Torralbas Fitz AL. Psiquiatria.com. 2011; 15:53.
http://hdl.handle.net/10401/4796
Artículo original
Comorbilidad familiar del trastorno bipolar
Autores: Torralbas Fitz, Ana de Lurdes1*; Torralbas Fitz, Sergio J. 2; Tutor: Torralbas
Blázquez, Mario J. 3; Asesora: Marcheco Teruel, Beatriz4.
Resumen
Se realizó una investigación descriptiva en el municipio Holguín en el período comprendido de
Septiembre del 2009 a Julio del 2010 para conocer el comportamiento del Trastorno Bipolar
en descendientes de consanguíneos tomando como universo de estudio a los 51 pacientes
descendientes de las 20 familias consanguíneas detectadas en las cuales se analizó el grado de
consaguinidad, el comportamiento clínico epidemiológico, la comorbilidad con otras patologías,
la conducta Suicida y la influencia de factores ambientales en la aparición de la enfermedad,
seleccionándose un grupo y en la significación estadística calculándose fundamentalmente el
Riesgo Relativo (RR), y la razón de productos cruzados (OR). Al comparar la frecuencia de
enfermar entre los familiares del Bipolar con respecto a la presentada en un grupo control se
concluyó que las diferencias fueron muy significativas con Trastorno Bipolar tipo 1, y
significativo en el análisis de la comorbilidad familiar la mayor presencia de los Trastornos de
Personalidad y el Alcoholismo. Se concluye que los familiares del Bipolar constituyen
importantes grupos de riesgo que enferman de forma muy significativa más frecuente que el
grupo control, y que el comienzo de la enfermedad siempre estuvo relacionado con un factor
ambiental, lo cual será de vital importancia en futuras estrategias preventivas que se orienten a
estos grupos.
Palabras claves: Trastorno Bipolar, consanguinidad, comorbilidad.
Abstract
A descriptive investigation was carried out in the municipality of Camagüey in the period from
September 2009 to July 2010 to explore the incidence of bipolar disorders taking as a
population universe the 51 descendants of the 20 consanguineous families, who were studied
concerning their degree of consanguinity, the clinical epidemic prevalence, the comorbidity with
other pathologies, their suicidal behavior, and the influence of environmental factors in the
outbreak of their illness. The Relative Risk (RR), and the crossed products ratio (OR) were
calculated statistically; the prevailing type of sickness among patients closely related by blood
to bipolar subjects, when compared with that of the control group , was shown to be Bipolar
Disorder Type 1. Alcoholism and personality disorders were the prevalent family comorbidity
conditions. It was concluded that bipolar patient's relatives are at genetic risk because they fall
ill to the disease more frequently than the control group. Besides, the outbreak of the illness was
at all times related with a distressing environmental factor, which could be of significance for
preventive future strategies that target such population groups at risk.
Keywords: Bipolar Disorder, consanguinity, comorbidity.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 Torralbas Fitz AL, Torralbas Fitz SJ, Torralbas Blázquez MJ, Marcheco Teruel B.
Torralbas Fitz AL. Psiquiatria.com. 2011; 15:53.
http://hdl.handle.net/10401/4796
Recibido: 29/10/10 - Aceptado: 11/01/11 Publicado: 07/11/11
* Correspondencia: sjtorralbasfsj@yahoo.es
1 Estudiante de Medicina, Pimer Año.
2 Estudiante de Medicina, Cuarto Año.
3 Especialista de primer grado en MGI. Especialista de primer grado en Psiquiatría.
4 Especialista de Primer Grado en Genética Clínica y Molecular.
Facultad de Ciencias Médicas "Mariana Grajales Coello"
2
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Introducción
Los estados de ánimo y las emociones están en constante evolución y cambio; para la mayoría de
las personas estos cambios oscilan dentro de límites normales pero otras personas se muestran
incapaces de ejercer cierto control y gobierno sobre sus propias emociones interfiriendo de
forma significativa en su vida alcanzando así la categoría de patológicos con consecuencias
letales para el sujeto.
La clasificación internacional de las enfermedades mentales (CIE 10) en su décima edición
define al trastorno bipolar como cambios en el estado de ánimo que oscilan entre dos polos
opuestos alternando la depresión y manía o hipomanía.
