Del Perfeccionismo a la perfección

RESUMEN

Moderador: Dr. Ramón Ramírez Ortuño (Médico internista. Madrid) Ponente: Dr. Manuel Álvarez Romero (Médico internista. Centro Médico Psicosomático. Sevilla)  

Introducción

Motivos de mi aceptación de esta Moderación: Colaborar, modestamente, con los organizadores de este curso de Actualización en Medicina Psicosomática, cuyo esfuerzo y entusiasmo lo han hecho posible.

Todos ellos vienen trabajando para que no se apague, desvirtúe o falsifique la Medicina Psicosomática, ni quede reducida a una sección de la Psiquiatría, denominada Somatizaciones o limitada a la Psicología de trastornos de conducta, de personalidad o malaprendizajes.

Otro motivo por el que comparezco ante ustedes es evitar de alguna forma, que se pierdan las experiencias psicosomáticas de más de 50 años de vida profesional por comodidad mía o insolidaridad. Debo evitar lo que sería una cobardía por mi parte y una injusticia para ustedes, al dejar de trasmitirles, aunque sea una mínima parte de mis experiencias. En medio siglo de ejercicio profesional he atendido pacientes de todo tipo, a veces tres generaciones de una misma familia, pobres y ricos, niños y adolescentes, jóvenes y adultos, ancianos, pacientes de todas las regiones de España, y de otros países de Europa y Suramérica. Debo comunicarles también que mis conocimientos y habilidades técnicas no siempre dieron el fruto deseado y esperado, pues hubo pacientes que abandonaron el tratamiento, que me insultaron, menospreciaron mi forma de ejercer la Medicina; gentes que pretendieron comprarme, no curarse; suicidas que se recuperaron, y otros, que por decisión irresponsable de la familia u otras circunstancias, sí terminaron con sus vidas. De todos aprendí; a todos les debo mi actual cautela y realismo. Los esfuerzos para superar la enfermedad de mis pacientes, su agradecimiento y benevolencia han influido poderosamente en mi vida y moldeado en cierto modo mi personalidad. Espero de ustedes, que reciban estas confidencias profesionales mías con benevolencia y les sirvan para afianzar, mejorar y enriquecer su ejercicio profesional.

¿Qué entendemos por terapia?

La palabra griega “Θεραπεύω” puede traducirse por: “Ser servidor de”, “Estar al servicio de”, “servir a (alguien)”, “cuidar”, “guardar”, “tener cuidado de “, “atender a (algo o alguien)”, “cultivar
(material o moralmente)”, “Tratar con cuidado o solicitud”, “Tratar de conciliarse”, “Honrar, venerar a los dioses o los padres”.
“Θεραπευμα-ατος” En español sería: “Servicio”, “Prestación de servicio”, “Solicitud”, “Aplicación”, “Esmero”, “Consideración”, “Veneración”.”Tratamiento, cura de enfermedades”, “Cuidado del cuerpo”, “Servidumbre”, “Conjunto de servidores, comitiva, escolta”
El médico, el terapeuta, debe preguntarse si su actuación ante el enfermo se aproxima o comprende estas acepciones.
Thomas Szasz en su obra “El mito de la enfermedad mental”, (Amorrortu editores. B.Aires 1973,) escribe. “Pienso, asimismo, que la psicoterapia es un método eficaz para ayudar a la gente – no, por cierto, a recuperarse de una “enfermedad”, sino a aprender mucho de sí mismos, del prójimo y de la vida”.

Para Michel Balint el médico debe perseguir “liberar a la gente lo más que le sea posible de las miserias innecesarios de la vida”.y también “El propósito del tratamiento será entonces capacitar al enfermo para que se conozca a sí mismo, para encontrar una mejor solución a los problemas que se plantean y lograr así la integración que no se ha obtenido aún o se ha quebrado por una relación no armónica entre él y su medio ambiente. Éste es el lugar de la psicoterapia en medicina”.

La psicoterapia permite al paciente entrar en su intimidad acompañado del silencio respetuoso y atento del terapeuta. “La soledad como interioridad enriquecedora” afirma David Cooper en “Psiquiatría y antipsiquiatría”. (1972. Villa 21. Londres. Enero 1962 abril 1966.) Y también: “El objetivo de una comunidad que verdaderamente diera salud, una comunidad de libertades, debe ser una situación en la cual las personas puedan estar juntas de modo tal que les sea realmente posible dejar a solas a cada uno de sus miembros.

