Correlaciones neuropsicobiológicas de las psicosis cicloides.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2005; (9) 2
Luis Alberto Semper*; Susana del Carmen Escobar**; Lisandro Illa***; Leandro Malina****;Tania
Borzi****.
* Medico Psiquiatra, Medico Neurólogo, Director del Instituto Semper de Psiquiatría Biológica, Profesor de la Cátedra de Neuropsicología de
la Carrera de Lic. En Psicología Delegación NEA UCASAL, Pas President del Colegio Argentino de Neuropsicofarmacología, Ex Vicepresidente
de la Soc. Argentina de Psiquiatría Biológica.
** Medica Especialista en Psiquiatría, Directora del área de psicosis en el ISPB y Fundación Ayuda Al Enfermo Neuropsiquiatrico Dr. Juan
Carlos Semper.
*** Lic. En Psicología Coordinador de Sistemas Diagnósticos del ISPB, Adjunto de la Cátedra de Neuropsicología de la Carrer de Lic. En
Psicología Delegación NEA UCASAL.
**** Dr. Medico Especialista en Diagnósticos por Imagen, Jefe del servicio de Medicina Nuclear Sanatorio Otamendi.
***** Medica Concurrente de la Especialidad de Psiquiatria.
]
Resumen
La clasificación de las psicosis endógenas propuestas por Karl Leonhard, incluye a las psicosis cicloides. Estas
formas clínicas son diagnosticadas corrientemente como psicosis breves, bouffe delirante, psicosis reactivas,
psicosis puerperales, psicosis esquizoafectivas o trastornos bipolares. Se caracterizan por su inicio brusco,
polimorfismo sintomático, ciclación rápida de síntomas opuestos, delusiones y experiencias alucinatorias,
vivencias avasalladoras de angustia y miedo, trastornos de la motilidad especialmente expresiva y refleja, etc.,
además de curar totalmente en cada fase. Leonhard describe 3 formas clínicas (angustia-felicidad, confusional y
de la motilidad). Nos propusimos investigar la prevalencia de las psicosis cicloides en nuestra consulta, buscar
marcadores correlacionables con psicosis cicloides que permitan confirmar su identidad clínica, como así también,
sus diferentes formas de expresión. Incluimos 15 pacientes con diagnostico de psicosis cicloides (que respondían
a los criterios de Perris y Brockinton), 8 pacientes con esquizofrenia sistemática, 8 pacientes con trastorno bipolar
y 8 controles. Todos fueron estudiados con SPECT y neurocognitivamente (WAISS III, Trial Making Test, Stroop,
Wisconsin y Token). Nuestras investigaciones muestran que tanto las imágenes funcionales como el compromiso
neurocognitivo en las psicosis cicloides son diferentes de las esquizofrenias, las psicosis maniaco depresivas y los
controles. Estos hallazgos contribuyen a validar su diagnostico e identidad clínica, además de permitirnos formular
hipótesis acerca de las estructuras cerebrales involucradas en estas psicosis.
Sin duda las psicosis constituyen lo nuclear de la Psiquiatría.- Por sus características muy particulares ha
despertado y lo sigue haciendo, la curiosidad de los investigadores, en desentrañar las múltiples facetas de este
particular enfermar humano.En épocas remotas la psicosis se explicaban vinculadas a posesiones demoníacas o a influencias espirituales.Pasó mucho tiempo para comprender que las disfunciones cerebrales son una pieza clave para el entendimiento y
comprensión de estos procesos.- Griessinger (1817-1869) expresaba su forma de pensar a través de afirmaciones
tales como "....las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro" , o "la locura es solo un complejo de
síntomas de diversos estados anómalos del cerebro".El creó además la escuela de Berlín, a quien sucedió Westphal y posteriormente Wernicke.- Esta escuela nunca
aceptó plenamente los planteamientos de Kraepelin (1886-1925).- Sin embargo fue éste último autor de quien la
Psiquiatría contemporánea tomó los conceptos psicopatológicos y la grosera división en solo dos formas de
psicosis endógenas, la demencia precoz y la psicosis maníaco-depresiva.- Kraepelin también admitía un
compromiso cerebral.- A principios del siglo XX, no era posible demostrar esto, sino solo a través del material
obtenido en las necropsias, limitado además por observaciones macroscópicas y microscópicas muy rudimentarias
por los elementos con que se contaba en aquella época, sumado a que solo en el mejor de los casos podían
describirse alteraciones estructurales pero nunca funcionales.Posteriormente Bleuler (1857-1939), tomó el concepto bimodal de Kraepelin, pero dejó de lado los aspectos
pronósticos. Debido a su conciliadora actitud, sobre todo al no rechazar rotundamente al psicoanálisis de Freud,
fue bien recibido por la Psiquiatría anglosajona, con la difusión de esa concepcion kraepeliniana de las psicosis(1).