Con una prevalencia del 1 al 2 por ciento, esta patología como el resto de las enfermedades
mentales continúa siendo un aspecto crucial para incrementar la calidad de vida de los
individuos afectados y reducir los costos por concepto de salud.
La Psiquiatría Moderna siguiendo los criterios de Leonard Diurde clasifica los trastornos
afectivos en trastorno bipolar cuando hay episodios de manía y depresión y en trastorno
unipolar depresivo cuando sólo está presente la depresión. Los síntomas de manía están dados
por estado de ánimo irritable, eufórico, sienten que pueden hacer cualquier cosa que se
propongan, su autoestima es altísima, se creen grandiosos como si estuvieran en la cima del
cielo, las ideas rápidas se convierten en demasiados rápidas y hay demasiadas, el pensamiento
se bloquea y la memoria se desvanece. En tanto en la depresión hay una disminución del ánimo,
pérdida del interés o el placer por las actividades diarias, sentimiento de vacío, tristeza,
melancolía, se sienten perdidos, incomprendidos, con fatiga o pérdida de energía, excesivos
sentimientos de culpa, inhabilidad para concentrarse y actuar con decisión, ideas fijas de muerte
o suicidio, insomnio e hipersomnio (1,2,3).
Ya en los años treinta diversos investigadores plantearon la hipótesis del posible origen genético
del trastorno bipolar. Estas observaciones fueron confirmadas por los estudios epidemiológicos
realizados en las décadas posteriores. Durante los últimos veinte años el desarrollo de diferentes
técnicas de genética molecular plantea un futuro esperanzador. (4,5,6).
Es en este camino donde han ido apareciendo cada vez mayores evidencias del papel de los
factores hereditarios en la etiología del trastorno afectivo bipolar y los últimos estudios sugieren
que nos encontramos ante una patología de una importante heterogeneidad genética dado que
hoy se conoce al menos 8 cromosomas relacionados con la aparición de la enfermedad. (4,7,8 ).
Una alta tasa de concordancia para la enfermedad en gemelos monocigóticos y dicigóticos
apunta a los componentes hereditarios en la etiología de esta enfermedad (9,10).
Epidemiológicamente el riesgo de morbilidad corregidos por la edad, para el trastorno bipolar
en estudios realizados en los Estados Unidos de Norte América es de 0,8 %. Otros estudios que
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utilizan métodos similares para este Calculo realizados en 10 países, varían entre
0,3 y 1,5 %
(11,12).
Actualmente en Cuba se realizan estudios para caracterizar clínica y genéticamente familias
afectadas con trastorno bipolar el cual comenzó por la provincia de Holguín en el área de
Velasco realizándose estudios genealógicos tratando de localizar los genes responsables de esta
patología (13,14).
Para esta complicada búsqueda genómica se procuran poblaciones aisladas, comunidades
cerradas o consanguíneas como las poblaciones de los Old Order Amish (15) o las registradas en
las Islas Faeroes (16), y es por ello que decidimos seleccionar en nuestra región familias
consanguíneas afectadas por el Trastorno Bipolar.
Motivados también por conocer si los factores genéticos condicionan un mayor riesgo de
enfermar para los familiares de un individuo afectado, que el riesgo que tiene un individuo
control normal es también que realizamos el presente estudio, lo cual permitiría posteriormente
estrategias de prevención en la atención primaria.
Objetivos
General
1.
Contribuir a la prevención del Trastorno Bipolar seleccionando grupos de riesgo de
enfermar.
Específicos
1. Seleccionar los casos con trastorno bipolar consanguíneos del municipio Holguín.
2. Describir en estos pacientes variables como: grado de consanguinidad, edad, sexo, raza,
fenotipo clínico, conducta suicida.
3. Analizar el comportamiento clínico-epidemiológico y la comorbilidad familiar del trastorno
bipolar.
4. Precisar la incidencia de los factores ambientales en la aparición de la enfermedad.
4
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Material y método
Se desarrolló un trabajo de investigación descriptiva de carácter retrospectivo en 20 familias
consanguíneas del municipio Holguín en el período comprendido de septiembre del 2009 a
Julio del año 2010 portadores de un trastorno mental conocido como trastorno afectivo bipolar.
