Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 12 - Núm. 3 Diciembre 2013
http://hdl.handle.net/10401/6622
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
ACIERTOS Y EXCESOS DE LAS CRÍTICAS AL DSMV
José Guimón Ugartechea (Catedrático de Psiquiatría de la Universidad del País Vasco Euskal Herriko
Unibertsitatea. Bilbao)
jose.guimon@ehu.es
RESUMEN
Durante los últimos años en que se han ido conociendo los trabajos de los grupos de la Asociación
Americana de Psiquiatría para la elaboración de su nueva DSM 5 (quinta versión de su Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) se han producido discusiones apasionadas y
críticas desde distintos sectores de las profesiones de la Salud Mental que se han difundido incluso en
los medios de difusión generalistas, produciendo cierta confusión entre los profesionales y el público en
general.
Palabras clave: Clasificación. DSM 5. CIE 11.
SUMMARY
Since the work undertaken by the task groups of the American Association of Psychiatry, for the
development of the DSM 5 (fifth version of the Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders)
became known, debate ensued. Passionate discussions and criticism from different sectors within the
Mental Health Profession and ideas that have been spread out by the public media, have generated
confusion between professionals and the general population.
Keywords: Classsification. DSM 5. ICD 11.
© 2014 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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AMSA (una red privada de asistencia psiquiátrica del País Vasco), que celebra estos días su 25
aniversario, ha realizado un curso sobre las "Controversias en los Diagnósticos y Clasificaciones en la
Salud Mental" que fue `precisamente el tema con el que inauguró sus publicaciones científicas hace un
cuarto de siglo (Guimón, Mezzich, & Berrios, 1988). En este número de ASMR (publicación auspiciada
por AMSA) reproducimos el 6º capítulo de la monografía distribuida entre los asistentes al curso.
1. CRÍTICAS POR PARTE DEL "INSTITUTE OF MENTAL HEALTH AMERICANO ( NIMH)
Según el Dr. TAD, la prensa ha avanzado críticas sustanciales a los cambios propuestos por el DSM-5. Se
ha mencionado la relación "incestuosa" entra la psiquiatría académica y las empresas de fármacos con
supuestos arreglos financieros. Por otra parte, los psiquiatras que encabezaron el DSM-III y DSM IV(
Robert Spitzer, Allen Frances. (Frances, 2009)) han atacado el DSM 5.
A finales de Abril el NIMH, la institución de investigación de salud mental más importante en EEUU,
asestó un duro golpe a la autoridad del DSM al anunciar que abandonaba el manual a favor de su propio
manual NIMH "Criterios en el Campo de la Investigación" (Rdoc). Según el director del NIMH, Thomas
Insel, el DSM 5 no ha logrado crear una base "científica" para la psiquiatría a través de diagnósticos
basados en síntomas, como prometió. Cuando comenzaron a trabajar hace una década vieron su tarea
como más ambiciosa que simplemente describir trastornos y conductas pretendiendo relacionar el
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diagnostico a la genética y la neurobiología "subyacente". Sin embargo, según Insel, conforme fueron
trabajando fue cada vez más obvio de que no había suficientes pruebas para ese cambio.
Por otra parte (Insel, 2013) la DSM 5 ha sido criticado desde otras direcciones: un conjunto de
escándalos importantes de sobornos de las compañías de medicamentos a los "líderes de pensamiento"
psiquiátrico; la preocupación creciente del público acerca del excesivo crecimiento de los diagnósticos y
de la excesivas medicaciones administradas a los adultos y los niños; pruebas crecientes de que muchas
de las medicaciones más vendidas (especialmente los antidepresivos) funcionaban poco o quizá no
mejor que el placebo.
Por otra parte algunas "innovaciones" del DSM5 como eliminar el "duelo" como un criterio de exclusión
de la depresión mayor; la supresión de algunas categorías (como los trastornos de personalidad, por
ejemplo) han sido ampliamente contestadas etc.