Los primeros cincuenta años del siglo XX, se caracterizaron por el desarrollo descriptivo fenomenológico por un
lado y el psicoanálisis por el otro, dejando de lado toda investigación del cerebro.- En 1952 y 1957 aparecen dos
hechos fundamentales que incentivan nuevamente la investigación de este órgano; la introducción de la
clorpromazina y las comunicaciones de Huber sobre la dilatación de los espacios licuolares internos en cerebros de
esquizofrénicos, observados por neumoencefalografía sobre 1472 casos.-
En los últimos diez años se han reportado alteraciones estructurales, microscópicos, electrofisiológicas y
bioquímicas en las psicosis.- Sin embargo todos estos hallazgos son inconstantes y tampoco característicos de las
psicosis.- No tenemos aún, ningún marcador biológico que sea suficientemente específico o sensible.Si bien no existe duda del compromiso del cerebro en la patogénesis de las psicosis, nos preguntamos cuál o
cuales serían las razones de la inconstancia de los hallazgos.Creemos que se deberían a dos razones fundamentales: 1) a la inconsistencia del diagnóstico y 2) a la inadecuada
elección de los instrumentos de evaluación, situación que analizaremos seguidamente.En relación con el primer punto, no hace falta mas que remitirnos a la diversidad de criterios diagnósticos para
esquizofrenia.- Para graficarlo, si tomáramos 46 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia de acuerdo a los
criterios del Instituto de Psiquiatría de New York, solamente 19 corresponde a ese diagnóstico según el DSM y 14
si se aplican restrictivos (Taylor Abrams).- Esto produce notables variaciones en los resultados obtenidos, donde
huelgan todo tipo de explicaciones.Es necesario para ello tener en cuenta que el procedimiento diagnóstico debe ser guiado por su objetivo pudiendo ser útiles para fines administrativos, epidemiológicos, médico legales, terapéuticos y por supuesto para
investigación clínica
En la actualidad el objetivo primordial priorizado es el epidemiológico y especialmente el terapéutico, vinculado al
uso de psicofármacos.- En este ultimo sentido, del modelo bimodal de Kraepelin PMD-DP, se pasa a un modelo
mucho mas simplista de las esquizofrenias donde se reconocen síntomas positivos y negativos, determinando que
los primeros responden bien a los AP típicos y los segundos en general pueden empeorar con su uso.- Este
modelo diagnóstico se apoya en la predecible respuesta farmacológica.Ahora bien, si el objetivo es la investigación clínica y el descubrir las anomalías neuronales que subyacen en la
patofisiología de los síntomas o síndromes, veremos que ya las Formas Tipo I o Positivas no se comportan
homogéneamente no es lo mismo una alucinación auditiva que una visual y por supuesto lo es tampoco un
delirio.- De la misma manera, en las Formas con síntomas negativos o Tipo II, no tiene el mismo significado la
alogía que la abulia o el aplanamiento afectivo. Los sustratos neuronales de los síntomas enumerados en un
mismo grupo, se saben distintos tanto para el más novel psiquiatra.Existe un abismo en lo que debe ser el minucioso análisis fenomenológico de los síntomas y el torpe
reduccionismo de ellos a simples antinomias de cargas.Estamos convencidos de que tal como lo refería Leonhard, si la Neurología puede diferenciar y clasificar
detalladamente distintos cuadros clínicos, la Psiquiatría, que es mucho más extensa y vasta y entiende funciones
mucho mas jerarquizadas y complejas (como es la vida psíquica), se limite a dos entidades(2).La clasificación de Leonhard de las psicosis endógenas constituye, a nuestro entender, el sistema que permite no
solo la investigación clínica, sino además la etiológica y fisiopatológica, permitiendo desarrollar estrategias
terapéuticas y aventurar pronósticos para cada una de las formas clínicas.-
En cuanto a la investigación clínica, porque delimita perfectamente entidades diferenciadas con particularidades
que le son propias a cada una de ellas, verdaderas pinturas que se repiten ante el observador entrenado,
independientemente de la cultura y época en que se observe.- El mismo autor hace mención a la etiología
diferenciada basándose en décadas de meticulosas observaciones y sutiles reflexiones vinculadas a la transmisión
genética.-
Si observamos el cuadro que esquematiza su clasificación dejando de lado las psicosis fásicas (donde se
encuentran las formas bipolares y monopolares, las depresiones y euforias puras, quedan tres grupos: las psicosis
cicloideas, las esquizofrenias no sistemáticas y las esquizofrenias sistemáticas (perfectamente diferenciables sus
manifestaciones clínicas, curso y evolución, como así también la carga de heredabilidad para cada una de ellas).Observando el cuadro horizontalmente, veremos que a cada psicosis cicloide corresponde una forma asistemática
y una sistemática de esquizofrenia, de tal modo que son tres grupos comprometiendo tres temperamentos o
sistemas distintos (motor, pensamiento y afectos) que permite investigar el compromiso fisiopatológico cerebral
subyacente en cada forma.Desdichadamente no se han logrado aún criterios operativos de sistematización para esta clasificación.- El
diagnóstico operativo requerirá un importante entrenamiento clínico, situación que de hecho es limitante frente a
otros criterios de diagnóstico de uso corriente.Para nuestra investigación hemos seleccionado a las psicosis cicloideas.
