Andrade Salazar JA. Psicologia.com. 2012; 16:21.
http://hdl.handle.net/10401/5514
Revisión teórica
Eficiencia de la psicoterapia en la atención a episodios de
crisis. Aportes psicoanalíticos
Efficiency of psychotherapy in the care of crises. Psychoanalytic contributions
José Alonso Andrade Salazar1*, Maricela Andrade Lozano2
Resumen
Esta es una investigación cualitativa de tipo interpretativa, abordada desde el enfoque
psicoanalítico, cuyo objetivo es entender la efectividad, eficacia y eficiencia de la intervención de
pacientes en casos de crisis. La intervención en crisis es una práctica psicológica que brinda la
posibilidad de estabilizar al paciente de manera eficiente a través de la disminución de los
factores de riesgo para su salud mental y física, así, la importancia de una intervención adecuada
radica en el abordaje profesional más que en la línea ideológica desde la que se establezca el
apoyo. La relación trasferencial Paciente Terapeuta convoca la implementación de recursos y
procesos, que constituyen la fuente de la que parten acciones de reparación y resignificación de
los mecanismos defensivos articulados al síntoma, por lo que la develación del lenguaje
sintomático conlleva una lectura de lo que expresa el paciente y lo que interpreta el analista,
relación de la surge el componente de cura como un proceso gradual y dinámico.
Palabras Claves: Intervención en crisis, trasferencia, trauma, efectividad, eficiencia, eficacia,
psicología, psicoanálisis, psicoterapia, paciente.
Abstract
This is an interpretive, qualitative study, approached from the psychoanalytic approach, which
aims to understand the effectiveness, efficiency and effectiveness of the intervention patients in
crisis. Crisis intervention is a psychological practice which provides the ability to stabilize the
patient efficiently through the reduction of risk factors for mental and physical health and the
importance of appropriate intervention lies in the more professional approach in the ideological
line from which to establish support. The transference relationship Patient Therapist
announces the deployment of resources and processes, which are the source from which they
start remedial actions and redefinition of defensive articulated the symptom, so the unveiling of
language involves a symptomatic reading of what is expressed and what the patient interprets
the analyst, relationship healing component arises as a gradual and dynamic.
Keywords: Crisis intervention, transfer, trauma, efficiency, effectiveness, psychology,
psychoanalysis, psychotherapy, PT (patient - therapist).
Recibido: 18/05/2012 Aceptado: 26/07/2012 Publicado: 13/09/2012
*Correspondencia: 911psicologia@gmail.com
Psicologia.com ISSN: 1137-8492
© 2012 Adrade Salazar JA, Andrade Lozano M.
1
Andrade Salazar JA. Psicologia.com. 2012; 16:21 - http://hdl.handle.net/10401/5514
1 Psicólogo. Especialista en Gestión De Proyectos de Desarrollo. Coordinador de investigaciones del
programa de psicología de la Universidad de San Buenaventura extensión Ibagué en convenio Universidad
San Martín.
2 Estudiante investigadora de décimo semestre del programa de psicología de la Universidad de San
Buenaventura extensión Ibagué en convenio Universidad San Martín.
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Andrade Salazar JA. Psicologia.com. 2012; 16:21 - http://hdl.handle.net/10401/5514
Introducción
La psicoterapia es un espacio de encuentro trasferencial-afectivo con un otro que se ve a sí
mismo reconocido como legítimo, en un escenario donde se ponen en juego no solo las
habilidades del analista sino también, un conjunto de representaciones, anhelos, imaginarios y
resistencias respecto a la efectividad de la terapia, los roles paciente terapeuta (P-T), y la
calidad del lenguaje o tercero simbólico en la relación. En este interjuego de quejas, demandas,
necesidades, deseos y mecanismos defensivos planteados directa o indirectamente por el
paciente, se instauran las categorías simbólicas y los roles que la psicoterapia hará válidos y
normativos en el proceso de establecimiento del encuadre y la resignificación del hecho
generador de la descompensación psicoafectiva. Según Payne (2010) la intervención en crisis es
una acción que consiste en interrumpir el efecto dañino de una serie de acontecimientos que
provocan anomalías en el funcionamiento normal de las personas, ya que un suceso de tipo
traumático afecta de manera notable el potencial de respuestas adaptativas de un individuo en
su cotidianidad. Tales acontecimientos producen eventos de críticos a nivel psicológico
compuestas por reacciones de temor acentuado, en el que la intensidad de la situación se torna
abrumadora al sobrepasar los niveles de resistencia de la persona afectada.
