Alberich S. Psiquiatria.com. 2011; 15:8.
http://hdl.handle.net/10401/3266
Artículo original
Diferencias de género en el abandono de tabaco en un
seguimiento a largo plazo en pacientes con primer
episodio psicótico
Susana Alberich1*, Mónica Martínez-Cengotitabengoa1, Sonia Ruiz de Azúa1, Amaia
Ugarte1, Purificación López1, César Valcárcel1, Ana González-Pinto1
Resumen
Introducción: No existen estudios prospectivos de primeros episodios psicóticos que analicen
diferencias entre sexos en el abandono del tabaco. El objetivo del estudio es determinar la
influencia del sexo y el abuso de sustancias en el abandono del tabaco en un seguimiento a largo
plazo en primeros episodios psicóticos.
Método: Los pacientes se incluyeron consecutivamente tras su primer episodio psicótico y
fueron seguidos 8 años. Se identificaron factores asociados con el abandono del tabaco en
hombres y mujeres mediante regresión logística. Las interacciones del sexo con otras variables
clínicas se midieron con modelos mixtos, y para las interacciones con el abuso de sustancias se
restringió el análisis a los consumidores de sustancias.
Resultados: Al inicio el 79% de los hombres y el 84% de las mujeres eran fumadores. Después de
8 años se asoció la dificultad de dejar de fumar a las mujeres (OR=0,30, 95% IC=0,12-0,75) y al
tratamiento con antipsicóticos típicos (OR=0,30, 95% IC=0,10-0,93). En el análisis con
consumidores de alcohol, aquellos que consumían de forma continuada eran menos propensos
al abandono del tabaco (OR ajustado=0,22, 95% IC=0,05-1,0). Entre los pacientes que
continuaron consumiendo cannabis, las mujeres se asociaron significativamente a un menor
cese del consumo de tabaco (OR ajustado=0,03, 95% IC=0,001-0,77)
Conclusión: El sexo puede actuar como moderador en el abandono del tabaco en los primeros
episodios psicóticos. Las intervenciones para el cese del tabaco en estos pacientes deben contar
con las diferencias de sexo y la comorbilidad con el alcohol y el consumo de cannabis.
Palabras claves: Tabaco, dejar de fumar, mujer, trastorno psicótico, antipsicóticos.
Recibido: 02/12/2010 Aceptado: 07/01/2011 Publicado: 26/05/2011
* Correspondencia: susana.alberichmesa@osakidetza.net
1Hospital Santiago Apóstol de Vitoria. Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBERSAM).
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 Alberich S, Martínez-Cengotitabengoa M, Ruiz de Azúa S, Ugarte A, López P, Valcárcel C, González-Pinto A.
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Introducción
Las psicosis que se manifiestan como esquizofrenia o trastorno bipolar se asocian a nivel
mundial con una mayor tasa de fumadores actuales o personas que hayan fumado alguna vez
que a observada en la población general o en aquellas personas con otras enfermedades
mentales (1-6). Sin embargo, los pacientes tanto con esquizofrenia como con trastorno bipolar
parecen tener mayores dificultades a la hora de abandonar el tabaco que la población general (34) y, aunque no esta establecido definitivamente, fumar en la esquizofrenia (1) y el trastorno
bipolar (7) podría estar relacionado con una peor evolución de la enfermedad. Para diseñar
tratamientos efectivos que ayuden a los pacientes psicóticos a abandonar los cigarros, es
importante identificar los factores asociados a las dificultades que tienen las personas psicóticas
para dejar de fumar (8-15).
En la población general las mujeres parecen tener más dificultades que los hombres para dejar
el tabaco y someterse a una abstinencia permanente (16-18). Además, el fumar puede ser
especialmente peligroso en las mujeres fértiles, ya que puede tener un efecto negativo en el feto
(19-20). En la población general, el género femenino y el no éxito en el abandono del tabaco se
ha asociado a depresión y otras experiencias emocionales negativas (21-24). Menos atención se
le ha prestado a la asociación entre mujeres fumadoras y el consumo de otras sustancias. En los
países desarrollados se ha encontrado que, en particular, el cigarro y el consumo de alcohol
están altamente relacionados (25).