Estos síndromes ya habían sido descriptos por Carl Wernicke y Karl Kleist, pero es Karl Leonhard quien las
denomina como Psicosis cicloide y las clasifica según su etiología diferenciada. Son cuadros de comienzo brusco,
polimorfos, y que curan sin defecto. Conllevan a frecuentes diagnósticos y a un sin fin de clasificaciones que no
terminan de incluirlas (Trastornos Esquizoafectivos, Trastornos del Espectro Bipolar, Psicosis Breves, Psicosis
Reactivas, Bouffe Delirantes, Psicosis Puerperales).
Se pueden distinguir 3 Psicosis cicloides y describiremos brevemente cada una de ellas:
Psicosis angustia-felicidad:
En esta psicosis están alterados los afectos. Es un síndrome donde la angustia es la característica, pero rara vez
se manifiesta pura, sino en combinación con síntomas paranoides, se trata de una angustia con desconfianza y
autorreferencias. El temor de que algo malo le sucediera a sus familiares o a si mismo, basados en
interpretaciones erróneas del entorno. De ahí que se puedan observar ideas de referencia, vivencias ilusorias y
alucinatorias, auditivas y sobre todo las gustativas y olfativas (de ser envenenados o intoxicados). También son
frecuentes las vivencias hipocondríacas y de influencia. Esta también se manifiesta a través de síntomas motores
como la excitación psicomotriz o la inmovilidad o rigidez por momentos, además de una alteración del
pensamiento que se vuelve locuaz acompañando a la angustia o simplemente confuso y enlentecido. Es este el
polimorfismo característico de estos síndromes, donde en el acmé del cuadro los síntomas cada una de las formas
cicloides parecen estar presentes.
Estos síntomas en algún momento parecieran verse interrumpidos por un estado de felicidad en el cual sobresalen
ideas de vocación y de redención. Ellos se sienten elevados verdaderamente hasta la divinidad, para hacer felices
o redimir. Ideas de inspiración a veces acompañadas de vivencias pseudoalucinatorias que tienen
preferentemente contenidos místicos.
Aquí, como en la PMD son mas frecuentes los síntomas depresivos que maniacos.
El carácter presicótico presenta rasgos que van a marcar el modo de presentación de la enfermedad posterior, es
decir, una tendencia hacia la fuerte excitabilidad afectiva, temperamentos exaltados.
Psicosis confusional excitada-inhibida:
El trastorno básico esta en el pensamiento que cicla entre la logorrea incoherente en la excitación hasta el
mutismo en la inhibición.
La incoherencia esta dada principalmente por dos características importantes:
· La incoherencia en la selección de temas, donde el paciente habla consecutivamente de hechos de su entorno o
lo que relaciona a partir de ellos y de su biografía.
· Selección divagante de tema, que hace que el paciente inicie hablando sobre lo que se le pregunto, pero derive
en otros temas.
También son frecuente los falsos reconocimientos y falsificación de recuerdos.
Estos síntomas pueden ser interrumpidos transitoriamente por estados de perplejidad y estupor que reflejan la
inhibición del pensamiento que pueden llegar al mutismo. En este momento el paciente no entiende lo que pasa
en su entorno, lo incomprensible genera angustia, apareciendo frecuentemente, ideas de significación, que
pueden convertirse en ideas de referencia con alucinaciones.
Otra vez el polimorfismo se hace presente. La angustia también aquí aparece, ya no paranoide en esencia, como
también pueden aparecer ideas de felicidad. También síntomas motores se manifiestan, tanto en la excitación
como en la inhibición, como expresión del estado del pensamiento, aquí se mantienen los movimientos reactivos,
y disminuidos los movimientos expresivos, dato importante para el diagnóstico diferencial con la psicosis cicloide
de la motilidad.
El carácter prepsicótico frecuentemente presenta un pensamiento divagante o lento. En cuanto a la constitución
corporal parece predominar la complexión pícnica.
Psicosis de la motilidad acinética-hipercinética:
Es la expresión motora tanto de la excitación, (hipercinesia), como de la inhibición, (acinesia). Se ven afectados
aquellos movimientos que nada tienen que ver con una actividad psíquica mayor. Se comprometen los
movimientos expresivos y reactivos. Los primeros están vinculados a ciertos estados anímicos, gestos, sonrisa,
asombro, en cambio, los reactivos, llamados por Kleist, movimientos en cortocircuito, se producen como reacción
directa a impresiones sensitivas.
En la psicosis de la motilidad a veces predominan uno, otras veces otros, o ambos. De esta manera los pacientes
gesticulan, a modo de saludo, manosean su cuerpo, tironean la ropa de la cama, patean el suelo, con mímicas de
alegría, pena enojo, preocupación. Cuando la hipercinesia es de grado moderado los movimientos conservan su
naturalidad, al aumentar esta pueden volverse exagerados pero sin embargo no se distorsionan. El habla no tiene
mucha participación, ya que requiere del pensamiento, con frecuencia son gritos, gemidos, o frases reiteradas sin
sentido.
