Síntomas conductuales y psicológicos en la demencia
Hasta épocas recientes cuando se planteaba el estudio de una demencia, los trastornos cognoscitivos que en ella tenían lugar eran los síntomas preponderantes, secundariamente y de soslayo se tenían en cuenta una serie de trastornos no cognoscitivos que se consideraban como algo adicional siendo denominados de muy diversas formas (agitación, agresividad, trastornos de conducta, trastornos no cognoscitvos
). En 1996 en la Conferencia de Consenso de la International Psychogeriatric Association (IPA) se llega a un acuerdo decisivo; el definir y denominar estos trastornos de la forma siguiente: el término trastornos conductuales debería ser reemplazado por el de síntomas psicológicos y conductuales de las demencias (SCPD), definido del siguiente modo: síntomas de alteración de la percepción, del contenido del pensamiento, el estado de ánimo o la conducta que a menudo se presentan en pacientes con demencia.
Paralelo al avance en el estudio de las demencias han ido adquiriendo mayor relevancia los SCPD tanto por la elevada prevalencia, como por las repercusiones que estos síntomas tienen al ser:
1- situaciones que empeoran notablemente la calidad de vida del paciente
2- responsables del empeoramiento de la calidad de vida del cuidador crucial (se han descrito una serie de estresores primarios entre los que se encontrarían estos trastornos)
3- repercutir a la hora de su emplazamiento, ya que la aparición de estos síntomas es la principal causa de institucionalización de estos pacientes
4- por la elevada prevalencia en los escasos estudios que se disponen en este momento (tabla 1: La amplitud del rango de prevalencias puede deberse a múltiples sesgos: distintos tipos de demencia, diferente estadio evolutivo, criterios de definición de los síntomas
)
5- aunque ninguno de ellos es específico de una demencia en concreto, sí que determinados síntoma son característicos de algún tipo de demencia determinados como sucede con las alucinaciones y la demencia con cuerpos de Lewy o con la depresión y la demencia vascular.
No está demostrado que la aparición de los SCPD sea un marcador de mayor mortalidad per se, pero lo cierto es que el padecimiento de estos trastornos determina una mayor morbilidad por las complicaciones a las que pueden dar lugar, por ejemplo caídas, con las repercusiones que estas tienen en la población anciana, ya que no podemos olvidar que la demencia es una enfermedad cuya incidencia y prevalencia es elevada en este grupo de edad.
Estos trastornos pueden marcar el inicio del proceso, en ocasiones serán los síntomas guía de la enfermedad causal, y habitualmente acompañan la progresión del deterioro cognoscitivo y funcional.
El concepto de estas alteraciones se ha simplificado tremendamente hasta quedar reducidos al de agitación, pero esto no es más que uno de los múltiples síntomas que se describen en el contexto de las demencias. Su agrupación es compleja, pues algunos de ellos son difíciles de encuadrar y, por este motivo han surgido diversas clasificaciones. Su contenido es muy variado, pudiéndose agrupar como se expone en tabla 2.
Otro modo de agrupar los SCPD puede ser desde un punto de vista sindrómico, distinguiendo en este caso entre un síndrome psicótico, un síndrome depresivo y un síndrome delirante, tal vez esta sea una clasificación tremendamente simplista y con muy poca utilidad en la práctica clínica diaria.
Existe otra clasificación en la que se dividen los síntomas psicológicos y los conductuales en función de la frecuencia con que aparecen, así como la repercusión o tolerabilidad sobre el cuidador (tabla 3).
La aparición de estos trastornos en algún tipo de demencia puede estar relacionada con la fase evolutiva de la enfermedad y generalmente son más frecuentes los síntomas psicopatológicos en las primeras fases, apareciendo los síntomas conductuales en las fases más avanzadas de la enfermedad, pero siempre teniendo en cuenta que estamos hablando de unos trastornos que aparecen en el curso de un síndrome con múltiples causas.
No se puede dejar de hacer una mención al sustrato en el que tienen lugar los SCPD, y es conveniente aclarar alguna idea que pueda provocar una visión distinta del problema; hablamos habitualmente de demencia sin reparar que el concepto de demencia supone un primer aserto, el de estar ante un síndrome y por tanto ante multitud de enfermedades -aproximadamente 80- que pueden dar lugar a este tipo de trastornos, y enfermedades tan dispares como la Enfermedad de Alzheimer o el hipotiroidismo, cada una con una serie de síntomas acompañantes tremendamente distintos, con una etiopatogenia probablemente distinta y con un tratamiento que tendrá pocos puntos en común.
Agitación
La agitación es definida por Cohen-Mansfield como la actividad verbal o motora inadecuada asociada a una sensación de tensión interna, que no parece resultado directo de las necesidades básicas del pacientes (alimentación, aseo,
) o de un estado confusional que le afecte en ese momento. La agitación en las demencias es un fenómeno complejo y en ocasiones es un término usado como cajón de sastre para incluir una amplia variedad de síntomas conductuales que no podríamos considerar en sí mismos como agitación; asímismo en muchas ocasiones se ha utilizado este término como sinónimo de SCPD, pero aplicándolo de una forma peyorativa en cuanto a potencialmente agresivo como riesgo de lesión para el cuidador crucial, estigmatizando de alguna forma al paciente.
Siguiendo a Cohen-Mansfield podemos distinguir tres subtipos de agitación. (tabla 4)
En la demencia, la agitación puede comprender un abanico de expresiones, bien como un síntoma más del propio síndrome, o bien como la expresión de otro tipo de trastornos en fases más avanzadas de la demencia, o la forma de manifestar un síntoma provocado por un proceso intercurrente. Entre los desencadenantes de agitación se reconocen14: yatrogénicos (tabla 5), infecciones (tracto urinario, neumonía), enfermedades (agudas o crónicas con exacerbaciones), lesiones (fractura de cadera, hematoma subdural, etc), impacto fecal, cambios ambientales, depresión.
Desde el punto de vista neurobiológico, la agitación se ha relacionado con una disminución en la actividad neuroquímica en el lóbulo frontal y temporal, con una alteración en el metabolismo de diferentes neurotransmisores como GABA, histamina, serotonina y acetilcolina.
PUBLICIDAD
Ideas Delirantes
En la prevalencia de ideas delirantes en personas con demencia existe un amplio rango de valores según los diferentes estudios consultados (desde un 10% hasta un 73%), problamente en función del momento evolutivo del proceso demencial en que los pacientes fueron estudiados.
Los delirios suelen ser más simples, menos elaborados, que en las psicosis primarias y son frecuentes los temas de persecución, perjuicio, celos, robo o delirios de sustitución.
La forma más frecuente de ideación delirante es la de que alguien me roba las cosas, cuya explicación cognitiva más probable es que los pacientes no son capaces de recordar el lugar dónde dejaron los objetos de uso cotidiano.
La siguiente idea delirante en frecuencia parece ser la idea de abandono.
