El abuso sexual a menores es un problema con graves repercusiones en la psicopatología del menor abusado. En este trabajo que presentamos a partir de un caso clínico de una menor abusada sexualmente por un familiar de primer grado realizamos una revisión bibliográfica en la que discutimos el concepto teórico del fenómeno de abuso sexual a menores y el impacto que este abuso tiene a corto y largo plazo sobre la salud mental de las víctimas del mismo, destacando las entidades psicopatológicas que aparecen con mayor frecuencia asociadas a la existencia de abuso en la infancia. Finalmente presentamos los factores de riesgo que pueden ayudar a los profesionales que trabajan con la infancia a la detección de posibles casos de abusos sexuales. Destacamos la importancia de realizar una evaluación correcta que permita esclarecer adecuadamente los hechos y proteger al menor de los mismos, dada la gravedad de la repercusión clínica de los mismos.
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Herrera Giménez M. Psiquiatria.com. 2011; 15:43.
http://hdl.handle.net/10401/4386
Caso clínico
Abuso sexual a menores: factores de riesgo e impacto
clínico
María Herrera Giménez1*, Fuensanta Robles Sánchez2.
Resumen
El abuso sexual a menores es un problema con graves repercusiones en la psicopatología del
menor abusado. En este trabajo que presentamos a partir de un caso clínico de una menor
abusada sexualmente por un familiar de primer grado realizamos una revisión bibliográfica en
la que discutimos el concepto teórico del fenómeno de abuso sexual a menores y el impacto que
este abuso tiene a corto y largo plazo sobre la salud mental de las víctimas del mismo,
destacando las entidades psicopatológicas que aparecen con mayor frecuencia asociadas a la
existencia de abuso en la infancia. Finalmente presentamos los factores de riesgo que pueden
ayudar a los profesionales que trabajan con la infancia a la detección de posibles casos de abusos
sexuales. Destacamos la importancia de realizar una evaluación correcta que permita esclarecer
adecuadamente los hechos y proteger al menor de los mismos, dada la gravedad de la
repercusión clínica de los mismos.
Recibido: 17/10/2010 Aceptado: 25/11/2010 Publicado: 19/09/2011
* Correspondencia: mariapsiqui@hotmail.com
1
Psiquiatra. Murcia
2
Psiquiatra infanto-juvenil. Murcia.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 Herrera Giménez M, Robles Sánchez F.
Herrera Giménez M. Psiquiatria.com. 2011; 15:43.
http://hdl.handle.net/10401/4386
Introducción
A partir de un caso clínico realizamos una revisión bibliográfica de los factores de riesgo que nos
pueden ayudar a los clínicos a la detección del fenómeno de abuso sexual en la infancia, así
como las importantes repercusiones y secuelas psiquiátricas sobre las víctimas tanto a corto
como a largo plazo.
Exposición del caso clínico
Se trata de una niña de diez años sin antecedentes somáticos de interés y sin contacto previo con
salud mental infanto-juvenil que acude acompañada por su madre al Centro de Salud Mental de
referencia derivada por su médico de familia ya que presenta insomnio tipo mixto y ansiedad
anticipatoria acompañada de un importante cortejo vegetativo en relación con los fines de
semana que debe pasar con su padre, separado de la madre hace cuatro meses.
Su madre nos relata en la primera visita una situación de maltrato físico y psicológico por parte
de su padre, que nunca ha sido denunciada. Ella misma también ha sufrido maltrato psíquico
por parte de su expareja desde los doce años, edad en que comienza la relación con el padre de
la paciente, y al poco tiempo después de casarse también maltrato físico y sexual que hasta el
momento de la separación no fue denunciado.
Durante la entrevista con la niña nos relata que tiene miedo de ver a su padre y de que este le
haga "algo malo" a su madre, ya que le ha dicho "que va a matar a su madre".