El modelo contemporáneo de intervención en crisis es de tipo holístico y se da con base en "la
psicología del yo, en la teoría del estrés, la teoría del aprendizaje, la teoría del rol y la teoría de la
homeostasis" (Fernández, M. L. 2010, p. 20). De acuerdo a esta definición, es posible afirmar
que la intervención psicológica en episodios de crisis, tiene el efecto de un prematuro sistema de
aproximación al síntoma, además, de servir como soporte (sostén) contenedor (refrenamiento)
para el paciente que requiere ayuda inmediata. Para el terapeuta que asiste esta demanda cada
intervención es una puesta en marcha de sus habilidades, por lo que la crisis es un espacio que le
permite poner a prueba sus conocimientos, acentuar su vocación de servicio, hacer un proceso
de investigación científica y tomar un punto referencial personal desde su experiencia vital y
profesional acerca de la situación planteada, por tanto el proceso de intervención determina el
transcurso de la recuperación de la persona y la especificidad sus efectos positivos. Al inicio del
proceso psicológico no hay reconocimiento del síntoma sino una aproximación, un roce con la
parte inefable de la condición psicológica alterada cuya naturaleza traumática y dolorosa
paraliza al paciente y aumenta sus resistencias psicológicas, así, el reconocimiento de la causa
requiere de un proceso analítico que parte en este caso- de un estado crítico que exacerba la
fragilidad psicoafectiva, al tiempo que reafirma su individualidad frente a los problemas vitales
que se presentan de forma contradictoria.
Históricamente el desarrollo de las construcciones teóricas acerca de teoría de crisis se asocian
al desarrollo de la teoría psicoanalítica, especialmente "cuando Freud señaló la relación
existente entre situaciones vitales presentes y una enfermedad de origen emocional" (Raffo, L.S.
2005, p. 1). Desde la perspectiva psicodinámica, la intervención en crisis busca disminuir el
monto de energía libidinal «tanática» invertida en el acto compulsivo de sufrimiento, pero no
eliminar la pulsión agresiva, puesto que, es su resignificación simbólica a través de recursos
propios reforzados por la terapia además, de la reinversión de la energía libidinal de los
procesos psíquicos en marcha, lo que genera una toma de posición frente a la crisis; en otras
palabras, la resignificación y recuperación de las actividades vivenciales de tipo erótico, ritual y
consensual por parte del paciente le da un sentido de realidad distinto a la crisis ubicándola en
el plano de la actualidad. Desde este punto de vista en los estudios de casos clínicos Freud
evidenció que el origen de síntomas físicos lograba aunarse a una situación conflictiva familiar o
de otra índole en la vida del individuo, abriendo así, la "posibilidad de comprender el sentido
biográfico de la enfermedad" (Raffo., L.S. 2005, p. 1).
La intervención psicológica ha estado en el ojo de la crítica desde sus inicios así, el constante
avance científico de las últimas décadas a nivel teórico-práctico ha hecho que emerja cada vez
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más la necesidad de estudiar la eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas, situación que se
ve cada vez más reforzada por el incesante progreso de tratamientos psicofarmacológicos, que
de modo paradojal entran en competencia con los psicológicos, lo que ha suscitado que tanto
médicos como psicólogos vean (o mejor, intenten ver) cuáles son más eficaces en cuanto
resultados y nivel de adherencia al tratamiento (Ferro., G. & Vives., M. 2004). La crisis
independientemente del tratamiento es un suceso revelador para el paciente pues, la trayectoria
de los eventos amenazantes experimentados en un estado de crisis y una correcta intervención,
pueden fortalecer las habilidades para recuperarse de la adversidad o en caso contrario
apuntalar los síntomas y causar una mayor descompensación. Ergo la intervención en crisis
proporciona el soporte de ayuda necesario en circunstancias tales como: decisiones importantes,
educación de los hijos, crisis vitales, cambios inesperados, entre otras (Fernández, M. L. 2010).
Dicha intervención a nivel profesional se fundamenta en la búsqueda de un equilibrio integral
donde se retomen las conductas y hábitos que normalmente realiza el individuo para que logre
adoptar una postura activa que le permita utilizar de manera efectiva sus recursos personales.
