Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 15 - Núm. 1 - 2016
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
DESDE LA CUNA AL ASILO: ¿CUÁL ES EL FUTURO DE LA SALUD MENTAL
EN EL PAÍS VASCO?
THE FUTURE OF MENTAL HEALTH CARE IN THE BASQUE COUNTRY
José Guimón
jose.guimon@ehu.eus
SUMMARY
The presence in the Basque Country of a sharp income inequality and of unemployment will increase the prevalence
of some mental problems like depression, violence and suicide; the growing number of immigrants, with very
different beliefs, values and attitudes; the modification of the sexual practices, which will increase the virtual sexual
acts on the Internet; the change to the family structure and paternity, like parthenogenesis without male
intervention, homosexual or transsexual parents or single parents are all factors which will modify psychiatric
practice in the coming decades.
The "Managed mental health systems" will offer "cost-effective" therapies (behavioural, cognitive) with the help of
people with little training, supported by occasional supervision. Dynamic psychotherapies will be practiced to a lesser
extent in the public mental health services. In order to work in this environment, the therapists will have to be willing
and technically prepared in order to establish communication with the other professionals who relate with the
patient or their close environment (combined therapy). They must therefore be willing to allow the bodies which
reimburse the treatment to review the quality of their work, and must prefer for their patients the use of less
restrictive environments (outpatient clinics as opposed to hospital admissions).Moreover,
private
practitioners
would be motivated to develop multidisciplinary team practices, based on networks. The reimbursement of
psychiatric treatment (hospital and outpatient) will be confronted with more restrictions than in the case of patients
suffering from somatic illnesses, both in terms of length of stay and in the number and type of outpatient
consultations. Moreover, financial compensation for a mental handicap will be lower than that granted for a physical
handicap. Overall, psychiatric patients will continue to have more difficulty than the rest of the population in
obtaining care, particularly in the case of elderly patients or those suffering from mental retardation.
Nowadays there is already a trend towards developing different subspecialties in the field of Mental health,
according to the age (child, adolescent, adult, elderly), the pathology (neuropsychiatry, psychosomatic, substance
abuse) or even gender (for example psychiatry for women). It is likely that this trend will continue to grow.
The life expectancy of the world population is increasing rapidly. The EUROSTAT statistics show that the Spanish
people who have just been born, for example, are going to live longer than those born in most other countries
around the world. Emigration within Europe will partly rejuvenate some countries. In the Basque Country there will
therefore be a clear rise in the number of active good quality years of life. Not only we will live longer, but rather we
© 2016 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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mental en el País Vasco?
will live hopefully more healthily beyond 60 years old, with slight disabilities, due to the fact that the factors which
affect life expectancy are the same as those which improve health. However, the disabilities will accumulate above
85 years old and affect women most.
Mental health however will worsen in the elderly which will contribute towards an increase in the disabilities,
suicides, depression and cognitive disorders. There will without doubt be significant progress in the detection of
dementia, in predicting the risk of suicide and controlling other symptoms using biological methods. The health
progress of this aging population should however come hand in hand with more unspecific actions. Diet, physical
exercise, lifestyle changes are all ways to achieve a "positive mental health" amongst this aging population which will
be characterized by enjoying sufficient welfare and autonomy allowing for realistic ambitions to be fulfilled. This
should encourage to assure the factors which protect mental health: individual skills which boost the "resilience"
factors; family and occupational relations, and social benefits; social networks which give the individual confidence;
solidarity amongst neighbours and the community. The psycho-geriatric care in the future should stress the current
trend to substitute the asylum concept for more adapted psychosocial re-adaptation formulae. A psycho-geriatric
service cannot completely substitute the family setting or the environment of the elderly patient, and this is why
they must be helped so that they can provide the emotional support needed for the re-adaptation of the patient,
and in each particular case provide guidelines to the family on how to act.
Palabras Clave: Salud mental. Discapacidad.
Key words: Mental Health Care. Disability.
