Ruiz de Azúa S. Psiquiatria.com. 2011; 15:35.
http://hdl.handle.net/10401/4354
Artículo original
Cognición y pronóstico en primeros episodios de psicosis
Sonia Ruiz de Azúa1*, Amaia Ugarte2, Miryam Fernández3, Itxaso González4, José
Ramón Peciña5, Olatz Napal6, Miguel Gutiérrez7, María Artamendi8, Ana GonzálezPinto9
Resumen
Introducción. Son diversos los estudios que confirman que la cognición está alterada en los
pacientes que debutan con un trastorno psicótico. Sin embargo, no en todos los pacientes se
puede observar el mismo deterioro, lo cual podría ser indicativo de la existencia de variables
predictoras del mal funcionamiento cognitivo.
Método. 63 primeros episodios de psicosis fueron reclutados durante la fase aguda en el
Hospital Santiago Apóstol y 63 controles sanos controlados por sexo, edad y nivel de estudios.
Todos ellos firmaron un consentimiento informado para participar en esta investigación.
Los pacientes fueron evaluados clínicamente y se realizaron extracciones sanguíneas cuatro
veces a lo largo de un año. La cognición fue evaluada a los seis meses de la fase aguda y siempre
que el paciente se encontrara clínicamente estable. Los controles fueron evaluados en un solo
momento.
Resultados. Los controles sanos rinden mejor en todas las pruebas que el grupo de pacientes.
Cuando comparamos en función del diagnóstico encontramos que la cognición de los pacientes
con trastorno bipolar (TB) está más conservada que la de pacientes con esquizofrenia (E) o
psicosis no específicas (P). El área de mayor afectación en el TB sería las funciones ejecutivas,
mientras que en las P y E están afectados una mayor cantidad de procesos cognitivos.
Conclusiones. El deterioro cognitivo en los trastornos psicóticos difiere en función del
diagnóstico, está mediado por la sintomatología y puede ser predictor del pronóstico de la
enfermedad. Así mismo, el estudio de los factores biológicos abriría nuevas puertas para el
tratamiento y mejora de la calidad de vida de nuestros pacientes.
Recibido: 30/11/2010 Aceptado: 11/01/2011 Publicado: 08/09/2011
* Correspondencia: sonia.ruizdeazuagarcia@osakidetza.net
1,2,3,4,5,6,7 y9 Hospital Santiago Apóstol
1,2,3,4,5,6,7 y9 CIBERSAM
1,7 y9 Universidad del País Vasco
8 Osakidetza
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 Ruiz de Azúa S, Ugarte A, Fernández M, González I, Peciña JR, Napal O, Gutiérrez M, Artamendi M,
González-Pinto A.
Ruiz de Azúa S. Psiquiatria.com. 2011; 15:35.
http://hdl.handle.net/10401/4354
Introducción
Son diversos los estudios que demuestran la existencia de déficits cognitivos en pacientes con
psicosis. Más específicamente, existen estudios que encuentran alteraciones en las funciones
ejecutivas, la memoria verbal y la atención (1). Muchos estudios realizan las evaluaciones
cognitivas durante la fase aguda de la psicosis, con lo cual es evidente encontrarse con estos
problemas cognitivos. Sin embargo, la duración de estas alteraciones es crónica ya que se ha
encontrado también en pacientes diagnosticados con trastorno bipolar o esquizofrenia una vez
estables de la fase aguda (2). Sin embargo, existe la controversia sobre los déficits específcos en
cada uno de estos trastornos pareciendo que afectan de manera diferente a cada uno de estos
dos trastornos crónicos.
Se han encontrado varios estudios que encuentran que los pacientes con esquizofrenia muestran
una peor ejecución en las pruebas cognitivas que los pacientes con trastorno bipolar (1,3). En un
reciente metanálisis los pacientes con trastorno bipolar generalmente tenían obtenían una
mejor ejecución que los pacientes con esquizofrenia, sin embargo, existían una gran
hetereogeneidad entre estos pacientes (4,5). Así mismo, y relacionándolo con la carga genética
que los pacientes mostraban, los pacientes diagnosticados de trastorno bipolar con antecedentes
familiares realizaban mejor las pruebas que los pacientes con esquizofrenia pero peor que los
pacientes bipolares q no tenían en su familia ningún antecedente de trastornos psiquiátricos (6
)mientras que en otros estudios no se encontraban diferencias según la carga genética de la
enfermedad (7).
Los estudios en pacientes con un inicio reciente de la enfermedad son especialmente
interesantes para examinar la diferente cognición desde el inicio de la enfermedad. No obstante,
la investigación desde el inicio, o incluso antes de la aparición de la enfermedad todavía no
ofrece resultados claros y menos aún cuando hablamos de los déficits cognitivos que sufren los
pacientes con un inicio temprano de la enfermedad (8). Estudios preliminares muestran que los
déficits tanto de pacientes con inicio de la enfermedad más temprano como lo de inicio tardío
tienen los mismos déficits cognitivos (atención, memoria de trabajo, funciones ejecutivas y
aprendizaje y memoria (4,9-11). Con respecto a las diferencias entre los diferentes diagnósticos
realizado en la fase aguda de la enfermedad no muestra diferencias en cuanto a los déficits entre
los pacientes con trastorno bipolar, esquizofrenia u otras psicosis (12,13). No obstante, también
existen otros estudios en los que parece existir un acuerdo en que la cognición de los pacientes
con trastorno bipolar es mejor que la de los pacientes con esquizofrenia en áreas como respuesta
verbal inhibida, fluencia verbal y la función callosa (14), sin embargo, estas diferencias parecen
estar asociadas con la sintomatología de los pacientes.