Desde este nivel de rigurosidad la intervención se asocia a tres nociones interesantes tomadas de
la administración de empresas: los concepto de eficiencia, eficacia y efectividad (Killian, Z.
2004) cuyos propósitos se pueden adaptar operativamente al encuentro psicoterapéutico. Por
una parte, la eficiencia se puede relacionar con el hecho de optimizar los recursos (roles,
técnicas, espacios, baterías diagnósticas, etc.); de acuerdo a Pérez, Á & García, M (2003) el
término eficiencia refiere la relación coste/beneficio de la propia intervención así, el análisis de
la eficiencia se realiza a tres niveles: el coste directo del tratamiento para el paciente o el sistema
proveedor del servicio, el coste directo para la comunidad y el coste indirecto para la sociedad.
La eficacia indica la optimización procesual es decir, los procesos de resistencia, anclaje y
transferencia P-T, lugares en los que los recursos implementados se hacen óptimos para el
desarrollo efectivo de la intervención. Dentro de la orientación psicodinámica Henry, Strupp,
Schacht & Gaston (1994) "señalan que las interpretaciones de la transferencia no producen una
mayor respuesta afectiva ni necesariamente incrementan la profundidad de la experiencia
cuando se comparan con las interpretaciones no transferenciales" (p. 484), en este sentido el
hecho de que la terapia tenga un resultado positivo no depende de las interpretaciones
transferenciales y contratransferenciales, sino del empleo frecuente de las mismas en función de
resultados favorables adscritos a la adherencia al tratamiento o a su abandono (Ogrodniczuk,
Piper, Joyce y McCallum, 1999; Schaeffer, 1998)
Pérez y col (2001; 2003) consideran que la eficacia hace referencia "a la capacidad que tiene un
tratamiento de producir cambios psicológicos en la dirección esperada que sean claramente
superiores a los de la no-intervención, a los de otros tratamientos estándar disponibles" (pp.
337-344), por lo que la efectividad de una intervención psicoterapéutica: tiene que ver
específicamente con el grado de satisfacción subjetiva del cliente o paciente con la misma; éste
argumento ubica la efectividad en un escenario donde el éxito social y la satisfacción del cliente
son primero, antes que los métodos y la estructuración de los medios para llevarlo a cabo. Lo
anterior plantea el problema básico de la eficacia es decir, la pregunta sobre si "¿realmente sirve
la intervención?" (Pérez, Á & García, M. 2003, p. 97). Como respuesta surge el planteamiento de
que una efectiva intervención psicoterapéutica se basa en la tendencia a formar parte de un
conjunto interdisciplinario de trabajo, en el que la labor se dirija a retomar el estado de
desequilibrio, a tal punto que se haga necesario el fortalecimiento de nuevas opciones de vida,
reduciendo así los efectos debilitantes a nivel biopsicosocial, pero tomando en cuenta las
consecuencias que trae consigo el impacto de los eventos amenazantes pasados, actuales y
posibles. Lo anterior revela que lo buscado es la reactivación del bienestar del individuo a fin de
que éste logre adoptar los mecanismos necesarios para hacer frente a los acontecimientos
estresantes de una manera eficaz.
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A lo largo de la vida se producen crisis que interrumpen de forma brusca el curso normal de la
historia personal y colectiva. Estas pueden ser de tipo evolutivo por lo que son previsibles y
consustanciales al paso del tiempo y a la consecución de etapas vitales, o bien circunstanciales o
accidentales, en cuyo caso serían sobrevenidas e inesperadas. Todas las crisis tienen en común
"la interrupción de la trayectoria vital al generar cambios en el equilibrio emocional"
(Fernández, M. L. 2010, p. 3) lo cual instaura un nuevo estado de las emociones pero no se
reduce a ellas pues, la persona en crisis se opone parcialmente a la dominación absoluta la
pulsión amenazante (Freud, 1919) y el medio social (Marx, 1862) por lo que resiste a ser un
objeto de muerte para sí mismo. En ese sentido la crisis aparece como la expresión extrema y
descontrolada de la pulsión tanática, puesta en escena bajo circunstancias vitales donde el sujeto
se halla novelado en su propia trama e impedido de reescribir un nuevo guion afectivo, por lo
que se percibe a sí mismo auto alienado y pseudo anómico. Esta condición se puede entender
bajo la idea de un sujeto-sujetado (Foucault, 1999) a su propio devenir pulsional ya que, hasta
que sus recursos emocionales y procesos psicológicos se estabilicen o en la escena crítica
aparezca el terapeuta o consejero como sujeto supuesto de saber (SSS), la resignificacion de la
crisis estará vedada e interrumpida por la confusión de las premisas emergentes (actitudes,
imaginarios, posiciones afectivas, símbolos etc.) que sostienen abruptamente el hecho
patológico de la crisis.