El resto de temáticas delirantes aparecen en menor prevalencia:
- El domicilio no es propio (clasificado, en ocasiones, como error de identificación)
- El cónyuge es un impostor (clasificado, en ocasiones, como error de identificación) o ha sido suplantado por un doble (Sindrome de Capgras).
- Infidelidad.
En diferentes estudios se ha relacionado la existencia de ideas delirantes con el riesgo de aparición de violencia o agresividad física. Según esto el 80% de pacientes que presentaron episodios de agresividad física padecían ideación delirante concomitante.
Alucinaciones
Su rango de prevalencias también es amplio, teniendo en cuenta los diferentes estudios publicados. Se sitúan entre un 10 y un 50% de los paciente afectados por la demencia. En particular:
- alucinaciones visuales ( sobre un 30% de todos los pacientes demenciados)
- auditivas (10%)
- y cenestésicas, en menor proporción
La presencia de alucinaciones es predictivo, posiblemente, de peor pronóstico con un deterioro más acelerado respecto al resto de casos.
* Este tipo de síntomas tiene especial interés en la Demencia de Cuerpos de Lewy, dónde se cifran hasta un 80% de casos con aluciones visuales, siendo éste un criterio diagnóstico de la enfermedad.
En el resto de demencias aparecen sobre todo en las fases moderadas de su evolución.
Las alucinaciones resultan, en muchas ocasiones, muy molestas para el paciente y requieren tratamiento farmacológico casi siempre. Sólo en algunas pocas ocasiones no será necesario intervenir, si no incomodan demasiado al paciente.
** Será necesario y fundamental antes de cualquier intervención terapéutica, el examen de las funciones auditivas y visuales de los pacientes con trastornos alucinatorios; ya que existe una considerable relación entre los déficits sensoriales y la presencia de trastornos psíquicos en la esfera sensoperceptiva. (Ej. Síndrome de Charles-Bonett: alucinaciones o ilusiones visuales en pacientes con déficits de la agudeza visual).
Deambulación errática
Es uno de los trastornos conductuales que más sobrecarga origina en los cuidadores de los pacientes con demencia y es una causa de frecuentación importante de los servicios psiquiátricos, así como de inicio de trámites para la institucionalización de los pacientes.
El término deambulación errática engloba diversos tipos de comportamiento: seguimiento del cuidador, caminar alrededor de casa, caminar sin rumbo fijo o sin propósito, intentos de escapar de casa.
En algunos casos la prevalencia llega al 50% de los casos y la respuesta terapeútica a los fármacos también es pobre en muchos casos, siendo necesario el abordaje fundamentalmente conductual(acompañamiento,orientación en la realidad.
Desinhibición
En algunos pacientes con demencia el comportamiento se torna impulsivo e inapropiado, existiendo inestabilidad emocional, escasa capacidad de juicio e instrospección, siendo imposible mantener los niveles previos de conducta social.
Pueden aparecer los siguientes síntomas:
Llanto, euforia, agresividad verbal o física, desinhibición sexual, intrusividad, impulsividad.
Este tipo de conductas, en ocasiones, pueden tener consecuencias a nivel legal ya que los pacientes pueden estar implicados en asuntos como: abuso de sustancias, juego, delitos contra la propiedad, accidentes de tráfico
posiblemente más frecuentes en los deterioros de predominio fronto-temporal.
Reacciones Catastróficas
También denominadas reacciones de rabia, caracterizadas por una respuesta emocional o física excesiva y brusca. Estos estallidos de cólera frente a hechos de mínima relevancia aparente, se recogen hasta en el 38% de los pacientes con demencia y se han relacionado con variables orgánicas (lesión cerebral, alteración de neruotransmisores), variables psicológicas y ambientales (cambios del entorno, ruidos, iluminación).
Apatía
Presenta una frecuencia de hasta el 50% en los pacientes con demencia, sobretodo en fases iniciales e intermedias. Existe una falta de interés por las actividades de la vida diaria, y también por el cuidado personal. Disminuye la inciativa, la capacidad de respuesta emocional y la interelación social.
Será necesario realizar un diagnóstico diferencial entre un estado de apatía y un cuadro depresivo.
Depresión
Es uno de los síntomas más prevalentes y que más controversia originan en el estudio de los pacientes con demencia. Desde la depresión con déficits mnésicos (clásica Pseudodemencia Depresiva) hasta las formas de depresión más típicas en las demencias vasculares, E. Parkinson, Hidrocefalia normotensiva
, pasando por los síntomas depresivos secundarios a la repercusión de los déficits funcionalres originados por la demencia, o el posible déficit serotoninérgico secundario a este proceso degenerativo cerebral. Por ello, también en este caso, los índices de prevalencia de depresión en los pacientes con demencia van desde el 20 al 80% de los casos, según las distintas series.
La presencia de depresión en la enfermedad de Alzheimer se ha asociado con un aumento de la mortalidad.
Mientras en las fases iniciales el diagnóstico de un cuadro depresivo puede ser más o menos sencillo, deberemos tener en cuenta que en las fases avanzadas de la enfermedad el diagnóstico puede ser complejo y deberemos estar atentos a signos indirectos: alteraciones del sueño, quejas inespecíficas, expresión facial, irritabilidad, ya que puede ser un síntoma de respuesta aceptable al tratamiento psicológico y farmacológico.
Ansiedad
Si consideramos la ansiedad como síntoma puede que aparezca asociado a algunos de los SPCD; pero también puede aparecer de forma aislada.
En ocasiones el paciente hace preguntas repetidas sobre algo que va a ocurrir, de forma incesante y persistente; es lo que llamamos Síndrome de Godot , y puede resultar una importante carga para el cuidador del paciente.
La ansiedad también puede tener diversas manifestaciones: temores fóbicos, temor a quedarse solo, o miedos desproporcionados ante hechos cotidianos.
Insomnio
Se considera que la mitad de enfermos con enfermedad de Alzheimer tienen dificultades para conciliar el sueño y dormir adecuadamente, pero no son los únicos trastornos del sueño, también son frecuentes la hipersomnia diurna y las alteraciones conductuales añadidas al insomnio como son los paseos nocturnos y los trastornos de conducta que aparecen o se acentúan al anochecer (sundown syndrome).31,32
Realmente las alteraciones conductuales nocturnas suponen un gran estrés en el entorno del paciente, de ahí la importancia de una correcta aproximación a este problema.
En cuanto a los mecanismos implicados en los trastornos del sueño de los pacientes con demencia, parece ser que en la enfermedad de Alzheimer, y en otras demencias también, se produce una alteración profunda de los mecanismos que regulan el sueño (ciclos REM-no REM); esto se traduce en la alteración del ritmo vigilia-sueño, la fragmentación de la etapa de sueño e insomnio. Pero además, debemos insistir como lo hemos hecho en el caso de la agitación, que múltiples procesos intercurrentes en los pacientes con demencia pueden estar implicados en sus trastornos del sueño. Estos factores pueden ser físicos, psíquicos (es muy frecuente la aparición de insomnio en la depresión y la ansiedad) o ambientales (horarios de comidas, higiene).