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1. DE DÓNDE VENIMOS? MEDIO SIGLO DE PSIQUIATRÍA COMUNITARIA
Tras la Segunda Guerra Mundial, se desarrolló, primero en Francia, la llamada Psiquiatría Institucional, luego, desde
Gran Bretaña la Psiquiatría Social y, tras el Acta de Salud Mental del Presidente Kennedy, la llamada Psiquiatría
Comunitaria, iniciativas, todas ellas, basados en un Pensamiento progresista de "liberación de los enfermos
mentales". Entre los elementos que marcaron esos hitos hubo un gran optimismo (excesivo como se vio pronto)
sobre la voluntad de la población de acogerlos. En efecto, en el plano asistencial, en distintos países (como en Italia)
se cerraron prematuramente muchos hospitales, se realizaron estancias excesivamente cortas en Hospitales
generales y no se desarrollaron suficientemente los servicios extra-hospitalarios, con lo que la población se mostró
reticente a reinsertarlos y apareció en muchos países un colectivo amplio de enfermos psiquiátricos desasistidos
("los sin techo"), lo que produjo un paradójico aumento de los prejuicios.
Sin embargo, este último medio siglo se puede considerar como el periodo histórico en el que más ha mejorado la
asistencia a los enfermos mentales. Por otra parte, desde el punto de vista científico, el hallazgo de nuevas
medicaciones eficaces y de nuevos "marcadores" para los trastornos han permitido una mayor fiabilidad y cierta
validez en los diagnósticos. Las ventajas indudables del desarrollo de la Sección psiquiátrica de la Clasificación
Internacional de las Enfermedades de la OMS y del Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales
de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana han facilitado la mundialización de la información. Sin embargo, estos
progresos no han dejado de ser criticados por no ser "ateóricos" y pretender convertirse en verdaderas "Biblias", que
descuidan los aspectos dinámicos y sociales del enfermar psíquico.
2. LA ASISTENCIA A LA SALUD MENTAL EN EL PAÍS VASCO: PERSPECTIVAS PARA LOS PRÓXIMOS DECENIOS
2.1. La profesión de psiquiatra
Las fronteras de la Psiquiatría se irán difuminando con las de otras especialidades médicas como la Neurología (para
las demencias), la Geriatría (para los trastornos psico-geriátricos), la Pediatría (para la neuro-pediatría), la Medicina
comunitaria (para el abuso de substancias), la Endocrinología (para los trastornos de la alimentación), etc. Por otra
parte, los psiquiatras tendrán que compartir sus responsabilidades con otras profesiones como los psicólogos, los
médicos de atención primaria, los especialistas en la Behavioural neurology, los enfermeros y los asistentes sociales.
Como consecuencia, se desarrollarán más intensamente especialidades como la Psiquiatría infantil, la geriátrica, las
toxicomanías, la forense y sub-especialidades o "Double-tracks" (psiquiatría de la mujer, gestión psiquiátrica,
trastornos bipolares, etc.).
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2.2. Las Neurociencias y la Biotecnología
Existe entre los profesionales cierta decepción porque la aplicación de los hallazgos biológicos en los trastornos
psiquiátricos no ha producido todavía progresos espectaculares. Es indispensable que en los próximos decenios,
ciertos avances como los que ofrecerá la biotecnología estén disponibles para toda la población. En España, la OPTI
realizó un importante estudio prospectivo de los desarrollos tecnológicos que hay que alentar para mejorar la salud
de los españoles. Todas esas técnicas que mejoren la Salud en la juventud mejorarán la Salud mental en la vejez. Los
avances en el diagnóstico favorecerán tratamientos novedosos (chips genéticos, retraso de la apoptosis, utilización
de células madre, cirugía vascular cerebral no invasiva, terapia genética). Así, en las Psicosis orgánicas se podrán
logar paradigmas matemáticos capaces de predecir casi al 100% el riesgo de Alzehimer, con datos familiares,
genéticos y de neuroimagen. En las Psicosis endógenas y en los Trastornos de la personalidad se logrará detectar en
niños la presencia de algunos marcadores (endofenotipos) para determinados trastonos. En los adultos, se mejorará
la detección de genes predisponentes o protectores y se avanzará en la regulación del número de receptores y de la
liberación de los transmisores a nivel del gen. Se estudiarán los efectos perjudiciales (pero tal vez también
beneficiosos) de la exposición del feto a ciertas drogas psicotropas. Se perfeccionarán los psicofármacos. Las
investigaciones biológicas en el Alzheimer permitirán su evaluación precoz con el PET y con las "proteinas señal".
