superficial con bisturí (no mas de 2 cm).
Se construye un fondo de saco con la tijera de disección para dar alojamiento al cilindro de Naltrexona.
Introducimos la jeringuilla del implante en el fondo de saco, presionando el embolo para colocar el implante en su lugar, comprobando que queda en posición.
Finalmente, cerramos el fondo de saco con dos puntos internos reabsorvibles, y con tres externos de seda.

El implante, mantiene, a partir de los primeros 15 minutos, unos niveles de 10 ngr/ml de Naltrexona en sangre, durante 8-11 semanas (aunque en las tres ultimas, los niveles no son constantes, por lo que se recomienda su sustitución cada dos meses).

La terapia asociada, es individual, de orientación cognitivo-motivacional (7), y el programa se revisa cada dos meses, valorando según la evolución del paciente, si colocamos un nuevo implante, pasamos a la administración de Naltrexona por vía oral, o suspendemos el antagonista.

Objetivos

Con el presente trabajo, pretendemos:
1. Presentar el Protocolo de tratamiento utilizado por nuestro equipo.
2. Evaluar su rendimiento (eficacia, efectividad, eficiencia y seguridad), tras un seguimiento de un año.
3. Formular indicaciones y contraindicaciones del procedimiento

Material y métodos

1.- Muestra:
La muestra se compone de los primeros 57 pacientes, que han realizado el protocolo en nuestro Centro (entre Septiembre de 1998 y Octubre de 1999). La Clínica Médico Psicológica Asturias, es un centro ambulatorio de diagnostico y tratamiento de conductas adictivas, de titularidad privada, situada en Gijón (Principado de Asturias), el dispositivo realiza una media de 270 tratamientos nuevos por año, lo que supone, según datos del S.E.I.T. (12) el 23% del total de los realizados en nuestra comunidad autónoma.

Durante los 13 meses, que duro la recogida de pacientes, realizaron una desintoxicación (clásica o P.A.R.A.) 290 pacientes, 164 de los cuales, continuaron tratamiento con mantenimiento con Naltrexona por vía oral (administración del fármaco en el centro 3 veces por semana, y la misma psicoterapia asociada), este grupo, fue utilizado como comparativo en algunos de los resultados del estudio.

1.1.- Criterios de Inclusión: Se utilizaron en el estudio los siguientes criterios de inclusión de pacientes:
- Pacientes con criterios de Dependencia de Opiáceos CIE-10
- Cumplir los requisitos del centro para ser admitidos a tratamiento
- No presentar patología o circunstancia concomitante que contraindicase el tratamiento o dificultase su evaluación y seguimiento
- Aceptar el protocolo de tratamiento, firmando un consentimiento informado
- Iniciar el programa entre Septiembre de 1998 y Octubre de 1999

2.- Instrumentos:
Los resultados del estudio, se han obtenido de la revisión de las historias clínicas de los pacientes incluidas las pruebas complementarias (analíticas...), y de los instrumentos de evaluación y ayuda al diagnostico aplicados. En nuestro protocolo, hemos utilizado los siguientes.

2.1.- EuropASI: El Índice de Severidad de la Adicción (ASI) es una entrevista relativamente breve, semiestructurada, y realizada para proporcionar información sobre aspectos de la vida del paciente que hayan podido contribuir a su Síndrome de Abuso de Sustancias. El ASI (Addiction Severity Index), fue creado en 1980 por un equipo de la Universidad de Pennsylvania. Dentro del marco de la Comunidad Económica Europea, a través del grupo de expertos COST-A6, se ha llevado a cabo el proceso de adaptación de la 5ª versión del ASI al contexto europeo. (13) Se desarrolla así la versión europea del ASI o EuropASI, Hartgers y Kokkevi, y que en el momento actual se encuentra en fase de validación en distintos países dentro de la Comunidad.

La versión europea del ASI (EuropASI) y la Guía-Manual de Entrenamiento y Administración de la misma, utilizados en nuestro estudio, son una adaptación de la 5ª versión del manual del ASI, traducida al castellano por los doctores Bobes, J.; González-Portilla, M.P.; Iglesias, C. y Wallace, D., profesores del Area de Psiquiatría de la Universidad de Oviedo.

