Sánchez Lorenzo I. Psiquiatria.com. 2011; 15:30.
http://hdl.handle.net/10401/4346
Caso clínico
Cuando las voces se hacen amables...
Sánchez Lorenzo, Isabel1*, Cantero Fernández, Begoña2
Resumen
Las alucinaciones constituyen, los trastornos más característicos de la psicopatología de la
percepción y de la imaginación, y uno de los síntomas del trastorno mental por excelencia: el
prototipo de loco es el de aquella persona que dice ver, escuchar o sentir cosas que nadie más
que él puede experimentar. Dentro de este amplio campo, las alucinaciones auditivas están
presentes en muchos trastornos psiquiátricos diferentes. Cuando forma parte del complejo de
síntomas diagnosticados en la esquizofrenia, este complejo consiste por una parte en la escucha
de voces como una reacción a un hecho grave o a un problema de identidad que la persona no
puede afrontar, y por la otra en una reacción secundaria a la incapacidad para afrontar las voces.
Nuestro caso nos habla sobre la evolución de los fenómenos alucinatorios y su contenido. Más
allá del tratamiento farmacológico empleado en cada caso, existen otros aspectos de la oferta
terapéutica como la adherencia, la empatía con el terapeuta y el seguimiento cercano,
importantes para la adecuada estabilización del psicótico. Se presenta el caso de una mujer de
56 años de edad que desde hace 7 años sigue revisiones en nuestro Centro de Salud Mental tras
ser remitida por la Unidad de Agudos con diagnóstico de Esquizofrenia paranoide. Refiere oír
una voz resistente a la medicación antipsicótica, que inicialmente siente como amenazadora,
pero que se va transformando en una señal de alarma hasta llegar a convertirse en una voz
aduladora que la hace sentirse segura.
Recibido: 30/09/2010 Aceptado: 06/01/2011 Publicado: 01/09/2011
* Correspondencia: isasl07@hotmail.com
1 Hospital Clínico Universitario de Valladolid
2 Facultad de Psicología. Universidad de Málaga
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 Sánchez Lorenzo I, Cantero Fernández B.
Sánchez Lorenzo I. Psiquiatria.com. 2011; 15:30.
http://hdl.handle.net/10401/4346
"El problema no estriba en cómo acabar con el trastorno sino, antes bien, en si la mente puede
entenderlo libre de toda traición"
Krishanamurti, 1991
Anamnesis
Se trata de una mujer de 56 años de edad que desde hace 7 años sigue revisiones en nuestro
Centro de Salud Mental tras ser remitida por la Unidad de Agudos de Psiquiatría y a la que en
nuestro caso llamaremos María.
Antecedentes personales
·
Somáticos: Embarazo y parto normales. Lactancia materna. No refiere alergias
medicamentosas conocidas. Hipercolesterolemia familiar. Sin otros antecedentes
médicos de interés.
·
Psiquiátricos: Antecedentes de un ingreso en la Unidad de Agudos a los 49 años con
diagnósticos de Trastorno psicótico breve 298.8 (F23.81). Sin otros antecedentes
psiquiátricos previos conocidos, el episodio que motivó este ingreso, desencadenado por
una situación subjetiva de estrés, tuvo características de reacción paranoide con notable
repercusión afectiva y sobre la conducta de la paciente. Coincidiendo con un pequeño
conflicto en la comunidad de vecinos, comienza a mostrarse cada vez más nerviosa y con
dificultades para dormir, haciendo continuas referencias al citado problema. Unos días
antes de ingreso, según refiere la hermana, se muestra muy angustiada, diciendo que
hay gente que quiere matarla, a ella y a su familia, refiriendo oír voces amenazadoras
procedentes de la calle o tumultos y peleas que también relaciona con el conflicto en la
comunidad. Por este motivo atranca la puerta de su casa y llega a ocultarse en un cuarto
tapada con ropa, diciendo "vienen a por nosotros". Ante esta situación la familia decide
su traslado a Urgencias. Al alta se encuentra en tratamiento con Risperidona 3 mg/día y
Loracepam 1mg/noche.
Antecedentes familiares
Madre fallecida de leucemia a los 50 años. Siendo adolescente quedó al cuidado de su madre que
continuamente "daba gritos de dolor". Padre vivo, 91 años, diagnosticado de demencia tipo
Alzheimer. Es la menor de tres hermanos sanos. Su hermano mayor de 59 años, casado y con
dos hijos, reside en otra ciudad y existe un contacto ocasional con la paciente. Su hermana de 56
años está soltera y reside con la paciente y su padre.
Antecedentes sociolaborales
El nivel de competencias sociales y laborales premórbido era aceptable. Nunca le gustó estudiar.