Se entrevistaron pacientes mayores de 15 años atendidos en la consulta de tratamiento con
Lítio del municipio Holguín seleccionándose todos los pacientes que presentaron trastorno
bipolar y que a la vez fueron descendientes de parejas consanguíneas encontrándose 33
personas afectadas. Se incluyeron a partir del caso índice seleccionado todo los familiares
afectados por trastornos bipolares que vivieran en el municipio Holguín y dispuestos a cooperar
con el estudio, alcanzando como Universo de estudio la cifra de 51 paciente, excluyendo todos
aquellos afectados que por haber fallecido o no ser asequibles por razones de distancia no
pudieron ser valorados.
La fuente primaria de obtención de los datos son las Historias Clínicas de los 51 pacientes
seleccionados a los que se le realizaron entrevistas (anexo 1) analizándose variables como:
escolaridad, edad a la que aparecen los primeros síntomas, número de ingresos, frecuencia de
las crisis, episodios de manía y su duración, grado de interferencia en su vida laboral y social.
Se determinaron los árboles genealógicos de las familias afectadas, a partir de la información
dada por el caso propósito y posteriormente de otros miembros de la familia, con el objetivo de
detectar los rasgos de transmisión hereditaria de la enfermedad y el grado de parentesco entre
los enfermos, esto se hizo utilizando el programa Cyrilli cuyo softwear está diseñado
específicamente para realizar los árboles genealógicos.
Para analizar el comportamiento clínico epidemiológico en estas familias se seleccionaron
variables como:
·
Grupo de edades: divididos en 5 años equitativamente, desde 15 hasta 55 y
más.
·
Sexo: Se escogió la división natural en femenino y masculino.
·
Raza: Negra y blanca.
·
Severidad del fenotipo clínico: Según criterios diagnósticos por DSM-IV.
Se valoró también cuales de estos pacientes con trastorno bipolar presentaron además otras
patologías asociadas tales como: Retraso mental, Esquizofrenia, Trastorno de personalidad,
Alcoholismo, Epilepsia, Corea de Huntington, se estableció un grupo Control, para ello se
tomó la pareja más cercana a la consanguínea que tuviera el mismo número de hijos y que no
existiera el antecedente de consanguinidad.
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Se describió el comportamiento de la conducta suicida en estas familias consanguíneas donde se
analizan los pacientes que presenten al menos un intento suicida y aquellos que se suicidaron,
para ello se revisaron las historias clínicas de los 51 pacientes afectados.
Para la valoración de posibles factores ambientales relacionados por el paciente con el comienzo
de la enfermedad se aplicó una encuesta de conjunto con el especialista en psiquiatría en los
domicilios de los pacientes afectados, donde se describen la exposición a factores de riesgo no
genético utilizando variables, como traumas craneales, operaciones o si estuvo vinculada a algún
suceso familiar o personal (anexo 2). Esta encuesta fue utilizada en el estudio de enfermedades
afectivas en el municipio de Velasco y además está validada en el Congreso de Copenhague.
Los resultados se presentan en tablas de distribución simple de frecuencias utilizándose el
método porcentual. El procesamiento de la base de datos se realiza en una microcomputadora
Pentium con paquete estadístico Microstar.
Se recoge el consentimiento informado de la totalidad de los pacientes estudiados (anexo 3). La
bibliografía actualizada se emplea en el análisis y discusión de los resultados. Se ofrecen
recomendaciones del trabajo.
Para el análisis de la significación estadística se realizó el cálculo de riesgo relativo (RR) y para
valorar la asociación de cálculo, se calculó la razón de productos cruzados (OR), en los casos que
fue posible se aplicó el método estadístico de Chi Cuadrado, considerándose que las diferencias
fueron significativas para una p<0.05.
Análisis y discusión de los resultados
Este
trabajo aborda valoraciones del comportamiento del trastorno afectivo bipolar en
pacientes que a su vez fueron considerados consanguíneos. En cuanto al grado de
consanguinidad de la totalidad de los pacientes consanguíneos (cuadro No.1), planteamos que
34 de ellos son descendientes de primer grado para un 66,66%, 10 son descendientes de primos
de segundo grado para un 19,60% y 7 descendientes de primos de tercer grado para un 13.72%.