2.3. El futuro de la Psicoterapia
En España el Plan de Salud del Ministerio de Sanidad, en su Catálogo de prestaciones (Real Decreto 63/1995) incluía
ya las Terapias individuales, de grupo de familia y más recientemente ha desarrollado legislación sobre formación de
los MIR en Psicoterapia y la creación de un MIR en Psiquiatría infantil. En el País Vasco, el Plan de Reforma de la
Asistencia Psiquiátrica(1) se ha desarrollado en buena parte en los últimos tres decenios lo que ha puesto a nuestra
Comunidad Autónoma a la cabeza del desarrollo asistencial en España, aunque con limitaciones en la atención a las
discapacidades y a la psiquiatría geriátrica que deberán subsanarse en los próximos decenios.
En el sector privado, se ha iniciado en el País Vasco un modesto reembolso de las Psicoterapias en los Seguros
privados. En cualquier caso, ha disminuido en los años la práctica de la Psicoterapia psicoanalítica que en el futuro se
practicará más para pacientes somáticos que psiquiátricos, para la formación de los profesionales de Salud Mental y
en el amplio sector de población general de los "sanos preocupados" (worried well) y los trastornos de la
personalidad. Se utilizará preferentemente en combinación con psicofármacos. En la que se podría llamar
"Psicoterapia gestionada" no se reembolsarán las psicoterapias prolongadas (Psicoanálisis) aunque sí se practicarán
en privado o en régimen de co-pago. En el futuro se plantearán algunas preguntas tales como si las psicoterapias
prolongadas son superiores a las breves o si está justificado que algunas profesiones con más formación reciban
honorarios mayores que otras. En cualquier caso, se insistirá en que se practiquen con el foco centrado en el "aquí y
ahora" negociaciando con el paciente fines y responsabilidades, buscando una alianza terapéutica pragmática con
terapeutas activos y "positivos" más que centrados en la transferencia. Se animará a la flexibilidad en las
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intervenciones, incluyendo grupo, familia, psico-educación, comunidad, ayuda religiosa, auto-ayuda. Como dice
maliciosamente un autor, los psiquiatras de más de 35 años deberán ser re-entrenados (Paul Fink, 1995)(2). Se
potenciará la "intervención en crisis" (ocasionalmente de una sola sesión, Bloom, 1992)(3) más que las terapias
prolongadas creadoras de dependencia y, en ocasiones se tenderá a una ayuda al paciente para todo el ciclo vital. Se
generalizará la "Psicoterapia breve intermitente" (a lo largo del ciclo vital), con "interrupciones" y no necesariamente
"finalizaciones". Así, el psicoterapeuta se convertirá en un "médico de familia psicológico (4)(Cummings, 1991).
Finalmente, los psicoterapeutas deberán aceptar la revisión de la calidad de su trabajo por parte de las aseguradoras.
2.4. Nuevos programas asistenciales
Se continuarán desarrollando las actuales sub-especialidades a nivel sectorial o supra-sectorial (según la edad, la
patología,etc.) impulsándose algunas como la rehabilitación (con residencias y programas de entrenamiento asertivo
para la vida comunitaria) y las forenses (de seguridad media y mínima). Multisectorialmente se desarrollarán
programas para borderlines, minorías étnicas, sordos, daño cerebral, etc
A pesar de algunos inconvenientes que se han observado, se mantendrá la hospitalización breve en hospitales
generales y la sectorización.
3. EL ENVEJECIMENTO DE LA POBLACION: LA PREVENCIÓN Y LA "SALUD MENTAL POSITIVA"
Como lo ilustran los dos esquemas siguientes, las estadísticas de EUROSTAT señalan que los españoles que acaban de
nacer van a vivir más prolongadamente que los nacidos en la mayoría de los otros países del mundo.
¿Vivirán los españoles que acaban de nacer más
prolongadamente que el resto?
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mental en el País Vasco?
La emigración dentro de la Europa de los 22 rejuvenecerá algo la Europa de los 12, como será el caso de España y en
especial del País Vasco. En estos países se ha estabilizado el envejecimiento mientras que en otros continentes
aumenta.