Terminó los estudios primarios y comenzó a trabajar como empleada de hogar. Está soltera y no
ha tenido "novio formal". En su adolescencia solía salir con la pandilla de su hermano. Siempre
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ha sido una persona muy abierta a la que le gusta conocer gente, pero desde hace dos años
apenas sale y cuando lo hace es con su hermana y a veces con una amiga de la infancia.
Evolución y enfermedad actual
Tras el alta hospitalaria hace 7 años nuestra paciente permanece "estable" durante unos meses
negando la existencia de alucinaciones auditivas. Posteriormente confiesa que "en realidad no se
había callado, la voz seguía ahí". Atribuía el origen de la misma a su antiguo jefe, un hombre
viudo que más tarde se casó de nuevo, hecho que al parecer, según refiere la familia, María no
llevó muy bien. Esta voz hablaba continuamente, en un tono demandante y hacía comentarios
desagradables sobre todo lo que ella hacía. La percibía como "una parte de ella" pero
sintiéndola como si proviniera de otra persona. "Esos son los que te van a matar" le decían. Se
aumenta la pauta de Risperidona a 6mg/día y se añade Haloperidol X gotas/día. La voz pronto
se atenúa y se convierte en un "murmullo lejano" pero siempre presente.
En revisiones posteriores María permanece estable hasta que un día entra en la consulta con
inquietante angustia refiriendo que "ya no es una, sino varias" las voces que escuchaba. Esta vez
son voces desconocidas, con caracteres de altura, timbre y sexo indiferenciados. Su convicción
de existencia es tan alta que ha llegado a buscar por la casa a los propietarios de las mismas. " La
mente se me ha quedado en blanco y son las voces quiénes lo controlan" Estas voces la ordenan
sobres su vestimenta y también la incitan a la violencia "me dicen que mate...". En ocasiones se
acompañan de movimientos masticatorios y deglutorios continuos que María refiere no poder
controlar. Se suprime gradualmente la Risperidona y el Haloperidol y se introduce Olanzapina
7,5 mg/día.
De sus experiencias alucinatorias resistentes a la medicación antipsicótica prescrita se derivan
otras creencias, como por ejemplo que "le leían el pensamiento", pues refería que lo que las
voces decían era lo que ella pensaba, le hacían el "eco", ya que muchas veces pensaba una
palabra e inmediatamente después las voces repetían lo que ella había pensado. Siempre
acompañadas de esa sensación de "atragantamiento" que percibía junto con movimientos
giratorios de cuello. "Se me mueve la tráquea, esto provoca un rugido de huesos... mi cuerpo
sufre continuamente por el día pinchazos que me hacen desaparecer los pliegues y ahuecan mi
piel". "Todo esto es debido a que tragué humo de pequeña que ahora se está purificando"... "En
casa de mi jefe un día tuve que taparme la nariz porque el humo apareció, intenté salir a la calle
y no pude, se me nubló la vista y medio cuerpo se me subió, como si me enrollase"..."Tengo la
piel como cemento".
Tras introducir diversas modificaciones terapéuticas sin conseguir el efecto beneficioso
esperado y ante la existencia de altos niveles de prolactina detectados analíticamente, se decide
introducir Risperidona inyectable 37,5/ 14 días. Un día María entra el la consulta, se ríe pero no
sabe explicar por qué, "es feliz". Sigue escuchando las voces de vez en cuando, especialmente
cuando algo la hace sentirse insegura. Las ha aceptado como una parte de sí misma y entiende
que funciona como señales de alarma. No le molestan, al contrario, comienzan a ser "amables",
halagadoras, dicen cosas agradables y le dan buenos consejos "...tira esta ésta chaqueta vieja y
cómprate una nueva..." "...cocinas muy bien, qué bien te quedan los garbanzos" "la medicación
que te pone esta doctora es muy buena." Las situaciones que producen las voces son diversas
pero siempre respetan un horario determinado, comienzan a las 12 del mediodía, respetan la
siesta y finalizan a las 12 de la noche cuando manifiestan "c´est finie, se acabó".... "las voces
están dadaditas...tranquilitas... "a dormir".
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Exploración psicopatológica
En la última revisión la paciente se muestra consciente, orientada auto y alopsíquicamente,
abordable y colaboradora. Mantiene buen aspecto físico y aseo. Muestra una mejoría progresiva
en el contacto, con un lenguaje de curso y latencia conservada. No impresiona como deprimida
ni se objetivan síntomas de ansiedad. Las interpretaciones deliroides han desaparecido. No se
aprecia el pensamiento circunstancial presente anteriormente ni conductas bizarras o
desadaptativas. Presenta alucinaciones auditivas en forma de voces que han pasado de ser
imperativas y angustiantes, a ser halagadoras y agradables en forma de "murmullos lejanos". No
ideación de muerte ni planificación autolítica. Funciones intelectuales superiores conservadas.