El objetivo de este estudio es determinar el efecto del género y del consumo de sustancias en el
abandono del tabaco en un seguimiento a largo plazo de pacientes con un primer episodio
psicótico. Como objetivo secundario se propuso evaluar el impacto de otros factores clínicos en
el abandono del tabaco en función del género.
Método
Sujetos
Los pacientes fueron reclutados tras su ingreso por un primer episodio psicótico en la unidad
psiquiátrica del Hospital Santiago de Vitoria. La muestra incluyó todos los pacientes que fueron
ingresados con episodio psicótico y estaban dispuestos a firmar un consentimiento informado
aprobado por el comité de ética del Hospital Santiago.
Los criterios de inclusión fueron edad comprendida entre 15 y 65 años y cumplir los criterios del
DSM IV (26) de esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, psicosis
atípica, trastorno bipolar con síntomas psicótico, trastorno delirante, trastorno psicótico breve o
trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos. Un episodio psicótico se definió como la
primera vez que un paciente experimentó síntomas positivos como delirios y/o alucinaciones.
Las personas con trastorno orgánico cerebral, retraso mental o más de seis meses con síntomas
positivos fueron excluidas. Los diagnósticos del DSM IV eje I se realizaron utilizando la
Entrevista Clínica Estructurada para el DSM IV (SCID-I) (27).
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Evaluaciones
Tras el ingreso, los pacientes fueron evaluados con un protocolo que incluía el SCID-I y las
siguientes escalas clínicas: la escala de síntomas positivos y negativos (PANSS) (28), la escala de
Hamilton de depresión (HDRS-21) (29) y la evaluación global de funcionalidad (EEAG) (30) que
mide la funcionalidad global del paciente. También se recogieron otras variables clínicas y
sociodemográficas de interés como por ejemplo sexo, edad, estado civil, convivencia y
comorbilidad con alcohol, tabaco y otras drogas.
El consumo de tabaco se definió de acuerdo al DSM-IV utilizando el SCID-I y el Indice de
Adicción Severa (ASI). Ambas se evaluaron cada visita (basal, 1, 3, 5 y 8 años). El ASI está
basado en una escala de 9 puntos (0-1 no hay problema; 2-3 problema ligero, probablemente no
necesario tratamiento para el abuso de sustancias; 4-5 problema moderado, algún tratamiento
indicado; 6-7 problema considerable, tratamiento necesario; 8-9 problema extremo,
tratamiento absolutamente necesario). Con esta información obtenida para cada paciente, el
informante clave y las historias médicas, se determinó si un paciente había fumado, con qué
frecuencia y cuándo había ocurrido. El mismo método se empleó para establecer el consumo de
alcohol y otras drogas. Las otras drogas consumidas fueron principalmente cannabis, cocaína y
anfetaminas. El hábito de fumar se clasificó en base a definiciones epidemiológicas (4). Aquellos
pacientes que habían fumado alguna vez incluyeron los que habían fumado ocasionalmente
(todos ellos habían fumado más de 100 cigarros en su vida). El abandono del tabaco se definió
como no haber fumado al menos durante un año. Por lo tanto, los pacientes que habían fumado
alguna vez incluían aquellos que habían fumado de forma continua el último año (fumadores
actuales) y aquellos que habían dejado de fumar durante al menos un año (ex fumadores). No
hubo ningún paciente que utilizara otro tipo de tabaco además de los cigarrillos.
Los pacientes fueron evaluados mediante entrevista personal empleando la misma metodología
en los años 1, 3 y 5. La escala EEAG evaluó la funcionalidad psicosocial entre la última y la
correspondiente visita. Los síntomas positivos y negativos se midieron cada visita con la
puntuación en las escalas PANSS positiva y PANSS negativa. También se tuvo en consideración
toda la información disponible de la sala de urgencias, del hospital y de las consultas externas.
Los pacientes con los que no se pudo contactar en los primeros 5 años del estudio se
consideraron como perdidos. En el 8º año, los pacientes fueron de nuevo entrevistados y se
obtuvo información sobre el estado funcional y consumo de tabaco, alcohol y otras drogas.