Aproximación terapéutica a los síntomas psicológicos y conductuales en la demencia
Tras la identificación del síntoma y el diagnóstico correcto de la demencia, si es que todavía no está diagnosticada, se nos plantea un dilema: ¿el trastorno que debemos controlar es primario o secundario?, ya que no deberemos olvidar que el tratamiento variará en dependencia del origen del trastorno ante el que nos encontramos.
Los avances que se han producido en el campo de la neuroquímica han permitido el desarrollo de agentes terapéuticos que permiten un tratamiento más próximo al ideal etiológico; por otra parte en esta década que finaliza han aparecido una serie de fármacos que pueden controlar los síntomas sin los efectos secundarios de sus predecesores, ya que no debemos olvidar que aproximadamente el 90% de la población con demencia tiene una edad por encima de los 65 años, grupo de edad en el que la incidencia de los efectos secundarios de estos fàrmacos es más elevada que en grupos de edad más jóvenes.
I - tratamiento no farmacológico:
Las intervenciones no farmacológicas son, en general, de primera elección en el tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales de las demencias (SCPD); sobre todo en aquéllos de intensidad leve.
En primer lugar prestaremos especial atención al entorno ambiental del paciente. Determinados factores ambientales pueden suponer intensos estímulos sensoriales en los pacientes con demencia. Se tratará, pues, de crear un ambiente no estresante , modificando simplemente algunas de estas variables ambientales:
- empleo de iluminación suave y colores tenues, sosegantes.
- empleo de absorbentes de sonido tipo alfombras, corchos
- añadir una música relajante y adecuada.
- Evitar: ruidos intensos, espejos (fuera de vestidores y aseos), timbres, cambios de habitación.
Programas de higiene en el sueño: para el tratamiento del insomnio se han propuesto una serie de recomendaciones ambientales y conductuales que tratan de reforzar el estado del ritmo circadiano (alterado en los pacientes con demencia). Se intenta mantener la noción temporal, así como mantener las condiciones ambientales más favorables para el sueño. Las recomendaciones del Instituto Nacional de la Salud (NIH) de los EEUU, incluyen:
- mantenimiento de un horario regular al acostarse y al levantarse
- uso del dormitorio principalmente para dormir
- horario regular en las comidas
- evitar el alcohol, la cafeína y la nicotina
- reducción de la ingesta de líquidos al anochecer
- establecer un ritual para la hora de acostarse
- minimizar la luz y el ruido al acostarse y durante la noche
Parece ser que la reducción del tiempo que los sujetos insomnes no demenciados pasan en la cama mejora numerosos indicadores de la calidad del sueño. Además de aportar otros beneficios generales como evitar el encamamiento, la inmovilidad.
En cuanto a las intervenciones conductuales encaminadas a la mejora de estos síntomas (SCPD) el enfoque general más útil es el siguiente:
- Identificar el síntoma psicológico o conductual que se pretende corregir: definir claramente el problema en colaboración con el cuidador, es preferible abordar los síntomas de uno en uno
- Recabar información sobre el SCPD: frecuencia, cuándo, dónde, en presencia de quien
- Identificar qué sucede antes y después de la aparición del síntoma. Es decir los desencadenantes y los resultados.
- Fijar objetivos realistas y hacer los planes correspondientes.
- Animar a los cuidadores a que se recompensen y compensen a los demás por el logro de los objetivos
- Evaluar y modificar contínuamente los planes.
Estrategias conductuales recomendadas para la agitación y la agresividad:
- Intervenir cuanto antes
- Alejar al paciente de situaciones e indivíduos que le resulten provocadores.
- Animar a los cuidadores a emplear una voz suave y sosegada
- Abordar al paciente agitado con calma, despacio y por delante
- Usar el contacto físico con criterio
- Emplear posturas no amenazantes. Procurar estar al mismo nivel ocular que el paciente
- Distraer a la persona, ir a otra sala, cambiar de actividades, dejar la situación en suspense
- Establecer un entorno tranquilo
- Evitar discusiones y no tratar de razonar con el paciente agitado. Evitar la confrontación.
- Evitar la restricción física siempre que sea posible
- Dar números telefónicos de urgencia a los cuidadores y familiares, y recomendarles su uso si se sintieran amenazados
Otras terapias no farmacológicas que van cobrando auge día a día en el abordaje de los trastornos SCPD son la musicoterapia, el toque terapeútico, la orientación en la realidad, la terapia artística y del movimiento.
II - tratamiento farmacológico(tabla 6)
Antes de iniciar un tratamiento farmacológico siempre deberíamos plantearnos algunas cuestiones como: ¿realmente está justificado para este síntoma?, ¿qué grupo de fármacos es el más adecuado?, ¿cuáles son los efectos adversos potenciales y predecibles del fármaco a utilizar?, ¿cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento?
El empleo de antipsicóticos en pacientes geriátricos es un tema tan controvertido, dado el uso y abuso de los mismos en esta población, que fue necesaria en Estados Unidos de América la elaboración de una Ley de Conciliación de Presupuesto General (Omnibus Budget Reconciliation Act, OBRA) de 1987 que incluía una serie de normas establecidas para el uso adecuado de estos fármacos en los ancianos.
Neurolépticos (tabla 7)
A) CLÁSICOS ó CONVENCIONALES (haloperiol, tioridazina, clorpromazina, levopromazina, zuclopentixol)
A pesar de su difundida prescripción y uso, si nos remitimos a la literatura científica, no existen demasiados estudios que demuestren una eficacia importante en el tratamiento de los SCPD. Estos estudios demuestran que:
- Es frecuente la aparición de efectos adversos: extrapiramidales (la DISCINESIA TARDÍA es más frecuente en los ancianos, así como babeo, rigidez, acinesia..) especialmente con el uso del haloperidol, hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, confusión
) sobre todo con agentes de baja potencia tipo tioridazina o clorpromazina. Otros efectos menos frecuentes son: síndrome neuroléptico maligno, convulsiones, agranulocitosis, ictericia
- Existe un importante efecto placebo1
- La eficacia objetiva es muy variable (25-75%)
Haloperidol: continúa siendo el neuroléptico clásico más usado. Su eficacia, seguridad y manejo lo configuran como un fármaco de gran utilidad . Su margen terapeútico es relativamente amplio con dosis que oscilan entre los 0.5-1.5 mgs/día y un máximo de 5 mgs/día según los casos. Además su presentación en solución oral y también parenteral, así como su bajo coste, también facilitan su manejo. Una pauta de inicio eficaz podría ser la administración de 10-20 gotas (1.5-2 mgs.) en dosis única nocturna e ir aumentando según necesidades hasta un máximo de unas 30-35 gotas.
