PSICOSIS POSPARTO
Alba Illana Álvarez, Lucía Fátima Lara Leiva, Juana Rodríguez Garvín.
albaillanaalvarez@gmail.com
Embarazo, posparto, terapia, epidemiología, trastornos psicóticos.
RESUMEN
La psicosis posparto es una emergencia psiquiátrica con riesgo de suicidio e infanticidio.
Aunque la incidencia del primer episodio varía del 0,25 a 0,6 por 1000 nacimientos, el riesgo
relativo es 23 veces más alto dentro de las 4 semanas posteriores al parto en comparación con
cualquier otro periodo durante la vida de una mujer.
Nos propusimos esta revisión bibliográfica con el objetivo de identificar la etiología de la
psicosis posparto y conocer las opciones de tratamiento y estrategias de prevención para la
psicosis posparto.
Como conclusiones principales extraemos que presumiblemente, el mecanismo de inicio del
trastorno está relacionada con los cambios fisiológicos hormonales, inmunológicos y
circadianos después del nacimiento en mujeres genéticamente vulnerables. La atención
hospitalaria suele ser necesaria para garantizar la seguridad, completar la evaluación
diagnóstica e iniciar el tratamiento. Pero con la información científica disponible no podemos
hacer recomendaciones sobre la mejor opción de tratamiento.
INTRODUCCIÓN
Durante milenios se ha descrito a mujeres con síntomas psiquiátricos agudos después del
parto. En el siglo XIX, Esquirol detalló la primera serie de casos 1. Describió a 92 mujeres con
psicosis posparto, de las cuales el 53% tenían síntomas predominantemente maníacos, el 38%
tenían síntomas depresivos y el 9% tenían psicosis no afectiva.
Ya en 1858, Louis-Vicotor Marcé estimó que de una a dos mujeres por cada 1000 sufrirán un
quiebre psicótico en el periodo puerperal 2. Actualmente este porcentaje se conserva, pero a
pesar de que el estudio de los trastornos psíquicos en el periodo puerperal y más precisamente
de la psicosis posparto no es reciente, no existe hoy en día consenso sobre su etiología ni
sobre su nosología.
Teniendo en cuenta los estudios sobre la incidencia del primer episodio de psicosis/manía
posparto, esta varía del 0,25 a 0,6 por 1000 nacimientos 3,4. Aunque la prevalencia absoluta es
baja, el riesgo relativo para el primer episodio de psicosis afectiva es 23 veces más alto dentro
de las 4 semanas posteriores al parto en comparación con cualquier otro periodo durante la
vida de una mujer3.
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Además de la psicosis afectiva de primer inicio, el período posparto es también un período de
alto riesgo de recaída entre las mujeres con enfermedad psiquiátrica conocida.
El riesgo general de recaídas después del parto fue del 35% (IC 95%= 29.41) 5. En aquellos
casos en que la psicosis apareció por primera vez durante el posparto, el riesgo de recurrencia
en el siguiente nacimiento es del 50 al 60%.
Los pacientes con trastorno bipolar fueron significativamente menos propensos a experimentar
episodios posparto severos (17%, IC 95%= 13.21) que los pacientes con antecedentes de
psicosis posparto (29%, IC 95%= 20.41)5. En las mujeres con trastorno bipolar, las tasas de
recaída después del parto fueron significativamente mayores entre los que estaban libres de
medicación durante el embarazo (66%, IC 95%= 57.75) que aquellas que utilizaron
medicación profiláctica (23%, IC 95%= 14.37)5.
Después de un episodio de psicosis posparto, hay una posibilidad de recaída con episodios
maníacos o depresivos.
En la actualidad, la psicosis postparto no existe como un trastorno independiente. Por lo tanto,
la tarea de clasificar una psicosis aparecida en el puerperio es difícil y complicada. En el DSM
IV-TR se clasifica como: Trastorno psicótico breve de inicio en el postparto.