A continuación y de forma espontánea verbaliza situación de maltrato físico, psíquico y abusos
sexuales: "mi padre me sienta en sus rodillas y me toca mis partes...". Relata que se lo ha
contado a la madre, que así lo reconoce posteriormente, pero "que no le ha dado importancia".
Durante la entrevista la paciente se muestra consciente y orientada en las tres esferas, con buen
contacto afectivo. Presenta una fascies entristecida con un discurso lúcido y coherente. Ansiedad
basal leve-moderada que se agrava de forma importante llegando a crisis de pánico relacionadas
con las visitas de su padre o cuando se lo encontraba en la calle, ya que "la espiaba". Desarrollo
de conductas evitativas en relación a la presencia de su padre. En la esfera afectiva destaca
ánimo bajo sin ritmo de endogenicidad reactivo a situación basal conflictiva. Sentimientos de
desesperanza, minusvalía y culpabilidad. Baja autoestima. Insomnio de tipo mixto que se agrava
en los días previos a la visita de su padre. Hiporexia sin repercusión ponderal. Retraimiento
social. Dificultad para mantener la atención y concentración con un mal rendimiento
académico.
Tras esta primera visita pautamos tratamiento farmacológico (sertralina: 50 mgr/24 horas y
lorazepam si insomnio) y realizamos interconsulta a psicología clínica.
Dimos parte a los servicios de protección del menor de la comunidad.
Durante las primeras semanas de evolución la paciente manifestaba dificultades para conciliar
el sueño, presentando durante pesadillas reiteradas con su padre en las que maltrataba a su
madre y a ella.
Durante posteriores sesiones la paciente evitaba hablar del padre, incluso si encontraba objetos
de él en su domicilio comenzaba a chillar.
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La paciente se presentaba en la consulta con fascies muy entristecida, de gran melancolía,
mirada cabizbaja, enlentecida psicomotrizmente. Cuando hablaba del padre rompía a llorar.
Verbalizaba quejas cognitivas en relación con la memoria a corto plazo. Importante retraimiento
social.
Importante clínica de ansiedad acompañada de conductas evitativas: no quería ver a familiares
o personas cercanas a su padre que le pudieran hablar de este, para ello evita ir a excursiones del
colegio, llega más tarde a clase para evitar encontrarse con los tios (hermanos del padre) que
llevan a sus primos al colegio.
En principio se presenta con una actitud defensiva y distanciada, que en sucesivas sesiones va
cediendo, llegando a establecer con el equipo una sólida alianza terapeútica.
A los seis meses aproximadamente comienza a sonreir espontáneamente, la han cambiado de
centro escolar y allí se encuentra mucho mejor. Aún persisten las pesadillas y los sueños
intrusivos.
A lo largo de la evolución aumenta la expresividad de la niña, muestra menor melancolía y
mayor reactividad emocional. Se muestra más optimista y positiva con las perspectivas de
futuro, disminuye el retraimiento social (comienza a quedar con amigas para pasear), va
mostrando menor rigidez e inhibición durante la entrevista, con un discurso más espontáneo y
menos monosilábico. Habla de los problemas familiares más abiertamente, señalando sus
dificultades. Las pesadillas van cediendo y el sueño comienza a normalizarse. Su actitud hacía
los estudios cambia: comienza a mostrar mayor interés y se produce una mejoría en el
rendimiento académico.
Definición del concepto de abuso sexual
Aún no existe una definición de abuso sexual a menores aceptada unánimemente por la
comunidad científica. Según López y Fuertes1 los abusos sexuales deben ser definidos a partir de
dos grandes conceptos:
-
Coerción: con fuerza física, presión o engaño. Esta debe ser considerada por si
misma un criterio suficiente para que una conducta sea considerada como abuso
sexual.
-
Asimetría de edad: impide la verdadera libertad de decisión y hace imposible una
actividad sexual común, ya que los participantes tienen experiencias, grado de
madurez biológica y expectativas muy diferentes.
De modo que se considera que siempre que exista coerción y/o asimetría de edad las conductas
sexuales deben ser consideradas abusivas.