Se define la severidad o gravedad de la adicción como la necesidad de tratamiento cuando éste no exista, o como la implementación de un tipo de tratamiento adicional en caso de que el paciente esté recibiendo algún tipo de tratamiento en el momento actual.

Las áreas que se exploran en la entrevista son: situación médica, empleo y soportes, uso de alcohol y drogas, situación legal, relaciones familiares y sociales y estado psiquiátrico.

2.2.- Escala de Gold: Dada la diferencia entre el S.A.O. (síntomas y signos de abstinencia) y el “mono” (vivencia de esos síntomas por parte del paciente). Se originan problemas al comparar la efectividad de las distintas técnicas de desintoxicación, dada la gran subjetividad de los sujetos sometidos a las mismas, que además se ven influenciados por múltiples factores (variabilidad personal, experiencias anteriores…)

Gold, en 1993 (14) ideo una escala de 22 ítems (deseo de droga, ansiedad, bostezos, sudoración, lagrimeo, rinorrea, midriasis, piloerección, temblores, escalofríos, dolores osteo-musculares, insomnio, hipertensión, aumento de temperatura, disminución de la profundidad respiratoria, intranquilidad, agitación, taquicardia, nauseas, vómitos, diarrea, eyaculación espontánea), que representaban el conjunto de las manifestaciones del S.A.O. con objeto de obtener una medida que eliminara la subjetividad. Los ítems, se puntuaban como: cero, ausente; uno, leve; dos, moderado; y tres, intenso.

En 1997, nuestro equipo (15), adaptó la escala a nuestro protocolo, utilizando una medida global (la suma de todos los ítems), y considerando la puntuación de la escala obtenida al valorar la sintomatología, el paciente, familiar responsable, y médico encargado por separado. La puntuación total posible de la escala, así considerada es de 66 puntos. Consideramos que no existe S.A.O. entre cero y 11 puntos, de 11 a 22 puntos S.A.O. leve, de 22 a 44 síndrome moderado, y de 44 a 66 puntos S.A.O. intenso.

2.3.- MINI-plus (Mini International Neuropsychiatric Interview): Entrevista diagnóstica estructurada utilizada en atención primaria para evaluar los trastornos mentales más prevalentes. Sigue criterios diagnósticos según CIE-10 o DSM-IV (16).

Consta de un glosario breve y la entrevista propiamente dicha. Las preguntas son cerradas y deben ser realizadas por el entrevistador de forma textual.

Los estudios de validación realizados hasta el momento presentan resultados satisfactorios, siendo la gran utilidad del instrumento, permitir detectar problemas mentales realizando diagnósticos con criterios internacionalmente aceptados.

2.4.- I.P.D.E.: La Organización Mundial de la Salud (OMS) en colaboración con el Instituto Nacional de la Salud (NIH) de EEUU, desarrollaron un programa conjunto para crear un instrumento estandarizado que sirviera para el estudio de los TP ,el IPDE o International Personality Disorders Examination (Examen Internacional de los Trastornos de Personalidad), que deriva del Personality Disorder Examination (PDE), de Loranger (17).

El IPDE estudia los rasgos o bien las conductas que sean más destacables para la evaluación de los criterios de TP según los sistemas de clasificación DSM-IV o CIE-10. La exploración se organiza en seis apartados: trabajo, yo, relaciones interpersonales, afectos, comprobación de la realidad y control de impulsos.

Consta de un Cuestionario de Evaluación Autoaplicado y una entrevista clínica semiestructurada. Este cuestionario de respuesta dicotómica verdadero-falso, produce un número considerable de falsos positivos, pero relativamente pocos más falsos negativos que la entrevista. Es muy importante tener presente que tanto el cuestionario como la entrevista no son intercambiables, el cuestionario nunca debe de ser utilizado para dar diagnósticos positivos de TP, este apartado corresponde a la entrevista clínica.

La versión IPDE (DSM-III-R) fue traducida al español por los Drs Rubio Larrosa y Pérez Urdániz en colaboración con la OMS y el propio Loranger. Tras la aparición del DSM-IV los mismos autores realizaron la traducción al español, bajo la dirección del Dr. López Ibor, siendo finalmente publicado en Febrero de 1997.

3.- Métodos:
Los resultados obtenidos, fueron agrupados en diversas bases de datos, comprobándose en ellas los valores extremos o muy desviados de la media, y la exactitud de la integridad de los datos de al menos un 10% de los casos incluidos. En caso de que el porcentaje de error fuera inferior al 0.5%, la base de datos se consideraba valida.