El programa de Insel (Insel, 2013) para diseñar nuevas fronteras diagnósticas propone lo siguiente:
-
Una aproximación diagnóstica basada en la biología así como en los síntomas no debe ser
constreñida a las categorías actuales del DSM.
-
Los trastornos mentales son trastornos biológicos que afectan a circuitos cerebrales que implican a
campos específicos de la cognición, la emoción o la conducta.
Cada nivel de análisis necesita ser comprendido a través de una "dimensión de función".
El hacer un mapa de los aspectos cognitivos, circuitos y genéticos de los trastornos mentales
permitirán nuevos y mejores objetivos para el tratamiento.
-
Insel anuncia que, en adelante. no van a financiar trabajos de investigación basados en el DSM porque
"la debilidad del DSM 5 es su falta de validez". A diferencia de nuestras definiciones médicas de
enfermedad (sida, cáncer...), los diagnósticos de la DSM están basados en un consenso a base de
clusters (agregados) de síntomas clínicos y no por ninguna medida objetiva de laboratorio". Esto es una
acusación que también concierne a la psicología pero la psiquiatría sufre más por la crítica porque se
supone que es la "más basada en la evidencia" ; los psiquiatras tienen que ser primero médicos.
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Insel continúa, "en el resto de la medicina esto sería equivalente a crear sistemas diagnósticos basados
en la naturaleza del dolor de tórax o la cualidad de la fiebre. Básicamente dice que el DSM está anclado
en el pasado. El diagnóstico basado en los síntomas, que fue en su momento habitual en otras áreas de
la medicina, ha sido ampliamente superado en la mitad del último siglo cuando hemos comprendido
que los síntomas rara vez permiten orientar sobre la realización del mejor tratamiento. Los pacientes
con trastornos mentales merecen algo mejor".
El NIMH quiere "dejar atrás el pasado". En el pasado, dice Insel (Insel, 2013), se rechazaría un marcador
biológico que no encaje en una categoría DSM. Actualmente se quiere recoger cómo todos los datosgenéticos, de imagen, fisiológicos y cognitivos- se agregan y no cómo se presentan los síntomas. Llaman
a esto el proyecto "Dominio de criterios de investigación (Rdoc)". La NIMH va a reorientar su
investigación alejándose de las categorías DSM" dice, y esto quiere decir que la gente que solicita
financiación va a tener que ajustarse al siglo XXI.
Dice Insel que "la APA y ciertamente algunos defensores del DSM 5 tal vez se muestren ultrajados pero
yo hago la predicción de que aquellos que en las ciencias cognitivas quieran hacer ciencia y quieran
obtener financiación del NIMH, se sienten aliviados porque no van a tener que ceñirse a un documento
que todo el mundo considera que está errado".
Por su parte, David Kupfer , Presisdente de la American Psychiatric Association, en la revista "Psychiatric
news" de esa asociación, con fecha de 3 de mayo del 2013 señala que el DSM ofrece a los clínicos un
manual diagnóstico con un lenguaje común para asegurar la mejor atención personal al paciente y que
es el sistema más sólido actualmente para clasificar a los trastorno. Responde así a las críticas de Insel,
que dice que el DSM usa clasificaciones diagnósticas fiables pero no válidas, porque el diagnóstico está
basado en el consenso acerca de conjuntos de síntomas clínicos y no en medidas objetivas de
laboratorio, tal como se hace en los diagnósticos en otros campos de la Medicina. Insel dice que su
proyecto federal llamado "Research Domain Criteria Rdoc.) permitirá al NIMH reorientar su
investigación fuera de las categorías del DSM. Su comentario ha levantado tormentas en la comunidad
de la salud mental. El doctor Insel dice que su motivación no es despreciar al DSM como un instrumento
clínico, sino animar a los investigadores y a los revisores de peticiones de investigación de su agencia en
relación con las categorías del DSM tras investigar las bases biológicas de los trastornos.