Mientras que en el CIE-10 la categorización aparece como:
Trastorno psicótico agudo y transitorio debido a situación no estresante aguda.
Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar
como graves (psicosis puerperal NOS).
En términos generales, se define como un episodio afectivo con síntomas psicóticos, siendo
más común en primíparas e iniciándose de forma brusca entre el tercer y noveno día
postparto, aunque puede iniciarse incluso hasta el sexto mes.
Los síntomas tempranos o prodrómicos de la psicosis posparto incluyen insomnio, fluctuación
del estado de ánimo e irritabilidad, con aparición de manía, depresión o un estado mixto.
Aunque las fluctuaciones rápidas del estado de ánimo son un sello distintivo de la enfermedad,
las mujeres que sufren psicosis posparto a menudo tiene síntomas que son atípicos.
A continuación, pueden darse conductas suspicaces, signos de confusión, preocupación
excesiva por trivialidades o rechazo de la comida. Después de una fase inicial, generalmente
de una semana, tiene lugar la fase aguda, en la que aparece propiamente la actividad delirante
y alucinatoria.
Teniendo en cuenta todo lo anteriormente expuesto, parece que no se le da a la psicosis
posparto la relevancia que tiene. Esta situación puede conllevar que algunas mujeres no
cuenten con una evaluación y asesoramiento oportunos y no logren acceder a un tratamiento
adecuado. Esto, a su vez, puede hacer que los síntomas se intensifiquen o que el problema se
convierta en un padecimiento crónico, y que la mujer, el recién nacido, la pareja y la familia,
tengan una mala calidad de vida.
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Es por estas razones que surge la necesidad de realizar una revisión actualizada de la
información disponible en este tema, para conocer la etiología, así como las opciones de
tratamiento y estrategias de prevención.
OBJETIVOS
Identificar la etiología de la psicosis posparto.
Conocer las opciones de tratamiento y estrategias de prevención para la psicosis posparto.
MATERIAL Y MÉTODO
Revisión bibliográfica entre los meses de octubre y noviembre de 2017 en diferentes bases de
datos: PUBMED, CUIDEN PLUS, CINAHL, COCHRANE LIBRARY, SCIELO y el metabuscador
Google
Académico.
También
se
revisaron
las listas
de
referencias
de
los
artículos
seleccionados.
Se realizó una búsqueda específica adaptada a cada base de datos, empleando la combinación
mediante operadores boleanos de los siguientes tesauros: "Embarazo" (Pregnancy), "Posparto"
(Postpartum
period),
"Terapia"
(Therapy),
"Epidemiología"
(Epidemiology),
"Trastornos
psicóticos" (Psychotic disorders).
Los criterios de inclusión fueron estudios que analizaran la etiología de la psicosis puerperal y
ensayos clínicos controlados aleatorios que investigaran los efectos de las opciones de
tratamiento (incluida atención psicosocial estándar, fármacos antipsicóticos, terapia cognitivo
conductual y tratamiento electroconvulsivo) en mujeres en periodo postparto con diagnósticos
de trastorno psicótico. Sin limitaciones acerca del idioma ni temporal.
Se evaluaron los riesgos de sesgo y calidad metodológica de cada estudio mediante el CASPe.
De 60 referencias encontradas, finalmente se seleccionaron 27 artículos que cumplían criterios
de inclusión.
RESULTADOS
Tras revisar la bibliografía disponible, encontramos los siguientes resultados según los
objetivos de nuestro trabajo:
Etiología
El parto es un desencadenante de la psicosis posparto. Uno de los predictores más
significativos es la primiparidad; si el primer parto de una mujer no se complica con la psicosis
posparto, la probabilidad se vuelve sustancialmente menor en embarazos posteriores6.