La limitación de su uso en los pacientes con demencia estaría determinada por la frecuente aparición de efectos extrapiramidales (rigidez, bradicinesia, discinesia).
Perfenazina: Es también un neuroléptico de alta potencia, no demasiado sedativo y con menos efectos anticolinérgicos que los que comentaremos posteriormente. Se ha usado en el tratamiento de los pacientes con demencia y puede ser útil a dosis iniciales de 2-4 mgs/día hasta un máximo de 32 mgs/día. Se presenta en comprimidos de 8 mgs. cada uno.
El Zuclopentixol es un neuroléptico que ha demostrado su utilidad en la agitación y en las conductas agresivas. Es potente y produce una sedación rápida. Sin embargo el uso en ancianos está limitado por sus intensos efectos extrapiramidales y la alteración del estado de alerta, con el consiguiente riesgo de caidas. La dosis recomendada en estos pacientes sería entre 5 y 10 mg/día, pudiendo fraccionarse al existir presentación en solución oral (gotas).
Tiapride: es un neuroléptico tipo benzamida. Algunos autores lo consideran como un neuroléptico atípico por su perfil de acción (antagonista selectivo de los receptores de dopamina D2). A pesar de su escasa actividad antipsicótica se ha mostrado útil en el tratamiento de las crisis de agitación en el anciano, produciendo escasa sedación y manteniendo el nivel de alerta. Los comprimidos de Tiapride son de 100 mgs. También puede administrarse en solución (gotas) a dosis entre 5 y 50 mgs/día con un amplio margen de seguridad. (1 gota=0.5 mgs)
Otros neurolépticos clásicos o convencionales son:
Clorpromazina, Levomepromazina y Tioridazina: fueron hasta hace unos años neurolépticos muy usados en el tratamiento de las patologías psíquicas de los ancianos, especialmente por su poder sedativo. Sin embargo, hoy en día son fármacos de segunda o tercera elección, sobre todo por sus efectos adversos de tipo anticolinérgico y las posibles consecuencias de la hipotensión ortostática en este tipo de pacientes.
Los síntomas anticolinérgicos periféricos son sequedad de boca, el estreñimiento, retención urinaria y visión borrosa; pero además existen síntomas anticolinérgicos centrales del tipo de: alteraciones mnésicas, alucinaciones, irritabilidad, agitación, que pueden empeorar el cuadro de la propia demencia. Estos efectos limitan el uso de estos neurolépticos, a los que se recurrirá en caso de precisar una sedación importante del paciente. Las dosis iniciales de clorpromazina, tioridazina, y levomepromazina, en caso de que se decida su empleo, serán de 5-25 mgs/24hs, hasta un máximo de 100-300 mgs/día.
B) NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS (Risperidona, Olanzapina, Clozapina).
En los años recientes, la introducción de los neurolépticos atípicos ha supuesto nuevas e interesantes opciones en el tratamiento de los SCPD. Estos fármacos, además de bloquear los receptores dopaminérgicos D2, se unen a los receptores 5-HT2 presentando además acción serotoninérgica. En general presentan una menor incidencia de efectos extrapiramidales y anticolinérgicos, relativa buena eficacia y buena tolerancia. Quizá el diferente sustrato neurobiológico de las alteraciones conductuales en los pacientes con demencia esté relacionado con la mayor eficacia de estos neurolépticos atípicos.
Por el contrario son fármacos más caros que los neurolépticos clásicos.
La Clozapina fue el primer neuroléptico atípico en comercializarse (sobre finales de los 80 principios de los 90). Realmente posee una elevada eficacia y se ha mostrado útil en pacientes que no responden a neurolépticos clásicos. Su gran limitación es la posibilidad de producir agranulocitosis, que obliga a controles analíticos regulares y frecuentes. Además en ancianos produce excesiva sedación e hipotensión postural. Sin embargo, el bajo potencial extrapiramidal hace que pueda ser un fármaco de primera o segunda elección en pacientes parkinsonianos o con trastornos del movimiento que no puedan ser controlados con otros neurolépticos. Las dosis útiles en estos casos varían entre los 25 y los 100 mgs/día.
Risperidona: su eficacia y tolerancia la han convertido en un neuroléptico de primera línea en el tratamiento de los SCPD. El margen terapeútico es relativamente amplio y se puede iniciar la terapeútica con dosis de 0.5 mgs hasta un máximo recomendado de 3 - 4 mgs/día. Existe la presentación en comprimidos y en solución oral. Estudios recientes han ilidad en los SCPD32. En cuanto a sus efectos adversos, es poco frecuente la aparición de extrapiramidalismo, discinesias, sedación o agitasedación o agitación paradójica.
Olanzapina: neuroléptico atípico de perfil sedante. Se ha mostrado eficaz en dosis entre 2.5 y 10 mgs/día, en administración única nocturna. Por su escasa actividad extrapiramidal es un fármaco especialmente útil en pacientes con demencia por enfermedad de Parkinson y otras subcorticales.
Quetiapina: se trata de un neuroléptico de reciente introducción en nuestro país, pero que ha demostrado su utilidad en el mercado americano. Parece ser que la dosis inicial aconsejable serían 25 mgs y la de mantenimiento oscilaría entre los 25 y 200 mgs/día. Se encuadra a este neuroléptico de nueva generación (atípico) dentro del mismo perfil que la clozapina; pero sin sus efectos secundarios; de forma que estaría tambien especialmente indicado en pacientes con componente extrapiramidal o que no respondiesen a otros neruolépticos atípicos.
Antidepresivos
Aunque pudiera resultar paradójico el uso de antidepresivos en los casos de agitación por su efecto desinhibidor, su uso ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la agitación en pacientes con demencia, quizá estando en relación con el supuesto déficit serotoninérgico formando parte de la plurietiología de esta agitación.
Los clásicos antidepresivos tricíclicos: clorimipramina, amitriptilina, imipramina, nortriptilina, se asocian con frecuentes efectos adversos sobre todo de tipo anticolinérgico, alteración de la conducción cardíaca, por ello deben usarse con cautela. De ellos los mejor tolerados son la nortriptilina y la imipramina. La dosis inicial de Nortriptilina es 10 mgs/día hasta alcanzar una dosis de mantenimiento entre 20 y 60 mgs/día.
Trazodona: Aunque su mecanismo de acción no es del todo bien conocido en las demencias, parece ser que posee una acción serotoninérgica responsable de su eficacia. Se usa a dosis entre 50 y 100 mgs/día, administrados antes de que el paciente se acueste, dado que posee un importante efecto hipnótico, muy útil en muchos casos en los que los SCPD predominan por la noche. A todas estas ventajas hay que añadir su bajo coste.
