García Cantalapiedra MJ. Psicologia.com. 2011; 15:75.
http://hdl.handle.net/10401/4933
Artículo original
Apuntes clínicos para un tratamiento integrado en la
Unidad de Hospitalización: de la psicofarmacología a la
intervención psicoterapéutica
Mª J. García Cantalapiedra1*, E. Pérez Ruíz2, J. Coullaut-Valera García3, A. Mª Ruíz
Otazo4, J.J. Madrigal Galicia5, J. Montoro López6, L. Liquete Arauzo7
Resumen
Introducción. Se toma como punto de partida el enfoque que considera que el tratamiento de los
pacientes graves ingresados precisa de la psicofarmacología asociada a la intervención
psicoterapéutica. Objetivos: 1-Dar a conocer y divulgar el tratamiento integrado en los pacientes
psiquiátricos.2-Intercambiar información clínica en el debate. 3-Dar a conocer diferentes líneas
de trabajo en la unidad de hospitalización. Material: Se han tomado los casos clínicos de 11
pacientes ingresados con diferente diagnóstico en la unidad en el año 2010. Método: Se presenta
mediante viñetas clínicas, el tratamiento prescrito a una muestra de pacientes ingresados en la
unidad de Valladolid. El tratamiento asocia fármacos e intervenciones muy breves en
psicoterapia psicoanalítica. Se realizó simultáneamente una revisión bibliográfica de la materia.
Resultados: Se consideran los benéficos clínicos de la asociación de tratamientos. Conclusiones:
Se considera el beneficio del tratamiento que asocia fármacos e intervenciones breves de
orientación psicoanalítica.
Recibido: 31/10/10 - Aceptado: 03/01/11 Publicado: 14/12/11
* Correspondencia: garciacantalapiedra@yahoo.es
1, 2,3, 4, 5,6y7 Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Psicologia.com ISSN: 1137-8492
© 2011 García Cantalapiedra MJ, Pérez Ruíz E, Coullaut-Valera García J, Ruíz Otazo AM, Madrigal Galicia JJ, Montoro
López J, Liquete Arauzo L.
García Cantalapiedra MJ. Psicologia.com. 2011; 15:75.
http://hdl.handle.net/10401/4933
Introducción
El estudio que se presenta toma como punto de partida la actual línea de trabajo que considera
que "el tratamiento de los pacientes más agudos, los pacientes de una planta de psiquiatría en
hospital general, pueden beneficiarse de un tratamiento que comprenda, tanto un aspecto
farmacológico, como otros aportes de diferentes líneas psicoterapéuticas, tanto individuales
como de grupo, tanto de orientación psicoanalítica como cognitivo conductual". En este
sentido se presentan diferentes casos reales, abordados con intervenciones psicoanalíticas
breves y focales, junto al tratamiento médico y se informa de la mejoría sintomática de los
pacientes con este tratamiento integrado.
El punto del que se parte, tiene, igualmente, en consideración que "en psiquiatría y psicología,
se va evolucionando desde la pluralidad hacia una integración, en la que se trata de
beneficiar a los pacientes de todas las patologías con un tratamiento que asocie intervención
biológica y psicológica". Por otro lado, el tratamiento integrado se comprende como lógico, ya
que la persona tiene implicada en su patología, tanto su cerebro como diferentes funciones
dependientes de éste: Su sistema de cogniciones, su conducta, pero también, sus relaciones
interpersonales, deseos, emociones y diferentes tipos de memorias. Además, a favor de un
tratamiento integrado, como consideraron en los años cuarenta, Alexander y French, esta el
descubrimiento de "la experiencia emocional correctiva" como proceso básico común a todas
las patologías y que indica en las mismas la existencia de un núcleo común sobre el que
trabajar, en términos psicológicos y psiquiátricos (1). También, a favor de un tratamiento
combinado en su estrategia existe la hipótesis de que "el tratamiento farmacológico por si
mismo, no puede modificar defensas, esquemas cognitivos o estilos de apego o perceptivos
patológicos que vuelven una y otra vez a precipitar las recaída de los enfermos, por lo que este
debe de ser completado con intervenciones en psicoterapia" (2).
Dentro del ámbito de trabajo integrado, se trata ahora de rescatar a la línea de trabajo
psicoanalítica, al considerar que ha sido, injustamente, la más dañada, relegada, abandonada y
estigmatizada por los profesionales, al considerarla como "dificultosa, sin evidencia sólida,
larga, de amplio coste y limitada tan solo para algunos casos de neurosis".Sin embargo, se
puede considerar que en el marco de una unidad de pacientes agudos, más allá del tratamiento
farmacológico, una intervención en crisis implica otras intervenciones asociadas a la
farmacológica y que incluye pautas psicoterapéuticas. En este sentido, el psicoanálisis ha
ofrecido tradicionalmente, distintos puntos de intervención breve y focal y ha realizado ricos
aportes en el marco del trabajo público, aún sabiendo que éste encuadre es siempre limitado en
el tiempo y recursos, tanto profesionales como económicos (3) (4).
Así, desde el psicoanálisis, aspectos nucleares a trabajar en pacientes con patología aguda,
pueden ser los siguientes:
1-Atender a la demanda del paciente, más allá del tratamiento farmacológico, como única
alternativa en el ingreso.
2-Reintroducir la dimensión del deseo, si el fracaso del mismo esta en el origen del problema.