Con respecto al tratamiento antipsicótico, todos los pacientes recibieron tratamiento
farmacológico, principalmente dosis bajas de antipsicóticos atípicos. También recibieron
atención en sus centros de salud mental correspondientes, normalmente haciendo una visita al
mes, y se les proporcionó ayuda familiar y apoyo psicológico en los casos necesarios. A todos los
pacientes se les animó a disminuir el consumo de alcohol, drogas y tabaco. No se les
proporcionó ningún tratamiento formal para el abandono del tabaco.
Clasificación de pacientes
Los pacientes se clasificaron en dos grupos en función de su consumo de tabaco: aquellos que
dejaron de fumar en el seguimiento, y aquellos que no pararon. Para analizar el efecto del
alcohol en el consumo de tabaco, se clasificó a los pacientes en tres grupos en función de su
consumo de alcohol: aquellos que bebieron de forma continua, aquellos que lo dejaron en el
seguimiento, y aquellos que nunca bebieron alcohol. Este mismo método se empleó para el
consumo de cannabis y otras drogas. Así, los porcentajes de abandono de sustancias fueron de
40% para alcohol, 52% para el cannabis y 89% para otras drogas.
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Análisis estadístico
Los análisis estadísticos se efectuaron con el programa SPSS versión 18 y R 2.5.1 (31). La
variable dependiente de los análisis fue el abandono o no abandono del tabaco. Para las
variables basales, se realizaron análisis bivariantes para las comparaciones por género. Para las
variables continuas se emplearon test U de Mann-Whitney, y para las variables categóricas se
hicieron tablas de contingencia (X2 o test de Fisher), todas ellas con una significación bilateral
p<0,05. Para las variables significativas se calcularon los odds ratio (OR) con su intervalo de
confianza al 95% (IC).
Para estimar el tiempo en el que hombres y mujeres dejan de fumar se realizaron análisis de
supervivencia.
Para identificar los factores asociados con el abandono del tabaco según el género se realizaron
modelos de regresión logística. Para eliminar el efecto de posibles variables de confusión, los
modelos de regresión se ajustaron por sexo y por aquellas variables sociodemográficas que
resultaron estadísticamente significativas en el momento basal. Estos análisis tuvieron en
cuenta el consumo continuo o no de alcohol, cannabis y otras drogas. Para analizar la influencia
de la evolución de las variables clínicas, se calculó la variación entre el momento inicial y el 5º
año. Se emplearon dos técnicas para explorar las interacciones por género (ajustando a la vez
por otras variables significativas): a) para las variables clínicas se realizaron análisis mixtos; y b)
para el consumo de otras sustancias, se hicieron modelos de regresión logística solamente en los
pacientes consumidores. Los datos se han presentado como ORs ajustados con sus p valores y
sus ICs.
Resultados
Se obtuvieron 127 pacientes con un primer episodio psicótico. 15 pacientes fueron excluidos
debido a trastornos orgánicos, diagnóstico de psicosis inducida por drogas o por no dar
consentimiento informado. Los restantes 112 pacientes se incluyeron en la evaluación basal. 92
pacientes fueron seguidos durante al menos 5 años y 82 durante los 8 años.
La edad media de los pacientes al inicio fue de 28,84 (10,26) años y el 48% (54/112) eran
mujeres. En el momento basal la tasa de los que habían fumado alguna vez era alta en ambos
sexos (79% en hombres y 85% en mujeres). Todos los que habían fumado alguna vez eran
fumadores actuales en el momento basal y ninguno de ellos había dejado de fumar antes del
comienzo del estudio.
Análisis bivariantes en los 8 años de seguimiento
Comparando aquellos que abandonaron el tabaco en los 8 años de seguimiento y los que no
abandonaron, se encontró que el género femenino se relacionaba con mayor dificultad para
dejar de fumar (OR=0,30, IC=0,12-0,75) y con el tratamiento con antipsicóticos atípicos
(OR=0,30, IC=0,10-0,93) (Tabla 1).