Factores de riesgo de abuso
Son muchos los menores abusados que mantienen dicho abuso, por lo que la detección de los
síntomas asociados y la identificación de factores de riesgo resultan fundamentales para la
prevención de este riesgo.
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Es importante tener en cuenta que no existen síntomas que puedan evidenciar la existencia de
este tipo de abuso. Posibles indicadores que podemos encontrar asociados al abuso son2:
-
Indicadores físicos: sangrado de genitales o ano, fisuras anales, moratones,
infección urinaria, dolor al sentarse o andar, problemas del sueño o alimentación,
enuresis o encopresis, embarazo en la adolescencia.
-
Indicadores comportamentales: aislamiento social, conducta regresiva (chuparse el
dedo, orinarse en la cama), desconfianza relacional, miedo a estar sólo o a un
determinado miembro de la familia, rechazo al padre o a la madre de forma
repentina, conocimiento y/o práctica de conductas sexuales impropias de la edad,
lenguaje sexual, masturbación excesiva, ser agresor de otros, delincuencia y uso de
drogas en la adolescencia, problemas escolares, etc.
-
Emociones: síntomas de ansiedad, terrores nocturnos, depresión, sentimientos de
culpa, miedo a los adultos o a un adulto en concreto, agresión, conflictos con los
familiares o amigos.
Existen ciertos factores personales, familiares y sociales, claramente asociados a un mayor
riesgo de sufrir abusos sexuales:
Características individuales:
Sexo de la víctima: las niñas sufren mayor abuso que los niños en una
proporción de 2,5 niñas por cada niño3. Cabe señalar que la prevalencia de
abuso en varones no debe de ser desestimada, puesto que normalmente los
varones son más reticentes a revelar los abusos sufridos. Se estima que de la
totalidad de las víctimas, aproximadamente un 29% son varones4. Hay un
mayor número de niñas en el abuso intrafamiliar, con una edad de inicio entre
7-8 años, y un mayor número de niños en el abuso extrafamiliar, con una edad
de inicio posterior (11-12 años)5.
Edad de la víctima: la preadolescencia es el periodo en el que los chicos y chicas
son más vulnerables al abuso sexual. El aumento de riesgo comienza entre los
6-7 años y en torno a los 10 se produce el incremento más acentuado. Los
menores de 6 años constituyen el 10% de las víctimas6.
Retraso mental: los menores con retraso mental se encuentran en una situación
de mayor riesgo de sufrir abusos sexuales en relación con la población de
menores en general.
El haber sido víctima previamente, por abuso sexual o cualquier otra forma de
maltrato en general7.
Características familiares:
Estructura familiar: los menores que viven sin uno de los padres naturales, o sin
ambos, presentan un mayor riesgo de sufrir abuso sexual, tanto intrafamiliar como
extrafamiliar. De todas las características familiares, el factor de riesgo más
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asociado al abuso sexual por los diferentes estudios es la presencia de un padrasto
en el hogar8.
Madre con historia de abuso sexual en la infancia.
Prácticas de crianza inadecuadas de los padres o cuidadores: el tener una madre
enferma, discapacitada, emocionalmente inaccesible o ausente del hogar
incrementa la probabilidad de abuso. El tener unas relaciones pobres o conflictivas
con los padres, el castigo físico. Violencia intrafamiliar.
Según Brown, Cohen, Johnson y Salzinger cualquiera de estos factores de forma aislada puede
hacer al menor más vulnerable al abuso sexual, pero es realmente la combinación de varios
factores de riesgo el determinante más significativo del incremento de la prevalencia del abuso
sexual9.
Consecuencias clínicas del abuso
La experiencia del abuso en cada víctima será diferente y su repuesta al mismo estará
determinada por sus propios recursos personales y su perspectiva vital, por lo que se puede
observar un amplio espectro de efectos a corto y largo plazo.