La acinesia se manifiesta como una anulación de los movimientos reactivos y una rigidez de los movimientos
expresivos, este es un signo característico de esta psicosis, "la cara de piedra". Es común que aparezca
hipercinesia en los movimientos reactivos y rigidez de los movimientos expresivos, he aquí nuevamente el "doble
rostro" característico en estas psicosis.
Es frecuentes la confusión, puede estar combinada con una logorrea incoherente, o falsos reconocimientos de
personas, o por llanto, o ideas de felicidad, es decir, aquí también se manifiesta el polimorfismo.
En cuanto a la constitución física, se puede decir hay un predominio de del elemento leptosómico.
Prepsicóticamente se encuentra frecuentemente un temperamento motriz, rico en movimientos expresivos y
talento para el baile.
Hemos elegido a las psicosis cicloides, porque son las únicas de la clasificación de Leonhard que tienen criterios
operativos (Perris y blockington ), además el autor se refiere a ellas de esta forma - "Las psicosis cicloideas, de las
cuales se distinguen 3, curan totalmente en cada fase.- Si ello fuera distinto en algún caso, entonces se trata de
un diagnóstico erróneo" (*).De tal manera que aunque ellas involucren síntomas agudos y polimorfos, es necesario el criterio de curación de la
fase, hecho que desde luego fue tenido en cuenta para la inclusión de nuestros pacientes.
4- No hay una combinación sintomatología fija, por el contrario, la sintomatología puede cambiar frecuentemente
durante el episodio y mostrar un carácter bipolar
Ahora bien, las psicosis con la clasificación de Leonhard fueron estudiadas desde el punto de vista neurobiológico,
por numerosos investigadores, pero a modo de síntesis, para el caso de las psicosis cicloideas una publicación de
la Revista Psychopathology (Junio 28 2004) resume "que las investigaciones en la fisiopatología de las psicosis
cicloides solo revelan anormalidades cerebrales estructurales y funcionales no específicas y una posible asociación
con accidentes perinatales y una baja heredabilidad".
Esto, se debe, a nuestro modesto entender, a una inadecuada elección de los instrumentos de evaluación.- Este es
el segundo punto que intentaremos sostener de manera sintética.La Neurología y la Psiquiatría deben converger en el estudio del mismo órgano (el cerebro), pero éste se expresa
para la Neurología con alteraciones de estructuras neuronales que involucran sistemas de proyección.- Lo
percibido por los órganos sensoriales se proyectan a determinadas áreas de la corteza cerebral y determinadas
neuronas de la misma proyectan sus estímulos a órganos ejecutores (motores o glandulares).- La estimulación o
ablación de estos "centros neuronales" provocan incrementos de la función o anulación de la misma, pudiendo
identificar vías y centros nerviosos subcorticales y corticales para estas funciones neurológicas.- Ello implica que a
la lesión de un centro le corresponde una disfunción específica de ese centro y una disfunción sensorio-motora,
puede identificar perfectamente el centro averiado (localizacionismo estructural).Esto incentivó a muchos investigadores a tomar este modelo para la Psiquiatría, desarrollando teorías
revolucionarias para época, que fueron pilares para la construccion del actual entendimiento (F.J. Gall, Fritsch,
Hitzig, H. Jackson Ferrier y por supuesto Wernicke, Brocca, Kleist), hasta culminar con el actual concepto de
Localizacionismo Dinámico que concibe que "la base del material de las funciones psicológicas superiores son el
resultado de la adquisición ontogénica de múltiples sistemas cerebrales funcionales, que el individuo aprende en el
transcurso de su vida"(1).El pilar esencial de la teoría del localizacionismo dinámico se basa en el concepto de sistema cerebral funcional,
como base fisiopatológica de las funciones cerebrales superiores del hombre.Este es un sistema dinámicamente estable de vínculos o relaciones entre distintas áreas corticales y subcorticales,
cada una de las cuales aporta determinado factor cognitivo, para el establecimiento de determinada función
psicológica.No se trata entonces, del concepto de "centro de la función" según lo entiende aún un localizacionismo estricto
impregnado de un fuerte reduccionismo neuroanatómico, sino que"consiste en el trabajo conjunto y diferenciado
en cuanto a procesamiento cognitivo de diversas estructuras cerebrales, cada una de las cuales aporta su factor
cognitivo en forma jerarquizada y específica".