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS): fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram y sertralina:
Fluoxetina y fluvoxamina ven limitado su uso en ancianos por sus efectos secundarios (digestivos, agravamiento de síntomas y signos extrapiramidales). Aún con todo la fluoxetina es un antidepresivo de primera elección en depresión post-ACV50. Sin embargo el resto se han mostrado útiles en el tratamiento de la agitación (recordemos el déficit sertoninérgico como una de sus hipótesis causales). Parece ser que Citalopram y Sertralina poseen menos interacciones que el resto, lo cual los hace más indicados en estos paciente plurimedicados. La dosis de citalopram inicial sería, en estos casos, de 10 mgs./ día para aumentar hasta un máximo de 30 40 mgs/día (dosis habitual 20 mgs/día). El uso de Sertralina se inicia con 50 mgs/día hasta un máximo de 200 mgs/día (dosis habitual 100 mgs/día).
La Paroxetina, por su efecto ansiolítico-sedante puede también utilizarse en estos casos, teniendo en cuenta el déficit de atención y la sedación que se pueden deducir de sus propios efectos. La dosis de inicio es de 20 mgs/día que pueden mantenerse o aumentar a 40 mgs/día si se considera necesario. Se puede administrar por la mañana o por la noche según el efecto sedativo en cada paciente.
Otros antidepresivos menos utilizados en pacientes con demencia y con menor repercusión en la literatura científica, pero que pueden resultar de interés para el tratamiento de la depresión en el anciano son la Mianserina y la Mirtazapina.
Eutimizantes
Se trata, en realidad, de fármacos antiepilépticos que han demostrado su eficacia en el tratamiento de los SCPD, con buen tolerancia y escasa toxicidad si se comparan con los neurolépticos.
La Carbamazepina , a dosis de 100 mgs/8hs hasta 200 mgs/8 hs. se ha mostrado útil para la agitación secundaria a daño cerebral y para tratar la agitación en pacientes con SCPD. Sus efectos adversos más frecuentes son el aumento de las transaminasas, la posible leucopenia, el rash cutáneo, cefalea y sedación; pero son relativamente controlables gracias a la posible monitorización de sus niveles plasmáticos.
El Ácido Valproico usado entre 400 y 1000 mgs/día tiene un efecto similar en el tratamiento de la agitación de los pacientes con demencia. Existe además la forma en divalproato de sodio que es mejor tolerada. Como posibles efectos adversos es posible: sedación, diarrea, temblor, náuseas, ganancia de peso, alopecia y disfunción hepática.
Gabapentina: es un nuevo fármaco antiepiléptico con efecto estabilizante del ánimo que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar (maníaco-depresivos) y que parece que puede ser una alternativa a los antiepilépticos clásicos en su uso como etuimizantes en pacientes con demencia, dado su escaso potencial de efectos adversos que consisten principalmente en sedación, sin afectación de la función hepática. La dosis inicial del mismo son 300 mgs en dosis única nocturna para pasar posteriormente a 300 mgs/8hs. de mantenimiento. Quizá merezca la pena nombrar la Lamotrigina como un fármaco de reciente aparición, de perfil muy similar a la gabapentina y con probable utilidad en las demencias en un futuro próximo.
Ansiolíticos
Se considera que las benzodiazepinas son los segundos fármacos más utilizados para el tratamiento de los SCPD, tras los neurolépticos. Se usan sobre todo para el tratamiento de la agitación y de los trastornos del sueño. Sin embargo sus efectos adversos tipo sedación y somnolencia, ataxia, amnesia y confusión limitan su utilización en los pacientes con demencia. Además se ha comprobado que el uso de benzodiazepinas aumenta el riesgo de caidas en estos pacientes.
En caso de recurrir al uso de estos agentes bien como ansiolíticos, bien como hipnóticos, se usarán las de vida media corta tipo oxacepam o lorazepam durante un tiempo limitado (4 6 semanas), suspendiéndolas de forma gradual. El lorazepam se usa en dosis entre 2 y 2,5 mgs/día y puede administrarse de forma sublingual para favorecer una rápida absorción. El oxazepam, más utilizado en países anglosajones, se maneja a dosis entre 5 y 20 mgs/día. Ambos añaden a su efecto ansiolítico un importante efecto hipnótico.
Sobre la buspirona, ansiolítico no benzodiazepínico, agonista parcial 5HT1a, existen estudios que demuestran su utilidad y buena tolerancia en el tratamiento de la agitación. Sin embargo otros estudios no han sido concluyentes respecto a su eficacia. Esto hace que la buspirona sea un ansiolítico de segunda elección y con uso limitado para el tratamiento de la ansiedad leve en pacientes con demencia, a dosis entre 20 y 60 mgs/día.
Hipnóticos
Al parecer no existen, hasta la fecha, estudios demostrativos del uso de estos fármacos en los pacientes con demencia. En cualquier caso, a corto plazo, es posible obtener un efecto hipnótico beneficioso con fármacos como el zolpidem (5 10 mgs/día) y la zoplicona (3.75 7.5 mgs/día). Debemos tener en cuenta el riesgo de efectos adversos como la ataxia e inestabilidad que pueden favorecer las caídas en este tipo de pacientes.
El Clometiazol es un hipnótico sedante muy útil dado su amplio margen de seguridad y sus escasos efectos adversos usado por vía oral. La dosis habitual suele ser 2 cápsulas (192 mgs. cada una) administradas por la noche. También puede ser de utilidad como coadyuvante de otros fármacos para el tratamiento de la agitación durante el día (de 1 a 3 cápsulas/día, según necesidades)
** En referencia específica a los Trastornos del sueño en los pacientes con demencia, debemos considerar siempre la posibilidad de que estos trastornos sean secundarios a una depresión o formen parte de un proceso psicótico; en este caso los fármacos de elección serán los antidepresivos o los neurolépticos. Debemos recordar que los hipnóticos no benzodiazepínicos (zolpidem, zoplicona) y las benzodiazepinas con efecto hipnótico (lorazepam, oxazepam, ...) deberían usarse únicamente en tratamientos a corto plazo; y se precisa un tratamiento a largo plazo pueden ser útiles los fármacos con actividad reguladora del sueño tipo trazodona (50-150 mgs/noche). Y, como hemos comentado, el clometiazol puede ser un fármaco de primera elección para el tratamiento del insomnio en pacientes con demencia.
Inhibidores de la acetil-colinesterasa (IACEs)
Aunque los inhibidores de la acetilcolinesterasa están autorizados sólo para el tratamiento de los síntomas cognoscitivos de la DSTA ( demencia senil tipo Alzheimer), cada día hay más datos que prueban que los fármacos colinérgicos centrales pueden tener efectos beneficiosos sobre los SCPD, particularmente sobre la apatía, alucinaciones e ideas delirantes (Kaufer et al, 1996).
Autores como Folstein (1997), justifican la utilización de estos fármacos al afirmar que la reducción significativa de la actividad colinérgica puede acarrear un incremento relativo de la actividad monoaminérgica y provocar síntomas y conductas maníacas o hipomaníacas incluyendo ideas delirantes, alucinaciones y agresividad física".