Este tipo de enfermedades suele tener un comienzo temprano, por lo que la preservación de sus
funciones cognitivas puede ser un objetivo claro del tratamiento para que termine sus estudios y
poder asegurar un empleo en la madurez. Por ello, cada vez son más los estudios que estudian
ver cuales son las relaciones entre la cognición y el pronóstico de en estos pacientes. Son varios
las investigaciones que establecen que los déficits en pacientes con esquizofrenia y trastorno
bipolar pueden ser predictores de un pobre funcionamiento (6,15,16). Sin embargo, y a pesar de
que la cognición juega un papel importante existen otros estudios que descubren q la
sintomatología asociada al trastorno es un factor predictor más importante que la cognición
para predecir la calidad de vida en estos pacientes (17).
El objetivo de este estudio es investigar el funcionamiento cognitivo en pacientes que debutan
con un primer episodio de psicosis después de la estabilización cognitiva de estos,
comparándola tanto con un grupo de controles sanos como entre los diferentes diagnósticos.
2
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Por otro lado estudiaremos la relación existente entre el funcionamiento cognitivo y el
pronóstico a un año del inicio de la enfermedad.
Método
Muestra
Sesenta y cuatro primeros episodios de psicosis fueron incluidos en este estudio, siendo
reclutados en el Hospital Santiago Apóstol (Álava) realizándoles un seguimiento de un años.
Todos los pacientes que participaron en el estudio fueron ingresados en la fase aguda de la
enfermedad entre el año 2005 y 2008. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de
Ética del País Vasco y por el del Hospital en el que se realizaba el estudio. Los criterios de
inclusión para los pacientes eran: entender y firmar el consentimiento informado, tener entre 7
y 50 años durante el periodo en el que se realizó la evaluación, ser diagnosticado de algún
diagnóstico relacionado con el espectro de la esquizofrenia o de trastornos afectivos con
síntomas psicóticos definidos por el DSM-IV 18(American Psychiatric Association, 1994). Los
criterios de exclusión para este estudio eran que la presencia de los síntomas psicóticos fuera
mayor de seis meses, la presencia de un trastorno concomitante en el eje I, retraso mental,
trastornos generalizados del desarrollo, trastornos neurológicos, historia de traumatismo
craneoencefálicos con perdida de conciencia o embarazo. El consumo de drogas no era un
criterio de exclusión si los síntomas persistían más de dos semanas después de que el sujeto
cesara el consumo.
Los controles sanos fueron reclutados pareándolos por género, edad y nivel educativo con los
pacientes incluidos en el estudio. No tenían historia personal ni familiar de trastornos
psiquiátricos, neurológicos, traumatismos craneoencefálicos o retraso mental.
Evaluación Clínica
Todos los pacientes cumplían los criterios diagnósticos para el DSM-IV (18) para un primer
episodio de psicosis usando Entrevista Clínica Estructurada (Eje I) para el DSM-IV (19) para los
pacientes adultos y la entrevista diagnóstica para trastornos afectivos y esquizofrenia para
niños (K-SADS-PL; 20) para los participantes menores de 17 años. Los diagnósticos fueron
realizados por dos psiquiatras especializados en el momento basal y posteriormente fueron
revisadas al año de seguimiento.
Todos los pacientes fueron evaluados clínicamente en el momento basal, a los 6 meses y al año
de entrar en el estudio con una extensa batería. Para analizar la sintomatología positiva,
negativa y síntomas generales de la enfermedad se utilizó la escala para síntomas positivos y
negativos validada al castellano (PANSS; 21). Los síntomas depresivos fueron evaluados
mediante La escala para depresión de Hamilton compuesta de 21 ítems (22). Para analizar la
severidad de la manía se utilizó la escala Young de Manía formada por 11 ítems (23). El
pronóstico de los pacientes se evaluó con la escala pronóstica de Strauss-Carpenter (24). Por
último, la gravedad sintomatológica fue analizada con la escala de funcionamiento global (GAF;
25).
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Evaluación Cognitiva
Todos los participantes fueron evaluados cognitivamente con una batería de test
neuropsicológicos al sexto mes del primer episodio de psicosis cuando os pacientes habían
respondido al tratamiento antipsicótico y estaban clínicamente estables.
Fueron varios los dominios cognitivos evaluados: Memoria inmediata y demorada y
capacidad de aprendizaje usando las escalas de Textos y Pares Verbales del Weschler
Memory Scale (26); memoria de trabajo, atención, velocidad de procesamiento y
funciones ejecutivas utilizando para ello el test de Fluencia Verbal (FAS), el Trail Making
parte A y B (27), Letras y números, Dígitos y Clave de números del WAIS-III en adultos
(Wechsler Adult Intelligence Scale; 28) y WISC-IV en niños, Stroop (29) y el Wisconsin Card
Sorting Test (30); los dominios de inteligencia (razonamiento abstracto e inteligencia
cristalizada) fueron evaluados usando las escalas de Semejanzas y Vocabulario del WAIS-III
(28).