Europa: Proyección (del 1996 al 2060) del aumento
de la población de más de 65 años dependiente
El porcentaje de discapacidades irá aumentando en los próximos años hasta el 2060 hasta pasar del 30 a más del
60% en las condiciones de desarrollo actual. La prevalencia de la depresión es ya más alta en los países del sur de
Europa y en especial en España especialmente en las personas de más de 85 años.
En conjunto, hay que insistir en la necesidad de favorecer la llamada "Salud Mental Positiva" en las personas de la
"tercera y cuarta edad", apoyando los factores protectores: habilidades individuales (factores de "resiliencia");
relaciones familiares, laborales, prestaciones sociales, redes; programas de Ejercicio físico; entrenamiento para las
dificultades de memoria; desarrollo de amistades; mejoría de la audición.
Se deberá hacer un esfuerzo especial en la "Prevención Primaria" (si bien el disminuir la incidencia de enfermedades
específicas es poco específico y muy costoso), la "Prevención Secundaria" (aunque sólo parece que se justifican
programas de prevención si se identifican individuos o familias particularmente vulnerables) y "Terciaria" (la llamada
comúnmente "rehabilitación"). Todo ello persigue disminuir el índice de funcionamientos defectuosos causados por
las enfermedades mentales y aumentar la capacidad del individuo para adaptarse y contribuir a la vida social y
ocupacional de la Comunidad.
A este respecto hay que ser conscientes de que la Salud mental es una disciplina de bajo nivel tecnológico. Por ello,
la educación en la salud y la equidad (psicosocial) son tan importantes como los tratamientos basados en las
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Neurociencias (biotecnología). La dieta, el ejercicio físico, la modificación de los estilos de vida son a esas edades las
vías de la consecución de una "Salud mental positiva", que se caracteriza por el disfrute de bienestar y autonomía
suficientes para lograr ambiciones realistas, pese a que el individuo tenga ya diagnósticos y tratamientos médicos.
Ello supone potenciar los factores protectores de la Salud Mental: Habilidades individuales que lleven a
fortalecimiento de los factores de "resiliencia"; relaciones familiares, laborales, y prestaciones sociales; redes
sociales que den confianza al individuo; solidaridad con los vecinos y con la Comunidad.
4. DISCAPACIDAD PSÍQUICA EN ESPAÑA
La OMS propone una definición de anormalidad psíquica, centrada en la discapacidad, a la que se refiere como toda
restricción o ausencia (debidas a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del
margen que se considera normal para un ser humano.
El Informe del Desarrollo del Banco Mundial utilizó el parámetro « discapacidad » para medir la « carga » de la
enfermedad, vinculando el desarrollo social y económico futuros a la reducción de las discapacidades. En su
documento The Disability Adjusted Life Years un «D.A.L.Y.» es un año de vida saludable perdido.
4.1. La etnicidad y las migraciones como factores de discapacidad mental
La reciente Clasificación DSM 5 de la American Psychiatric Association señala que la etnicidad es un parámetro
decisivo en la consideración de la anormalidad psíquica por parte de la población: Detecta ideologías raciales,
discriminaciones y exclusiones sociales que pueden tener efectos negativos importantes en la Salud mental. El
racismo puede, por ejemplo, exacerbar muchos trastornos psiquiátricos y afectar a la evaluación diagnóstica.
El aumento de la movilidad y de los matrimonios mixtos, así como la mezcla de culturas han definido nuevas
identidades étnicas mixtas. A su vez, la cultura y la etnicidad están relacionados con desigualdades económicas que
pueden aumentar la discriminación y llevar a disparidades en la consideración de la salud.
4.2. Estudios recientes en el Estado Español
El Plan de Salud Mental del Ministerio de Sanidad y Consumo español de 1995 estableció un Catálogo de
prestaciones psiquiátricas (Real Decreto 63/1995) que incluía el Diagnóstico y seguimiento clínico, la Farmacoterapia
y las terapias individuales, de grupo o familiares, la Hospitalización en hospitales generales para procesos agudos y
para la reagudización de procesos crónicos
En dos Informes SESPAS sobre la Salud mental española (1999, 2001), se aportaron datos epidemiológicos sobre los
trastornos mentales. Algunos Porcentajes eran semejantes a los de los países de nuestro entorno: Incidencia
administrativa: 10 casos nuevos por mil habitantes; Prevalencia administrativa: 20 casos por mil; Morbilidad de
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trastornos crónicos de Salud mental 19%; Morbilidad de trastornos agudos: 23%. Otros datos se sitúan muy por
debajo de los europeos: Tasa de mortalidad por suicidio y lesiones autoinfligidas en España (1985- 1994): 5,9 por
100.00 habitantes, "Parasuicidios": 50 y 90 por 100.000 h./año (Europa entre 61 y 414). Los datos del informe
SESPAS de 2001 son parecidos.