3-Elaborar, en tanto elaborar resulta un trabajo psíquico de muy diferente índole como: La
resolución de una pérdida (el duelo) o trabajar sobre un trauma, o resolver un conflicto, o
superar una posición, entre otros.
4-El trabajo desde el marco transferencial- contratransferencial, si las
interpersonales están alteradas y forman parte de la patología que trae al hospital.
relaciones
2
García Cantalapiedra MJ. Psicologia.com. 2011; 15:75.
http://hdl.handle.net/10401/4933
5-Completar el desarrollo emocional, si el sujeto quedó fijado en la conflictiva de un estadio o
posición anterior: Instauración del funcionamiento simbólico si el paciente ha quedado
atrapado en un registro imaginario o finalización del proceso de interiorización y representación
de los objetos internos como objetos totales.
Todos estos aspectos pueden trabajarse durante un ingreso en la planta de psiquiatría, y si bien,
no resuelven toda la problemática de los pacientes, si tal vez la más importante que les hace
reingresar una y otra vez con una patología aparentemente "resistente" para los psicofármacos,
cuando en realidad lo que ocurre es que los fármacos no operan sobre las cogniciones, las
fantasías o defensas de la persona.
Se refleja seguidamente la conceptualización psicoanalítica teórica de diferentes patologías
frecuentes en los pacientes que ingresan en unidad de agudos de hospital general. Esta
teorización indica, a su vez, el camino a recorrer por el profesional durante las intervenciones
focales que se pueden realizar en el ingreso. Se han tomado, a su vez, las dos líneas más actuales
en psicoanálisis que han desarrollado la teoría y técnica psicológicas para el tratamiento de los
diferentes casos (La Escuela Francesa seguidora de J. Lacan (5) (6) y la Británica fundada por
M. Klein (7)(8):
Psicosis
1.1-Para la teoría clásica, representada en la actualidad por Lacan, la psicosis presenta como
núcleo central de patología, la no presencia del fantasma y la reconstrucción de una trama
delirante a modo de restitución. Lacan sostiene que los sujetos se encuentran inmersos en su
relación con el mundo, funcionando mediante tres registros íntimamente entrelazados: Real,
simbólico, imaginario. En la psicosis la falla del registro simbólico (la forclusión de la metáfora
paterna) se manifiesta mediante la caída del mundo fantasmático (imaginario) y como un
agujero (en lo real, pulsional), una falla que hace que "un núcleo no este significado en el
lenguaje para el sujeto" "no este simbolizado en el lenguaje y por ello resulta en patología" (9)
(10).
1.2-La segunda alternativa teórica y de trabajo en las psicosis esta representada por M. Klein, y
la Escuela Británica por ella fundada. Ella, M. Klein, parte del motor sobre el miedo a los
impulsos agresivos, al instinto de muerte. Ante este temor, el sujeto sufre sobre todo de angustia
de desintegración y entonces, el sujeto usa los mecanismos de proyección y escisión del objeto
y el objeto se convierte en enteramente malo y perseguidor. A esta posición respecto de los
objetos M. Klein la denominó esquizoparanoide con alusión, además, al tipo de trastorno que
genera (11).
La manía
2.1-Para Lacan el principal componente patógeno es de carácter psicótico, es el rechazo del S1
en lo real con el retorno mortífero del goce. La fuga de ideas representa, a su vez, el hablar por
hablar, el sinsentido del lenguaje, convertido aquí en las palabras como objeto de goce, sin otra
función que articule el lenguaje en ese lugar (12) (13).
2.2-Para Klein la manía es una defensa patógena de la posición depresiva que parte del
concepto de "omnipotente" en el que se niega la relevancia del objeto, mostrando el triunfo del
sujeto sobre el mismo (14).
3
García Cantalapiedra MJ. Psicologia.com. 2011; 15:75.
http://hdl.handle.net/10401/4933
Pérdida y trabajo de duelo
3.1-Para Lacan, se trata, a diferencia de la psicosis, de una pérdida real de un objeto que
produce un agujero que el significante no alcanza a suturar, provocando una falta en lo real, por
lo que se hace precisa una reconstrucción de la trama simbólica para la producción de un trazo
sobre ese real (15).
3.2-Para los teóricos objetales se parte de un objeto que deja libre su energía, que debe de ser
ligada a otro objeto, a otra representación, en el transcurso del trabajo del duelo (16).
Depresión y melancolía
4.1-Para la Escuela Clásica fundada por Freud, el núcleo de la depresión es la culpa, pero mas
allá del daño causado al objeto, más allá de la identificación a éste, el origen del trastorno
obedece a un conflicto entre instancias intrapsíquicas: "El superyó sanciona al yo". En la misma
línea Lacan fundamentará este problema en el ámbito intrapsíquico, pero modifica la
melancolía en el sujeto, al incidir en el narcisismo patógeno y también en la pérdida sufrida,
aunque el trabajo de este autor no se desarrolló en el campo de los objetos (17).
4.2-Para M.Klein las angustias psicóticas son de dos clases: Persecutorias y depresivas, la
posición depresiva trae pareja, más que la angustia, la culpa del daño causado al objeto por la
propia agresividad. El mecanismo que da solución a la problemática es la reparación,
mecanismo por el que se repara el daño, y se acepta sobre todo la propia condición. Cuando el
sujeto posee un objeto investido de forma narcísica, cuando éste forma parte de su propio
narcisismo y se identificó con el mismo de esta manera, a la pérdida del mismo sufrirá una
melancolía ya que sobre él mismo caerá la sombra del objeto perdido (18) (19).
