Obstáculos para el diagnóstico de la epilepsia en Latinoamérica.
(Difficulties in the diagnoses of epilepsy in Latin America.)
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(4)
Salvador González Pal.
Especialista de 1ro y 2do grado en Neurología.
Jefe del Servicio de Epilepsia del Hospital Psiquiátrico de la Habana.
Miembro del Comité Latinoamericano de la ILAE
E-mail: sglezpal@infomed.sld.cu
PALABRAS CLAVE: Epilepsia, Electroencefalograma, Trastornos mentales, Coste directo.
KEYWORDS: Epilepsy, Electroencephalographic examination (EEG) , Mental disorders, Direct cost.)
Resumen
En este tema se tratan los principales obstáculos que existen en Latinoamérica para el diagnóstico de la Epilepsia,
los mismos se agrupan en: los errores por desconocimiento del personal médico en el manejo de la epilepsia y las
dificultades al acceso por diversos motivos a los medios diagnóstico y los centros especializados.
Se enuncian los principales errores que se realizan en la consulta de epilepsia por parte de los médicos y como
realizar un adecuado diagnóstico clínico. Se describen las principales características de los sistemas de salud de
Latinoamérica, y como funcionan estos. Se analizan los elevados costos de esta enfermedad en el momento
actual, así como la importancia de realizar estudios de coste en los países del área.
Se recomienda: mejorar el desarrollo profesional sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamientos de las epilepsias;
línea abierta de discusión sobre epilepsia entre los principales centros y especialistas de Latinoamérica; búsqueda
de fórmulas para que los pacientes tengan mayor acceso a los especialistas y centros especializados en epilepsia;
desarrollar estudios de coste de la epilepsia en países de Latinoamérica; realizar una campaña internacional en
nuestro continente apoyado por la OPS y la búsqueda de soluciones individuales propias de cada Liga o Capítulo
nacional.
Abstract
The main difficulties that exist in the diagnosis of epilepsy in Latin America are treated in this work and they are
grouped as follow:
- Errors due to the unknowledge of the medical staff concerning the management of epilepsy. - Difficulties to the
access to diagnostic aids and specialized centers due to different reasons.
The main error performed by doctors in epilepsy's office setting days and how to do an adequate clinical diagnosis
are stated. The main characteristics of Latin America health system and how they function have been described.
The high cost in the countries of the areas.
Recommendations: to improve the professional development in relation to diagnosis, prognosis and treatment for
epilepsies; have free access to the discussion about epilepsy among Latin America principal centers and
specialists. look for variants to allow patients having more access to specialists and epilepsy's specialized centers;
develop studies about cost in Latin America, develop an international campaign in our continent supported by
WHO and search for individual solutions developed by each chapter.
Introducción
El conocimiento de la epilepsia se remonta a más de 2,000 años antes de nuestra era en que los egipcios, griegos
y asirios hicieron alusiones sobre esta enfermedad(1,2). En el caso de los Asirios, existe constancia de escritos en
rocas en las que describían bien las características clínicas de algunas crisis de epilepsia a la que denominaban
"antashube". Aunque estas descripciones clínicas eran muy adelantadas para la época, el problema surgía al
tratar de dar una explicación a las causas de estos episodios ictales y donde las culturas antiguas utilizaban los
conceptos mágicos religiosos prevalecientes en ese momento y que estuvieron vigentes hasta que en la
segunda mitad del siglo XIX surgen las descripciones de Hughling Jackson con las explicaciones neurológicas que
consideraban que las "crisis" eran producto de descargas procedentes de la corteza cerebral.
Podemos decir así, que el diagnóstico clínico de las epilepsias se hacía desde miles de años antes de la era
cristiana y el diagnóstico etiológico tuvo que esperar hasta principio del siglo XIX.
La epilepsia es posiblemente la enfermedad de la cual más se ha escrito a través de la Historia de la Humanidad,
tratando de orientar a los médicos ha realizar un diagnóstico correcto. Lamentablemente en nuestros días el
diagnóstico, la evaluación y el pronóstico de las epilepsias se realiza con mucha frecuencia de forma imprecisa y
deficiente, mientras que los medios diagnósticos se han desarrollado tanto en las últimas décadas que de ser
utilizados de forma arbitraria pueden desplazar el diagnóstico clínico que es el más importante en esta
enfermedad.