Análisis estadístico
Los análisis estadísticos fueron realizados mediante el paquete estadístico SPSS 15.0. Las
características sociodemográficas de la muestra fueron descritas usando las medias y
desviaciones típicas y las frecuencias, en función de la naturaleza de las variables que se están
describiendo y analizadas utilizando el estadístico 2. Las diferencias entre las características
sociodemográficas, clínicas y neuropsicológicas entre pacientes y controles fueron analizadas
utilizando el estadístico 2 para variables cualitativas y t'student o U Mann-Whitney para
variables cuantitativas en función de la homogeneidad de las variables.
La comparación del funcionamiento cognitivo se utilizó H de Kruskal Wallis utilizando la
corrección de Bonferroni para las comparaciones múltiples.
Se realizaron correlaciones Pearson la sintomatología clínica y el funcionamiento cognitivo.
Resultados
Características socio-demográficas
La muestra estaba pareada por sexo, edad y nivel de estudios, por tanto no se encontraron
diferencias significativas entre los grupos en estas variables. Casi un 60% de la muestra estaba
formada por varones y la edad media se situaba en torno a los 24 años. El nivel educativo de los
controles, a pesar de que se intentó controlar por el nivel académico resultó ser
significativamente mayor al contar los años de educación que habían recibido (figura 1 y 2). Con
respecto a la convivencia tanto de pacientes como de controles, no existían diferencias entre los
grupos (figura 3 y 4).
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Figura 1.
Figura 2.
Nivel educativo de pacientes
Nivel educativo de controles sanos
13%
11%
19%
8%
23%
40%
36%
50%
Primaria
E. Obligatorios
Secundaria
Universitarios
Figura 3. Comparación entre pacientes y controles de la convivencia familiar.
80%
70%
60%
50%
40%
Pacientes
30%
Controles
20%
10%
0%
Padres
Familia propia
Solo o compart
Piso protegido
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Características clínicas
Las puntuaciones basales con respecto a la sintomatología son analizadas en la tabla 1. Tan sólo
se perciben diferencias significativas entre los grupos en la sintomatología positiva siendo
mayores en los pacientes diagnosticados con esquizofrenia y en el pronóstico entre los grupos
siendo éste más positivo en los pacientes con trastorno bipolar.
Tabla 1. Comparaciones de la sintomatología basal entre los tres diagnósticos.
Sintomatología
Sint. Depresivos
Pacientes
Esquizofrenia
Trast.
Bipolar
Otras
Psicosis
8.90
10
9.13
7.13
Comparaciones
2=1.516 (p=0.469)
Sínt. Positivos
(6.23)
(6.39)
(8.28)
(3.64)
10.33
11.15
9.50
10.13
2=3.758 (p=0.153)
Sint. Negativos
(4.58)
(4.85)
(4.56)
(4.36)
13.20
17.45
9.38
11.60
(7.16)
(8.41)
(3.52)
(5.37)
26.62
26.63
25.38
25.40
(8.08)
(8.79)
(8.96)
(8.96)
5.31
6.19
3.73
5.67
(6.13)
(6.95)
(4.71)
(6.25)
57.11
53.71
60.88
57.81
(14.14)
(13.89)
(14.79)
(13.61)
3.24
3.42
3.08
3.14
(1.38)
(1.46)
(1.44)
(1.92)
12.98
11.71
15.00
12.86
(3.25)
(3.21)
(2.60)
(3.06)
2=11.897 (p=0.003)
Sint. Generales
2=1.955 (p=0.376)
Sint. Maniacos
2=1.955 (p=0.376)
Funcionalidad Global
2=2.425 (p=0.297)
Gravedad
2=0.198 (p=0.906)
2=8.382 (p=0.015)
Pronostico
Funcionamiento cognitivo
Las puntuaciones de los pacientes y controles se han organizado en función de los dominios que
miden dividiéndolos en: memoria y capacidad de aprendizaje, funciones ejecutivas y memoria
de trabajo, atención y velocidad de procesamiento e inteligencia. La ejecución de los pacientes
en estas pruebas fue significativamente peor en la mayor parte de los dominios comparando con
los controles. Existía
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Memoria inmediata y demorada y capacidad de aprendizaje
Esta prueba está compuesta por diferentes subtests encargados de evaluar diferentes tipos de
memoria tanto a corto y medio plazo. De esta escala se han seleccionado dos subtest: Textos y
Pares Verbales. Ambas pruebas se encargan de medir la memoria declarativa y destaca la
medición de recuerdo inmediato, demorado, la capacidad de aprendizaje y retención.
Con respecto a la memoria inmediata (tanto en el subtest de Textos como en el de Pares
Verbales) los controles sanos muestran una memoria significativamente superior a la de los
pacientes. Cuando comparamos la capacidad memorística entre los grupos de pacientes no
encontramos diferencias significativas entre ellos a pesar de que cualitativamente podemos
observar un peor rendimiento en esta prueba de los pacientes con esquizofrenia frente a los
afectivos u otras psicosis. Sin embargo, no encontramos diferencias significativas en la curva de
aprendizaje entre el grupo de voluntarios sanos y los pacientes.