Parece claro que el tratamiento con estos fármacos además de mejorar la esfera cognoscitiva también interfiere en la esfera no cognoscitiva, apreciando en la clínica diaria una menor incidencia de SCPD en los pacientes tratados con estas sustancias.
En estos momentos ya aparecen como tratamiento de elección en la práctica totalidad de los SCPD a excepción de la depresión, insomnio e hipersexualidad.
** En el mercado español están comercializados en este momento tres preparados:
-tacrina: primer inhibidor de la acetilcolinesterasa cuya efectividad en la enfermedad de Alzheimer se demostró, se absorbe con rapidez y es metabolizada en hígado y origina la venalcrina como metabolito más importante. Su biodisponibilidad es muy baja y la vida media de eliminación muy corta, su concentración estable en plasma se alcanza a las 24-36 horas, su uso está hoy restringido por la necesidad de monitorizar las enzimas hepáticas por sus efectos adversos a este nivel. La dosis es de 40 a 160 mgr/día, repartidas en 4 tomas diarias.
-donepezilo: inhibidor reversible de la acetilcolinetsersas cerebral, su absorción por vía digestiva es muy rápida, apareciendo un pico plasmático a las 3 horas. Su unión a las proteínas plasmáticas es mayor al 95% siendo metabolizado en el hígado, la vida media de eliminación es de 70-80 horas. Tiene menos efectos secundarios que la tacrina. La dosis es de 5-10 mgr/día, en única toma diaria.
-rivastigmina: último inhibidor comercializado hasta el momento en nuestro país, la inhibición es pseudoirreversible con una vida media de 2 horas pero una acción de aproximadamente 10 horas. La dosis es de 3-12 mgr/día en dos tomas diarias. Es el único existente en solución oral.
Tabla 1
Prevalencia de síntomas neuropsiquiátricos en pacientes con demencia, según diferentes estudios
| IDEAS DELIRANTES | 12 - 31 % |
| ALUCINACIONES | 8 - 15 % |
| AGITACIÓN | 47 - 85 % |
| DISFORIA | 12 - 62 % |
| ANSIEDAD | 24 - 65 % |
| EUFORIA | 0 - 18 % |
| APATÍA | 47 - 92 % |
| DESINHIBICIÓN | 15 - 40 % |
| IRRITABILIDAD | 35 - 54 % |
| CONDUCTA MOTORA ABERRANTE | 12 - 84 % |
| DEPRESIÓN* | 25 - 80 % |
| CAMBIOS EN LA PERSONALIDAD* | 90 - 100 % |
| * Síntomas no registrados en el Neuropsychiatric Inventory de Cummings (NPI) | |
Tabla 2
Contenido de los síntomas psicológicos y de conducta en las demencias (SCPD):
1-alteraciones en el pensamiento y percepción(delirios, falsos reconocimientos, ilusiones, alucinaciones)
2- alteraciones en la afectividad (depresión, mania, ansiedad)
3- trastornos en la personalidad y la conducta (apatía, agitación psicomotriz, hiperactividad)
4- trastornos del sueño (insomnio)
5- trastornos en la alimentación (anorexia, bulimia)
Tabla 3
Clasificación de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SCPD), en función de su frecuencia y repercusión:
Grupo I: más frecuentes y más exasperantes (ideas delirantes, alucinaciones, ánimo depresivo, insomnio, ansiedad, agresividad física, vagabundeo, inquietud)
Grupo II: moderadamente frecuentes y moderadamente exasperantes (falsos reconocimientos, falta de motivación, agitación, conducta culturalmente inapropiada y desinhibición, gritos)
Grupo III: menos frecuentes y controlables (llanto, lenguaje malsonante, preguntas repetitivas, seguir a otra persona)
Tabla 4
Subtipos de agitación (Modificada de Cohen-Mansfield J.)
Tabla 5
Fármacos con efectos adversos de tipo psiquiátrico (Modificado de Vilalta Franch J)
| Tipo de fármaco | Fármaco | Efectos |
| AINES | Ácido acetil-salicílico Indometacina | Confusión, paranoia Delirios, alucinaciones, hipomanía, paranoia |
| ANTICONVULSIVANTES | Fenitoína Carbamacepina | Psicosis Psicosis |
| ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS | Amitriptilina Nortriptilina Trazodona | Delirios, paranoia Delirio paranoide Hiperactividad, paranoia |
| BENZODIAZEPINAS | Diacepan Triazolam | Delirios Paranoia |
| CARDIOVASCULARES | Digoxina Propanolol Tiazidas | Delirio, depresión, paranoia Depresión, paranoia, alucinaciones, insomnio Depresión |
| BLOQUEADORES H2 | Ranitidina Cimetidina | Depresión Agitación, confusión, insomnio, manía |
| CORTICOSTEROIDES | Prednisona Prednisolona | Depresión, hipomanía Alucinaciones, paranoia |
| ANTIHISTAMÍNICOS | … | Manía, depresión |
| HORMONAS TIROIDEAS | … | Psicosis, alucinaciones, ansiedad, delirium |
Tabla 6
Neuropsicofármacos de uso potencial en pacientes con demencia. (* Fármacos de uso más generalizado en pacientes con demencia
| Grupo | Principio | Dosis inicial | Mantenimiento | Efectos adversos |
| NEUROLÉPTICOS CLÁSICOS | * Haloperidol (Haloperidol) Perfenazina (Decentan) Zuclopentixol (Clopixol, Cisordinol) Clorpromazina (Largactil) Levomepromazina (Sinogan) Tioridazina (Meleril)* Tiapride (Tiaprizal) | 0,5-1 mg/día 2-4 mg/día 1-2 mg/día 5-20 mg/día 5-20 mg/día 5-10 mg/día | 1.5-2.5 mg/día 8-16 mg/día 4-6 mg/día 40-50 mg/día 40-50 mg/día 15-25 mg/día | Extrapiramidales Extrapiramidales Extrapiramidales Anticolinérgicos Hipotensión Extrapiramidales Anticolinérgico Hipotensión Extrapiramidales Leves extrapiramidales |
| NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS | Clozapina (Leponex) Quetiapina (Seroquel)* Olanzapina (Zyprexa)* Risperidona (Risperdal) | 12.5-25 mg/d 25 mg/d 2.5 mg/día 0.5-1 mg/día | 25-100 mg/día 25-200 mg/día 5-10 mg/día 1-3 mg/día | Agranulocitosis Hipotensión Sedación Leves extrapiramidales |
| ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS | Amitriptilina (Tryptizol), Clomipramina (Anafranil), Imipramina (Tofranil). Nortriptilina (Martimil, Paxtibi) | 10 mg/día 10 mg/día 10 mg/día 25 mg/día | 25-50 mg/día 25-50 mg/día 25-50 mg/día 50-75 mg/día | Anticolinérgicos severos, alteración de la conducción cardíaca… |
| INHIBIDOR NO SELECTIVO DE LA RECAPTACIÓN DE AMINAS | * Trazodona (Deprax) | 50 mg/día | 100-150 mg/día | Somnolencia, sedación leves |
| INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE LA SEROTONINA ( ISRS ) | Fluoxetina (Prozac, Adofen, Reneuron, genéricos) Fluvoxamina (Dumirox)* Sertralina (Besitran, Aremis)* Citalopram (Seropram, Prisdal)* Paroxetina (Seroxat, Frosinor; Motivan, Casbol) | 10 mg/día 50 mg/día 50 mg/día 10 mg/día 10 mg/día | 20 mg/día 50-100 mg/día 50-100 mg/día 20 mg/día 20 mg/día | Inquietud, temblor… Naúseas, vómitos… Leves serotoninérgicos Leves serotoninérgicos Sedación |
| EUTIMIZANTES | Carbamazepina (Tegretol) Ác.Valpróico (Depakine) Gabapentina (Neurontín) | 100 mg/día 500 mg/día 300 mg/día | 300-600 mg/día 1000 mg/día 600-900 mg/día | Hipertransaminasemia, rash, leucopenia Sedación, hepatopatía Sedación |
| ANSIOLÍTICOS BENZODIAZEPINAS NO BENZODIAZEPINAS | * Lorazepam (Orfidal, Idalpren) Oxazepam (Adumbran, Aplakil) Buspirona (Buspar, Buspisal, Narol, Effiplen) | 0.5 mg/día 5 mg/día 5-10 mg/día | 2.5-5 mg/día 10-20 mg/día 20-30 mg/día | Confusión, sedación Confusión, sedación Leve sedación |
| HIPNÓTICOS NO BENZODIAZAPÍNICOS | * Zolpidem (Cedrol, Dalparan, Stilnox) Zoplicona (Datolan, Limovan, Siaten) | 5 mg/noche 3.75 mg/noche | 5-10 mg/noche 7.5 mg / noche | Ataxia, mareos Insomnio paradójico |
| INHIBIDORES DE LA ACETIL-COLINESTERASA | Tacrina (Cognex)* Donepezilo (Aricep)* Rivastigmina (Exelon, Prometax) | 10 mg/ 6h 5 mg / día 1.5 mg/ 12 h | 20 - 40 mg/6h 5 - 10 mg /día 3 - 6 mg /12h | Hipertransaminasemia Naúseas, dispepsia,… Naúseas, diarrea,… |
Tabla 7
(Modificada de Flórez J.)
SEP= Síndrome Extrapiramidal
*El Tiapride es considerado Atípico según algunos autores dada su afinidad por los receptores dopaminérgicos D2.
**Posiblemente la Quetiapina tenga un perfil similar a clozapina, con escasos efectos extrapiramiadales y predominio de la sedación
Referencias bibliográficas
1. Síntomas Conductuales y Psicológicos en la Demencia. SCPD. I.P.A.Educational Pack. Sanford I Finkel (de.).Northfield. Gardiner-Caldwell Communications Ltd. 1998.
2. Burgio L. Interventions for the behavioral complications of Alzheimer disease: behavioral approaches. Int Psychogeriatr . 1996; 8 (suppl 1): 45 52.
3. Teri L. Behavior and Caregiver Burden: behavioral problems in patients with Alzheimer disease and its association with Caregiver Distress. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1997; 11, Suppl 4: S35-S38.
4. Kaufer DI, Cummings JL, Christine D, Bray T, Castellon S, Masterman D, MacMillan A, Ketchel P, Dekosky ST. Assessing the Impact of Nerupsychiatric Symptoms in Alzheimer´s Disease: The Neuropsychiatric Inventory Caregiver Distress Scale. J Am Geriatr Soc. 1998; 46: 210-215.
5. Pearlin LI, Mullan JT, Semple SJ, Skaff MM. Caregiving and the stress process: an overview of concepts and their measures. Gerontologist. 1990; 30(5): 580-581.
6. O´Donnell BF, Drachman DA, Barnes HJ, et al. Incontinence and troublesome behaviors predict institutionalization in dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1992; 5:45-52.
7. McKeith IG, Galasco D, Kosaka K et al; for the Consortium on Dementia with Lewy bodies. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of with Lewy bodies (DLB): Report of the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996; 47: 1113 1124.
8. Martínez-Lage Álvarez P, Martínez Vila E. Demencias Vasculares. En Alberca Serrano R. Demencias: diagnóstico y tratamiento. Barcelona. Masson SA. 1998.
9. Aguilar M. Tipificación de los trastornos conductuales y psicoafectivos en la demencia. Resumen Ponencias de la II Conferencia Nacional de Alzheimer. Bilbao. 1999.
10. Tariot PN, Blazina L. The psychopathology of dementia. In: Handbook of dementing illnesses. Morris JC (ed.) New York: Marcel Dekker Inc., 1994.
11. Cohen-Mansfield J, Billing N. Agitated behaviors in the elderly: A conceptual review. J Am Geriatr Soc. 1986; 34: 722 727.
12. Cohen-Mansfield J, Marx M, Werner P. Agitation in elderly persons: An integrative report of findings in a nursing home. Int Psychogeriatr. 1992. 4:221-240.
13. Cohen-Mansfield J. Conceptualization of agitation results based on the Cohen-Mansfield Agitatión Inventory and the Agitation Behavior Mapping Instrument. Int Psychogeriat. 1996; 8(suppl 3): 309-315.
14. Lehninger FW, Ravindran VL, Stewart JT. Management strategies for problem behaviors in the patient with dementia. Geriatrics 1998; 53: 55 75.
15. Mintzer JE, Hoernig KS, Mirski DF. Treatment of agitation in patients with dementia. Clinics in Geriatric Medicine. 1998. 14(1):147-175.
16. Morris RK, Rovner BW, Folstein MF, German PS. Delusions in newly admitted residents of nursing homes. Am J Psychiatry 1990. 147: 299 302
17. Tariot PN, Blazina L. Teh psychopatohology of dementia. In: hanbook of dementing illnesses. Morris JC (de.) New York: Marcel Dekker Inc., 1994.
18. Deusth LH, Bylsma FW, Rovner BW et al. Psychosis and physical aggression in probable Alzheimers disease. Am J Psychiatry 1991; 148: 1159-1163.
19. Gilley DW, Wilson RS, Beckett LA, Evans DA. Psychotic syntoms and phiscially aggressive behavior in Alzheimers disease. J Am Geriatr Soc. 1997. 45: 1074-79
20. Swearer JM. Behavioral disturbances in dementia. In: hanbook of dementing illnesses. Morris JC (de.) New York: Marcel Decker Inc., 1994.