Con la Crisis económica de estos últimos años se ha observado en Atención Primaria un incremento significativo de
trastornos del estado de ánimo (19% entre 2006 y 2010) trastornos de ansiedad (8%) y abuso de alcohol (5%). Se
aprecian algunas diferencias de género (aumento de dependencia del alcohol en mujeres). El desempleo constituye
el factor de riesgo más importante, seguido por un aumento del consumo de fármacos antidepresivos y no hay
variación al alza significativo de suicidios.
Ante esos datos se realizan propuestas para reducir el impacto de la crisis en la Salud mental: incremento de
servicios comunitarios, políticas activas de empleo, reducción de consumo de alcohol y prevención de suicidios en
población joven.
Cuando se comparan esos datos con los hallados en la Región del Mediterráneo Este de la OMS en 2013, se observan
algunas diferencias significativas como una incidencia mayor de suicidios que en España.
En la base de datos de la OMS "Health for All" (HFA) se detectó en España un número intermedio de casos de
trastornos mentales; número bajo de hospitalizaciones, más fáciles de censar), un consumo de alcohol intermedio y
una Tasa de suicidios baja (Suicidios sgún Instituto Nacional de Estadística y los Institutos de Medicina Legal.
En el
Informe SESPAS 2014 entre 2006 y 2012 no se detectan grandes cambios en estilos de vida, salvo un descenso en el
consumo habitual de alcohol y de drogas ilegales, pero aumenta el de psicofármacos.
Estos informes señalan que, en lo que se refiere a la prevención, son grupos prioritarios la infancia, las personas
desempleadas y otros grupos vulnerables. Son intervenciones prioritarias las actividades comunitarias en
colaboración con ayuntamientos y otros sectores, la abogacía y la promoción de la salud mental.
Por otra parte, la utilización de servicios psiquiátricos ha crecido desmesuradamente en España durante los últimos
años pero menos que en otros países avanzados.
El número de camas ha disminuido (cifras más bajas que las
de sus vecinos). El número de ingresos y la práctica de la Psiquiatría en la Asistencia primaria han aumentado pero,
en cambio, no existen programas adecuados de formación de los médicos de atención primaria para los pacientes
con trastornos mentales.
4.3. Planificación de evaluación y tratamientos en España
De cara a la planificación de servicios y de la evaluación de las intervenciones, será necesario realizar estudios no
sólo epidemiológicos sino psicosociológicos (como se ha hecho,por ejemplo,
en China recientemente (5).
Igualmente se subraya la conveniencia de estudiar las necesidades psíquicas percibidas por sectores de la población
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específicos como los ancianos. Así, en una encuesta realizada en Alemania, los pacientes seniles ingresados que
estaban en rehabilitación, preferían técnicas como la fisioterapia y rehabilitación antes que varios tipos de
psicoterapia. Esta era preferida por el 18,3 % de los pacientes depresivos y el 15% de los trastornos de ansiedad. En
otro estudio comparativo acerca de la "activación neural" en voluntarios sanos y pacientes con esquizofrenia se
observaron mejorías ligeramente mayores de la activación neural (6) lo que muestra que la activación cognitiva
puede mejorar la productividad de pacientes con trastornos psiquiátricos graves.
5. ALGUNOS HALLAZGOS EPIDEMIOLÓGICOS
5.1.Recursos
Los recursos económicos disponibles en España están entre los más escasos de entre los países de la Unión Europea,
aunque en el País Vasco son algo más elebados. La escasez es más flagrante para personas mayores, adolescentes,
delincuentes, inmigrantes o con retraso mental. Están, además, irregularmente distribuidos en las distintas
Comunidades Autónomas españolas.