Estas razones nos hacen pensar que las neuroimágenes no funcionales pueden mostrar anomalías estructurales,
que no necesariamente se correlacionan con una alteración de una función cognitiva superior, sino simplemente
con la alteración de un factor cognitivo, que puede, en ocasiones, ser suplido o sustituido por otro factor cognitivo
de otra estructura cerebral conservándose la función cognitiva superior.Por otro lado, los estudios electrofisiológicos, EEG, mapeos cerebrales y los bioquímicos periféricos, no permiten
diferenciar específicamente las regiones cerebrales comprometidas, de allí su inconsistencia e inespecificidad.Creemos entonces, que una evaluación neurocognitiva sistematizada nos permite establecer la relación entre las
alteraciones de las funciones psicológicas superiores y la actividad cerebral, correlacionadas además con estudios
de imágenes funcionales (SPECT) que patentan las áreas involucradas en estas psicosis.-
Objetivos
1) Investigar la prevalencia de las psicosis cicloideas en nuestra consulta.2) Buscar marcadores correlacionables con psicosis cicloides, que permitan confirmar su identidad clínica, ya que
frecuentemente estos cuadros son diagnosticados como psicosis breves, brote psicótico, bouffé delirante, psicosis
esquizoafectivas y actualmente por su bipolaridad característica interfásica como psicosis del espectro bipolar.3) Buscar marcadores correlacionables que confirmen sus diferentes formas clínicas.4) Observar el comportamiento de estos marcadores con la resolución de la fase.5) Evaluar el interés potencial de estos marcadores para la clínica.-
6) Evaluar las posibles secuelas cognitivas.-
Material y Método
Realizamos un estudio de naturaleza prospectiva, que se llevó a cabo en el Instituto Semper de psiquiatría
Biológica, de la ciudad de Corrientes, Argentina, desde Julio del 2002 a Julio del 2004.
Sobre 1037 pacientes ambulatorios, de 1° consulta, 104 (10,03%) han sido diagnosticados como psicosis no
Afectivas; de ellas, 33 (26,92 %) han cumplido los criterios clínicos para Psicosis cicloides, 9 hombres(27.27%) y
24 mujeres(72.72%), con un promedio de edad de 21.10 años, constituyendo el 3,18% del total de las consultas.
Criterios de Inclusión:
1- Pacientes con diagnóstico de PC, a) por la clínica (requiere la coincidencia diagnostica individual de dos Médicos
de la Institución), b) que satisfagan los criterios de Perris y Brockignton para PC, c) haber tenido remisión del
episodio.
2- Que haya completado los siguientes estudios: a) evaluación neurocognitiva y neuropsicológica, b) SPECT.
Solo 15 pacientes de este último grupo han cumplido los criterios de inclusión para el trabajo, 8 PC angustia
felicidad, 6 PC confusionales y una PC de la motilidad.
Incluimos además 8 pacientes con diagnóstico de TBP I, 8 con diagnóstico de Esquizofrenia sistemática" 8
controles sanos. En estos 3 últimos grupos se consideró que las edades y el nivel de instrucción sean semejantes
al de la población con P C. Fueron medicados todos los pacientes incluidos en la muestra, salvo el grupo Control
(sano), con Olanzapina hasta 10 mg. diarios y Lorazepan hasta 10 mg. diarios, continuando aun en la remisión de
la fase.
Por el polimorfismo de estos cuadros, el diagnostico diferencial de cada una de las formas presenta algunas
complicaciones, sobre todo en el acmé de cada episodio. Por otra parte, son frecuentes las formas mixtas. No
obstante, Leonhard insiste en la diferenciación de cada uno de ellas, y remarca síntomas cardinales que son
distinguibles para cada una de las formas, teniendo en cuenta, además, el temperamento prepsicótico.
Criterios de Perris y Brockington(3):
1- Condición psicótica aguda, no relacionada al consumo o abuso de ninguna droga o de injuria cerebral ocurrida
por primera vez en sujetos de entre 15 y 50 años
2- La condición tiene un comienzo repentino, con un rápido cambio de un estado de salud a una condición
psicótica florida en el transcurso de unas pocas horas a unos pocos días.
3- Al menos 4 síntomas deben estar presentes:
· confusión en algún grado
· ánimo incongruente
· deluciones de cualquier tipo: generalmente de contenido persecutorio
· experiencias alucinatorias de cualquier tipo, generalmente relacionadas con temor de muerte
· vivencias avasalladoras de angustia y miedo no relacionadas a ninguna situación o circunstancia en particular
· sentimientos profundo de felicidad o éxtasis, generalmente con un colorido religioso
· disturbios de la motilidad del tipo akinético o hiperkinético que son en su mayoría expresivos
· una particular preocupación por la muerte
· antecedentes de cambio de humor, no tan pronunciados como para justificar el diagnóstico de desordenes
afectivos
4- No hay una combinacion sintomatologica fija, por el contrario, la sintomatologia puede cambiar frecuentemente
durante el episodio y mostrar un carácter bipolar.
Evaluación neurocognitiva y neuropsicológica:
Para evaluar el perfil neurocognitivo y neuropsicológico se empleo la escala de inteligencia de Weschler, Waiss III
(4); el Test de Bender (test Gestaltico Viso motor), y el programa DIANA (Diagnostico Neuropsicológico
Automatizado) dentro del cual se utilizaron las siguientes pruebas: Trazado con Hitos o Trial Making Test, la
prueba del Stroop, la prueba de comprensión sintáctica Token, el Sorteo de Cartas o Wisconsin Testing Card.