Erick Erikson (1959) propuso que el concepto de la crisis no solo contiene un elevado potencial
patológico puesto que, también es una oportunidad de crecimiento y desarrollo; de esta manera
la emergencia de una crisis representa un riesgo para la vida al tiempo que implica una
oportunidad de realizar cambios importantes en la vida misma. El argumento indica que éste
tipo de experiencias permite a las personas incorporar a su bagaje social "nuevos repertorios de
afrontamiento y de autoconocimiento personal" (Fernández, M. L. 2010, p. 3). De acuerdo a
Erikson las crisis se pueden interpretar como una de las formas escogidas para transitar por
periodos de transición entre etapas de la vida, por lo que son inevitables y en cierta medida
necesarias pues, de acuerdo al momento evolutivo y según la forma (causa, consecuencia,
cronicidad e intensidad) de su aparición, tienden a organizar el comportamiento de modo
desadaptativo y en un momento crítico de vulnerabilidad pueden reforzar o estructurar las bases
de un trastorno mental; caso contrario sucede "cuando la crisis puede representar una
oportunidad para el desarrollo personal" (p. 7). A partir de ello surge la necesidad de tomar en
cuenta las consecuencias psicosociales propias del periodo de crisis, condición que implica el
hecho de retomar las relaciones existentes entre episodios de estrés pasados y presentes, el
origen emocional de los síntomas, la incidencia de un factor desencadenante y el origen
psicosocial de algunos relaciones conflictivas ligadas a la situación crítica.
De acuerdo con Caplan (1964) la crisis es "un período transicional que representa tanto una
oportunidad para el desarrollo de la personalidad, como el peligro de una mayor vulnerabilidad
al trastorno mental cuyo desenlace depende entre otras cosas, de la forma en que se maneje la
situación" (p. 5). Por consiguiente la crisis es una respuesta disfuncional ante eventos
peligrosos, la cual es vivida como un estado doloroso de la existencia personal y comunitaria, y
cuya acción mórbida depende del modo como se interpreten los hechos y de las habilidades de la
persona o grupo para confrontarlos. En la crisis la persona tiende a escenificar reacciones muy
dolorosas e intensas que por una parte le ayudan a aliviar su malestar y a recuperar el equilibrio
que existía antes del inicio de la crisis, mientras, por otra le induce la vivencia de o critico en su
espacio de relación psicosocial; cabe mencionar que si esto sucede, "la crisis puede ser superada
y además el sujeto aprende a emplear nuevas estrategias adaptativas que le pueden ser de
utilidad en el futuro" (Fernández, M. L. 2010, p. 7).
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Indicadores de efectividad terapéutica
La evidencia psicoterapéutica en el trabajo con pacientes afectados por episodios de crisis indica
que el "acuerdo terapéutico" y la catarsis emergente no son un buen predictor de la efectividad
de la terapia, por lo que el "alivio sintomático" o efecto de recuperación espontánea, no asegura
una adecuada vía de solución de la crisis vital. Por tal motivo la necesidad de generar
dispositivos y técnicas estandarizadas de intervención es cada vez más imprescindible e implica
la adaptación a estrategias clínicas que permitan una aproximación procesual al desarrollo y la
aplicación de intervenciones breves que trabajen tanto lo emergente del síntoma en la catarsis,
como los afectos ligados a sus causas etiopatológicas. Así, la eficiencia deseada para toda
intervención, estaría dada por el aporte teórico y metodológico del psicoterapeuta, en
conjunción con el grado de impacto que requiere la intervención cuando se dirige a la
optimización de los recursos psicológicos (catarsis, defensas neuróticas, Insigths, etc.) y
procesos psíquicos del paciente (proceso primario y secundario, abreacción, fijación, regresión,
etc.), mismo que se verá beneficiado por la correcta articulación de su episodio vital en un
escenario discursivo que lo contiene y aporta a su resignificación , a través de la implementación
de sugerencias para procesar la crisis, el apoyo mediático y el análisis de la situación
transferencial.