2. PRESENTACIÓN DEL RDOC
El Rdoc seguirá tres principios rectores, con enfoques divergentes de diagnóstico actuales.
·
En primer lugar, el Rdoc se concibe como un sistema tridimensional (que refleja, por ejemplo, las
mediciones de circuitos cerebrales, la actividad conductual, etc) que abarca un rango de normal a
anormal .Al igual que con las dimensiones como la hipertensión o la colesterolemia en otras áreas
de la medicina, este enfoque incurre en el problema y ventaja de definir puntos de corte para la
definición y la extensión de la patología (por ejemplo, leve, moderada y grave).
·
En segundo lugar, en vez de comenzar con una definición de la enfermedad y la búsqueda de sus
bases neurobiológicas, el Rdoc comienza con la comprensión actual de las relaciones cerebroconducta y los relaciona luego con los fenómenos clínicos.
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·
En tercer lugar, el Rdoc utilizará varias unidades diferentes de análisis en la definición de
constructos de sus estudios (por ejemplo, la neuro- imagen, la actividad fisiológica, el
comportamiento, y los auto-informes de los síntomas). En efecto, el Rdoc, se ha desarrollado con el
objetivo explícito de permitir a los investigadores escoger una variable independiente de una de
varias unidades de análisis diferentes.
·
El marco de investigación el Rdoc puede ser considerado como una matriz cuyas filas corresponden
a las dimensiones especificadas de la función, los cuales se denominan de forma explícita
"constructos" y que están sujetos al perfeccionamiento continuo de los avances en la ciencia. Las
construcciones representan la unidad fundamental de análisis en este sistema, y se prevé que la
mayoría de estudios se centren en un constructo (o tal vez en comparar dos construcciones sobre
las medidas pertinentes).
·
Algunas construcciones relacionadas se agrupan en grandes "dominios de funcionamiento", lo que
refleja el pensamiento contemporáneo sobre los principales aspectos de la motivación, la cognición
y el comportamiento social. Los cinco dominios son; Sistemas valencia negativa (es decir, los
sistemas de motivación aversiva); Sistemas valencia positiva; Sistemas Cognitivos; Sistemas para
Procesos sociales y Sistemas de excitación / regulador.
·
Las columnas de la matriz representan las diferentes clases de variables (o unidades de análisis) que
se utilizan para estudiar los dominios. Se han especificado Siete de estas clases, que son genes,
moléculas, células, circuitos neuronales, índices fisiológicos (por ejemplo, cortisol, la frecuencia
cardiaca, reflejo de sobresalto), comportamientos y auto-informes. Los circuitos representan el
aspecto central de estas clases de variables - tanto debido a que son centrales para los diversos
niveles biológicos y de comportamiento de análisis como porque se utilizan para limitar el número
de construcciones que se definen.
·
Tres criterios guiaron la selección de la lista preliminar de construcciones. En primer lugar, la
inclusión de un constructo estaba limitada por el hecho de un circuito particular del cerebro o área
que, razonablemente se pueda especificar, que implementa esa dimensión de
comportamiento. Dada la complejidad del cerebro y de la conducta, esto era más ambiguo en
algunos casos que en otros; algunas construcciones, como la atención, reflejan una propagación de
actividad relativamente difusa en muchas zonas del cerebro, mientras que el comportamiento de
"fijación" puede reflejar de manera similar un neurotransmisor y funciones hormonales (por
ejemplo, oxitocina) que actúan en lugares dispares en todo el cerebro. En segundo lugar, se hizo un
intento de mantener un tamaño razonable que permita un listado manejable de las principales
dimensiones funcionales de comportamiento.
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3. EJEMPLOS DE CONSTRUCCIONES
3.1 Sistemas de valencia negativa
·
Temor (polo opuesto, - falta de miedo): la amígdala, el hipocampo, las interacciones con
ventromedial PFC.
·
Amenaza potencial: eje HPA, BNST, el hipocampo, CRF, cortisol.