21. McKetih I, Fairbairn A, Perry R et al. Neuroleptic sensitivity in patients with senile dementia of the Lewy body tipe. Br Med J 1992; 305: 673-78
22. Hope RA, Fairburn CG. The nature of wandering in dementia: A community-based study. Int J Geritr Psychiatry 1990; 5: 239-45.
23. Síntomas Conductuales y Psicológicos en la Demencia. Módulo 2. Aspectos Clínicos. En SCPD. Educational Pack. IPA. Sanford I Finkel editor. Gardiner- Caldwel Comunications 1998.
24. Haupt M. Emotional lability, intrusiveness and catatrophic reactions. Int Psychogeriatr 1996; 8 (suppl 3): 409-14.
25. Wragg RE, Jeste DV. Overview of depression and psychosis in Alzheimers disease. Am J Psychiatry. 1989; 146: 577-87
26. Levy ML, Cummings JL, Fairbanks LA, et al. Longitudinal assessment of symtoms of depression, agitation, and psychosis in 181 patients with Alzheimers disease. Am J Psychitry 1996; 153: 1438-43.
27. Burns A, Jacoby R, Levy R. Psychiatric phenomena in Alzheimer disease III. Disorders of Mood. Br J Psychiatry 1990; 157: 81-86
28. Loebel P, Leivobici A. The management of other psychiatric state. Hallucinations, delusions and other disturbances. Med Clin North Am 1994; 78: 841-59
29. Shankar KR, Ovvell MW. Detection and managin of depression and anxiety in people with dementia. Curr Op Psychiatry 2000; 13:55-59.
30. Reisberg B, Borenstein J, Franssen E, et al. Remediable behavioral symptomatology in Alzheimers disease. Hosp Community Psychitry 1986; 37: 1199-201
31. Bliwise DL. Sleep in normal aging and dementia. Sleep 1993; 16: 440-481.
32. Evans LK. Sundown syndrome in institutionalizated elderly. J Am Geriatr Soc 1987; 35: 101-108.
33. Raskind MA. Evaluation and management of aggressive behavior in the elderly demented patient. J Clin Psychiatry. 1999; 60 (suppl 15): 45-49.
34. Teri L, Rabins P, Whitehouse P, et al. Management of behavior disturbances in Alzhiemer´s disease: current knowledge and future diections. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1992; 6:77-88.
35. Mace NL, Rabins RV. The 36-hour day: A family guide to caring for persons with Alzheimer´s disease, related demnting illnesses, adn memory loss in later life. Baltimore: Johns Hopkins University Press. 1991.
36. Lawlor BA. Environmental and social aspects of behavioral disturbances in dementia. Int Psychogeriatr. 1996; 8 (suppl 3): 259-261.
37. Freidman L, Bliwise DL, Yesavage J, Salom SR. A preliminary study comparing sleep restriction and relaxation treatments for insomnia in older adults. J Gerontol 1991; 46: P1-P8.
38. Kumar V, Durai N, Jobe T. Pharmacologic management of Alzheimer´s Disease. Clinics in Geriatric Medicine. 1998. 14(1): 129-146.
39. Azanza JR. Guía práctica de farmacología del Sistema Nervioso Central. Madrid. IM&C.1997.
40. Flórez J. Farmacología humana. Barcelona. Masson multimedia. 1999.
41. Vilalta-Franch J., López-Pousa S, Llinás-Reglá J. Tratamiento de los síntomas no cognitivos en la enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol. 1999; 29(9): 819-824.
42. Karlsson I. Pharmacologic treatment of noncognitive symptoms of dementia. Acta Neurol Scand. 1996: Suppl.165: 101-104.
43. Karlsson I. Treatment of non-cognitive symptoms in dementia. Acta Neurol Scand. 1996: Suppl.168: 93-95.
44. Llorente MD, Olsen EJ, Leyva O, Silverman MA, Lewis JE, Rivero J. Use of antipsychotic drugs in nursing homes: current compliance with OBRA regulations. J Am Geriatr Soc. 1998; 46: 198 201.
45. Bobes J, González MP, Onieva C. Evaluación del tratamiento con Tiapride en los ancianos con crisis de agitación. Geriátrika. 1999; 15(3): 43-47.
46. Madhusoodanan S, Brenner R, Cohen C.I. Role of Atypical Antipsychotics in the Treatment of Psychosis and Agitation Associated with Dementia. CNS Drugs 1999. 12(2): 135-150.
47. Barcia D, Giles E, Herraiz M, Moríñigo A, Roca M, Rodríguez A. Risperidona en el tratamiento de los síntomas psicóticos, afectivos y trastornos de la conducta asociados a demencia tipo Alzheimer. Actas Esp Psiquiatr 1999; 27(3):185-190.
48. McKeith I, Fairbairm A, Perry R, Thompson P, Perry E. Neuroleptic sensitivity in patients with senile demntia of the Lewy body type. Br Med J. 1992; 305: 673-678.
49. McKetih IG, Ballard CG, Harrison RW. Neuroleptic sentitivity to risperidone in Lewy body dementia. Lancet 1995; 346:699.
50. Birkett P. Psiquiatría clínica y accidente vascular cerebral. Barcelona. Masson SA.1998.
51. Regan WM, Gordon SM. Gabapentin for behavioral agitation in Alzheimer´s disease.J Clin Psychopharmacol. 1997. 17(1):60.
52. Mega MS, Masterman DM, O´Connor SM, Barclay TR, Cummings JL. The Spectrum of Behavioral Responses to Cholinesterase Inhibitor Therapy in Alzheimer Disease. Arh Neurol 1999; 56: 1388-1393.
53. Levy ML, Cummings JL, Kahn-Rose R. Neuropsychiatric Symptoms and Cholinergic Therapy for Alzheimer´s Disease. Gerontology. 1999. 4S: 15-22.
54. Kaufer DI, Cummings JL, Christine D. Effect of tacrine on behavioral symptoms in Alzheimer disease: an open label study. J Psychiat Neurol 1996; 9: 1 6.
55. Cummings JL, Back C. The cholinergic hypothesis of neurpsychiatric symptoms in Alzheimer´s disease. Am J Geriatr Psychiatry. 1998; 6: S64 S78.
56. Folstein MF. Differential diagnosis of dementia. The clinical process. Psychiatr Clin North Am. 1997; 20: 45-57.
57. Martínez Lage JM. Síntomas neuropsiquiátricos en la enfermedad de Alzheimer. JANO. 1998; LV(1268):813-819.
58. Mega M, Cummings JL, Fiorello T, Gornbein J. The spectrum of behavioral changes in Alzheimer´s disease. Neurology 1996; 46: 130-135.
59. Finkel SI. The signs of the behavioral and psychological symptoms of dementia. Clinician 1998; 16(1):32 42.
60. Vilalta Franch J. Trastornos no cognitivos en las demencias. En Alberca R, López-Pousa S. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. IM&C.Madrid.1998.
