Eutimizantes en el embarazo: carbamacepina

RESUMEN

Eutimizantes en el embarazo: Carbamazepina
 
Hace medio siglo se constató que que la carbamazepina (CBZ) mejoraba el ánimo de pacientes con epilepsia, lo que dio pie a la realización de un ensayo clínico, abierto, con pacientes con TAB1. Hubo que esperar, sin embargo, hasta 1980, para que se considerase demostrada su efectividad en este cuadro. El mecanismo postulado fue la selectividad límbica de la CBZ y su acción antikindling2. En sucesivos ensayos controlados doble ciego en la manía, la CBZ resultó ser superior al placebo y comparable en efectividad al litio3. Es más controvertida su eficacia en la profilaxis4,5 o en la depresión bipolar. En 2006 la FDA la aprobó para los episodios maniacos y mixtos del TAB. La AEMPS, por su parte, la autoriza en la manía y en el “tratamiento profiláctico de la enfermedad maníaco-depresiva”. A día de hoy su mecanismo de acción no se comprende suficientemente, pero se sabe que bloquea los canales del sodio, reduciendo la sincronización neuronal6.

Tras su absorción oral, la CBZ alcanza niveles estables en 2-5 días7. Se metaboliza en el hígado a un metabolito activo, 10,11-epóxido, que pasa después a productos inactivos por procesos de glucuronidación, conjugación e hidroxilación8. La CBZ es un conocido inductor enzimático, que acelera la metabolización de múltiples fármacos, entre ellos, los anovulatorios orales, lo que le convierte en una opción poco acertada en mujeres con TAB y capacidad reproductiva que deseen un control sobre la parentalidad9. También induce su propio metabolismo.

La CBZ cruza la placenta10, y alcanza en sangre fetal concentraciones equivalentes al 50-80% de los niveles maternos11. Al avanzar la gestación aumenta su aclaramiento y se reducen sus niveles en sangre, pero este efecto podría no ser clínicamente significativo, ya que se produce a expensas de la fracción ligada a proteínas plasmáticas12.

Algunas interacciones enzimáticas de la CBZ pueden ser significativas en el embarazo, como los cambios en las concentraciones de levotiroxina por inducción  enzimática13. Este fenómeno carece de relevancia clínica en pacientes eutiroideas, pero que puede ser importante en embarazadas con suplemento hormonal tiroideo, por lo que en estas mujeres en las que es recomendable monitorizar la TSH14. También puede acelerar el metabolismo del ácido fólico, precipitando malformaciones15 y el de la vitamina K, con riesgo de hemorragias en la madre y el feto, haciendo necesario el suplemento vitamínico16.

La tasa de malformaciones por exposición intraútero a CBZ se calcula en torno al 2,2 a 3,3 %17,18, pero se acerca al 8% si se emplean dosis mayores de 1000 mg/d19. Se ha descrito un síndrome fetal por CBZ con pliegues epicánticos, hendidura orofacial, malformaciones cardiacas, nariz corta con orificios hipoplásicos y filtrum corto, fisuras palpebrales orientadas hacia arriba y espina bífida20, de incidencia menor a lo inicialmente estimado. Se registran malformaciones del tubo neural relacionadas con CBZ en el 0,5 y el 1% de los fetos expuestos21. No se han descrito, sin embargo, anomalías del desarrollo tras exposición intraútero a CBZ. La exposición a CBZ en la etapa fetal puede asociarse a hepatitis colostásica transitoria11. Si los niveles fueron altos puede haber afectación motora neonatal con menor reactividad22.

Aunque menor que lo temido en su momento, la teratogenia por CBZ es una realidad, por lo que si se decide mantener el tratamiento en el embarazo habría que determinar sus niveles plasmáticos con asiduidad, suplementar con ácido fólico y vitamina K, monitorizar la función tiroidea y realizar controles ecográficos en el primer y segundo trimestre.

Lactancia

Se ha descrito una baja excreción de CBZ en leche materna y la mayor parte de los estudios publicados no recogen efectos adversos sobre el lactante. Se han registrado casos de disfunción hepática transitoria en el lactante23,24 y de sedación de intensidad variable en combinación con otros psicofármacos25. La AAP incluye a la CBZ en el grupo de fármacos compatibles con la Lactancia Materna (LM)26, en monoterapia y con una estrecha monitorización clínica y analítica del lactante, tras una valoración individualizada del cociente riesgo/beneficio. Se recomienda la determinación periódica en el lactante del recuento hemático y enzimas hepáticos por el perfil específico de efectos adversos del fármaco27.

Recomendaciones

La CBZ se usa esencialmente en fases agudas, maniacas y mixtas, del TAB, y menos en el mantenimiento, aunque la AEMPS lo autorice en esta indicación. La experiencia en el embarazo es escasa y se basa necesariamente en su empleo como antiepiléptico. Actualmente la CBZ es un eutimizante de segunda fila, condición que deberá mantener, con mayor motivo, en el embarazo.
La información de la que se dispone hace considerar que la CBZ en monoterapia, en un tratamiento ya establecido durante el embarazo (con exposición fetal por lo tanto) y en una mujer clínicamente estabilizada, no contraindica necesariamente la LM si se puede realizar un seguimiento estrecho del lactante y una adecuada monitorización en función del perfil específico de efectos adversos del fármaco.

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Juan Medrano Albéniz. Psiquiatra. Comarca Ezkerraldea. Red de Salud Mental de Bizkaia y Maider Prieto Etxebeste. Psiquiatra. Hospital de Zamudio. Red de Salud Mental de Bizkaia.