Una vez tabulados los resultados del estudio y practicado el control de calidad, fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS 9.0.

Resultados

1.- Descripción de la muestra:
En la muestra que presentamos, se han incluido los primeros 57 pacientes que, en nuestro centro, han realizado el protocolo de tratamiento mediante Implantes subcutáneos de Naltrexona, iniciado mediante Pauta de Antagonización Rápida ambulatoria (Naltrexon Implants and Rapid Opioid Detoxification). Sus datos sociodemográficos y de consumo, se resumen en las Tablas II y III.

La recogida de la muestra, se realizo entre los meses de Septiembre de 1998, fecha de implantación del programa, y Octubre de 1999, con el fin de poder incluir en el estudio un periodo de seguimiento de 12 meses, en el total de los pacientes de la muestra.

Los datos sobre la comorbilidad psicofísica, se presentan en la Tabla IV, no encontrándose diferencias significativas con el resto de los pacientes del centro, sometidos a otros programas de tratamiento.

Los datos de gravedad de la adicción, al inicio del tratamiento, se presentan en la figura 1, referidas a las puntuaciones medias de la muestra en el EuropASI. Dichas puntuaciones, evolucionaron a los seis meses y al año, según se expresa en la figura 1. Aunque todas ellas mejoraron excepto el consumo de alcohol y el área de empleo, la única diferencia estadísticamente significativa se encontró en el área drogas, tanto a los seis meses (p < 0.05), como al año (p < 0.01).

2.- Seguridad:

En ninguna de las 57 pautas de antagonización realizadas, se produjo ninguna complicación clínica. La valoración de la escala de Gold, en ningún caso superó la puntuación atribuida a leve, siendo la media de los pacientes de 21.6 puntos. Por supuesto, la totalidad de la muestra completo la desintoxicación y paso al programa de mantenimiento con implantes.

Durante el programa de mantenimiento con implantes, se produjeron 3 casos de reacciones alérgicas, que se trataron con corticoterapia, no necesitándose variar el programa de implantes. En ningún caso fue necesario retirar el implante, incluso en dos episodios de infección de la herida quirúrgica, que se trataron con antibioterapia y limpieza de la herida, y se resolvieron sin complicaciones.

3.- Efectividad:

Durante el año de seguimiento, se practicaron análisis de drogas en orina, a los pacientes de la muestra, con una periodicidad mensual. Los datos obtenidos, comparados con la muestra de pacientes a tratamiento con PMN vía oral, se reflejan en la figura 2, los análisis se realizaron mediante el método Triageâ, de Merck.

Aunque se aprecia un consumo de drogas menor en la muestra con tratamiento por implantes, la diferencia solo es estadísticamente significativa, en cuanto al consumo de opiáceos.

La retención en el tratamiento, figura 3, también es mayor en la muestra con ISN, siendo así mismo la diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05). Destaca el hecho de no tener ninguna expulsión en el programa, todos los pacientes obtuvieron el alta terapéutica, o solicitaron el alta voluntaria, por motivos sociofamiliares o laborales, solo en un caso, se cambio de modalidad de tratamiento, remitiendo a un paciente a Comunidad Terapéutica por motivos familiares.

La media de implantes de los pacientes de la muestra antes de pasar a la vía oral fue de 2.3, dos pacientes utilizaron 5 implantes, y declinaron utilizar vía oral durante todo el seguimiento del programa.

Discusión

Nuestra muestra corresponde a una población muy conservada e integrada, como indican las diferentes puntuaciones del EuropASI. Aunque las características de los drogodependientes que solicitan tratamiento en nuestro país, han evolucionado en los últimos años (12) hacia valores menos marginales de los que tradicionalmente se admitía para estas poblaciones, nuestros pacientes, aún presentan menos puntuación en casi todas las áreas (excepto en consumo de drogas), sobre todo en el área de empleo-soportes, y en el área socio-familiar. Esto se debe a dos factores principalmente: en primer lugar, son pacientes que acuden a un Centro de tratamiento de titularidad privada, sin subvención, lo que ya introduce un cierto sesgo (por la disponibilidad económica), en la muestra; por otro lado, precisamente la situación socio-laboral de estos pacientes, ha sido la que los ha decidido a buscar este tipo de tratamiento, pues las características del programa permiten que la interferencia con la realidad diaria de los pacientes sea mínima, ya que:
- La pauta de antagonización dura unas 18 h.
- En 24 h. el paciente esta desintoxicado, y con dosis de bloqueo para 2 meses.
- El paciente no interrumpe su actividad laboral, ni su vida familiar
- La dosificación de la Naltrexona permite aumentar la periodicidad de las sesiones de psicoterapia, al ser necesario un menor control sobre la toma del fármaco.