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Tabla 1. Análisis bivariantes entre fumadores y los que dejan de fumar en el
seguimiento
_______
VARIABLE
Ex fumadores
Fumadores
(n=34) _
Estadístico
(n=48)_____________________ __
Género
Hombre
Mujer
65% (22)
35% (12)
35% (17)
65% (31)
2=5,72, p=0,017
Soltero
Casado
Otros
82% (28)
18% (6)
0% (0)
69% (33)
21% (10)
10% (5)
Fisher, p= 0,14
Bajo
35% (12)
21% (10)
Fisher, p= 0,34
Medio
56% (19)
62% (30)
Alto
9%
(3)
17% (8)
Primaria
29% (10)
38% (18)
Secundaria
68% (23)
48% (23)
Universidad
3% (1)
15% (7)
Consumo cannabis
Consumo alcohol
56% (19)
94% (32)
52% (25)
96% (46)
2= 0,01, p=0,91
2= 0,13, p=0,72
Consumo otras drogas
35% (12)
33% (16)
2= 0,003, p=0,96
Antipsicóticos atípicos
71% (24)
60% (26)
2= 0,47, p= 0,49
Antipsicóticos típicos
15% (5)36% (17)
Estado civil
Nivel socioeconómico
Nivel estudio
Fisher, p= 0,12
2= 4,59, p= 0,032
m±SD
m±SD
27,9±8,5
30,5±11,9
U= 764,5, p=0,63
Positivo
24,1± 7,7
24,2±6,2
U= 828,5, p= 0,91
Negativo
19,5± 9,4
18,8±9,6
U= 864,5, p= 0,65
Edad
PANSS
5
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General
42,6±11,5
42,0±11,4
U= 863, p= 0,66
HAMILTON
18,8±8,6
17,7±8,4
U= 884,5, p= 0,55
PHILIPS
6,2±2,9
5,17±3,0
U= 988,5, p= 0,10
GAF
51,9±13,5
57,0±11,7
U= 668,5, p= 0,16
Análisis de supervivencia del abandono de tabaco en los 8 años
Esto quedó reflejado en las tasas de abandono de tabaco a lo largo del tiempo (Figura 1): el
tiempo de abandono de tabaco fue significativamente menor en los hombres que en las mujeres
(likelihood ratio test=8,01, df=1, p=0,01). El tiempo medio de abandono del tabaco para los
hombres fue de 8 años. Debido a que más del 50% de las mujeres continuaban fumando al final
del estudio no se pudo calcular el tiempo medio para ellas.
Figura 1: Análisis de supervivencia del abandono de tabaco en el seguimiento
60
40
20
Fumadores actuales
80
100
Tiempo necesario para abandonar el tabaco
0
Hombres
Mujeres
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Tiempo (días)
Relación entre variables clínicas y abandono de tabaco al 8º año. Interacción con el género
Los cambios en la evolución de los síntomas negativos o la funcionalidad no resultaron
asociados con el abandono de tabaco y su interacción con el género no fue significativa.
Tampoco los cambios en los síntomas positivos estuvieron relacionados con el hábito de fumar o
no, pero sí resultó significativa la interacción con el sexo de los pacientes tras ajustar el modelo
por el efecto de los antipsicóticos típicos (OR ajustado= 1,14, IC= 1,01-1,28, p= 0,04). De hecho,
entre los pacientes que dejan de fumar, las mujeres tendían a tener menos síntomas positivos
que los hombres.
En cuanto a los síntomas negativos no se obtuvieron resultados significativos ni en la asociación
con el abandono de tabaco ni en la interacción con el género.
Para estimar la interacción entre el consumo de sustancias y el sexo, se realizaron modelos de
regresión logística solamente en aquellos pacientes consumidores. En los sujetos con historia de
consumo de alcohol, aquellos que lo hicieron continuadamente tenían menos probabilidades de
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dejar de fumar tras controlar el modelo por antipsicóticos típicos (OR ajustado= 0,22, IC=0,051,0, p=0,05). Sin embargo no hubo significación en la interacción con el sexo.
Dentro de los pacientes que tenían historial de consumo de cannabis, no se encontró relación
significativa entre el abandono de tabaco y el consumo continuado de cannabis, pero sí hubo
una interacción significativa con el género: las mujeres que consumían cannabis de forma
habitual tenías más dificultades de abandonar el tabaco que los hombres (OR ajustado=0,03,
IC=0,001-0,77, p=0,03).