3.2 Sistemas de valencia positiva
·
Motivación de aproximación (polo opuesto - anhedonia): vía de la dopamina mesolímbico.
·
Comportamiento Habit-basado (incluyendo espectro TOC): la corteza orbitofrontal, el tálamo, el
cuerpo estriado dorsal.
3.3 Sistemas Cognitivos
·
La memoria de trabajo: PFC dorsolateral, otras zonas de PFC.
·
El control cognitivo (con esfuerzo) (polo opuesto - impulsividad, desinhibición, externalización):
circunvolución cingulada anterior, diversas áreas de la PFC medial y lateral
3.4 Sistemas para Procesos Sociales
·
Dominación social: la actividad cortical, los sistemas de dopamina mesolímbico, la testosterona, la
serotonina
·
El reconocimiento de la expresión facial.
·
Circuitos de auto-representación: dorsal y posterior del CAC, la ínsula.
3.5 Procesos de excitación / Regulación
·
La regulación del estrés: circuitos núcleos del rafe, la serotonina.
·
Facilitar el procesamiento de estímulo: Circuito locus coeruleus, norepinefrina.
·
Preparación para el estímulo de tramitación y respuesta: Red de reposo cerebral.
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3.6 Abreviaturas
·
PFC: la corteza pre-frontal.
·
HPA: eje hipotálamo-hipófisis.
·
BNST: cama núcleo de la estría terminal.
·
CRF: factor de liberación de corticotropina.
·
TOC: trastorno obsesivo-compulsivo.
·
Corteza cingulada anterior: ACC.
3.7 Proceso y Producto Final
El NIMH tiene la intención de que el proceso Rdoc sea lo más transparente posible. Un grupo directivo
NIMH interno, asesorado por un pequeño grupo de expertos externos, ha creado el marco Rdoc inicial y
elaborado la lista de dominios, construcciones y clases de variables. El NIMH emitió una solicitud de
opiniones sobre todos los aspectos de este primer borrador de la matriz Rdoc. Estos comentarios fueron
tomados en cuenta para refinar aún más la versión inicial de la matriz.
La intención de la Rdoc es acelerar el ritmo de los nuevos descubrimientos mediante el fomento de las
investigaciones que traduzcan los resultados de la ciencia básica en nuevos tratamientos que aborden
los mecanismos fundamentales que trascienden las categorías de diagnóstico actuales. Las
especificaciones de investigación tienen por objeto guiar a los investigadores en la realización de este
tipo de investigación integradora mediante la inclusión de las variables de vanguardia en aplicaciones de
investigación. Uno de los objetivos es acelerar el ritmo de la nueva información en todos los niveles de
análisis. Por esta razón, Rdoc incorporará un mecanismo para la evaluación continua de nuevos
hallazgos,
Respondiendo a Insel, Kupfer (Director del grupo de trabajo del DSM 5) reconoce que "los esfuerzos
como el del Instituto Nacional de la salud Mental según los Rdoc son vitales para el progreso continuo
de las enfermedades mentales. Continúa diciendo que, sin embargo, la visión de Insel de un sistema
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basado de marcadores biológicos y genéticos "sigue estando lamentablemente distantes" y " no nos
puede servir aquí y ahora"..Simplemente "otorga al paciente una nota prometedora de que algo puede
ocurrir en algún momento."Cada día los psiquiatras tienen que responder a pacientes que están
sufriendo. Nuestros pacientes tienen derecho a ello".
4. LAS CRÍTICAS DESDE LOS LÍDERES DEL CIE 11
El psicólogo Geoffrey M. Reed (Organización Mundial de la Salud, OMS, Suiza), está dirigiendo un gran
proyecto desde la OMS para crear una clasificación de trastornos mentales global, multicultural y
multidisciplinar, centrándose en mejorar su utilidad clínica. Además, en la actual revisión de la CIE, la
OMS ha adoptado el español como segunda lengua de trabajo, lo que da una gran oportunidad a los
profesionales de la salud mental de España y otros países hispanohablantes para implicarse activamente
en el desarrollo de la próxima CIE 11.