No nos corresponde aquí, comentar la seguridad o eficiencia de las Pautas de Antagonización Rápida ambulatorias (PARa)como métodos de desintoxicación, pues eso ya ha sido abundantemente demostrado en otros estudios (11, 15, 18, 19), si conviene mencionar dos aspectos relevantes para el programa que estamos analizando, y que derivan precisamente de las características de nuestros pacientes. En primer lugar, el hecho de que la efectividad de las PARa este próxima al 100% hace que sea un método de desintoxicación ideal, precisamente en aquellos pacientes que han realizado numerosos intentos anteriores (11). En segundo lugar, el hecho de no tener solución de continuidad entre la desintoxicación y el programa de deshabituación, disminuye los abandonos en este periodo (20), y facilita la adherencia al tratamiento posterior (11).

Hay que destacar la confortabilidad de la desintoxicación percibida por los pacientes, que se corresponde con la baja puntuación de la escala de Gold en la muestra. Dado que dichos resultados no pueden atribuirse a un escaso consumo de los pacientes, pues sus datos de consumo tabla III, se corresponden con los habitualmente hallados en nuestro medio (12), este hecho puede deberse a la alta motivación de los pacientes (sobre todo debido a su situación sociofamiliar), que es capaz de disminuir la sintomatología de abstinencia percibida (21), y al uso seriado de octeotrido en la pauta de antagonización, que ha conseguido minimizar los síntomas gastrointestinales, que los pacientes percibían como los mas desagradables durante la antagonización (11, 19).

El uso de preparados depot, no es desde luego nuevo en psiquiatría (22), y se ha demostrado repetidamente, que su utilización mejora el cumplimiento de los pacientes. En nuestro caso, esta mejora del cumplimiento terapéutico es esencial, pues garantizar una adecuada antagonización:
· Previene los riesgos de sobredosis, por consumos accidentales o intencionados (11)
· Permite llevar a cabo una psicoterapia eficaz, sin las consecuencias (nuevos refuerzos, y efectos psíquicos de las sustancias), de recaídas puntuales (7)
· Aumenta la adherencia al tratamiento (21)

Precisamente dos de estos factores, son de vital importancia, pues diversos estudios (10) han demostrado que los dos factores que más ligados están al éxito terapéutico de un programa en drogodependencias, son el tiempo en que un paciente esta en el programa (independientemente de la naturaleza del mismo), y el realizar una asistencia psicoterapéutica integrada en el mismo.

El programa NIMROD, al menos en la serie que presentamos, mejora con mucho los índices de retención obtenidos en PMN por vía oral, tanto en pacientes del grupo comparativo, como en los estudios reflejados en la literatura (23), y al menos iguala a los obtenidos en pacientes en PMM (24), sobre los que tiene la ventaja, de la pronta negativización de los controles en orina, y el mantenimiento de estos.

El uso de implantes, garantiza unos niveles estables de Naltrexona en sangre de 10 ngr/ml durante dos meses, debemos recordar, que la dosis mínima para asegurar un bloqueo opioide eficaz, es de 1 ngr/ml, para mantener esta dosis, por vía oral se alcanzan concentraciones de entre 80 y 120 ngr/ml diarias (25), por lo que la sobrecarga metabólica es menor con implantes que con la vía oral, factor este no muy importante, pues la Naltrexona por vía oral ha demostrado sobradamente su inocuidad, incluso en enfermos hepáticos (26), pero que también debe ser tenido en cuenta a la hora de plantearse posibles indicaciones y contraindicaciones de un PMN.

Conclusiones

1. El programa NIMROD es seguro para los pacientes
2. Es mas eficaz y efectivo que los PMN por vía oral
3. Iguala los índices de retención de los PMM

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