El abuso sexual en sus diferentes formas va a contribuir o a precipitar el inicio de un amplio
rango de trastornos, que son consecuencia directa de un estrés agudo grave o de una situación
traumática mantenida.
·
A CORTO PLAZO:
Al menos un 80% de las víctimas sufren consecuencias psicológicas negativas. El alcance del
impacto sobre la salud mental va a depender del grado de culpabilizacación del niño por parte
de los padres, así como de las estrategias de afrontamiento de que disponga la víctima. En
general, las niñas tienden a presentar reacciones ansioso-depresivas; los niños, fracaso escolar y
dificultades inespecíficas de socialización, así como comportamientos sexuales agresivos10.
Los niños muy pequeños (de etapa preescolar), al contar con recursos psicológicos limitados,
pueden mostrar estrategias de negación de lo ocurrido. En niños de edades más avanzadas son
más frecuentes los sentimientos de culpa y de vergüenza de lo sucedido
Las disfunciones psicológicas encontradas con mayor frecuencia son los problemas del sueño
(17-30%), cambios en los hábitos alimentarios (5-20%). Problemas en la concentración y una
mayor hiperactividad. Presencia de quejas somáticas y somatizaciones.
En general estos síntomas son comunes a la presencia de estrés severo y de experiencias
traumáticas, y no una condición específica de abuso sexual.
Entre los efectos emocionales encontrados con mayor frecuencia se encuentran el miedo y la
ansiedad generalizada (40-80%), rabia y hostilidad (13-50%), culpabilidad (25-64%), baja
autoestima (58%). También se da con mucha frecuencia angustia, agresiones y conducta
antisocial, y sentimientos de estigmatización11.
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Se observa con mayor frecuencia en niños abusados (y también niños víctimas de negligencias)
los trastornos por eliminación5.
Otra consecuencia que se presenta con relativa frecuencia es la manifestación de excesiva
curiosidad sexual, el inicio o aumento de conductas masturbatorias y la exhibición de genitales.
Ente el 27%y el 40% de las víctimas de abuso ponen de manifiesto algún tipo de conducta sexual
anormal.
Globalmente consideradas, las conductas sexuales puestas en juego por las víctimas y la
reexperimentación del abuso sexual, son los síntomas más específicos que distinguen a los niños
abusados de los niños sin abuso u otras poblaciones maltratadas.
Por lo tanto, la mayoría de los efectos a corto plazo de la experiencia de victimización se
corresponden con sintomatología inespecífica que refleja el malestar emocional subsidiario a
una experiencia altamente traumática. Señalamos como síntomas específicos secundarios a la
presencia de abusos sexuales la reexperimentación traumática y la presencia de conductas
sexuales anormales.
·
EFECTOS A LARGO PLAZO:
El abuso sexual en sus diferentes formas va a contribuir o a precipitar el inicio de un amplio
rango de trastornos, que son consecuencia directa de un estrés agudo grave o de una situación
traumática mantenida:
Según la CIE-10 de la OMS las reacciones a estrés grave y los trastornos de adaptación
se presentan en todos los grupos de edad, incluyendo niños y adolescentes, pudiendo
observar en muchos de estos casos una serie de reacciones conductuales u otros
síntomas patológicos que hacen pensar en "reacción a estrés agudo", "trastorno por
estrés postraumático" o "trastorno de adaptación".
Sintomatología ansiosa a veces con marcado cortejo vegetativo (ataques de pánico,
trastorno de ansiedad generalizada).
Estrechamiento de la atención con incapacidad para asimilar estímulos con la
consiguiente repercusión negativa en los procesos de aprendizaje. Fracaso escolar.
Alteraciones conductuales que oscilan desde la inhibición, la apatía y la evitación, a la
irritabilidad e hiperactividad. Dificultades de tipo relacional. Problemas para establecer
relaciones de confianza y de tipo íntimo (sobre todo con personas del mismo sexo que el
agresor).