Los trastornos de la personalidad derivados de la patología del self
5.1-Para los autores postklenianos, fundamentalmente D. Winnicott (20) y O. Kernberg (21),
existe un grupo de trastornos de personalidad cuyos síntomas derivan de una falta de
interiorización e individuación del sujeto respecto de los demás que le rodean para el desarrollo
del self (el si mismo). La problemática va desde la total falta de diferenciación del self y el
objeto, en el caso de las psicosis a los trastornos borderline y, hasta el último estadio del
trastorno representado por los trastornos narcisistas de la personalidad estudiados por H.
Kohut (22).
5.2-Para la Escuela Francesa, liderada por Lacan, los síntomas de estos trastornos de
personalidad derivan, también, de una falta de desarrollo, como para la Escuela Inglesa, pero
Lacan atribuye estos nuevos problemas de personalidad a la falta de desarrollo del psiquismo
en el acceso al universo simbólico del lenguaje, a la adquisición de significantes que articulen
diferentes áreas y aspectos vitales y la permanencia del sujeto dentro de un mundo netamente
imaginario en sus relaciones interpersonales(23).
4
García Cantalapiedra MJ. Psicologia.com. 2011; 15:75.
http://hdl.handle.net/10401/4933
Objetivos
1-Dar a conocer y divulgar el tratamiento integrado en psiquiatría de unidad de hospitalización.
2-Intercambiar en debate información sobre tratamientos integrados en psiquiatría.
3-Reconsiderar el valor y relanzar la importancia y dar un lugar al enfoque psicoanalítico en el
tratamiento de los pacientes agudos ingresados.
4-Dar a conocer diferentes líneas y pautas de tratamiento psicoanalítico breve y focal, durante la
hospitalización.
Material
Se han tomado los casos clínicos, con diferente diagnóstico, de 16 pacientes ingresados, en el
año en curso, en la Unidad de Hospitalización del Hospital Clínico de Valladolid.
Método
Se ha realizado una selección de casos (atendidos por los participantes en el estudio) en régimen
de ingreso, en la unidad de psiquiatría, del Hospital Clínico de Valladolid. Se presentan
diferentes viñetas de los mismos, a modo de casos-esquema, de patología y tratamiento. El
tratamiento estuvo constituido por una intervención en psicoterapia focal y breve durante la
estancia en el hospital, asociada a tratamiento farmacológico y de psicoeducación. Se ha
realizado para cada caso, una revisión bibliográfica, teórica y técnica, sobre la materia.
Resultados
La patología psicótica
1.1- Caso clínico:
Se trata de una mujer, joven, de 27 años, con un retraso mental leve, que acude al servicio de
urgencias asustada, refiriendo como desde niña ha vivido feliz, pero en un mundo muy
protegido y aislada de la interacción social: Siempre trabajando, dedicándose a comprar, a leer a
coleccionar diferentes cosas, pero siempre sola. Nunca ha tenido amigos, "siempre fue del
trabajo a casa". Recuerda la época del colegio como la más triste con las demás personas: En
esta etapa vivió el rechazo y las burlas de las profesoras y compañeras. Ya adulta ha estado
siempre inmersa en su trabajo, pero aislada, e incluso la idea que ha tenido de sus relaciones ha
empeorado: Ha sufrido, también, de modo constante, el maltrato de sus jefes, lo que finalmente
le ha provocado un cuadro de gran angustia y la certeza de que los demás son malos. "Ella está
convencida de que los demás son malo, la buscan para hacerla daño y no se fía de nadie".
1.2-Caso clínico:
La siguiente paciente es una mujer de 69 años, soltera, que reside con su hermana en la ciudad.
Hace 21 años fue diagnosticada de esquizofrenia paranoide y, desde entonces, ha presentado
5
García Cantalapiedra MJ. Psicologia.com. 2011; 15:75.
http://hdl.handle.net/10401/4933
diferentes ingresos en el hospital. En esta ocasión acude al servicio de urgencias al creer que su
casa ha sido incendiada. Su hermana relata como "ella fue siempre una persona con
problemas, incluso en la época escolar, con posterioridad, siempre ha sido aislada, sin amigos
y desconfiada en sus relaciones". Ahora en el hospital, en la entrevista con el terapeuta se
muestra "esquiva, responde brevemente, parece simpática y traviesa, intenta agradar y
complacer al interlocutor, pero no mantiene nunca contacto ocular, ni mira a la persona que
habla con ella y, en último lugar, denota resistencia a la comunicación y la interacción".
1.3-Marco terapéutico:
En las viñetas se observa como ambas pacientes parecen no haber realizado desde la infancia
una adecuada interiorización e individuación de los objetos. Durante el desarrollo psicótico se
observa como los objetos, las personas que les rodean, desde niñas a adultas "eran o totalmente
malos o totalmente buenos e idealizados (relatados más raramente frente a la gran frecuencia
de amenazadores)". En estas pacientes, a raíz de nuevos sucesos traumáticos, adversos o de
requerimientos de adaptación que fueron para ellas excesivos o superaron sus recursos, se
reactivaron los mecanismos de escisión, descritos por M. Klein, y ambas pacientes tienen una
percepción subjetiva de los demás como objetos malos y perseguidores. Durante el ingreso, con
ayuda de la medicación, el terapeuta y los profesionales de la planta, dentro de un ambiente
cálido, empático y con otras intervenciones en esta línea de trabajo, ayudaron a integrar su
visión de los objetos como objetos totales, como ambivalentes, como parcialmente buenos y
gratificantes y parte adversos (no totalmente malos o persecutorios ni tampoco idealizados). Asi,
si las pacientes al inicio no se relacionaron con nadie al ingreso, se aislaron e hicieron extensiva
su ideación paranoide y sus fantasías al personal de la planta, marcharon con relaciones
amistosas al alta, intercambiando los números de teléfono y e-mail y prometiéndose amistad
con los demás pacientes lo que no fue sólo debido al tratamiento médico, también a la actitud
psicoterapéutica del personal. Este modelo de trabajo se puede seguir en sucesivos ingresos y se
puede seguir, también, trabajando en la modificación de esta relación objetal que transita, en
palabras de la autora inglesa, desde una posición esquizoparanoide a otra depresiva, más
realista y adaptada a la realidad, logro que no se puede obtener únicamente con el tratamiento
médico farmacológico.