Con respecto a la memoria demorada encontramos de nuevo un mejor rendimiento de los
controles frente a los pacientes. Sin embargo, las puntuaciones de los diagnosticados de otras
psicosis o afectivos son superiores de nuevo a las de los pacientes con esquizofrenia, no
existiendo diferencias significativas entre estos dos grupos y controles. Así mismo, la capacidad
de retención de los pacientes con esquizofrenia es significativamente menor que la mostrada por
los controles sanos.
Figura 4. Comparación de la capacidad de memoria de pacientes, en función de los diferentes
diagnósticos y controles
12
*
*
*
10
8
6
M. Inmediata
C. Aprendizaje
M. Demorada
Retención
Esquizofrenia
Trastorno Bipolar
Otras psicosis
Controles
* Memoria Inmediata: C>E,P; Memoria Demorada: C>E; Retención: C>E
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Memoria de trabajo, atención, velocidad de procesamiento y funciones ejecutivas
La memoria de trabajo es un tipo de memoria que se refiere a los procesos activos que está
siendo actualizados y modificados por la experiencia o la exigencia del ejercicio. Las funciones
ejecutivas están compuestas por diferentes tipos de procesos como puede ser la atención
sostenida, la capacidad de inhibición de la interferencia, la planificación, la supervisión y control
de la conducta o la flexibilidad conceptual. La línea entre estos dos conceptos es bastante difusa
por lo que se ha seleccionado diferentes subtest para analizar la memoria de trabajo y las
funciones ejecutivas que demuestran los pacientes aquí estudiados.
Las pruebas utilizadas son la FAS que analiza la capacidad del paciente de decir palabras en un
tiempo determinado y con una instrucción específica.
La ejecución de los controles sanos es significativamente superior que la de los pacientes, sin
embargo, excepto en la primera letra, los pacientes diagnosticados con trastorno bipolar tienen
una mayor fluidez verbal que los pacientes con otras psicosis.
En la figura 5 se puede comprobar como los controles son capaces de elaborar más respuestas
con la letra P que los esquizofrénicos y los pacientes con otras psicosis. Mientras que en T y en la
M son tanto los controles como los afectivos quienes realizan más respuestas correctas que los
pacientes con otras psicosis. Cuando la instrucción trata de decir todos los nombres de animales
que se les ocurra vemos que las diferencias se encuentran entre controles y afectivos con otras
psicosis y esquizofrenia.
Figura 5. Comparación de la Fluidez Verbal entre pacientes y controles.
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
*
*
*
P
T
*
M
Animales
Esquizofrenia
Trastorno Bipolar
Otras Psicosis
Control
Fluidez P: C>E, P; Fluidez T: C,A>P; Fluidez M: C,A> P; Fluidez Animal: C,A>E, P
8
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Se han utilizado la subescala de Dígitos y Letras y números de la escala de inteligencia de
Wechsler para medir la memoria de trabajo. En la escala de Dígitos las diferencias significativas
las podemos ver entre los controles y los pacientes con otras psicosis. En el subtest de Letras y
números, la memoria de trabajo de los controles frente a pacientes con esquizofrenia y otras
psicosis, en esta prueba, la ejecución de los pacientes con trastorno bipolar fue
significativamente superior que la de los pacientes con psicosis (Figura 6).
Figura 6. Comparación entre los grupos en los subtest de Dígitos, Letras y números y Clave de
números
13
11
*
*
*
9
7
5
Digitos
Letras y Números
Esquizofrenia
Trastorno Bipolar
Otras Psicosis
Control
Clave de números
* Dígitos: A>P; Letras y Números: C>E,P, A>P; Clave de números: C>E,P, A>E
El subtest Clave de números se utilizó para medir la atención y velocidad de procesamiento. En
esta prueba el rendimiento de los controles sanos era significativamente superior que el
mostrado por pacientes con esquizofrenia u otras psicosis. Los pacientes reclutados con un
primer episodio de trastorno bipolar también mostraba una velocidad de procesamiento y
atención significativamente superior que la de los pacientes con esquizofrenia, los cuales
muestran una clara afectación de este área.
El test Trail Making está diseñado para medir coordinación viso-motora, atención, velocidad de
procesamiento, así como funciones ejecutivas (parte B del test). Siguiendo con la flexibilidad
cognitiva y atención la parte B del Trail making mide también la coordinación viso-motora y
agilidad mental. Con respecto a esta prueba encontramos de nuevo un mayor rendimiento de los
pacientes con esquizofrenia y psicosis frente a los controles sanos, no encontrando diferencias
significativas entre éstos y los trastornos afectivos.
9
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Figura 7. Comparación entre los grupos en la prueba Trail Making
110
100
90
80
70
60
50
40
30
*
*
TM A
TM B
Esquizofrenia
Trastorno Bipolar
Otras Psicosis
Control
*Trail Making A, Trail Making B: C>E,P
El Stroop es una de las pruebas válida para analizar la percepción visual, la capacidad de
concentración y de atención. Así mismo, hay una prueba específica para evaluar la interferencia
perceptual y ha demostrado una buena discriminación para detectar lesiones cerebrales.
En esta prueba, en el subtest Palabra encontramos diferencias entre los controles y los pacientes
con esquizofrenia y con otras psicosis (figura 8). Con respecto a la capacidad de leer los colores,
de nuevo observamos que los controles ejecutan esta prueba de manera más eficaz que los
pacientes con esquizofrenia y otra psicosis, no obstante, en este apartado es destacable la mejor
ejecución de los pacientes con trastorno bipolar frente a los esquizofrénicos. En el tercer subtest,
la ejecución de los pacientes bipolares es menos efectiva, destacando la de los controles sanos
por encima de los tres grupos. La capacidad para seguir y mantener la instrucción cuando
existen interferencias es menor en los pacientes con esquizofrenia y otras psicosis que en el
grupo de controles sanos.