Actualmente en la mayoría de los países del mundo se utiliza el DSM 10 y en EE.UU el DSM 9 para una
serie propósitos, entre los que el más importante es el tener un registro común sobre las causas de
muerte.
Señala Reed que, según los resultados de una encuesta realizada por la OMS, en colaboración con la
Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA), a psiquiatras de todo el mundo(Reed, 2010; Reed & AyusoMateos, 2011), en España el uso de la CIE es de los más bajos de Europa. Según estos autores, la
próxima publicación del CIE 11 en 2015 ofrece una buena oportunidad para que España adopte
directamente la CIE-11, ajustándose al resto de Europa.
Dentro del marco de la revisión de la CIE, el Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la
OMS designó un Grupo Asesor Internacional para la Revisión de la CIE- 10, con representación global y
multidisciplinar del que Reed, un psicólogo, es el coordinador.
Una cantidad de artículos recientes han insistido en la importancia de armonizar las próximas versiones
de DSM y CIE. Pero como ha señalado Jablensky (Jablensky, 2009), esa similitud entre ambas
clasificaciones nunca fue algo pretendido, ya que tienen diferentes objetivos y son desarrolladas dentro
de contextos organizacionales completamente diferentes entre sí. La CIE es una clasificación realizada
por una agencia internacional de las Naciones Unidas, un recurso público de libre acceso para servir de
herramienta en la salud pública. El DSM, sin embargo, es un sistema producido por una asociación
profesional de una única disciplina de un solo país, y en el que la insisten algunos críticos radicales,
asociación tiene un gran interés comercial. Por otra parte, el desarrollo de la CIE se enmarca dentro de
un proceso global y multidisciplinar, y se lleva a cabo en diversas lenguas y teniendo en cuenta la
multiculturalidad mundial, mientras que el DSM, pese a algunos esfuerzos, se genera desde una
perspectiva eminentemente estadounidense y anglófona. La CIE tiene como objetivo ser de utilidad a
los países miembros de la OMS, así como a los servicios de atención sanitaria de primera línea, mientras
que el DSM está mayormente dirigido al campo de la Psiquiatría. Dentro del debate sobre la existencia
paralela de estas dos clasificaciones de trastornos mentales, la OMS es de la opinión de que los cambios
sustanciales en las categorías de trastornos y sus definiciones deben realizarse a través de un proceso
transparente, internacional, multidisciplinar y multilingüe que incluya la participación directa de un
amplio conjunto de las partes implicadas y todo lo libre posible de conflictos de intereses. Tal y como
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han indicado autores como Moynihan (2011), un verdadero proceso multilateral de definición de
trastornos no puede ser llevado a cabo legítimamente por una única organización profesional que
representa a una única disciplina dentro de la salud, en un contexto de un país concreto y que cuenta
con ocasionales intereses comerciales en los productos que utiliza.
Entre los diversos puntos que han sido criticados durante el desarrollo del DSM- 5 están los conflictos de
intereses existentes entre los miembros de los grupos de trabajo implicados (Aldhous, 2012; Ledford,
2012); la preocupación por la inclusión de dos nuevos diagnósticos en trastornos de la infancia,
concretamente el Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (Frances, 2011) y el
Síndrome de psicosis atenuada; y la eliminación del duelo como criterio de exclusión para el diagnóstico
de la depresión mayor (Frances, 2009). Estas críticas han disparado en algunos ámbitos la insatisfacción
popular y profesional con el DSM-5, de lo que se puede encontrar un ejemplo en una reciente petición
promulgada por psicólogos americanos expresando diversos puntos de protesta contra algunas de las
actuales propuestas para el nuevo manual. El argumento que se desprende de esto es que una revisión
no implica necesariamente una mejora. Un cambio basado en información imprecisa puede tener
grandes repercusiones en muchos aspectos de la sociedad.