La angustia psicótica
2.1-Caso clínico:
Acude a ingreso un paciente varón, soltero, trabaja para el Estado y reside con su madre, tras
distintas rupturas de pareja que no fueron muy prolongadas y estables en el tiempo. Hace
aproximadamente 7 años fue diagnosticado de trastorno psicótico, tras el fallecimiento de su
padre y la pérdida de diversos objetos personales de gran valor emocional. Restaurado su
equilibrio, tras los primeros días en planta, él mismo indica como lo que le ocurre, cuando recae,
es similar a "una fragmentación". Tras la muerte de su padre, él comenzó a pensar que "si su
padre no estaba, si no tenía seguridad de su intimidad, si sus cosas íntimas habían sido
robadas y difundidas....es que el mismo estaba en trozos en diferentes lugares....como si se
hubiera difundido y no tuviera entidad propia". Quería decir que había dejado de existir como
sujeto. Más tarde, intentando buscar una explicación a lo sucedido, comenzó a pensar "que
todo lo que le había pasado tenía una explicación y creyó que la razón a su angustia residía
en que los demás, le habían cogido sus textos y querían atentar contra él".Indica por lo demás,
un aspecto que resulta muy esclarecedor en su problemática y que refiere sobre todo su familia y
es el hecho de que se trata de "una persona muy solitaria, con actividades e intereses solitarios,
6
García Cantalapiedra MJ. Psicologia.com. 2011; 15:75.
http://hdl.handle.net/10401/4933
con ningún vinculo estable y que cuando en alguna ocasión ha salido de su aislamiento se
sentía muy abrumado e invadido por los demás, por lo que abandonó estas relaciones".
2.2-Caso clínico:
Se trata de un paciente varón, de 23 años, que abandonó lo estudios y se encuentra en casa de su
madre preparando una oposición. Empezó a tener problemas hace unos 7 años, con la
finalización de un periodo de estudios básicos y la separación de sus padres. En ocasiones, desde
entonces, sin conocer desencadenante alguno, "comienza a no poder controlar su cuerpo, a no
ser dueño de sus movimientos, sufre obsesiones y compulsiones y comienza a pensar que no
sabe lo que le ocurre , que nota que pierde sus límites, el control de su mente y entonces
encuentra una explicación y empieza a pensar que, seguro que todo se debe a que son los
médicos que le quieren hacer daño con los medicamentos que le dan, luego también cree que
pueden ser todos los demás los causantes de su angustia y sus problemas en el cuerpo y en el
cerebro". Su familia, su madre y sus hermanos, están muy preocupados, refieren que siempre
fue muy buen estudiante y un gran muchacho y que ahora tiene su vida arruinada, pasa los días
sin salir, sin buscar actividades, ni estudios. Ya no le interesan tampoco sus amigos y ha dejado
a su novia de siempre. Su mente no se ocupa en ninguna tarea, ni actividad, carece de todo
objetivo, meta e interés en su vida. Incluso es más grave, pues no es capaz, por si mismo, de
guardar una vida mínimamente ordenada en las rutinas y ritmos diarios.
2.3-Caso clínico:
Marta siempre fue buena estudiante. Toda su ilusión era obtener éxito profesional, ser
reconocida por ello y admirada, tanto a nivel familiar como social y de pareja. Finalmente,
obtuvo su plaza, con éxito, pero no ocurrió lo mismo en su actividad laboral, donde tiene
muchos problemas de relación con sus jefes y compañeros. Le han traído al hospital sus
familiares, su marido y sus hijos, con un importante cuadro depresivo y tras sufrir un intento
autolitico. A su llegada a la planta de psiquiatría lo primero que ella relata es como entre todos
los demás han preparado un complot para acabar con su reputación profesional. Indica como,
incluso, tiene pruebas muy claras de la acusación que realiza. También cree que su llegada a
este hospital pertenece a este plan que tienen en su trabajo para acabar con ella.
2.4-Marco terapéutico:
En las viñetas se registra como el sujeto pierde los límites de si mismo, de su self, sus fronteras.