Con relación a la herencia comprobamos que no siguió el patrón Mendeliano típico. Como
representamos en la familia 1, hay afectados que tienen un progenitor enfermo lo cual pudiera
hablar de dominancia pero en la misma familia existen otros afectados que no tienen
progenitores enfermos y que fueron consanguíneos lo cual habla a favor de recesividad.
En otras familias, como por ejemplo la 8 el patrón de herencia seguido fue autosómico
dominante existiendo miembros afectados en todas las generaciones con una alta expresividad
de la enfermedad.
6
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El comportamiento por grupo de edades en las familias estudiadas se refleja en el cuadro (2),
observándose un número mayoritario de casos en las edades comprendidas de 46 a 55 años con
un total de 21 pacientes para el 41.17 % de la serie estudiada, seguida en orden de frecuencia por
el grupo de más de 55 años con un total de 15 pacientes que representa el 29.41 %.
El sexo de los pacientes con trastorno bipolar en nuestro estudio muestra que el 74.50 % de los
pacientes afectados pertenecen al sexo femenino.
Trata de explicar la mayor incidencia de la enfermedad en mujeres planteando que el gen
pudiera estar ligado al sexo.
Al analizar el cuadro 4 encontramos que la totalidad de los pacientes estudiados pertenecen a la
raza blanca para el 100 % lo que atribuimos a las características poblacionales del territorio
donde predomina de forma significativa la raza blanca, sin dejar de tener en cuenta la
característica de esta enfermedad que aún continúa siendo fuente de estudio su presentación
numéricamente superior en la raza blanca, siendo hasta el momento exclusiva de la misma (no
se ha encontrado un paciente de la raza negra en estudios anteriores).
Sin embargo esta posibilidad futura no queda en modo alguno excluida, toda vez que en la
población mundial no han sido estudiados, aún en su totalidad todos los grupos poblacionales,
aunque esta casuística coincide con las investigaciones internacionales sobre la ausencia de
aparición de trastorno bipolar en individuos de la raza negra, aunque este criterio pierde
absolutividad al no resistir el sincretismo de razas que caracteriza a la población cubana.
En el cuadro 5 abordamos la severidad del fenotipo clínico según criterios del Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) donde se obtuvo que 28 pacientes
se caracterizan por uno o más episodios maníacos o mixtos correspondiendo con el trastorno
bipolar I para un 54.90 % seguido por el trastorno bipolar II con 13 pacientes para un 25.49 %,
es decir, aquellos con uno o más episodios depresivos acompañados por al menos un episodio
hipomaníaco.
Al estudiar el comportamiento clínico y la comorbilidad familiar del trastorno bipolar
planteamos que en los descendientes consanguíneos (analizando cuatro generaciones) 41
pacientes presentaron trastorno bipolar I y II y en los descendientes del grupo control solo se
encontró un paciente afectado, de igual forma al comparar la aparición de otras enfermedades
es significativo en el grupo de descendientes consanguíneos 13 pacientes presentaron trastornos
de personalidad para un 3.97 % y 7 son alcohólicos para un 2.14 % y en el grupo control solo 4
pacientes presentaron trastornos de personalidad para un 1.03 % y 3 son alcohólicos para un
0.77 %, por lo que se infiere que en nuestro estudio hay una elevada frecuencia de aparición de
7
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la enfermedad y de otras patologías en descendientes de consanguíneos con relación a la
población en general.(Cuadro 6)
Diversos autores hablan de una alta morbilidad psiquiátrica familiar con un importante riesgo
mórbido familiar (17), lo cual quiere decir que los familiares cercanos de los casos afectados
constituyen grupos de riesgo para desarrollar trastornos afectivos, así como otras enfermedades
que vemos se encuentran en el espectro de estas patologías (18).
En este tema existió gran variedad en la forma de manifestar el espectro de la enfermedad,
coincidiendo con lo encontrado por otros autores (19).
En el cuadro 7 se estudia el comportamiento de la conducta suicida en pacientes con trastorno
bipolar donde se encontró que 13 pacientes del total de los 51 encuestados tuvieron al menos un
intento suicida lo que representa un 25.49 % y existieron 3 suicidios para un 5.88 %.