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Figura 8. Comparación entre los grupos en la prueba Stroop
55
50
45
40
35
Palabra
Color
Palabra-Color
Interfernecia
Esquizofrenia
Trastorno Bipolar
Otras psicosis
Control
* Palabra: C>E, P; A>E; Color: C>E,P; A>E; Palabra-Color: C>E,P,A; Interferencia: C>E,P
El Wisconsin es una de las pruebas por excelencia para medir las funciones ejecutivas, los
elementos centrales que se pueden medir con esta prueba son la reflexibidad cognitiva, la
capacidad de adaptación a nuevas instrucciones y la perseveración y rigidez en el cambio.
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Figura 9. Comparación entre los grupos en la prueba Wisconsin
*
*
Intentos
% Errores
*
*
*
110
90
70
% Error
Persev.
R. Persev.
R. Nivel
Concept
Esquizofrenia
Trastorno Bipolar
Otras psicosis
Control
* Intentos: C
Conceptual: C
Es destacable en esta prueba la conservación de estas funciones en los pacientes con psicosis,
cometiendo un menor porcentaje de errores perseverativos que los pacientes con esquizofrenia
(figura 8). Por otro lado, podemos observar una peor ejecución en todos los subtest de los
pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar frente a los controles sanos, mostrando así una
menor capacidad de adaptación y mayor perseveración que éstos.
Inteligencia
Para evaluar este dominio, utilizamos dos subtest de la escala Weschler de Inteligencia. La
prueba de Vocabulario del WAIS es una de la que más relación guarda con el CI total de la escala
por lo que es un de los más utilizados. Su puntuación ofrece un reflejo de la comprensión verbal,
desarrollo del lenguaje, formación de conceptos, memoria verbal, consolidación de la
información y riqueza de ideas. El subtest de Semejanzas evalúa las habilidades de
razonamiento abstracto y lógico y de pensamiento asociativo.
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Figura 10. Comparación entre los grupos en las pruebas Vocabulario y Semejanzas
12
*
*
10
8
6
Vocabulario
Semejanzas
Esquizofrenia
Trastorno Bipolar
Otras Psicosis
Control
* Vocabulario: C>E,P; A>E; Semejanzas: C
La figura 10 refleja que los controles tienen una mejor comprensión verbal y razonamiento
abstracto y lógico que los pacientes con esquizofrenia y los pacientes otras psicosis. Así mismo,
observamos como los pacientes con trastorno bipolar conservan estas funciones realizando
mejor la prueba de vocabulario q los pacientes diagnosticados de esquizofrenia.
Relación entre sintomatología y funcionamiento cognitivo
La sintomatología mostrada por los pacientes tiene una importante repercusión en el
rendimiento cognitivo. No obstante, no todas las áreas que incluyen la evaluación
neuropsicológica que utilizamos en la medida de la cognición de los pacientes es afectada de la
misma manera en función de los síntomas.
Los síntomas que recogemos son depresivos (Escala de Depresión de Hamilton), síntomas
psicóticos positivos (PANSS), síntomas psicóticos negativos (PANSS), psicopatología general
(PANSS), síntomas maniacos (Young), funcionamiento global (EEAG), gravedad clínica global
(CGI).
Se ha realizado un análisis de correlaciones para analizar las relaciones entre la sintomatología
clínica al inicio de la enfermedad y la cognición a los seis meses del inicio agudo de la
enfermedad. En la tabla 2 aparecen las correlaciones significativas. En las pruebas Stroop y Trail
Making no existe relación entre la sintomatología y el rendimiento mostrado en la realización de
la prueba.