En este sentido, conceptualizaría la Escuela Objetal, se trata de construir los límites del sujeto
sobre los demás, pero también la teorización de esta problemática se puede considerar desde la
pulsión y su proyección y también como la existencia de un conflicto entre el sujeto y la realidad
externa. Si en las viñetas clínicas del primer punto los pacientes señalaban de forma clara y
directa su percepción y vivencia amenazadora por los objetos, en este apartado segundo los
enfermos atendidos parece más bien que al no encontrar explicación para lo que les ocurre,
presenten fallas en la dotación de la red significante para nombrar procesos que vienen en ellos
desde lo real. Por tanto, parece, más bien que en estos casos opera el mecanismo de Lacan sobre
al fracaso en la instauración del significante articulador del universo simbólico del sujeto, y que
debido a esta forclusión, el sujeto no puede significar un determinado núcleo que pertenece al
registro real y por ello es causa de patología. Por otro lado, lo que se señala es que en estos casos
más allá del tratamiento farmacológico, el terapeuta puede ayudar a los pacientes a restituir sus
límites, con intervenciones en psicoterapia breve y que se puede mejorar el tratamiento para
ayudar a separar mundo exterior e interior, a constituir un mundo interno poblado de objetos
diferenciados e integrados en sus diferentes aspectos y partes, pero también si resulta
evidenciarse un falta de simbolización en el lenguaje de un núcleo que emerge desde lo real o si
7
García Cantalapiedra MJ. Psicologia.com. 2011; 15:75.
http://hdl.handle.net/10401/4933
lo que se manifiesta es un conflicto entre pulsión y realidad externa, es esto lo que debe
solventarse, más allá de la existencia de teorías excluyentes u opuestas. Finalmente señalar que
resulta significativo que en dos de los casos, los de los varones, ha fallecido el padre, que es
quien, precisamente, simboliza la Ley que da acceso al universo simbólico del lenguaje que es el
que permite la estabilidad y salud psíquica.
La melancolía
3.1-Caso clínico:
Petra es una paciente de 72 años, casada, que reside con su esposo y un hijo en el medio rural.
Presenta una evolución de más de 10 años diagnosticada de trastorno depresivo, a raíz del
suicidio de su nuera del que ella se siente responsable. Para Petra "ella era como una hija, la
que nunca tuvo y a la que había prometido cuidar". Ella quería que su nuera fuera todo lo que
ella no había podido ser. La idea de la paciente de ser la responsable del fallecimiento es
punitiva, vuelve una y otra vez y ella se repite "que tenía que haberla retenido en casa, no
reñirla, no dejarla marchar, que no debió de pedirle que le ayudara aquella mañana y tenía
que haber comprendido que a ella no le gustaba y que ella padecía de depresión por su historia
personal familiar". Petra no se siente con ganas de reanudar su vida, su vida esta anulada desde
entonces, no quiere salir a divertirse, ni a grupos de actividades, no quiere ni las vacaciones y
lleva la casa a duras penas. "Ella ya no es, ya no existe, no hay vida dentro de ella".
3.2-Caso clínico:
Es una paciente mujer de 78 años, casada, con 3 hijos independizados. En la actualidad goza de
buena posición económica y reside en el medio rural con su esposo. El cuadro clínico deriva de
que ha sufrido recientemente el fallecimiento de su nuera y no lo ha podido asumir. Ha
comenzado un cuadro depresivo, de tinte melancólico, de características psicóticas, donde cree
que esta en la ruina y su propio hijo esta muerto: "Ella se ve vieja, muerta, o
determinantemente va a ser matada por otros pronto (sufrirá un accidente por fallo médico)".
Su nuera era como su hija, compartían tareas, actividades, gustos, ella le ayudaba en todo "era
su cómplice", no hacían nada sin contar la una con la otra. Ahora entonces, "ella ya no existe, ni
su hijo, ni su nuera...algo terrible ha pasado y todos han sido víctimas de desgracia... pues
ambos eran con ella". Acepta el ingreso de modo pasivo, abandonada, incluso de su aseo. Todo
parece ya darle igual, incluso su marido. Dejó de tener sentido para ella toda su vida, ni su casa,
ni sus amigas, ni sus otros hijos, pues ella ya dejó de existir o su fin ya está determinado.
3.3-Marco terapéutico:
Resulta claro que esta paciente, como la anterior, vivían a sus nueras como parte de si mismas,
como partes de si propio narcisismo. Por esta identificación no pueden elaborar su duelo, y
sienten que ellas mismas murieron. El trabajo psicoterapéutico complementario de los
antidepresivos está en la línea de la elaboración fantasmática de la pérdida (Lacan), pero
también puede formularse como de la separación del self y el objeto, así como de los
sentimientos de culpa y la pulsión de muerte que opera en estos casos (M.Klein). Resulta por
otro lado muy significativo, a la inversa que en apartado anterior, como ambas pacientes
registran una identificación narcísica a familiares mujeres más jóvenes y con éxito social que
suplen las aspiraciones que ellas no pudieron directamente cursar.
8
García Cantalapiedra MJ. Psicologia.com. 2011; 15:75.
http://hdl.handle.net/10401/4933
La manía
4.1-Caso clínico:
Juan es un muchacho de 38 años, su problema comenzó tras el servicio militar. Siempre había
sido un muchacho sensible y responsable, pero en el cuartel "todo fue brusco y violento y
acumuló tanta culpa...y tanta rabia!". Comenzó sufriendo de fobia social, pero luego tuvo
depresiones muy fuertes, después, como todo le daba igual.....se alejó de las normas y de la
sociedad: Solo quería llevar su vida, vivir en contacto con la naturaleza y fusionarse con ella.
Probó entonces las drogas. Confió en la idea ser diferente, de saber más que el resto de la
sociedad, de encontrar un lugar diferente, estando más allá de las reglas. Desde entonces, cree
que ha encontrado la verdad y ha podido pasar de cuestiones que preocupan a otros, cuando
realmente carecen de importancia. En ocasiones piensa que "él es diferente por ser un enviado
especial".