En el cuadro 8 abordamos la influencia de factores ambientales en la aparición de la enfermedad
donde se destacan los problemas de índoles familiar representados por 7 pacientes para un
13.72 % y los problemas laborales con 5 pacientes afectados para un 9.80 %.
En dicho análisis apreciamos que un gran por ciento de estos pacientes estuvo asociado el
comienzo de la enfermedad con algún evento vital, lo cual será de gran importancia en la
estrategia preventiva que tenga lugar sobre estos grupos de riesgo.
Los miembros de estas familias bipolares seleccionados
fueron diagnosticados según los
criterios del DSM-IV (20) y de la ICD-10 (21), y al ser todos consanguíneos facilitarán estudios
genéticos posteriores con vistas a la localización de genes implicados en la enfermedad, de la
que ya existen múltiples estudios de búsqueda genómica (22-23).
Cuadro # 1
Título: "Grado de Consanguinidad"
________________________________________________________
Parentesco
No.
%
________________________________________________________
Descendientes de primer orden
34
66.66
Descendientes de segundo orden
10
19,60
8
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Descendientes de tercer orden
7
13,72
________________________________________________________
Total
51
100
________________________________________________________
Fuente: Encuestas.
Cuadro # 2
Título: "Distribución de la muestra según la edad."
______________________________________________________
Grupo de Edades
No.
%
______________________________________________________
15-25
2
26-35
3.92
4
7.84
36-45
9
17.64
46-55
21
41.17
Más de 55
15
29.41
______________________________________________________
Total
51
100
______________________________________________________
Fuente: Historias clínicas
Cuadro # 3
Título: "Comportamiento por sexo de las familias estudiadas"
________________________________________________________
Sexo
No. Pacientes
%
________________________________________________________
Femenino
38
74.50
9
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Masculino
13
25.49
________________________________________________________
Total
51
100
________________________________________________________
Fuente: Historias Clínicas
Cuadro # 4
Título: "Comportamiento de los pacientes estudiados por raza"
________________________________________________________
Raza
No. Pacientes
%
________________________________________________________
Blanca
51
100
Negra
0
0
________________________________________________________
Total
51
100
_________________________________________________________
Fuente: Historia Clínica.
Cuadro # 5
Título: "Severidad del Fenotipo clínico según DSM-IV"
________________________________________________________
Clínica
No. Pacientes
%
________________________________________________________
Trastorno bipolar I
28
54.90
10
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Trastorno bipolar II
13
Depresivo Mayor
10
25.49
11.76
___________________________________ _____________________
Total
51
100
________________________________________________________
Fuente: "Historias Clínicas"
Cuadro # 6
Título: "Comportamiento clínico epidemiológico comorbilidad familiar".
________________________________________________________
Grupo estudio
Grupo Control
________________________________________________________
No.
Porciento
No.
Porciento
Trastorno Bipolar I
28
8.56
1
0.25
Trastorno Bipolar II
13
3.97
1
0.25
Retraso Mental
3
0.91
1
0.25
Esquizofrenia
3
0.91
2
0.51
Epilepsia
1
0.30
1
0.25
Alcoholismo
7
2.14
3
0.77
Trastorno de personalidad
13
3.97
4
1.03
Corea de Huntinhong
2
0.61
0
0
________________________________________________________
n = 327
n = 87
_______________________________________________________
Fuente: "Historia Clínica".
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Cuadro # 7
Título: "Comportamiento de la conducta suicida".
________________________________________________________
Conducta Suicida
No.
%
________________________________________________________
Intento Suicida
13
25.49
Suicidio
3
5.88
________________________________________________________
Total
51
100
________________________________________________________
Fuente: Encuestas.
Cuadro # 8
Título: "Influencia de los factores ambientales en la aparición de la enfermedad".
________________________________________________________
Factor Ambiental
No.