Trastornos de la esfera vegetativa destacando las alteraciones del sueño (insomnio,
pesadillas) y dificultades de hábitos alimentarios.
Sentimientos negativos de si mismo, de rechazo, de culpa y de búsqueda de la soledad,
que le conducen a una baja autoestima y a la búsqueda de castigo. Sentimientos de
estigmatización, aislamiento y marginalidad.
Somatizaciones diversas.
Trastorno de la esfera afectiva de tinte depresivo. La depresión es una de las patologías
más claramente relacionadas con los abusos sexuales.
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Ideación suicida. Conductas autolíticas y otras de contenido autoagresivo, como la
precipitación hacía el consumo de drogas.
Los efectos a largo plazo son menos frecuentes y más difusos que las secuelas iniciales, pero
pueden afectar, al menos, al 30% de las víctimas. Por lo tanto el impacto a largo plazo es menos
común y más difícil de precisar, encontrándose entre poblaciones que han sido víctimas de
abusos sexuales mayor prevalencia de patología en la esfera ansiosa y depresiva, más
dificultades de tipo relacional y en el funcionamiento sexual, y una mayor vulnerabilidad hacia
futuras victimizaciones.
Discusión
Uno de los acontecimientos vitales más traumáticos, por sus consecuencias inmediatas y sus
repercusiones negativas en el desarrollo de la personalidad, es el abuso sexual, por su especial
impacto y graves consecuencias que produce.
Las consecuencias de la victimización a corto plazo son devastadoras para el funcionamiento
psicológico de la víctima, sobre todo cuando el agresor es un miembro de la familia. Las
consecuencias a largo plazo son más inciertas, existiendo una correlación entre el abuso sexual
sufrido en la infancia y la aparición de alteraciones emocionales o de comportamientos
inadaptados en la vida adulta.
El diagnóstico y detección precoz tiene una enorme importancia para los profesionales clínicos
ya que impedimos la continuación del abuso sexual en el paciente y las posteriores
consecuencias devastadoras que implican para el posterior desarrollo del niño.
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Referencias
1.
López F. "Abusos sexuales a menores. Lo que recuerdan de mayores". Ministerio de Asuntos Sociales. 1994.
2. López F., y Del Campo A. " Prevención de abusos sexuales a menores. Guía para padres y madres". Madrid.
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. 1997.
3. Goldman JDG y Padayachi UK. "The prevalence and nature of child sexual abuse n Queensland, Australia". Chils
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1993; 17: 67-70.
5.
Vazquez Mezquita, B. "Agresión sexual. Evaluación y tratamiento de menores". Madrid. Siglo XXI. 1995.
6. Del Campo Sánchez A, "Detección del abuso sexual a menores: definición, prevalencia, indicadores y factores de
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7. Bowen K. "Child abuse and domestic violence in familias of children seen for suspected sexual abuse". Clin. Pediatr.
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8. Fergusson DM., Horwood LJ., y Lynskey MI. "Chilhood sexual abuse, adolescente sexual behaviors and sexual
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9. Brown J., Cohen P., Johnson JG y salzinger S. "A longitudinal analysis of risk factors for chills maltreatment:
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Neglect. 1998. 22 (11): 1065-1078.
10. E. Echeburúa et al. "Secuelas emocionales en víctimas de abuso sexual en la infancia". Cuadernos de Medicina
Forense. Nº 12 (43-44), enero-abril. 2006. Pp.: 75-82.
11. Ibid.
12. Martínez Roig A.,, y de Paúl Ochoterona, J. "Maltrato y abandono en la infancia". Barcelona. 1993. Editorial
Martínez Roca.
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Herrera Giménez M. Psiquiatria.com. 2011; 15:43.
http://hdl.handle.net/10401/4386
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Herrera Giménez M, Robles Sánchez F. Abuso sexual a menores: factores de riesgo e impacto
clínico. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 19 Sep 2011];15:43. Disponible en:
http://hdl.handle.net/
9