SPECT Cerebral:
Fueron realizados en el Servicio de Medicina Nuclear del Sanatorio Otamendi y Miroli SA de la ciudad Autónoma de
Buenos Aires. Se usó Cámara Gamma SPECT marca picker, modelo Prism 1000. Se inyectaron, en condiciones
basales, 35 mCi de HMPAO-Tc99m IV. Se realizó una rotación de 360°, tomándose imágenes de 30 segs. En
matriz de 128 x 128. Se reconstruyó la información así obtenida en cortes tomográficos transversos, sagitales y
coronales, corrigiéndolos por uniformidad, atenuación y centro de rotación.
Resultados y discusión
Resultados de la Evaluación Neurocognitiva:
Es dable entender que uno de los aspectos más relevantes de la neuropsicología es el impacto que ella puede
tener sobre el enfoque descriptivo y terapéutico de las enfermedades psiquiátricas. Ello implica conocer tanto el
rango de síntomas como el estado de la función cognitiva de los pacientes, ver si ellas son adecuadas o no para
su edad, si están disminuidas, deterioradas, si son funcionales o disfuncionales, etc.
Para ello cuantificamos los distintos resultados obtenidos en los cuatro grupos estudiados. Al realizar los cálculos
estadísticos, para determinar el "Intervalo de Confianza"(5)(6), obtuvimos los datos suficientes para concluir que
las PC difieren realmente respecto a los grupos estudiados (Esquizofrenias Sistemáticas, Trastornos Bipolares e
Individuos Controles), y a su vez existen diferencias ente las distintas formas clínicas de Psicosis Cicloideas.
Tenemos que decir en este punto, que las diferencias fueron sustancialmente cuantitativas.
Con respecto al funcionamiento neurocognitivo, los resultados extraídos del Test de Waiss III, nos permiten
observar que las PC presentan un funcionamiento inferior al Grupo control, pero superior al Grupo de pacientes BP
y Hebefrénicos. Estos valores se alteran una vez que los pacientes con PC remiten el cuadro Psicótico,
reestableciéndo su funcionamiento a nivel similar al grupo control.
De acuerdo a lo obtenido en la evaluación neuropsicológica, de nuestros casos estudiados, una vez remitida la
enfermedad, presentaron características muy distintas las formas Confusionales de las Angustia Felicidad. En las
primeras los sujetos obtuvieron los rendimientos más bajos en relación con las Esquzofrenias Sistematicas, Los
Bipolares y los controles sanos, como así también, con las otras formas de Psicosis Cicloideas en los periodos de
crisis. Este bajo rendimiento cambia una vez remitida la crisis, reestableciéndo su funcionamiento sin demostrar
secuelas neuropsicologicas. Estos datos resultaron del seguimiento longitudinal de los pacientes.
Por otro lado, las PC Angustia-Felicidad presentaban en crisis un menoscabo neurocognitivo no tan significativo en
comparación con el Grupo Confusional, pero la restitución de estos no es la misma. Hallamos que dichos pacientes
tenían un rendimiento inferior al grupo control y al grupo confusional.
A continuación se describirán algunas de las alteraciones Neurocognitivas en los distintos grupos estudiados
Lenguaje:
Los procesos cognitivos subyacentes a las alteraciones de la comunicación parecen ser diferentes en pacientes con
Psicosis Cicloide (PC), Bipolares (BP) y en Esquizofrenias (EQZ). En el caso de los EQZ las alteraciones están
ligadas a cambios en la fluidez verbal y la formación de conceptos, mientras que en los BP el compromiso
involucra a las capacidades atencionales y a la memoria de trabajo. Con respecto a los pacientes con PC, durante
los episodios Psicóticos suele ser frecuente la presencia de discursos enlentecidos, incoherentes matizados por las
diferentes formas de manifestación de la enfermedad que mejora con el transcurso de los meses. En cambio, el
rendimiento del grupo EQZ generalmente se mantiene o empeora. Funcionamiento Psicomotor:
Fenomenológicamente, las PC, durante los períodos de crisis, muestran distintas manifestaciones psicomotoras
(Enlentecimientos, Acinesias, Hipercinecias) más notable que en el resto de los cuadros evaluados. Vemos un
enlentecimiento de las respuestas con tiempos de reacción mas prolongados, situación que mejora acompañando
a la remisión sintomatologica. Estos parámetros, también disminuidos en las Esquizofrenias Sistemáticas se
mantienen y aun empeoran con la evolución de la enfermedad.
Memoria
En todos los casos evaluados encontramos un rendimiento inferior en lo que respecta a la memoria a corto plazo y
la memoria operativa. La memoria a corto plazo implica el manejo y evocación de información, el cual mejora
notablemente en las PC Confusionales, una vez remitida la crisis, a diferencia de las otras formas de Psicosis
Cicloides, en las cuales se observa una disminución en la capacidad para fijar y retener datos en períodos mas
extendidos.