4.2-Caso clínico:
Miguel es un paciente varón de 32 años. Lleva varios ingresos por su trastorno bipolar. Refieren
sus familiares como todo comenzó por su fracaso con las chicas: Era un adolescente muy tímido,
muy reservado y por todo ello acabó sufriendo este problema. Después de una fuerte depresión
pasó al otro extremo y ahora, en ocasiones, niega su condición, se cree una persona de gran éxito
social, llega incluso a creer que tiene cualidades diferentes al resto de las personas. Tiene
muchas amigas con las que enseguida hace relación e intimida, las regala muchas cosas, se
siente capaz de ser su protector, de ayudarles en toda su vida y de arreglar sus problemas. Otras
veces, algún revés hace que tenga temporadas de apatía e inhibición en las que acude al
psiquiatra para que le recete antidepresivos que aminoren su malestar.
4.3- Marco terapéutico:
La manía es siempre en psicoanálisis el reverso de la melancolía y supone una reacción
defensiva ante la misma y ante la pérdida y el duelo. Para los teóricos objetales: El sujeto valora
inicialmente a los objetos investidos de forma narcisista, son parte de su propio self, pero los
impulsos agresivos hacia los mismos sucumben a las posibilidades del sujeto y se genera el
cuadro depresivo, la agresión es vivida contra el propio self y no contra un objeto
individualizado. Si la escisión no opera convirtiendo a los objetos en perseguidores, surgen las
defensas de la posición depresiva que son las maniacas, así ahora, se niega la importancia del
objeto, se niega la culpa por las pulsiones ambivalentes y agresivas y, se niega también, la
dependencia. Por el contrario se manifiesta el triunfo sobre los objetos en general y sobre el
mundo. Así los pacientes en las viñetas clínicas niegan su conflictiva con los objetos que les
resultaban problemáticos para pasar a la reacción maniaca. Para Lacan la problemática no es
muy diferente y este autor incluye la manía dentro las psicosis, por lo que para él la reacción
maniaca implica la resolución patológica de la falta de simbolización en el lenguaje de un
determinado área o núcleo vital: En el primer caso de las relaciones en el cuartel y en el
segundo caso con las chicas. Desde uno y otro enfoque se pretende que, o bien el sujeto acepte
sus sentimientos agresivos y ambivalentes, o bien, logre la articulación significante para
determinados procesos que no puede nombrar y denominados como registro de lo real. En
última instancia lo que se pretende mostrar es que en ambos casos, el logro es posible durante
el periodo de ingreso si se utilizan acertadas intervenciones focales y directivas, aunque sean
diferentes según al estrategia y línea de trabajo del profesional.
9
García Cantalapiedra MJ. Psicologia.com. 2011; 15:75.
http://hdl.handle.net/10401/4933
Los trastornos de personalidad (las nuevas patologías derivadas del self):
5.1- Caso clínico:
Con 28 años, siempre fue un chico modelo, hasta el fracaso en sus estudios, ahí todo se torció,
no supo encontrar su lugar, no está bien en casa, ni con sus padres, ni con sus hermanos. No se
encuentra bien con los amigos, ni con las amigas. Dice "que siempre esta pensando lo que dice y
lo que opina para estar seguro de lo que dice y se siente tan mal......que prefiere no salir". Ha
comenzado a tomar alcohol, aunque dice que solo en fines de semana. Culpa a los profesores de
sus fracasos, "si ellos le hubieran orientado bien nada habría ocurrido". Cree que siempre le
pidieron mucho, tanto los profesores, como, también, en casa. Cuando se le entrevista se
observa como su identidad personal se encuentra muy alterada: "El refiere que sus objetivos en
al vida son normales, pero de su alta exigencia se deducen importantes fantasías de grandeza
y omnipotencia infantiles y bajo ellas...en el fracaso...una muy pobre idea de si mismo".
5.2-Caso clínico:
Ella es una chica estupenda, es querida por todos. Tuvo un accidente de tráfico y la limitación
física del mismo es la causa de su terrible complejo de inferioridad. Se ha vuelto fría, calculadora
y muy exigente: "Siempre todo tiene que estar muy bien hecho, perfecto, pues ella se considera
la mejor trabajadora que pueda existir". Su familia señala: "Que siempre está poniendo a
prueba su valía, siempre lo estropea también todo por esto, pues lo bonito lo vuelve feo y ha
perdido toda capacidad de disfrutar de la vida". Por todo ello sufre crisis de ansiedad,
insomnio y, lo que es peor, "tiene, en el fondo, dificultades para tener su propia opinión frente
las demás personas". En ocasiones la han diagnosticado de bulimia, pues nunca está satisfecha
con su imagen y su peso corporal y ha sufrido atracones. Aparenta decisión, y en el fondo, es
muy insegura. De su discurso se desprende como frecuentemente cree que es muy superior a los
demás.
5.3-Caso clínico:
Siempre fue una chica peculiar, ha vivido por tiempo solitaria en su nube hasta que la trajeron al
hospital. "Ella dice que era feliz con su vida, que no necesita, ni quiere, ni se fía del mundo ni
de los demás". Le han dicho que tiene una personalidad rara "que es esquizoide". Ella piensa
que esta bien y que no necesita de nada ni de nadie para ser feliz. El personal de la planta nota
que presenta algunas ideas y fantasías extrañas, cree en ocasiones en la magia y la
predestinación del mundo. Tiene costumbres sociales peculiares. No quiere trabajar, vive bien
de la naturaleza y esto es lo que consume: "No necesita ir al mercado, ella cultiva sus productos
y alimentos". Resulta muy difícil al profesional llegar a ella, tanto verbal como emocionalmente:
"No ha venido a nada al hospital, no quiere nada de aquí, no quiere amigos, ni necesita de los
médicos, no quiere hablar".