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Tabla 2. Relación entre la sintomatología clínica basal y el rendimiento cognitivo
HDM0
PP0
PN0
PG0
Young0
Fluidez verbal M + (10)
0,024
-0,033
-0,285*
-0,204
-0,038
Fluidez verbal Animal
-0,114
-0,314*
-0,517**
Wechsler Vocabulario
-0,389** -0,159
Wechsler Semejanza
-0,332*
Wechsler Clave numérica
EEAG0
CGI0
0,010
-0,327
-0,396** 0,087
-0,006
-0,055
-0,471**
-0,459** -0,019
0,296** 0,010
-0,069
-0,319*
-0,316*
0,047
-0,031
-0,102
-0,108
-0,358*
-0,353*
-0,299
0,107
-0,022
-0,148
Wechsler Dígitos
-0,225
-0,076
-0,194
-0,222
0,067
-0,081
0,095
Wechsler Letras números
-0,326*
-0,115
-0,336*
-0,316*
0,188
0,026
-0,124
Wisconsin Intentos
0,172
0,089
0,249
0,292*
0,122
0,036
0,165
WCST Respuestas correc
-0,098
0,226
-0,218
-0,148
0,219
0,011
-0,350(*)
WCST Nº total errores
-0,031
-0,037
-0,247
-0,294*
0,011
-0,133
-0,312
WCST % Errores
-0,045
-0,023
-0,282*
-0,327*
0,030
-0,125
-0,303
WCST Resp persever
-0,091
0,024
-0,174
-0,311*
-0,012
-0,089
-0,344(*)
WCST % Resp persev
-0,128
0,024
-0,174
-0,312*
0,024
-0,096
-0,385(*)
WCST Errores perseve
-0,101
0,022
-0,153
-0,285*
0,007
-0,099
-0,357(*)
WCST % Errores perseve
-0,139
0,004
-0,200
-0,330*
0,022
-0,089
-0,355(*)
WCST Errores no persever
0,022
-0,092
-0,218
-0,244
-0,019
-0,100
-0,132
Textos I PT
0,052
-,0369*
-0,401** -0,270
0,054
0,179
-0,090
Textos I 1º recuerdo
0,107
-0,414** -0,392** -0,193
0,001
0,189
0,013
Textos I Curva aprendizaje
0,054
0,021
0,219
-0,039
-0,184
0,229
Pares verbales I PT Recuer
-0,319*
-0,186
-0,427** -0,398** 0,129
0,035
0,188
Textos II PT
0,023
-0,406** -0,473** -0,320*
-0,016
0,152
-0,035
Wechsler Textos II Retención
-0,138
-0,228
-0,449** -0,309*
-0,030
0,174
0,058
Pares verbales II PT
0,019
-0,294
-0,303*
-0,342*
-0,180
0,148
-0,018
Pares verbales II Retención
0,014
-0,297
-0,128
-0,185
-0,305*
0,227
0,136
0,042
La sintomatología basal que más relación tiene con el rendimiento cognitivo son los síntomas
negativos y la sintomatología general, mientras que la sintomatología maniaca y el
funcionamiento global apenas muestran relación alguna con la cognición.
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Los pacientes con una alta sintomatología negativa, a los seis meses realizan peor las pruebas de
fluidez verbal, comprensión verbal, razonamiento abstracto, atención y velocidad de
procesamiento. Así mismo, los pacientes con más síntomas negativos muestran un déficit en la
memoria tanto a corto como a largo plazo. Los síntomas generales medidos por la escala PANSS
también están inversamente relacionados con la fluidez verbal, razonamiento abstracto,
comprensión verbal, memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva y memoria a corto y a largo
plazo.
Los síntomas depresivos en el momento basal están negativamente relacionados con la
inteligencia abstracta, con la comprensión verbal, con la memoria en la que se tienen que
utilizar claves mnemotécnicas y con la memoria de trabajo; de tal forma que a unos mayores
síntomas depresivos el rendimiento en estas pruebas es menor. La sintomatología psicótica está
relacionada con la fluidez verbal, con la capacidad de atención y la velocidad de procesamiento
así como con varias de las escalas que tienen que ver con la memoria tanto a corto como a largo
plazo. Finalmente la gravedad clínica global se relaciona, sobre todo, con la prueba del
Wisconsin que tiene que ver con la flexibilidad cognitiva de los pacientes.
En cuanto a la relación entre el funcionamiento cognitivo y la sintomatología clínica a los seis
meses, encontramos de nuevo una estrecha relación entre la sintomatología negativa que
muestran los pacientes y las pruebas verbales de la batería neuropsicológica (fluidez verbal,
comprensión verbal e inteligencia abstracta).
Tabla 3. Relación entre la sintomatología clínica a los 6 meses y el rendimiento cognitivo
HDM6
PP6
PN6
Fluidez verbal P + (10)
-0,098
-0,013
Fluidez verbal T + (10)
0,010
Fluidez verbal M + (10)
PG6
Young6
EEAG6
CGI6
-0,448** -0,339*
-0,130
0,127
-0,273
0,078
-0,373*
-0,236
-0,067
0,066
-0,154
0,035
0,158
-0,339*
-0,151
-0,036
0,029
-0,128
Fluidez verbal Animal
0,039
0,020
-0,474**
-0,280
-0,028
0,072
-0,138
Wechsler Vocabulario
0,160
-0,005
-0,349*
-0,061
-0,023
-0,121
0,243
Wechsler Semejanza
0,007
0,049
-0,419**
-0,221
0,016
-0,026
0,283
Stroop Color
0,057
0,160
-0,395**
-0,132
0,117
-0,109
-0,099
Trial Making TB
-0,296*
-0,184
0,087
-0,203
-0,140
0,339*
-0,257
Wisconsin Intentos
-0,251
-0,331*
0,043
-0,158
-0,340* 0,407**
-0,115
WCST Nº total errores
0,090
0,274
0,012
0,111
0,322*
-0,287
0,091
WCST % Errores
0,110
0,247
-0,019
0,111
0,302*
-0,267
0,078
WCST % Resp nivel concept
0,066
0,283
-0,050
0,090
0,333*
-0,254
0,102
Textos I PT
0,243
0,306
-0,272
0,120
0,281
-0,262
0,363*
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Textos I 1º recuerdo
0,386*
0,323*
-0,203
0,252
0,347*
-0,321*
0,349
Pares verbales I PT Recuer
0,217
0,062
-0,220
0,039
0,328*
-0,183
0,245
Pares verbales I PT
0,498**
0,107
-0,080
0,240
0,293
-0,409** 0,342
Pares verbales I Curva apren -0,352*
0,106
-0,226
-0,263
-0,023
0,228
-0,095
En este momento, la sintomatología negativa se relaciona de manera positiva con la memoria de
trabajo, velocidad de procesamiento y memoria verbal a corto plazo. Esto podría ser debido a
que los pacientes que muestran síntomas depresivos pueden tener un insight mayor sobre su
enfermedad y con ello menos síntomas psicóticos. Así mismo, los pacientes q muestran una alta
sintomatología maniaca muestran una mejor ejecución en la prueba Wisconsin así como
conservan unos mejores niveles de memoria q los que tienen menos síntomas maniacos.
