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La depresión melancólica resistente supone, en la actualidad, un importante problema de salud pública, laboral y económico. En los últimos años se han desarrollado diversas estrategias de potenciación (con fármacos no antidepresivos) y de combinación (dos antidepresivos de diferente perfil neuroquímico). Se han diseñado también diversos estudios de respuesta a tratamiento (ej. Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression- STAR*D) y algoritmos terapeúticos (ej. algoritmo del Grupo para el Estudio de las Asociaciones de Antidepresivos-GEAA, algoritmo turco) para dar respuesta a esta cuestión. La combinación de antidepresivos ha pasado así de ser una práctica heterodoxa y casi marginal a ser considerada en la actualidad como una opción viable ya desde el segundo escalón de tratamiento. Algunos autores la indican, incluso, como primera elección en depresiones melancólicas severas o delirantes, ya que el objetivo no es la respuesta, sino la remisión total. Las bases farmacológicas y clínicas de la combinación de antidepresivos se fundamentan en la complementariedad neuroquímica, las sinergias (1 + 1 = 10), la mejora de la tolerabilidad y la creciente experiencia clínica en condiciones naturalísticas o de práctica real. Revisamos aquí las características de la combinación venlafaxina + mirtazapina (que denominamos “artillería pesada”), la cual consigue una triple potenciación serotoninérgica y una doble noradrenérgica, combinando una alta eficacia con un aceptable perfil de tolerabilidad y seguridad. Se recogen, finalmente, los escasos estudios existentes a día de hoy con esta combinación.
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