Con respecto a los déficit mnésicos, en los otros grupos estudiados(BP y EQZ), estos pueden ser el resultado de
dificultades en la codificación de la información debido a alteraciones de atención y concentración, lo que
comporta problemas en la fijación del material. Por otra parte, los déficit mnésicos más característicos se dan en
relación con la dificultad para organizar la información, lo cual, al mismo tiempo obstaculiza su recuperación
posterior.
Funciones Ejecutivas:
Las pacientes que presentan déficit en las funciones ejecutivas, por lo general, tienen problemas relacionados con
la planificación, organización y control de la acción. También pueden tener problemas para formar conceptos y de
flexibilidad cognitiva. Por ello frecuentemente fracasan en tareas que carecen de una estructura o que implique un
manejo mas elevado de la misma. Además tienen tendencia a cometer más errores, les cuesta más darse cuenta
de que se han equivocado y, por tanto, perseveran en los errores o bien utilizan estrategias inadecuadas para
corregirlos.
Se encontró en el grupo de pacientes EQZ un bajo rendimiento en el test de Wisconsin, como así también en el
grupo de Psicosis Cicloides evaluados en crisis, en las pruebas que requieren de hhabilidades para cambiar
estrategias cognitivas como respuesta a eventuales modificaciones ambientales. Las dificultades vistas se
producen por repetición de estrategias erróneas, advirtiéndose una disminuida utilización del feed back
ambiental.
A partir de nuestro estudio, observamos que aproximadamente una tercera parte de la muestra longitudinal del
grupo de PC Angustia-Felicidad presentaba disfunciones ejecutivas a pesar de hallarse en remisión sintomática, no
así las formas Confusionales.
A continuación se exponen las funciones mas afectadas en los diferentes grupos:
SPECT
DISTRIBUCION NORMAL
Distribución cortical homogénea y simétrica (tonos rojos "calientes"), correspondiendo las áreas más activas a
cerebelo, corteza visual y -en ocasiones- frontal.
Podemos observar que la distribución del marcador en las estructuras cerebrales, indicativo de los niveles de
funcionamientos metabólicos, son sustancialmente distintos en las PC en relación con las EQZ sistemáticas,
Trastornos Bipolares e individuos sanos. La característica mas llamativa es el hipoflujo en las regiones mesiales y
basales de uno (preferentemente izquierdo) o ambos lóbulos temporales, concomitantemente con regiones de
hipercaptacion en lóbulo frontal o en ganglios basales. Hemos encontrado que en las PC Angustia-Felicidad las
zonas hipercaptantes se encuentran en la región del cíngulo anterior, en las formas Confusionales la
Hipercaptación es observada en la región dorsolateral del frontal. En el único caso con Psicosis Cicloides de la
motilidad, estas ultimas dos regiones se han mostrado indemnes comprometiéndose los Núcleos basales. Algunos
pacientes estudiados en el acme con sobreposición de sintomatología, las zonas hipercaptantes se distribuyeron
combinándose de acuerdo al patrón descripto anteriormente, no habiéndose observado otras anomalías y otras
alteraciones que las mencionadas. Los controles de SPECT realizados una vez resuelta la crisis, mostraban
mejorías en la perfusión, pero no normalización a pesar de la restitución clínica. Estos hallazgos nos sugieren en
concordancia de las investigaciones de Benedicto Crespo-Facorro, que en las Psicosis un factor cognitivo, que
debería aportar una estructura (sist. Temporal basomedial), seria reemplazado por el aporte "accesorio" de otra
estructura"(cíngulo anterior, corteza dorsolateral frontal, núcleos basales)
"La justificación biológica de éste hallazgo, refiere Benedicto Crespo-Facorro, parece radicar en que las personas
sanas utilizan mayoritariamente la parte del cerebro más primitiva, conocida como sistema límbico (núcleo
accúmbens, ínsula e hipocampo), para reconocer los olores malos y una parte más avanzada del mismo (lóbulo
frontal) para experimentar los que son placenteros.
El cerebro de los esquizofrénicos, en cambio, se comporta de forma totalmente distinta, ya que emplea el lóbulo
frontal para poder diferenciar los olores negativos.
«El hecho de que los pacientes con esquizofrenia tengan que utilizar las regiones frontales para poder oler los
aromas desagradables (ancestralmente relacionados con el instinto de supervivencia de nuestra especie), justifica
que se deteriore su capacidad para reconocer estímulos placenteros, puesto que las áreas frontales no podrían
asumir simultáneamente ambas funciones», insiste este investigador.
«Los síntomas comunes de la esquizofrenia, como desconfianza o recelo (denominados paranoides) podrían
justificarse en función de nuestros hallazgos debido a la hiperactividad que mantienen las áreas frontales de estos
enfermos», apuntan los autores en las conclusiones del trabajo"*.