Discusión
El funcionamiento cognitivo de los pacientes que ingresan con un primer episodio psicótico está
significativamente alterado comparándolo con el mostrado por controles sanos del mismo sexo,
edad y nivel de estudios. No obstante, el deterioro no es semejante en todos los sujetos, estando
más conservado en los pacientes diagnosticados con trastorno bipolar.
Con respecto a la sintomatología en el momento basal, son los pacientes diagnosticados con
esquizofrenia los que muestran una mayor sintomatología psicótica comparada con los otros dos
grupos de pacientes. Por otro lado, los bipolares tienen un mejor pronóstico q el resto de grupos.
La memoria es una función que se encuentra alterada en los pacientes a los seis meses del
primer episodio de psicosis y después de que los pacientes se encuentren estables
sintomatológicamente. Esta función cognitiva ya había sido anteriormente localizada por otros
autores como una de las funciones alteradas en los trastornos psicóticos (1). Sin embargo, no
todos los déficits afectan por igual a todos los diagnósticos, siendo los pacientes diagnosticados
con esquizofrenia los que peor rendimiento muestran en las pruebas (1,3). La memoria
demorada está alterada en los pacientes con esquizofrenia, no encontrando esta alteración en los
pacientes con trastorno bipolar u otras psicosis.
Incluso encontramos determinadas variables donde la ejecución de los pacientes afectivos era
incluso significativamente más alta que los otros dos grupos. Estos pacientes conservan la
fluidez verbal, la memoria de trabajo, la atención y la velocidad de procesamiento siendo su
ejecución significativamente mejor que la de los pacientes con esquizofrenia y otras psicosis y no
diferentes de los controles. En este sentido los estudios no son del todo concluyentes ya que no
todos van en la misma dirección. Son diversos los estudios que muestran una mayor
conservación de los pacientes bipolares frente a los esquizofrénicos (1,3,14); sin embargo, no
todos los estudios muestran esta mejor ejecución de los pacientes bipolares (12,13).
No obstante, los pacientes con trastorno bipolar muestran dificultades en las pruebas en las que
intervienen las funciones ejecutivas, siendo su funcionamiento similar al de los esquizofrénicos
y menor que en los controles sanos. Es significativo observar que en este caso los pacientes del
grupo de otras psicosis tienen una mejor ejecución de esta prueba que los otros grupos.
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Respecto a la comprensión verbal y a la inteligencia abstracta, una vez más son los pacientes con
trastorno bipolar los que mejor realizan estas pruebas en comparación con los pacientes con
esquizofrenia, dejando observar un déficit en este dominio cognitivo.
La sintomatología afecta claramente al funcionamiento cognitivo, sin embargo podemos
predecir que sintomatología basal está mayormente relacionada con un deterioro en el
funcionamiento cognitivo de los pacientes. Son varios los estudios que relacionan la
sintomatología negativa con un bajo rendimiento cognitivo. Así mismo encontramos que los
síntomas psicóticos y generales, medidos por la PANNS al comienzo de la enfermedad, también
predicen el funcionamiento cognitivo a los 6 meses del inicio de la enfermedad. Por otro lado,
los síntomas depresivos también se relacionan con varios de los dominios cognitivos.
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Referencias
1. Altshuler LL, Ventura J, van Gorp WG, Green MF, Theberge DC, Mintz J. Neurocognitive function in clinically stable
men with bipolar I disorder or schizophrenia and normal control subjects. Biol Psychiatry 2004 Oct 15; 56(8): 560-569.
2. Martinez-Aran A, Penades R, Vieta E, Colom F, Reinares M, Benabarre A, Salamero M, Gasto C Executive function in
patients with remitted bipolar disorder and schizophrenia and its relationship with functional outcome.. Psychother
Psychosom. 2002 Jan-Feb;71(1):39-46.
3. Glahn DC, Bearden CE, Cakir S et al. Differential working memory impairment in bipolar disorder and schizophrenia:
effects of lifetime history of psychosis. Bipolar Disord 2006; 8:117123.
4. Krabbendam L, Arts B, van Os J, Aleman A Cognitive functioning in patients with schizophrenia and bipolar disorder:
a quantitative review. Schizophr Res 2005; 80:137149.
5. Daban C, Martinez-Aran A, Torrent C, Tabares-Seisdedos R, Balanza-Martinez V, Salazar-Fraile J, Selva-Vera G, Vieta
E. Specificity of cognitive deficits in bipolar disorder versus schizophrenia. A systematic review.Psychother Psychosom.
2006;75(2):72-84.
6. Martinez-Aran A, Vieta E, Torrent C, Sanchez-Moreno J, Goikolea JM, Salamero M, Malhi GS, Gonzalez-Pinto A,
Daban C, Alvarez-Grandi S, Fountoulakis K, Kaprinis G, Tabares-Seisdedos R, Ayuso-Mateos JL. Functional outcome in
bipolar disorder: the role of clinical and cognitive factors. Bipolar Disord 2007;9: 103113.