5.4- Marco terapéutico:
Mas allá de la concepción del mundo interno por M.Klein, la Escuela por ella creada y los
autores poskleinianos como Winnicott, Bion y también americanos como Kohut, han estudiado
la patología que sustenta gran parte de los considerados trastornos de personalidad actuales
(muy diferentes en sus rasgos a los clásicos neuróticos estudiados por Freud). Estos autores han
observado como la relación patológica con la madre durante la época infantil deviene en un
patológico desarrollo del self y del narcisismo, además de la falta de regulación de todas las
funciones psíquicas derivadas de esta relación con el primero y más importante de los objetos en
la opinión de M. Klein. En la vida adulta se trata de sujetos con deficiencias en la individuación y
relaciones interpersonales, con autoestima patológica, grandiosa, omnipotente e infantil y,
10
García Cantalapiedra MJ. Psicologia.com. 2011; 15:75.
http://hdl.handle.net/10401/4933
también, problemas en la regulación libidinal y del mundo amoroso. La frecuencia de estos
problemas en la actualidad ha hecho que sean denominados como "las nuevas patologías". Para
Lacan estos trastornos son conceptualizados como un fracaso en el lazo social y también de la
simbolización y se caracterizan por la permanencia del sujeto en un universo relacional
puramente imaginario. Tanto los autores postkleinianos como la Escuela francesa, consideran
que la fijación y el problema en estos casos es previo a la triangulación edípica. Sobre los
tratamientos e intervenciones breves en estos casos, los teóricos objetales insisten en la
finalización de la individuación del sujeto respecto de los demás lo que se logra con
intervenciones empáticas que señalen al paciente sobre sus posibilidades reales, que le doten de
una autoestima sana y le hagan ver a los demás como seres independientes y diferenciados de él.
Para Lacan el esfuerzo terapéutico va en la dirección de la superación del sujeto en diferentes
núcleos vitales de su registro imaginario y el acceso al registro simbólico por la persona en
estos aspectos. No obstante, esta perspectiva resulta menos contextualizada, menos evidente, en
las referencias de los pacientes en el ingreso. La labor, al tratarse de trastornos globales, de
trastornos de la personalidad es tediosa en estos casos, pero esto no impide la mejoría clínica,
sobre todo, si los pacientes vuelven a la unidad en sucesivos reingresos. El inicio de psicoterapia
debe en estos casos continuar, después del ingreso, en el marco de una psicoterapia reglada ya
que este es el tratamiento adecuado en estos trastornos, más allá de un pequeño apoyo
farmacológico.
Conclusiones
1-Se evidencia de las viñetas reflejadas como es posible completar el tratamiento farmacológico
de los pacientes durante el ingreso en el hospital con intervenciones sencillas, breves, pero
intensivas de orientación psicoanalítica.
2-La conceptualización de la psicosis se corresponde en la clínica actual que traen los pacientes,
tanto con el fracaso en la interiorización y la individuación de los objetos como objetos totales y
no como escindidos y parciales que consideran los teóricos objetales, como con la
conceptualización de Lacan sobre la misma que señala en el centro el mecanismo de la
forclusión y el fracaso del sujeto para la instauración de la metáfora paterna, permaneciendo el
paciente, en este punto, alejado del universo simbólico y fracasando, también, el imaginario, por
lo que existe en estos casos, un agujero que permite la emergencia de un núcleo patógeno en el
registro de
lo real. Pudiera ser que las formulaciones teóricas de distintos autores
psicoanalíticos no sean contrarias y opuestas, más bien, estén sólo descritas con diferente
nombre correspondiendo a las mismas funciones psíquicas y se correspondan, a su vez,
también, con igual proceso cerebral y neurológico, que, por otro lado, tampoco ha sido aún
descubierto. Por lo demás, las intervenciones verbales irán destinadas, en ambas líneas de
trabajo, a la resolución del problema de desarrollo originario, y si bien ambas teorías discrepan
en el mecanismo psicológico patológico que opera, se ha mostrado que el logro final es positivo
en ambos casos, por lo que se puede considerar que ambas son igualmente eficaces en la
modificación biológica cerebral que complementa al tratamiento farmacológico y que no es aún
conocido, así como tampoco la función o funciones psíquicas que es preciso adquirir
(representaciones, significantes, entre otros). Por lo demás, como se muestra en las viñetas, las
intervenciones focales dirigidas al desencadenante ambiental más reciente que precipitó el
ingreso, resultan de gran ayuda como complemento al tratamiento farmacológico.
3-En Psicoanálisis la manía y la melancolía son el reverso de un narcisismo patológico y su
relación con objetos significativos que se perdieron. Como en el punto anterior, la lectura para
el trabajo terapéutico puede seguir distintas líneas teóricas con resultado positivo, aun sin
11
García Cantalapiedra MJ. Psicologia.com. 2011; 15:75.
http://hdl.handle.net/10401/4933
conocer el mecanismo biológico, ni incluso, psíquico que se modifica (para los teóricos objetales
reside en la representación mental del mismo, para Lacan en la estructuración del lenguaje).