El tejido social es relativamente adecuado en el País asco, como en el resto de España, debido a la gran implicación
de las familias (en especial de las mujeres) en el cuidado de los pacientes graves. Sin embargo, es implicación de las
familias tiene un alto costo en infelicidad y aparición de patología psíquica de sus miembros, por lo que es necesario
que el Estado ayude con medios económicos y de formación a estos sectores de población y que se prepare a asumir
las funciones de apoyo, porque esa disponibilidad irá disminuyendo en los próximos decenios.
5.2. Recomendaciones de la Sociedad Española de Epidemiología
La S.E.E recomienda: la creación de una Comisión Ministerial permanente de técnicos independientes que informase
sobre la situación actual y asesorase sobre su desarrollo futuro; el establecimiento de un mapa nacional de servicios
socio-sanitarios de Salud mental; la creación de una agencia de coordinación y de promoción de la Salud mental a
nivel nacional; la aplicación del principio de "discriminación positiva" evitando la contención de costes a la
planificación y a la asignación de recursos para Salud mental; la inclusión de la Salud mental entre las líneas de
investigación prioritarias en España, sin olvidar la evaluación de servicios y de resultados
5.3 La financiación de la rehabilitación psíquica en España
Aunque no se conoce con precisión el porcentaje del P.I.B. dedicado a la Salud mental, se sabe que es
probablemente inferior al 5%, superior al dedicado por los países del tercer mundo (menor al 1%) , pero uno de los
más bajos de Europa, muy inferior al de otros países (11% en el cantón de Ginebra, por ejemplo) y al 10 % que
recomienda la O.M.S. Ello correlaciona con un número de psiquiatras y de enfermeras insuficiente, lo que se agrava
por la reciente tendencia a la emigración de estos profesionales a países vecinos.
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El Informe SESPAS de 2001 recomienda una mejoría de la planificación: que la Psiquiatría sea una especialidad
médica más, mejorar la coordinación con los Servicios Sociales, establecer áreas geográficas definidas coincidentes
con las áreas sanitarias, apoyar los equipos multidisciplinarios y aumentar los recursos.
Actualmente, a pesar de este panorama, tras el Plan de Reforma Psiquiátrica estatal, la mayor parte de las regiones
de España disponen de un centro de Salud Mental de acceso fácil, la tasa de camas en hospitales generales ha
aumentado, el porcentaje de las camas residenciales respecto a las hospitalarias ha aumentado pero todas esas
cifras están muy por debajo de lo mínimo necesario. La Psiquiatría Comunitaria ha sido el modelo elegido y bastante
desarrollado en algunas Comunidades autónomas, como en el País Vasco.
Sin embargo, la Rehabilitación, que es el problema más espinoso, es actualmente y lamentablemente el más
desatendido. Especialmente las plazas en dispositivos intermedios y residenciales, que van siendo más y más
necesarios dada la evolución sociológica de la población, son muy escasas.
La dotación de personal por 100.000
habitantes ha aumentado pero sigue siendo deficiente. El porcentaje de recursos en la Comunidad respecto del total
de recursos es netamente insuficiente. En cualquier caso la situación de la Comunidad Autónoma vasca, así como la
navarra es claramente mejor aunque necesitará un aumento de recursos excepcional para los próximos decenios.
La cifra de ingresos psiquiátricos involuntarios aumentó de 14 a 18% (1991-1996), aunque existe una importante
variabilidad entre las Comunidades Autónomas. Pese a la precariedad de algunos dispositivos hay un paradójico
desarrollo de servicios para otras patologías de mayor gancho social y menor entidad epidemiológica, como los
trastorno de la alimentación. Otras necesidades poblacionales menos visibles como los servicios para inmigrantes o
penados, minorías étnicas, sordos, o daño cerebral siguen siendo ignoradas o descuidadas.
En la llamada "Prevención primaria" se debe intentar disminuir la incidencia luchando contra las condiciones
estresantes, aumentar la inmunidad de todos los individuos (por ejemplo, vacunación en Medicina física): en Salud
Mental, sólo es posible para muy contados padecimientos (estrés post-traumático) mejorar el nivel de la Salud
Mental en la población para disminuir la incidencia de determinados trastornos, lo que resulta poco específico y muy
costoso. Por todo ello hay ha habido que contentarse hasta hoy con medidas tales como campañas para disminuir el
consumo de substancias adictivas y mejorar los hábitos higiénicos, pero no se han iniciado apenas acciones como
aumentar la detección de fases precoces de algunos trastornos (esquizofrenia, por ejemplo) o disminuir las actitudes
negativas hacia los enfermos y los tratamientos psiquiátricos. En los próximos decenios será un objetivo prioritario
desarrollar las técnicas y prever los recursos para estas acciones.