Discusión
Relación entre mujeres y menor tasa de abandono de tabaco
El resultado más importante de este estudio es la relación entre el género y la dificultad en
abandonar el tabaco. El número de hombres que dejó el tabaco fue tres veces mayor que las
mujeres, y el tiempo en abandonar fue menor. Con esto, el género puede actuar como un
moderador del consumo de tabaco. El número de fumadores fue similar en hombres y mujeres
en el momento inicial (79% y 84% respectivamente), y mayor en mujeres durante el seguimiento
debido al alto abandono de los hombres (25% en hombres y 58% en mujeres a los 8 años). La
tasa de abandono del tabaco fue del 60% (22/37) en hombres y del 28% (12/43) en mueres
fumadoras. En esta área, la prevalencia de abandono de tabaco también fue mayor en hombres
que en mujeres en 1996 (25).
Otras variables asociadas al descenso del consumo de tabaco
Analizando la muestra total, el uso de antipsicóticos típicos se asoció a la dificultad de dejar de
fumar. Esto mismo se había encontrado en algunos ensayos clínicos (33). También el consumo
continuado de alcohol se relacionó también con mayores problemas para dejar el tabaco en toda
la muestra. La fuerte asociación entre alcohol y tabaco se había encontrado en la población
general (25) y en muestras clínicas (33).
Comparando hombres con mujeres, se vieron dos variables significativamente asociadas con el
abandono de tabaco (síntomas positivos y consumo de cannabis). De hecho, valores bajos de
síntomas positivos en el seguimiento se relacionaron con abandono de tabaco en mujeres (OR
ajustado= 1,14, IC= 1,01-1,28). El consumo continuado de cannabis fue especialmente
perjudicial para que las mujeres dejaran de fumar, con una relación fuerte y significativa (OR
ajustado= 0,03, IC= 0,001-0,77). Sería necesario tener en cuenta este resultado a la hora de
diseñar programas para el abandono del tabaco en mujeres psicóticas (34). De hecho, de las 12
mujeres que dejaron de fumar, 5 habían consumido cannabis y casi todas (83%, 4/5) habían
dejado el cannabis antes de dejar de fumar.
En conclusión, las mujeres tienen más dificultades para dejar de fumar que los hombres en un
seguimiento a largo plazo después de desarrollar psicosis. Los factores que habitualmente se
habían considerado mediadores de la dificultad de abandonar el tabaco como el consumo de
cannabis y los síntomas positivos, estuvieron relacionados con el consumo de tabaco en mujeres
pero no en hombres. Por lo tanto, se deberían proporcionar diferentes tratamientos en hombres
y mujeres para la dependencia del tabaco en pacientes con trastorno psicótico. Probablemente el
tratamiento para las mujeres debería ser de mayor apoyo y más intenso.
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Limitaciones
Algunas de las limitaciones de este estudio fueron: un pequeño número de pacientes no fue
seguido debido a pérdidas en el seguimiento; todos los pacientes incluidos fueron ingresados al
inicio, por lo que los pacientes no ingresados no están representados en este estudio. Sin
embargo, en esta área la mayoría de pacientes con primer episodio psicótico son hospitalizados.
Otra limitación es que se trata de un estudio naturalístico y no se proporcionó ningún
tratamiento para dejar de fumar.
Agradecimientos
La preparación de este artículo estuvo apoyada por becas de investigación en salud del Gobierno
Español (PS09/02002, Red Ciber iniciativa del ISCIII CB07/09/0024; EC0790435;
EC07/90666, PI080873, PI081213, PI0890224, PI0890439), Becas para el Desarrollo Regional
Europeo (Fondos FEDER), y becas locales (2007/04, GV2009111047, BIO09/EM/010,
BIOEF09/EHU08/54). La Dra González-Pinto es responsable de un acuerdo específico de
colaboración entre el Gobierno Español (ISCIII) y el Gobierno Vasco para estabilizar e
intensificar la investigación en el Sistema Nacional de Salud (Boe nº68 19, Marzo 2010). Estas
instituciones no han tenido más colaboración en el diseño del estudio, recolección de datos,
análisis e interpretación o escritura.
Los autores agradecen a los profesionales de la investigación en salud mental la ayuda prestada
con este estudio.
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Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Alberich S, Martínez-Cengotitabengoa M, Ruiz de Azúa S, Ugarte A, López P, Valcárcel C,
González-Pinto A. Diferencias de género en el abandono de tabaco en un seguimiento a largo
plazo en pacientes con primer episodio psicótico. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 26
May 2011];15:8. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/3266
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