En nuestra época estamos totalmente condicionados para soportar la interferencia de los otros, y nos falta, en medida grave las condiciones para el desarrollo completo de la capacidad de estar solos… No obstante, creo que sobre las bases de una adecuada capacidad para estar solos podemos construir una verdadera manera de estar con los otros” (pg.. 86)

Experiencia personal docente

En mi vida docente siempre he procurado que el alumno no solo aprenda en clases magistrales y libros de texto conceptos, doctrina, teoría, reciba formación intelectual y científica, sino algo más. La enseñanza intelectual, por muy buena que sea tiene difícilmente efecto en el proceso de liberación y curación. Se aprende practicando y la práctica tiene que someterse a una supervisión experta, que corrija, muestre los aspectos oscuros o inapropiados del que practica. La docencia psicosomática debe procurar junto a la formación teórica, que se opere un cierto cambio, aunque limitado, en la persona del médico, para que éste sea más sensible y hábil en la elaboración de una historia clínica psicosomática.

He procurado siempre ayudar a los alumnos, futuros terapeutas, médicos, trabajadores sociales no sólo a “tomar”. “elaborar” una historia clínica fundada en evidencias, signos, síntomas, pruebas, analíticas, datos objetivos, sino a completar la historia con lo no tangible, pero real el mundo emocional, la “evidencia” de la resonancia y participación emocional del paciente al narrar sus trastornos y molestias; y además, como vive su enfermedad, como comunica sus miedos, angustias y expectativas. Es a su vez muy importante la “evidencia” de como repercute en el medico lo que el paciente le comunica consciente o inconscientemente.

Para conseguir todo lo anterior el médico debe escuchar al paciente, que normalmente tiene necesidad de ser escuchado.”Si me escuchan, es que soy valioso. Si soy valioso puedo ser digno de cariño y querido”. Y al sentirse valorado y querido disminuye la ansiedad y todo se ve con más claridad. Además el médico tiene que ser experto en guardar silencio, para que hable el paciente de lo que considere más importante. Sin orientar con sus preguntas la comunicación del paciente, sin interpretaciones prematuras, teóricas, que poco o nada ayudan al enfermo. Por supuesto rompiendo los silencios tensos, defensivos, y, por el contrario, respetando los silencios integradores del paciente tras descubrir emocional y racionalmente éste algo importante de su vida pasada y actual.

¿Crea el médico un ambiente de confianza, discreción, empatía y consigue congeniar con el paciente? ¿Maneja, y rectifica en lo posible, las influencias negativas, que influyeron y dañaron al paciente en el pasado y siguen perturbando en la actualidad? ¿Escucha sin ningún tipo de valoración negativa? ¿Facilita el recuerdo de las vivencias pasadas y se hace cargo de las pautas de vida automáticas, inconscientes, adquiridas en los primeros estadios de la vida? ¿Descubre las falsas identificaciones del paciente, sus errores de identidad, papeles asumidos? ¿En qué circunstancias vitales, laborales, familiares, sociales brotan sus enfermedades, molestias o somatizaciones? Son algunas de las tareas que debe acometer el médico psicosomático.

En este momento, aquí y ahora, en la situación contingente, que nos encontramos, ustedes, 20 o 30 personas terapeutas, ¿pueden experimentar algún pequeño cambio? Sí. ¿Cómo? Con la discusión de casos como los presentados hoy. Con el enfoque multidisciplinar de los mismos. Con el análisis honesto de la relación que el médico ha establecido con el paciente. Potenciando las virtudes terapéuticas del médico liberándolo de miedos inhibiciones, inseguridades, narcisismos o intereses inadecuados. En otros contextos docentes con la supervisión del trabajo práctico por profesionales más cualificados que el alumno.

La interrelación medico paciente

La curación debe entenderse como una andadura en la verdad tanto del paciente como del médico, lo que exige a ambos honestidad, compromiso, autenticidad, vida. Tendrán los dos que revisar influencias nocivas sufridas por el paciente, bien sean medicamentos, personas, ambientes o dramas reales.

La personalidad del médico y sus pautas de relación con los enfermos es un factor clave en Medicina Psicosomática. Si la persona del médico se implica en la relación con el enfermo se actualiza un importante factor terapéutico. “Toda la multitud buscaba tocarle porque salía de Él una virtud que sanaba todo hombre” (Lucas 6,19) Salvando las distancias también del médico verdaderamente interesado por su paciente sale algo que favorece la curación de éste.

Ya hacen más de cincuenta años el Dr. Michel Balint en sus seminarios de formación psicosomática de médicos de cabecera londinenses hablaba del medico como “droga”,”medicamento”, que sería necesario estudiar para determinar sus Indicaciones: No está indicada en el “enfermo pantalla”. Posología: Cuanto tiempo se debe dedicar a cada paciente, duración del tratamiento, periodicidad. Intolerancias: Reacciones de miedo, “Usted me odia”, “Usted es el diablo”. Dependencias:“Me gustaría ser su preferida”, “No me puede abandonar así”. Efectos adversos no deseados: exacerbar los síntomas para recibir más atención, o al sentir que ha comunicado vivencias penosas, dolorosas y ha recibido poco a cambiode la “droga” médico.