Exploraciones complementarias
TAC craneal realizado en Octubre del 2003, que refleja una pequeña asimetría a nivel del
ventrículo izquierdo, sin otras alteraciones significativas.
Dadas las somatizaciones referidas y la insistencia de la paciente a la realización de un examen
físico, se realiza interconsulta a otorrinolaringología que no detecta ninguna alteración
significativa.
Escala de valoración de síntomas
Escala del Síndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia- PANSS: Puntuación directa 5;
percentil 75. Patrón esquizofrénico en el que predomina más la sintomatología negativa.
Diagnóstico
Atendiendo a los criterios del DSM-IV-TR podemos realizar el diagnóstico de:
Eje I: F20.08 Esquizofrenia paranoide (295.30)
Eje II: sin diagnóstico
Eje III: sin diagnóstico
Eje IV: problemas relativos al grupo primario de apoyo
Eje V: EEAG de 85. (1)
Tratamiento
En estos momentos la paciente se encuentra en tratamiento con Risperidona inyectable
37,5mg/14 días y Lormetazepam 2mg/noche presentando una buena tolerancia al mismo. Se
realizan controles analíticos periódicos para controlar los niveles de prolactina dada la
hiperprolactinemia secundaria a neurolépticos presentada por la paciente en los últimos tres
años. En el último control dichos niveles se encuentran dentro de la normalidad (47 ng/ml).
Acude regularmente a consulta y también es controlada de manera periódica por el equipo de
enfermería del centro de salud mental.
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Discusión
Hasta la sistematización del fenómeno alucinatorio por los alienistas del signo XIX, éste se
consideraba una entidad en sí misma, es decir una alteración psíquica global por un error de la
imaginación del hombre. La primera definición sobre este trastorno se atribuye a Esquirol
(1832) quién habló de la alucinación en los siguientes términos: "En las alucinaciones todo
sucede en el cerebro. La actividad del cerebro es tan intensa que el visionario, la persona que
alucina, otorga cuerpo y realidad a las imágenes que la memoria recuerda sin la intervención de
los sentidos"(2).
Unos años más tarde, Ball (1890) psiquiatra de la escuela francesa, ofrecería una definición
mucho más concreta de los fenómenos alucinatorios, ya que simplemente los conceptualizó
como "percepciones sin objeto". Las alucinaciones constituyen, los trastornos más
característicos de la psicopatología de la percepción y de la imaginación, y uno de los síntomas
del trastorno mental por excelencia: el prototipo de loco es el de aquella persona que dice ver,
escuchar o sentir cosas que nadie más que él puede experimentar. Sin embargo, pese a su
indudable valor diagnóstico, no siempre indican la presencia de trastorno mental, algunas
personas sanas mentalmente pueden experimentarlas en ciertas situaciones bajo condiciones
estimulares especiales. (3)
Dentro de este amplio campo, las alucinaciones auditivas están presentes en muchos trastornos
psiquiátricos diferentes. Cuando forma parte del complejo de síntomas diagnosticados en la
esquizofrenia, este complejo consiste por una parte en la escucha de voces como una reacción a
un hecho grave o a un problema de identidad que la persona no puede afrontar, y por la otra en
una reacción secundaria a la incapacidad para afrontar las voces. A partir de intentos de explicar
esas experiencias de tipo alucinatorio, el sujeto puede derivar en otras creencias de tipo
delirante.(4)
Para H. Ey la alucinación sería el "zócalo sobre el que se erige y se construye la estatua del
delirio". Quizás este caso plantea dudas sobre la evolución de los fenómenos alucinatorios y su
contenido. Dudas que van más allá del tratamiento farmacológico empleado en cada caso y que
pueden estar relacionadas con otros aspectos de la oferta terapéutica como la adherencia, la
empatía con el psiquiatra y el seguimiento cercano con el paciente. (5)
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Referencias
1.
American Psychiatric Association. (1987). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (tercera
edición revisada). Barcelona. Masson.
2.
DSM-IV-TR: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson;
2002.
3.
Marius Romme y Sandra Escher. Dando sentido a las voces. Guía para los profesionales de salud mental que
trabajan con personas que escuchan voces. Primera edición actualizada en español. 2005.
4.
James, D.A.E. (1983). The experimental treatment of two cases of auditory hallucinations. British Journal of
Psychiatry, 143, 515-516.
5.
Ey H., Bernard P., Brisset Ch. Tratado de psiquiatría. Toray-Masson 1978.
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Sánchez Lorenzo I, Cantero Fernández B. Cuando las voces se hacen amables.... Psiquiatria.com
[Internet]. 2011 [citado 01 Sep 2011];15:30. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4346
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