En contraste con la depresión unipolar posparto, los eventos de la vida y el estrés social no
están implicados en la etiología de la psicosis posparto7,8. Además, los investigadores no han
identificado con suficiente evidencia los factores de riesgo obstétricos para el primer episodio
de la psicosis posparto4,9. La realización de estudios neurobiológicos de pacientes con psicosis
posparto es un desafío debido a la baja incidencia del trastorno combinado con la gravedad
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aguda. Presumiblemente, el mecanismo de inicio está relacionado con cambios fisiológicos
específicos al nacer en mujeres genéticamente vulnerables.
En un paso importante hacia la identificación de factores etiológicos causales, Jones y
Craddock10 identificaron variantes genéticas específicas del gen transportador de serotonina
(5-HTT) y una asociación entre la psicosis posparto y el cromosoma 16p13.
Se han realizado pocas investigaciones para comprender la asociación entre los cambios
hormonales y la psicosis posparto, y la mayoría de los estudios son antiguos. Después del
nacimiento, ocurre una caída súbita de los niveles de estrógeno y progesterona, hormonas que
se normalizan en 3 semanas11. Y parece que este cambio en la concentración de los niveles de
hormonas está asociado a la etiología de la psicosis posparto12. Teniendo esto en cuenta, si la
disminución rápida de las concentraciones de estrógenos es el desencadenante de la psicosis
posparto, la administración inmediata después del parto podría prevenir la psicosis. Sin
embargo, los resultados de algunos estudios muestran que la administración de estrógeno oral
en altas dosis después del nacimiento resulta efectiva
13
pero otros ensayos aleatorizados
demuestran que no hay impacto en la disminución de recaídas en mujeres con riesgo de
psicosis posparto al administrar estradiol transdérmico14.
Existe una relación interesante entre el cortisol y la dopamina en relación con la psicosis
posparto. Los estudios en animales han sugerido que la secreción de glucocorticoides en el
período posparto está regulada, en parte, por el sistema dopaminérgico 15. Sin embargo, el
papel de la dopamina en la secreción de glucocorticoides y prolactina en mujeres posparto
debe ser dilucidado en el contexto de la lactancia. La liberación de oxitocina durante la succión
se asocia con sensaciones de bienestar y relajación y una falta de respuesta a los factores
estresantes. Un interesante estudio realizado en la década de 1980 mostró que una mujer con
manía posparto tenía altos niveles de metabolitos de oxitocina16.
La activación posparto del sistema inmune podría ser un factor etiológico del inicio agudo de la
manía, la psicosis17,18, la ansiedad y la depresión17,19-21. Bergink et al.
22,23
han informado de la
concurrencia de la psicosis posparto con tiroiditis y preeclampsia, que han establecido
etiologías
autoinmunes
e
inflamatorias,
respectivamente. Además,
los
investigadores
informaron de la identificación de autoanticuerpos del SNC en un 4% de las pacientes con
psicosis posparto, lo que sugiere encefalitis autoinmune en un subconjunto de casos24. Dos de
estos pacientes tenían el receptor N-metil-D-aspartato (NMDAR) causante de encefalitis,
mientras que para los otros dos pacientes el antígeno era desconocido. Además, observaron
anormalidades en la activación de monocitos, la función de las células T y la degradación del
triptófano en pacientes con psicosis posparto durante la fase aguda en comparación con los
sujetos de control postparto17,25. Estos hallazgos apoyan la noción de que los mecanismos
inmunológicos contribuyeron a la inestabilidad afectiva y la psicosis.
También se ha observado que la alteración del ritmo circadiano es común en la psicosis
posparto26. Los investigadores han informado sistemáticamente que las mujeres con psicosis
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tienen alteraciones graves del sueño, que a menudo anuncian los síntomas psicóticos en el
período posparto27,28. La interrupción del sueño resultante del trabajo de parto puede iniciar la
alteración circadiana y contribuir a la aparición de un episodio de manía o estado mixto29. En
las madres primerizas, el período posparto temprano se caracteriza por más despertares, un
inicio posterior de la etapa 4 y la pérdida del sueño.