<p ">Describía el Dr. Balint en su obra ya clásica “El Médico, el Paciente y la Enfermad” las experiencias de la práctica médica de los médicos de atención primaria, que se formaban en sus Seminarios. Se analizaba en grupo las relaciones medico-paciente y como influía la personalidad y el mundo emocional del médico en los enfermos que atendía. La evolución de algunos enfermos se siguió durante años en los seminarios y se publicaron en ”Técnicas psicoterapéuticas en Medicina”.

El “medicamento médico” puede causar daños al paciente al pedir pruebas innecesarias y de riesgo, operaciones de “castigo”, para complacer personalidades masoquistas. Ante la ineficacia de la “droga médico” surge el incumplimiento del tratamiento, faltando a las citas, con respuestas agresivas injustificadas y demandas innecesarias de nuevas exploraciones.
Paradójicamente el enfermo que viene a curarse se marcha frustrado y no es atendido en su demanda de curación y es rechazado, unas veces por la intolerancia o “alergia”, que percibe en “la droga” médico, otras porque realmente no quiere curarse y todos los remedios son ineficaces para él, incluso el médico como medicamento.

El enfermo psicosomático busca el remedio a su sufrimiento, el alivio de sus síntomas, somatizaciones y el médico de medicina general, de familia, de atención primaria al no saber la etiología de sus males lo etiqueta de “nada anormal”, en el mejor de los casos, de “funcional”,”neurótico”,”ansiedad generalizada” y lo remite al psiquiatra. Lo cual es mal recibido por el paciente que no se considera un enfermo mental, y ¡realmente no lo es! Puede que el médico general lo envíe al neurólogo o a varios especialistas, lo que percibe el paciente como una “irresponsabilidad compartida” y un rechazo encubierto por ser su enfermedad grave, difícil de diagnosticar y curar.

La droga médico tiene sus ventajas. El paciente no puede automedicarse. No tiene caducidad. No necesita receta. Nadie la promociona con compañas de marketing. Es el genérico más barato del mercado, más puro su principio activo y asequible.

Otros autores destacaban la importancia de la personalidad del médico. Así, S. Nacht en “Presencia del psicoanalista”; el peruano Carlos Alerto Seguín con su “eros terapéutico”, el amor de Gustav Bally.

Desde otra perspectiva, y por aquellos mismos años, se insistía en cómo la persona del investigador influía en lo investigado y a veces modificaba seriamente la realidad investigada. Pasamos casi un año en la Inclusa de Madrid “habituándonos al medio” para pasar desapercibidos y que nuestra presencia adulterara lo menos posible nuestras observaciones y estudios con niños abandonado de sus madres y atendidos en la Institución. Tras ese periodo comenzamos obtener datos. La hermana de la caridad, que atendía una Sección, nos informó que alguna ama, responsable de alimentar y cuidar niños a su cargo, los trataba con más interés y aparente cariño cuando nosotros estábamos presentes, hasta el punto de exclamar la hermana: “¡ojalá fuera verdad tanta mentira!”.

En nuestros días los estudios sobre el placebo también arrojan luz sobre la influencia de la relación del médico sobre el paciente en el proceso de su curación o tratamiento.
El placebo se utilizó primero para valorar los efectos de un medicamento; si existía diferencia entre la mejoría experimentada por los enfermos que reciban el medicamento y a los que no, sin conocer los pacientes quienes recibían medicación y quienes placebo, pero sí el médico que administraba ambos productos. El paso siguiente fue hacer estudios a “doble ciego”, ni el médico ni los enfermos conocían la naturaleza de la medicación prescrita. Y finalmente, hoy en día, se valora la influencia del placebo en los enfermos que lo toman a sabiendas que es placebo y sorprendentemente también en éstos se opera una mejoría, que podría explicarse por la influencia del médico al relacionarse con los enfermos de modo personal, hace que se sientan más valiosos y mejor atendidos.

Sin embargo el médico que no está atento a su interior, libre de preocupaciones ajenas a su terapia, permanece frente al paciente como un placebo vacío de sustancia curativa, porque su personalidad está ausente y su mente ocupada con temas extraños al acto médico. Si se quiere llegar al fondo etiológico del malestar del paciente el médico tiene que liberarse de cualquier otra ocupación o preocupación interna o externa.

Por otro lado, el Existencialismo como filosofía de lo contingente, de la reflexión sobre “el aquí y el ahora” impregnó la Medicina de la segunda mitad del siglo XX. De las abstracciones conceptuales, de las “enfermedades”, se pasó al enfermo, de la tuberculosis, al enfermo tuberculoso. Se clamaba no existen enfermedades sino enfermos.
La Medicina se centraba en la persona del enfermo concreto. “”La psicoterapia centrada en el cliente” y “El proceso de convertirse en persona” de Carl Rogers o “El sentido de la vida” de Víctor Frank se pueden citar entre otros.