En el área Latinoamericana existen varios problemas que de una u otra forma repercuten contra estos enfermos.
1- Los datos epidemiológicos reportados en toda Latinoamérica muestra una prevalencia general de epilepsia que
se calcula entre 1,5 o 2 / 1,000 habitantes. y pocos países como Cuba muestran cifras por debajo de 10/1,000
habitantes, la prevalencia reportada a nivel mundial es menor que la de nuestra área y se calcula entre 4 y 10 por
cada 1,000 habitantes (3,4,5).
2- También en diversas zonas de Latinoamérica persisten conceptos mágicos religiosos de esta enfermedad,
incluso culturas netamente primitivas, lo que obstaculiza el diagnóstico (6,7), mientras que en diversas zonas del
continente los epilépticos son tratados mediante la Medicina herbal.(8).
3- En Latinoamérica predominan los países pobres, con escasos recursos económicos, lo que repercute en la
atención sanitaria a la población, también existen países geográficamente muy extensos con zonas de difícil
acceso que dificulta el vínculo directo de los pacientes con los medios de salud
Los puntos anteriores son algunos de los factores que obstaculizan el diagnóstico de la epilepsia.
Se considera además que existe poca cantidad de tiempo disponible a la enseñanza sobre epilepsia a los alumnos
de medicina, lo produce una formación deficiente de nuestros médicos sobre el diagnóstico, pronóstico y
tratamiento de esta enfermedad.
Como objetivo se analizan los errores de diagnóstico más frecuentes vistos en la consulta de epilepsia, como
realizar un adecuado diagnóstico clínico y resaltar la verdadera importancia que tienen para el diagnóstico
diferencial y etiológico las investigaciones como el electroencefalograma (EEG) o las diferentes pruebas de imagen
(TAC; SPECT Y RM); se insiste en la importancia del uso de las clasificaciones de las Epilepsias y se resaltan
algunos de los problemas económicos en Latinoamérica, donde muchos pacientes dependen del sistema de salud
pública y los costos de le enfermedad han aumentado.
Desarrollo
El diagnóstico de epilepsia en América Latina
El diagnóstico de esta enfermedad está obstaculizado por:
· Preparación de los médicos (principalmente de los no especializados) en el manejo de esta enfermedad.
· Limitado acceso de la población a los medios de investigación: EEG e imagen, por diversos motivos entre los que
están las pobres economías de algunos países con débiles fondos para sus sistemas de salud públicas y el
incremento del costo directo de la epilepsia.
Preparación de los médicos en el manejo de la epilepsia
Esta enfermedad como otras necesita de un diagnóstico positivo, diferencial y etiológico. Para el diagnóstico
positivo basta con la observación de la crisis y en muchas oportunidades con el relato que realiza el acompañante
del paciente, lo que se conjuga con un interrogatorio adecuado, pero los diagnósticos diferencial y etiológicos
sugieren del uso de investigaciones.
Principales errores en el diagnóstico de las epilepsias
En la consulta de epilepsia en Cuba se han detectado los errores frecuentes por parte del médico en la atención
del paciente con epilepsia, los de más interés son, según el Prof. Rodríguez Rivera (9):
1) No tener definición precisa de lo que es la epilepsia;
2) Diagnosticar la epilepsia por el electroencefalograma (EEG); 3) Tratar el EEG y no al paciente; 4) No valorar la
trascendencia del interrogatorio; 5) No clasificar las crisis epilépticas o los principales síndromes epilépticos; 6) No
tener un enfoque integral del paciente y 7) Confundir los trastornos mentales con la epilepsia
1) No tener definición precisa de lo que es la epilepsia:
La definición de epilepsia más aceptada es la de que se trata de crisis o ataques recurrentes, de naturaleza
diversa, producidos por una descarga neuronal excesiva, súbita y desordenada de un grupo o grupos de neuronas
no relacionadas con enfermedades agudas del sistema nervioso central, concepto que es aceptado por la ILAE
(10,11,12). Esto trae errores como diagnosticas como epilepsia las crisis febriles o las crisis de epilepsia en el
curso de una enfermedad (encefalitis, enfermedades cerebro-vasculares etc)
2 ) Diagnosticar epilepsia sólo por el electroencefalograma: (EEG):
Es universalmente aceptado "sin crisis de epilepsia no hay epilepsia" : La epilepsia es un diagnóstico clínico no
electroencefalográfico. Este error es frecuente en pacientes con crisis psicógenas y paroxismos en el EEG, lo que
obliga a la observación de las crisis por un personal entrenado o al uso del Vídeo EEG.