7. Selva G, Salazar J, Balanza-Martinez V, Martinez-Aran A, Rubio C, Daban C, Sanchez-Moreno J, Vieta E, TabaresSeisdedos R. J Bipolar I patients with and without a history of psychotic symptoms: Do they differ in their cognitive
functioning? Psychiatr Res. 2006
8. Hollis C. Child and adolescent onset schizophrenia. In:Hirsch SR, Weinberger D (eds) Schizophrenia. Blackwell,
Malden, 2003;pp 3453
9. Brickman AM, Buchsbaum MS, Bloom R, Bokhoven P, Paul-Odouard R, Haznedar MM, Dahlman KL, Hazlett EA,
Aronowitz J, Heath D, Shihabuddin L (2004) Neuropsychological functioning in first-break, never-medicated
adolescents with psychosis. J Nerv Ment Dis 192:615622
10. Castro-Fornieles J, Parellada M, Gonzalez-Pinto A, Moreno D, Graell M, Baeza I, Otero S, Soutullo CA, CrespoFacorro B, Ruiz-Sancho A, Desco M, Rojas-Corrales O, Patino A, Carrasco-Marin E, Arango C. The child and adolescent
first-episode psychosis study (CAFEPS): design and baseline results. Schizophr Res 2007;91:226237
11. Mayoral M, Zabala A, Robles O, Bombin I, Andres P, Parellada M, Moreno D, Graell M, Medina O, Arango C.
Neuropsychological functioning in adolescents with first episode psychosis: a two-year follow-up study. Eur Psychiatry
2008;23(5):375383
12. McClellan J, Prezbindowski A, Breiger D, McCurry C. Neuropsychological functioning in early onset psychotic
disorders. Schizophr Res 2004;68:2126
13. Zabala A, Rapado M, Arango C, Robles O, de la Serna E, González C, Rodríguez-Sanchez JM, Andrés P, Mayoral M,
Bombín I. Neuropsychological functioning in early-onset first-episode psychosis: comparison of diagnostic subgroups
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009;
14. Barrett SL, Mulholland CC, Cooper SJ, Rushe TM. Patterns of neurocognitive impairment in firstepisode bipolar
disorder and schizophrenia BJPshy 2009;195, 6772
15. Green MS, Kaye JA, Ball MJ. The Oregon brain aging study: neuropathology accompanying healthy aging in the
oldest old. Neurology. 2000;1;54(1):105-13
16. Green MF (2006) Cognitive impairment and functional outcome in schizophrenia and bipolar disorder. J Clin
Psychiatry 67:e12
17. Mohamed S, Rosnheck R, Swartz M, Stroup S, Lieberman JA, Keefe RSE. Relationship of Cognition and
Psychopathology to Functional Impairment in Schizophrenia. Am J Psychiatry 2008;
18. American Psychiatric Association. DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington,
D.C;1994.
18
Ruiz de Azúa S. Psiquiatria.com. 2011; 15:35.
http://hdl.handle.net/10401/4354
19. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JB.. Entrevista clínica estructurada para los trastornos de eje I del DSM-IV
(versión clínica) SCID-I. Barcelona: Masson; 1999.
20. Kaufman J, Birmaher B, Brent D, Rao U, Flynn C, Moreci P, Williamson D, Ryan N,. Schedule for affective disorders
and schizophrenia for school-age children--present and lifetime version (K-SADS-PL): initial reliability and validity
data. J Am Acad Child Adolesc Psych 1997;36, 980988.
21. Peralta V, Cuesta M. Validación de la escala de los síndromes positivo y negativo (PANSS) en una muestra de
esquizofrénicos españoles. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1994;22, 171177.
22. Hamilton M,. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychol 1967;6, 278296.
23. Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J
Psychiatric 1978; 133: 429-35.
24. Strauss JS, Carpenter WT. The prediction of outcome in schizophrenia: I. Characteristics of outcome. Arch Gen
Psychiatry 1972;27, 739746.
25. Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J,. The Global Assessment Scale. Arch Gen Psychiatry 1976;33, 766777.
26. Weschsler D. Weschler Memory Scale (WMS-III). San Antonio TX: The psychological Corporation; 1997.
27. Spreen O, Strauss EA. Comprendium of Neuropsychological Test: Administration, Norms and Commentary. New
York: Oxford University Press; 1998.
28. Weschsler D. Weschler Adult Intelligence Scale (WAIS-III). San Antonio, TX: The Psychological Corporation; 1997.
29. Golden CJ. Stoop Color and Word Test: A Manual for Clinical and Experimental Uses. Wood Dale III: Stoelting Co;
1978.
30. Heaton RK. The Wisconsin Card Sorting Test. Odessa, F.L.: Psychological Assessment Resources; 1981.
19
Ruiz de Azúa S. Psiquiatria.com. 2011; 15:35.
http://hdl.handle.net/10401/4354
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Ruiz de Azúa S, Ugarte A, Fernández M, González I, Peciña JR, Napal O, Gutiérrez M,
Artamendi M, González-Pinto A. Cognición y pronóstico en primeros episodios de psicosis.
Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 8 Sep 2011]; 15:35. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/4354
20
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