En la "Prevención secundaria" se intenta la identificación precoz de los trastornos psíquicos como prerrequisito para
su tratamiento precoz, la intervención en crisis, la atención rápida de las Urgencias, y la organización de Centros de
Terapia Breve. Todo ello deberá de realizarse en el futuro cercano, junto a la actuación sobre grupos de alto riesgo
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Los Programas de "Prevención terciaria" son los llamados clásicamente de «rehabilitación». Van dirigidos a reducir
el índice de funcionamientos defectuosos causados por las enfermedades mentales, aumentar la capacidad del
individuo para adaptarse y contribuir a la vida social y ocupacional de la Comunidad, organizar de servicios de
rehabilitación para el periodo post-cura para evitar que el paciente al finalizar su hospitalización, encuentre que la
sociedad y su familia le han cerrado las puertas. Tales servicios incluyen Clubs, hospitales de día, de noche, de fin de
semana, casas a medio camino y talleres protegidos, que están siendo desarrollados en España de manera
asimétrica en las distintas Comunidades, aunque las Provincias vascas van a la cabeza.
5.3. La legislación española
La Legislación española sobre los derechos de los enfermos mentales es insuficiente y es necesario contar con una
legislación avanzada, asegurando su cumplimiento, que actualmente no es siempre adecuado.
Es necesario, por otra parte, modificar las actitudes ante la enfermedad mental(7), defendiendo el derecho de los
enfermos mentales a que, si es necesario, les discrimine positivamente(8).
Es necesario aumentar el número de profesionales que trabajan en los centros psiquiátricos(9). Sus condiciones de
trabajo deben ser mejoradas, en particular los salarios.
En los futuros decenios asistiremos a un progresivo cambio social que modificará nuestra tradicional cultura
judeocristiana. Los inmigrantes aportarán creencias, valores y actitudes muy diferentes. Aumentarán los actos
sexuales virtuales en Internet, la partenogénesis sin la intervención del varón, la frecuencia de padres homosexuales
o transexuales o de padres únicos.
Se producirá un cambio en el perfil clínico de los pacientes, con mayor prevalencia de trastornos orgánicos y
psicóticos, síndromes de estrés y de alteracioness de personalidad, abuso de substancias,trastornos de alimentación
y disminución de la capacidad de aceptación del malestar (Sobrecarga , Worried well, Maux de vie)(10) .
Observaremos más psicosis debidas al envejecimiento de la población general y la de los propios pacientes psicóticos
(que tendrán hijos más frecuentemente) .
Los Sistemas de Contención de costos desfavorecerán la práctica de las psicoterapias dinámicas prolongadas a favor
de psicoterapias breves, grupales y "no verbales". (11)
5.4.Envejecimiento y discapacidad
Como hemos comentado antes, en zonas como el País vasco viviremos más, pero son muchos los que se preguntan
si viviremos mejor. En efecto habrá más discapacidades a partir de los 80 años.Las estadísticas de EUROSTAT señalan
que los españoles que acaban de nacer van a vivir más prolongadamente que los nacidos en la mayoría de los otros
países del mundo
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mental en el País Vasco?
La emigración dentro de la Europa de los 22 rejuvenecerá algo la Europa de los 12. Es el caso de España. En estos
países se ha estabilizado el envejecimiento mientras que en otros continentes aumenta el envejecimiento. Sin
embargo, las discapacidades se acumularán por encima de los 85 años y su porcentaje irá aumentando en los
próximos años hasta el 2060 hasta pasar del 30 a más del 60% en las condiciones de desarrollo actual. Las mujeres
seguirán estando más discapacitadas a edades avanzadas, ya desde los 50 años. Entre los factores que contribuyen a
la incapacidad relativa los trastornos neurológicos y psiquiátricos juntos suponen casi el 60%.