3)Tratar el EEG y no al paciente: Lamentablemente esto se ha visto en las consultas de epilepsia en pacientes que
proceden de instituciones psiquiátricas (infantiles y de adultos) y donde tratan con fármacos antiepilépticos (FAE)
a los trastornos de conducta asociados a un EEG patológico, el problema surge en la explicación que se le da al
paciente y a los familiares sobre su "trastorno" y donde se le dice que tiene un "foco epiléptico" en el EEG ,
término erróneo que lleva a la confusión de que el paciente es un "epiléptico".
4) No valorar la trascendencia del interrogatorio. El interrogatorio cuidadoso es esencial en el diagnóstico de la
epilepsia. El mismo debe de hacerse al paciente, a los familiares y especialmente a los que presencian las crisis.
5) No usar las clasificaciones de las crisis de epilepsia o de los síndromes y las epilepsias:: no solo con saber que
la persona sufre de epilepsia es suficiente para el poner el tratamiento ya que la variedad y heterogenidad de esta
afección exige utilizar las clasificaciones de la ILAE y de acuerdo a ello es el pronóstico y tratamiento.
6) No hacer un enfoque integral del paciente. El enfoque "integral" incluye las características de la epilepsia en sí;
el estado mental intercrítico y la evaluación psicosocial. Este tipo de evaluación nos aportará el pronóstico del
enfermo a largo plazo.
7) Confundir los trastornos mentales con epilepsia: El ejemplo más evidente es el de las "crisis psicógenas" y del
cual hemos hablado con anterioridad.
Estos errores tan frecuentes en nuestras consultas de epilepsia pueden ser rectificados si tomamos en cuenta.
Que para el diagnosticar la epilepsia hay que tener en cuenta 3 aspectos fundamentales:
· La evaluación médica inicial.
· El uso adecuado y racional de los medios diagnósticos.
· Clasificación de la epilepsia y síndromes.
Pasos a tener presente ante un enfermo con crisis de epilepsia
A) Evaluación médica inicial: La historia clínica debe de estar precedida por un adecuado interrogatorio que
incluya una adecuada descripción de las crisis por parte del paciente o su familia, o por aquella persona que vio el
episodio ictal. El médico debe de tener presente (para hacer un correcto diagnóstico diferencial) que hay 4
circunstancias clínicas donde pueden estar todas las crisis epilépticas:
1.
2.
3.
4.
Crisis con pérdida súbita de conocimiento y caída al suelo.
Crisis con trastornos de la conciencia.
Crisis sin trastornos de la conciencia.
Combinación de las anteriores.
También en este interrogatorio debe de buscarse los "factores de riesgo" que pueden desencadenar estos
episodios ictales.(13). Posteriormente un examen físico general que busque las posibles causas generales de
"crisis" (cardiovasculares, respiratorias, sistémicas, etc) y finalmente un examen neurológico al cual se debe
añadir un examen psiquiátrico y psicosocial que resulta de mucha utilidad tanto para el diagnóstico diferencial con
las pseudocrisis de epilepsia como para conocer su calidad de vida de estos enfermos.
Se conoce que entre un 70 y un 80% de las "crisis" pueden ser diagnosticada por esta primera etapa solamente
por los datos de la historia clínica(9). En algunos enfermos hay que llegar a la observación directa de las crisis.
Pero si no se tiene una definición precisa de la epilepsia, o no se conocen las clasificaciones propuestas por la ILAE
es muy difícil hacer un diagnóstico adecuado de esta enfermedad.
B) Medios diagnósticos: No todas las crisis suelen ser diagnosticadas después de un interrogatorio y de un
examen físico y en muchos casos surgen dudas(13).