El común denominador observado en las 3 PC es el hipoflujo temporal cuyo aporte cognitivo mas relevante esta
vinculado a los valores preventivos, siendo además puerta de entrada (hipocampo y la amígdala) al sistema
límbico. Probablemente, de acuerdo a las mismas observaciones de ese autor, estos aportes cognitivos serían
realizados por otras estructuras (cíngulo anterior, corteza dorsolateral o núcleos basales). A pesar de requerir
confirmaciones, nuestros hallazgos nos sugieren, que las distintas formas clínicas de PC, serían la expresión de las
diferentes regiones hipercaptantes, que compensarían el déficit funcional del lóbulo temporal.
Conclusión
En un estudio de naturaleza prospectiva realizado Instituto Semper de psiquiatría Biológica, de la ciudad de
Corrientes, Argentina, desde Julio del 2002 a Julio del 2004.
Sobre 1037 pacientes ambulatorios, de 1° consulta, 33 de ellas (26,92 %) han cumplido los criterios clínicos para
Psicosis cicloides, 9 hombres(27.27%) y 24 mujeres(72.72%), con un promedio de edad de 21.10 años,
constituyendo el 3,18% del total de las consultas. Fueron estudiados 15 pacientes diagnosticados con Psicosis
Cicloide que cumplieron los criterios de inclusión a este trabajo; de los 15 pacientes, 8 fueron diagnosticados con
PC angustia felicidad, 6 PC confusionales y una PC de la motilidad. Incluimos 8 pacientes con diagnóstico de TBP,
8 con diagnóstico de Esquizofrenia Sistemática" y 8 Controles (sanos).
Al respecto concluimos que:
La prevalencia, grupo etario y genero de la PC en nuestra población es similar a la observada por Leonhard y
otros investigadores.
Pudimos observar que la evaluación neurocognitiva y el SPECT muestran diferencias cuati y cualitativas entre las
PC y los grupos Bipolares, Esquizofrenias Sistemáticas y controles (sanos). Confirmando su identidad clínica.
Concomitantemente encontramos marcadores que justifican la validez de las distintas formas de expresión clínicas
de estas Psicosis Cicloides.
Si bien existe una recuperación clínica (sintomática); desde el punto de vista neurocognitivo, no todas restituyen
de forma similar.
El compromiso cognitivo en las PC es menos significativo, en relación a las enfermedades bipolares y
esquizofrenias.
La persistencia de alteraciones en el SPECT una vez resuelta la crisis podrían indicar una vulnerabilidad para la
aparición de una nueva fase. Se necesitan estudios a mas largo plazo, para evaluar si se trata de un marcador de
estado o rasgo.
Bibliografía
(1) Rev Neurol 2004; 39 (7): 668-681 "Introducción Histórica al Modelo Neuropsicologico" Dr. Demetrio BarciaSalorio.
(2) Leonhard K. Clacificacion de las Psicosis Endogenas y su Etiologia Diferenciada. 1995
(3) Perris y Brockington, I.F. Cycloid psychoses and their relation to the major psychoses. In: Perris, C. et al.
(ed.) Biological Psychiatry. Biomedical Press, Elsevier/North-Holland, 447-450, 1981.
(4) Wechsler David. Waiss III (2002). Test de Inteligencia para Adultos. Editorial. Paidos.
(5) Garret Henry E. Estadística en Psicología y Educación (1990).
(6) Blalock Hubert M. Estadística Social (1998).
Junqué C. y Barroso J. (1995): Neuropsicología. Madrid. Editorial. Síntesis.
Benedet M. J: Evaluación Neuropsicológica (1986). Bilbao. Editorial. Descleé Brouwer.
Perris, C. A Study of Cycloid Psychoses. Acta Psychiatrica Scandinavica, 253 Suppl, 1974.
Perris, C. The concept of cycloid psychotic disorder. Psychiatric Developments, 1: 37-56, 1988.
(personales.ya.com/laemental/estudio.html
Perris, C., Brockington, I.F. Cycloid psychoses and their relation to the major psychoses. In: Perris, C. et al. (ed.)
Biological Psychiatry. Biomedical Press, Elsevier/North-Holland, 447-450, 1981.
Brokingtong I.F., Perris, C., Kendell, R.E., Hiller, V.E., Wainwright, S. The course and outcome of cycloid
psychosis. Psychological Medicine, 12: 97-105, 1982.
Cutting, J. Relationship between cycloid psychosis and typical affective psychosis. Psychopathology, 23:12-219,
1990.
Cuting, J.C., Clare, A.W., Mann, A.H. Cycloid psychosis: an investigation of the diagnostic concept. Psychological
Medicine, 8: 637-648, 1978.
Franzek, E., Becker, T., Hofmann, E., Flohol, W., Stober, G., Beckmann, H. ls computerized tomography
ventricular abnormality related to cycloid psychosis? Biological Psychiatry, 40: 1255-1266, 1996.
Lindvall, M., Axelsson, R., Ohman, R. Incidence of cycloid psychosis. A clinical study of first-admission psychotic
patients. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 242: 197-202, 1993.
Nota
* personales.ya.com/laemental/estudio.html
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