%
________________________________________________________
Parto y Puerperio
Muerte de familiares
Separación seres queridos
3
5.88
5
2
9.80
3.92
Problemas laborales
5
9.80
Problemas Familiares
7
13.72
Fuente: Encuestas
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Conclusiones
Se seleccionaron familias consanguíneas con Trastorno Bipolar, en el fenotipo clínico
predominó el Trastorno Bipolar tipo I, fue más frecuente en el sexo femenino, en su totalidad
fueron de raza blanca, la conducta suicida estuvo presente, la comorbilidad familiar fue lo
más trascendental, se concluyó que alrededor del bipolar existe un grupo de riesgo que tendrá
más probabilidades de enfermar que la población general, con diferencias muy significativas
con respecto a las de un grupo control. Esto permitirá diseñar una estrategia preventiva,
siendo además muy importante que el comienzo de la enfermedad estuvo relacionado con
importantes factores ambientales.
Recomendaciones
·
Realizar acciones preventivas en grupos de riesgos genéticos especialmente en
descendientes de parejas consanguíneas y en familiares de bipolares, teniendo en
cuenta los factores ambientales que se relacionaron con el comienzo de la enfermedad.
·
Continuar estudios genéticos posteriores a los familiares afectados para comprobar si
coinciden las alteraciones cromosómicas con las ya descritas en esta patología.
ANEXO #1
Entrevista individual del paciente en estudiado
Datos Generales
Familia No. ______________
Fecha___________________
Edad____________________
Raza____________________
Fecha de nacimiento________
Dirección________________
Provincia________________
Lugar de nacimiento___________________
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Grado de escolaridad___________________
Trabaja actualmente: si__ no__
Si trabaja, labor que realiza_____________
Datos Clínicos
Edad a la que aparecieron los primeros síntomas________
Edad a la que se realizó el diagnóstico________________
Fecha del primer ingreso___________________________
Número de ingresos_______________________________
Número de días que permanece ingresado______________
Frecuencia de las crisis_____________________________
Ha tenido episodios de manías francas_________________
ANEXO # 2
Datos familiares:
¿De
donde
es
oriunda
la
familia,
o
sea,
sus
primeros
miembros?_________________________________
¿Hay algún antecedente en la familia de esta enfermedad o de alguna otra enfermedad
psiquiátrica________________
¿Quiénes han padecido de tales enfermedades___________
¿Están siendo atendidos los familiares enfermos_________
¿Qué tratamiento llevan?____________________________
¿Han mejorado?___________________________________
Exposición a factores de riesgos no genéticos
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¿Ha sido operado?_______ Fecha ________Causa________
¿Ha sufrido algún trauma craneal?_____________________
Fecha de trauma___________________________________
Clasificación (grave, moderado o leve) __________________
Puede decir si la aparición de la enfermedad estuvo vinculada a algún suceso familiar o
personal_____________
¿Qué sucedió? (muerte de un familiar, separación de un ser querido,
problema laboral o de otra índole_____________
¿Hubo psicosis puerperal? _____________
Tratamiento ______________
Respuesta Al Litio si__ no__
ANEXO # 3
Consentimiento Informado:
El trastorno afectivo bipolar, es una enfermedad frecuente en la que las personas que la padecen tienen
períodos donde se encuentran muy tristes, sin ánimo para hacer nada, prefieren estar acostados en la
cama, presentan poco apetito y general poco interés por cuanto lo rodea. En ocasiones aparece otra etapa
donde se sienten muy alegres, con deseo de enfrentar cualquier situación, alegría de vivir deseo de cantar y
bailar.
Conociendo lo anterior explicado, doy mi consentimiento para participar en la investigación sobre la
enfermedad y mi autorización para:
·
Utilizar la información sobre mi historia clínica.
·
Participar en la entrevista clínica requerida en la investigación.
·
Localizar a través de mí, a otros miembros de mi familia en caso de ser necesario.
Se me ha explicado que:
·
La información que será recogida se mantendrá reservada y es confidencial.
·
Los estudios no implican ningún tipo de finalidad diagnóstica.
·
Los estudios solo tendrán resultado de interés científica.
·
Puedo decidir retirarme de la investigación si así lo prefiero.
Y para que así conste, firmo el presente consentimiento informado
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Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psicologia.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Torralbas Fitz AL, Torralbas Fitz SJ, Torralbas Blázquez MJ, Marcheco Teruel B. Comorbilidad
familiar del trastorno bipolar. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 08 Nov 2011]; 15:53.
Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4796
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