1. ¿Se trata de una verdadera crisis de epilepsia?
2. ¿Esta crisis de epilepsia es parcial o generalizada?.
3. ¿La causa puede obedecer a procesos que llevan un tratamiento específico (tumor cerebral, o enfermedad
cerebro vascular).
En muchos casos la electroencefalografía (EEG) y los estudios de imagen complementan ayudan a dar respuesta a
esta interrogante.
El EEG
· El EEG puede ser realizado durante un período interictal o ictal, también el análisis del mismo puede ser
cualitativo o cuantitativo, realizándose estudios de mapas de la actividad eléctrica, conocidos como cartografía
cerebral (no tienen aplicación útil en la epilepsia). En los enfermos con epilepsia el EEG más utilizado es el
interictal con análisis cualitativo y los resultados de e estos dependen tanto del tiempo del registro como de los
estímulos a que son sometidos los pacientes y a la habilidad de los laboratorios de electroencefalografía
· El desarrollo de las unidades de vídeo - EEG son de gran utilidad para el diagnóstico, muy importante para el
diagnóstico diferencial principalmente de las pseudocrisis. Son prácticamente imprescindibles en los centros donde
se realice cirugía de la epilepsia. Sin embargo tienen el inconveniente de lo elevado de su costo.
· Si los resultados del EEG no están fundamentados en un adecuado diagnóstico clínico de las crisis pueden causar
daño y error en el diagnóstico.(9)
Las Técnicas de imagen son de mucha utilidad en el diagnóstico de las epilepsia aunque son diversas estas se
separan en dos grandes grupos, las que realizan estudios anatómicos y las que hacen estudios funcionales (14).
De las técnicas de imagen son consideradas anatómicas: la radiografía simple de cráneo, la angiografía, la
tomografía computada y la resonancia magnética nuclear.
Mientras que en las funcionales se incluyen la tomografía computada por fotón único (SPECT, la tomografía por
emisión de positrones (PET), la espectroscopía por RM y la RM funcional
No obstante:
a) Ninguna de estas técnicas son excluyentes en un 100% para el diagnóstico y deben de jerarquizarse de
acuerdo al costo beneficio de cada una de ellas.
b) La más utilizada es la TAC de cráneo, para el diagnóstico de la causa de la epilepsia.
c) Algunas técnicas carecen de su uso en la actualidad como la radiografía simple de cráneo y otras no se han
desarrollado lo suficiente como la espectroscopia por RM y la RM funcional o existen pocos equipos como la PET
d) La imagen (RM) nos ayuda a definir la región epileptogénica, la zona de lesión y la zona de marcapaso, se
considera la más útil en el diagnóstico de la epilepsia
e) El SEPCT ayuda más para encontrar zonas de tipo epileptogénicas en general y en específico en las zonas
extratemporales.
Como cuestión general debemos recordar que la utilización de estas técnicas tanto para el diagnóstico etiológico
como positivo de la epilepsia es un problema en los países pobres ya que tienen incluido un costo muy elevado lo
que los hace limitados en su uso en la población.
C.) Clasificación de las Epilepsia y los Síndromes
La epilepsia tiene que esperar hasta 1981 para alcanzar una clasificación internacional aceptada. El pronóstico y el
tratamiento de la enfermedad dependen de la clasificación acertada de las crisis y por lo tanto es muy importante
el manejo de las clasificaciones propuestas por la ILAE actualmente en revisión (9,13).
Acceso de la población a los facultativos y medios de investigación
Los sistemas de salud pública en el Continente Latinoamericano en general, basan su atención a la población en
tres grupos:
a) Los Hospitales Nacionales que pertenecen al Sistema de Salud, que atienden de forma gratuita, pero dependen
de los presupuestos que destina el estado el que no siempre es suficiente en algunos países.
b) El otro sistema de atención en los hospitales pertenece al seguro social, con la atención de aquellos obreros
que aportan una pequeña cuota, la Empresa privada y cubre la restante parte de la población.
c) El sistema privado que bien por dinero propio o por el seguro social se atiende en centros o instituciones
privadas pero que aplican descuentos importantes a aquellos que vienen del Sistema Público o del Seguro.