Pero una vez más se evidencia que las intervenciones focales, breves y directivas resultan de
gran utilidad como el resto de los cuadros psicóticos referidos.
4-En la actualidad existe un importante grupo de personas que presentan unos rasgos y
estructura de personalidad patógenos. Estos trastornos de personalidad no obedecen a los
clásicos trastornos de personalidad en la línea neurótica (personalidad obsesiva, histérica,
fóbica). Para unos autores como los teóricos objetales la patología reside en la individuación
del sujeto y para otros, como Lacan, el problema reside en la permanencia del sujeto en el
registro imaginario y la patología del lazo social. Se evidencia que en estos casos también los
pacientes pueden beneficiarse de intervenciones focales y breves en el ingreso, pero que debe de
ser continuada, como es habitual en este tipo de problemas, de forma externa y reglada en época
posterior al ingreso.
5-Por último, se desea puntualizar sobre la necesidad de integración, tanto técnica como teórica,
de las diferentes líneas y corrientes de diagnóstico y tratamiento en psiquiatría. Se considera
que únicamente de este modo nuestra disciplina adquirirá un verdadero estatus científico y, lo
que es más importante, logrará la mejoría clínica posible y deseable, de las respectivas
patologías. Para ello, se debe de profundizar, a su vez, en la investigación, no solo de los
mecanismos psíquicos operantes, mas bien, se debe de insistir en la base orgánica que los
sustenta y que es la que puede explicar y aclarar la confusión actual, que se manifiesta en
enfoques opuestos, abigarrados y no integrados, debates que no llevan a ninguna conclusión
definitiva, e ideas yuxtapuestas como ocurre en ocasiones, también en esta conferencia por la
razón indicada.
12
García Cantalapiedra MJ. Psicologia.com. 2011; 15:75.
http://hdl.handle.net/10401/4933
Referencias
1-FEIXAS G. y MIRÓ Mª T. "Aproximaciones a la psicoterapia. Una introducción a los tratamientos psicológicos".
Barcelona Ed. Paidós. 1993.
2-PENOT B. "El equipo psicoanalítico en el hospital de día. Revisión de algunas condiciones para que los pacientes se
adueñen de su propia subjetividad". En Rev. Psicoanálisis, 2007; vol XXIX, nº 3. Pags. 679-695.
3-BLEICHMAR H. "Avances en psicoterapia psicoanalítica. Hacia una técnica de intervenciones específicas". Barcelona.
Paidós. 1999.
4-ESTEVE DIÁZ N., ROMÁN AVEZUELA N., GONZÁLEZ MOLINER M., FRAILE FRAILE J.C., Y GARCÍA CABEZA I.
"Psicoterapia de la psicosis: De la persona en riesgo al paciente crónico". En Clínica y Salud, 2010; vol 21, nº 3. Pags
285-297.
5-LACAN J. "Seminarios". Barcelona. Ed. Paidós. 1992.
6-LACAN J. "Escritos". Buenos Aires. Ed. Siglo XXI. 2002.
7-KLEIN M. "Obras completas". Barcelona. Ed. Paidós. 1987.
8-HINSHELWOOD R.D. "Clínica Kleiniana". Valencia. Ed Promolibro. 1999.
9-MILLAS D. "Angustia e inhibición en la psicosis".En http://virtualia.eol.org.ar/ 21 de Sept. de 2010.
10-COSENZA D. "Jacques Lacan y el problema de la técnica en psicoanálisis". Madrid. Ed. Gredos. 2008.
11-Ob.cit. "Clínica Kleiniana"....
12-BOUSSEYROUX M. "La manía". En Clínica diferencial de las psicosis. Fundación del Campo Freudiano. Ed.
Manantial. Buenos Aires. 1988.
13-CAZENAVE L. "El duelo en la época del empuje a la felicidad". En http://virtualia.eol.org.ar/ 21 de Sept. de Clínica
Kleiniana"....
14-Ob.cit. "Clínica Kleiniana".....
15-Ob.cit. "El duelo en la época del empuje......"
16-HINSHELWOOD R.D. "Diccionario del pensamiento kleiniano". Buenos Aires. Ed. Amorrortu. 2004.
17-Ob.cit. "El duelo en la época del empuje......"
18-Ob.cit. "Clínica Kleiniana"......
19-Ob.cit. "Diccionario del pensamiento....."
20-NEMIROVSKY C. "Winnicott y Kohut. Nuevas perspectivas en psicoanálisis, psicoterapia y psiquiatría. La
intersubjetividad y los trastornos complejos". Buenos Aires. Ed. Grama. 2007.
21-KERNBERG O. "La teoría de las relaciones objetales y el psicoanálisis clínico". Barcelona. Paidós. 2005.
22-Ob.cit. "Winnicott y Kohut......"
23-Ob.cit. "Seminarios"....
13
García Cantalapiedra MJ. Psicologia.com. 2011; 15:75.
http://hdl.handle.net/10401/4933
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psicologia.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
García Cantalapiedra MJ, Pérez Ruíz E, Coullaut-Valera García J, Ruíz Otazo AM, Madrigal
Galicia JJ, Montoro López J, Liquete Arauzo L. Apuntes clínicos para un tratamiento integrado
en la Unidad de Hospitalización: de la psicofarmacología a la intervención psicoterapéutica.
Psicologia.com [Internet]. 2011 [citado 14 Dic 2011]; 15:75. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/4933
14
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