Tratamiento
Se encontraron pocos estudios publicados que describieran el tratamiento de la psicosis
posparto. La mayoría de estos son informes de casos y muy pocos estudios incluyen más de 10
pacientes. La mayor base de evidencia existe para el tratamiento con litio, antipsicóticos y
TEC.
Los estudios proporcionaron evidencia de que el litio es altamente eficaz para el tratamiento
agudo de la psicosis posparto, así como también para el tratamiento de mantenimiento 30. Los
autores observaron que casi todos los pacientes (98,4%) lograron la remisión completa, con
una duración media del episodio de 40 días. El régimen de tratamiento incluyó la
administración
secuencial
de
benzodiacepinas,
antipsicóticos
y
litio. Las
mujeres
que
remitieron con monoterapia antipsicótica continuaron con dicha medicación como terapia de
mantenimiento, mientras que mujeres que requirieron tanto antipsicóticos como litio para
lograr la remisión se mantuvieron en monoterapia con litio. A los 9 meses posparto, se observó
una remisión sostenida en el 79,7% de los pacientes. Los pacientes tratados con monoterapia
con litio tuvieron una tasa de recaída significativamente menor en comparación con los que
recibieron monoterapia con antipsicóticos.
Pocos estudios han explorado la eficacia de la TEC en el tratamiento de la psicosis
posparto31. En un caso, el tratamiento con clorpromazina fue ineficaz, mientras que la TEC
produjo remisión de la sintomatología32. De manera similar, una serie de casos de cinco
mujeres con psicosis posparto refractaria al tratamiento describieron los resultados positivos
del tratamiento con TEC. Un estudio retrospectivo comparó las respuestas clínicas a la TEC en
mujeres con psicosis posparto en comparación con la psicosis no postparto 33. Se encontró que
el grupo posparto tenía una mayor mejoría clínica después de la TEC en comparación con el
grupo de psicosis no postparto.
Los estudios sobre la eficacia de las intervenciones del ritmo circadiano para tratar la psicosis
posparto son insuficientes.
CONCLUSIONES
La psicosis posparto es una emergencia psiquiátrica con riesgo de suicidio e infanticidio. Parece
claro que la psicosis posparto es una afección psiquiátrica con un mecanismo de inicio
relacionado con cambios fisiológicos específicos (por ejemplo: ritmo circadiano, hormonal o
inmunológico) que conduce a la enfermedad en mujeres genéticamente vulnerables.
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Pero aún no sabemos contestar a si todos estos factores conducen como vía única a la psicosis
o si la psicosis posparto es un trastorno heterogéneo con múltiples contribuyentes etiológicos.
Con respecto al tratamiento, debido a los escasos estudios disponibles no se pueden realizar
recomendaciones con suficiente grado de evidencia. La atención hospitalaria suele ser
necesaria para garantizar la seguridad, completar la evaluación diagnóstica e iniciar el
tratamiento. Entre las estrategias para la prevención de la psicosis posparto se incluye la
profilaxis con litio inmediatamente después del parto. Pero cuando no es posible evitar el
trastorno, según los estudios consultados el tratamiento con benzodiacepinas, antipsicóticos y
litio consiguen la remisión de la mayoría de los casos. También se ha observado mejoría en las
pacientes que reciben tratamiento de TEC.
En algunos casos las madres que sufren psicosis posparto quieren amamantar a sus hijos y lo
expresan como condición para aceptar el tratamiento que les proponemos. En estos casos se
nos presenta un dilema y debemos sopesar los beneficios y riesgos de la lactancia materna con
la farmacoterapia. El tratamiento de TEC puede ser una buena opción en estas situaciones.
Son necesarias nuevas líneas de investigación para determinar con más precisión los
determinantes que influyen en la aparición de la enfermedad en mujeres vulnerables. Y
también estudios para conocer las mejores opciones de tratamiento, así como la duración del
tratamiento de mantenimiento después de una remisión para evitar el riesgo de recaídas.
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