La satisfacción con la propia salud varía según los países europeos y la de las españoles es la más baja de los 10
países estudiados, siendo menos del 20% los que la consideran buena o muy buena. Los españoles no son sin
embargo los más pesimistas de Europa, pues los franceses los italianos, o los británicos tienen una percepción más
negativa de los riesgos que les acechan en el futuro.
Para luchar contra ese porvenir sombrío se están desarrollando, sin embargo importantes aportaciones de la
Genómica y de la Proteómica: Diagnóstico individualizado; caracterización molecular de subtipos de trastornos
(Alzheimer, trastornos esquizofrénicos y bipolares ); desarrollo de nuevas Dianas Terapéuticas;Tratamientos
específicos (Farmacogenética) y sin sintomatología secundaria (Toxicogenética); inserción genética con aporte de
genes sanos ausentes o "silenciamiento" de genes que se sobreexpresan.
Igualmente se están desarrollando técnicas de complementación o substitución de tejidos y órganos gracias a la
ingeniería de células y tejidos (utilizando "células madre"), prótesis e implantes electrónicos cerebrales. Ejemplos de
investigaciones biológicas en el Alzheimer son la evaluación precoz con el PET y su predicción precoz mediante
proteinas señal(12)
5.5. "Salud mental positiva"
En conjunto los esfuerzos deben ir dirigidos a la consecución de una "Estado de bienestar" que favorezca al individuo
funcionar conforme a las reglas sociales y tener autonomía.
Sin embargo, la Salud mental es una disciplina de bajo nivel tecnológico. La educación en la salud y la equidad
(psicosocial) son tan importantes como los tratamientos basados en las neurociencias (biotecnología). La dieta, el
ejercicio físico, la modificación de los estilos de vida son las vías de la consecución a esas edades de una "Salud
mental positiva"(13), que se caracteriza por el disfrute un suficiente bienestar y autonomía que permitan lograr
ambiciones realistas, pese a diagnósticos y tratamientos médicos. Ello supone potenciar los factores protectores de
la Salud Mental: Habilidades individuales que lleven a fortalecimiento de los factores de "resiliencia"; relaciones
familiares, laborales, y prestaciones sociales; redes sociales que den confianza al individuo; solidaridad con los
vecinos y con la comunidad.
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Desde la cuna al asilo: ¿cuál es el futuro de la salud
mental en el País Vasco?
Los ciudadanos mayores tienen una renta anual más baja en los países del sur de Europa que en los del Norte y
España es el país de los 10 estudiados que la tiene más baja
También es menor el índice de ciudadanos que pueden en edades avanzadas desarrollar trabajos voluntarios que
protege la Salud mental.
Desgraciadamente, la situación no parece que vaya a mejorar, porque, al contrario, los datos que manejan los
expertos son pesimistas. La ONG OXFAM Intermon ha presentado en Davos datos que muestran que la pobreza y la
exclusión en España han aumentado "de manera alarmante" en los últimos años, con 13,4 millones de personas en
riesgo de exclusión en el año 2014 (el 29,2 % de la población española). España es el país de la OCDE en el que más
ha crecido la desigualdad desde el inicio de la crisis, tan solo por detrás de Chipre y superando hasta en catorce veces
a Grecia. Además, según los datos de la OCDE, los hogares más desfavorecidos son los que han sufrido una mayor
caída de los ingresos durante la crisis. Según un reciente artículo de prensa(14), en el País Vasco Luis Sanzo, director
del área estadística de empleo y estadísticas sociales del Gobierno Vasco, comentando la evolución de la población
activa en la comunidad autónoma, señala que "las formas más graves de desempleo tardarán todavía cierto tiempo
en empezar a superarse y podrían agravarse en los próximos años.
Un problema de especial importancia es el tratamiento de la depresión en personas a partir de los 60 años. EURODEP
Consortium insiste en la necesidad de procurar la independencia económica, el Trabajo voluntario, el Apoyo social y
la creatividad a los ciudadanos de la tercera edad. La población añosa sufre aún más que de depresión de
aburrimiento, de soledad y de desprecio. Los Derechos Humanos de los ancianos exigen actuaciones no sólo
económicas sino sociales, que pasan por atender a la búsqueda de reconocimiento (el nuevo fenómeno social total,
según Alain Callé) de estas personas en un mundo en que todavía pueden ser útiles y creativos.
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