Además existen los 3 niveles de salud conocidos, el 1er nivel (médicos generales) encargado de la atención
primaria, el diagnóstico y seguimiento de la epilepsia, y el segundo y 3er nivel encargados de los estudios
especializados y de aplicar el tratamiento a los pacientes con epilepsia.
En Cuba los Centros Hospitalarios solo divididos por los niveles de atención con asistencia gratuita:
1) La Atención Primaria(Primer Nivel de Salud), que la integra el Médico General y el Médico General Integral con
los conocidos como médico de la familia y los que conocen los pacientes con enfermedades crónicas dentro de su
área de salud (entre los que se encuentras los enfermos con epilepsia).
2) El Segundo Nivel de Atención, con una atención mucho más especializada, son los Hospitales Clínicos
Quirúrgicos y donde existe un grupo de especialidades entre los que se encuentra la Neurología, Medicina Interna,
Pediatría y Psiquiatría que atienden a estos pacientes con epilepsia.
3) La atención más Especializada se encuentra en los hospitales de 3er Nivel de salud, que son Instituciones
Especializadas que tienen funciones de asistencia, docencia e investigación entre los que se encuentra el Instituto
de Neurología y Neurocirugía.
Los pacientes con epilepsia en Cuba son atendidos al inicio de su enfermedad en el primer nivel de salud y
enviados a consultas especializadas (2do o 3er Nivel) con los recursos disponibles, para realizar el diagnóstico
diferencial y etiológico, además de poner el tratamiento, después de corroborar el diagnostico, clasificado y
ponerle tratamiento al paciente se comunica de su enfermedad en el 1er Nivel a su médico de asistencia (médico
de la familia) los que comienzan a atenderlo y visitarlo periódicamente de existir incremento de sus crisis o
intoxicación el paciente es enviado a las Consultas Especializadas, donde se investiga el cambio en el
comportamiento de su enfermedad.
Casi más del 80% de nuestros pacientes epilépticos son seguidos por el 1er nivel y atendidos en caso de
necesidad por las consultas especializadas (2do y 3er nivel).
Según los datos anteriores el acceso de los enfermos a los médicos y medios de diagnóstico es en algunos países
latinoamericanos más difícil que en otros y está en dependencia de diversas características del país que puede
llegar desde lo económico hasta lo geográfico.
Conclusiones
Los obstáculos para llegar a un diagnóstico adecuado de la epilepsia en la América Latina se pueden resumir en
dos grandes acápites :a) el desconocimiento de cómo manejar las crisis por el personal de salud y b) el limitado
acceso de los pacientes a centros especializados de epilepsia y a los medios de investigación para el diagnóstico
de esta enfermedad.
En Latinoamérica la prevalencia de las epilepsias es elevada y solo con algunas excepciones oscila entre 1,5 y 2%
así se piensa que existen aproximadamente 9 millones de pacientes con esta enfermedad, lo que obliga a un
mayor entrenamiento de los médicos en los problemas relativos a la epilepsia.
Es muy importante buscar medios de información o adiestramiento periódicos para nuestros médicos, la
información a estos puede ir mediante cursos de perfeccionamiento y llegar a la utilización de la Internet, que
aunque realmente esta puede estar limitada en muchos países esto puede mejorar en un futuro. Hay que educar
a los médicos en los pasos adecuados para el diagnóstico y el uso de las clasificaciones de la ILAE para la
epilepsia.
Por otra parte los sistemas de salud de casi la totalidad de Latinoamérica aunque estructurados en los 3 niveles de
atención hacen que los pacientes acudan (por problemas económicos) al sistema público, el cual es dependiente
de los recursos que se destina a la salud, ante una enfermedad que aumenta sus costos directos. Esto puede traer
como consecuencia que grandes cantidades de pacientes con crisis pueden estar con mala orientación médica,
carente de recursos para el diagnóstico adecuado y a consecuencia de esto pueden estar sin tratamiento médico,
los conceptos mágicos religiosos sobre esta enfermedad provenientes de la cultura india son elementos que
ensombrecen el diagnóstico de esta enfermedad en Latinoamérica.
Se estructuran una serie de medidas que pueden mejorar el diagnóstico y la atención al paciente con epilepsia en
el área.
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