La OMS ha establecido unos principios básicos para orientar todo el proceso, entre los que destacan el
objetivo principal de ayudar a los países miembros de la OMS a reducir la carga de los trastornos
mentales y del comportamiento,
La encuesta global a psiquiatras anteriormente mencionada, llevada a cabo por la OMS y la WPA (Reed,
2010; Reed & Ayuso-Mateos, 2011), incluyó a casi cinco mil psiquiatras de 44 países, con representación
de todas las regiones mundiales e incluyendo 27 países de ingresos medios y bajos, y fue realizada en 19
idiomas diferentes.
Señalan Reed y cols que El trabajo de la OMS para que en el desarrollo de la CIE exista una implicación
internacional que incluya a países de todas las regiones del mundo lleva asociada la barrera del
lenguaje. En el pasado, el desarrollo y las revisiones de la CIE se han venido desarrollando en inglés,
realizándose después la traducción a otros idiomas. Es por esta razón que muchos científicos y
profesionales de países donde el inglés no es la lengua habitual en los entornos profesionales
encontraban grandes obstáculos para participar en igualdad con respecto a sus colegas de países
angloparlantes. Además, cada idioma cuenta con unas características específicas, y el inglés puede no
recoger términos o significados que existan en otros idiomas o viceversa. El hecho de que en los países
miembros de la OMS coexistan diferentes idiomas oficiales, con sus propias características e
idiosincrasias lingüísticas supone un reto a la hora de generar una clasificación de trastornos que recoja
los matices de cada lengua en una clasificación global. Con el desarrollo de las revisiones en varios
idiomas de forma simultánea, la OMS pretende mejorar el proceso de revisión de la CIE, de forma que
todos los países que utilicen de forma habitual el inglés puedan participar y hacer aportaciones en
mayor igualdad de condiciones
Reed y cols añaden que en España existe aún cierta controversia acerca de la identidad profesional de la
psicología. Mientras hay quienes abogan por su integración completa como una profesión sanitaria, hay
otros preocupados por la posibilidad de que esto suponga renunciar a sus raíces como ciencia
experimental. Desde la perspectiva de la OMS en relación a los servicios sanitarios, se necesita el apoyo
tanto de psicólogos clínicos como investigadores para enfrentar el reto de reducir la carga de
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enfermedad de los trastornos del comportamiento. A pesar de la existencia de tratamientos eficaces,
muchos de ellos intervenciones psicológicas, los trastornos mentales apenas son tratados.
La CIE-11, subrayan estos comentaristas, principalmente psicólogos, proporcionará un lenguaje común,
que esperan sea asumido en Europa y en la mayoría de países. Los intereses de los profesionales en
España y en el resto del mundo se verán más beneficiados uniéndose al esfuerzo global y
multidisciplinar de la OMS en desarrollar recursos globales para la salud pública
5. BIBLIOGRAFÍA
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Frances, A. (2009). Whither DSM-V? The British Journal of Psychiatry, 195, 391-392.
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Frances, A. (2011). DSM-5 approves new fad diagnosis for child psychiatry: Antipsychotic use likely
to rise. . Psychiatric Time.
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Guimón, J., Mezzich, J., & Berrios, G. (Eds.). (1988). Diagnóstico en Psiquiatría. Barcelona: Salvat.
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Insel, T. (2013, Transforming Diagnosis.
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Jablensky, A. (2009). Towards ICD-11 and DSM-V: Issues beyond "harmonisation". British Journal of
Clinical Psychology, 195, 379-381.
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Reed, G. M. (2010). Toward ICD-11: Improving the clinical utility of WHO`s International
Classification of Mental Disorders. Professional Psychology: Research and Practice, 41, 457-464.
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Reed, G. M., & Ayuso-Mateos, J. L. (2011). Hacia una clasificación de los Trastornos Mentales de
mayor utilidad clínica. Revista de Psiquiatría y Salud Mental 4, 113-116.
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IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