En la intervención en crisis la eficiencia es la cantidad de beneficios obtenidos como efecto de
una intervención, en relación a la cantidad de recursos implementados para sacar a flote el
paciente, lo cual no quiere decir que a mayor cantidad de técnicas empleadas sea mayor el éxito
de la terapia, pues lo que realmente prima es la calidad del soporte dado al paciente, condición
que tiene como base las habilidades del terapeuta y el grado de cooperación de la persona
afectada (Raffo., L.S. 2005). En este sentido se debe obtener igualmente un buen nivel de
eficacia, la cual sería la cantidad de logros obtenidos en el margen de un tiempo esperado, tanto
a nivel de cada intervención psicoterapéutica como también, en cuanto al tiempo invertido en
todo el proceso de tratamiento. Por su parte el resultado de ambos momentos (eficiencia y
eficacia) conlleva a la efectividad de la psicoterapia es decir, la cantidad de logros obtenidos,
sobre la cantidad de logros propuestos, lo cual se traduce como la capacidad de contención y de
resignificación de la crisis por parte del paciente. Estos aspectos permiten al terapeuta hacer una
planificación de recursos y procesos al tiempo que tomar un punto referencial en la intervención
que posibilite articular conocimientos, experticia, además de su vivencia psicoafectiva y
empática de la crisis en pro del bienestar del paciente.
En toda intervención en crisis el impacto generado depende del nivel de efectividad alcanzado y
la calidad-cantidad de representaciones que logran ser tramitadas en la terapia ganando una
resignificación positiva respecto al evento devastador; por ello el papel de la eficiencia en una
primera instancia se ve condicionado a fluctuaciones porque el paciente está coartado en sus
posibilidades para implementar sus recursos y peor aún, de trabajar a partir de sus procesos.
Según Payne (1991) la intervención en crisis es una acción clásica que consiste en interrumpir
una serie de acontecimientos que provocan anomalías en el funcionamiento normal de las
personas, por lo que "éste modelo se basa en la psicología del yo, en la teoría del estrés, la teoría
del aprendizaje, la teoría del rol y la teoría de la homeostasis, entre otras" (Fernández, M. L.
2010, p. 20). Para analizar la etiología de la crisis es necesario tomar en cuenta los cambios
extremos e inesperados los estilos de vida, que en ocasiones tienden a encaminarse hacia un
estado de apatía y autocastigo, en el que la crisis continúa avanza acorde al desarrollo de
patologías psicosomáticas y la escasa colaboración de una red de apoyo social, en lugar de
avanzar hacia una solución ajustada a la intensidad del problema.
A razón de ello la crisis lejos de ser en una primera instancia una oportunidad positiva de
cambio, es primeramente una posición de muerte que es llevada al extremo en el transcurso de
episodios de angustia, en los que se asume la noción de autocastigo como punto preferencial
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para dar un sentido interpersonal a la culpa que emerge por la falta de control y antelación del
suceso crítico. Ésta afirmación implica que aquello más temido por el paciente (Freud, S. 1919)
es aquello que ya fue conocido por él, por ello lo novela en una trama donde la persona en crisis
exacerba los sucesos al convertirlos en causas inevitables, inexpugnables e inaccesibles, lo cual
posibilita el eterno retorno de lo reprimido y una subsecuente indeterminación de su sí mismo
por efecto de la aglomeración de contenidos dolorosos en la crisis. El miedo que surge a la
incertidumbre es observable en el curso de la crisis y particularmente en la intervención, cuando
a través del lenguaje de contención, el terapeuta encuentra que la recuperación del hecho
traumático provoca una catarsis que descompensa al paciente (L. Bellack, y col. 1998) pues, lo
desborda emocionalmente al sumirlo en una rememoración cíclica, paranoide y persecutoria de
los sucesos desencadenantes, afectando la estabilidad Yoica lo cual, desencadena alteraciones
importantes del principio de realidad.
Así, los factores, predisponentes, desencadenantes y mantenedores de la crisis, afloran en un
espacio temporal de premisas y cadenas de palabras que significan de modo encubierto y
defensivo, gran parte de las particularidades primitivas del ser en su experiencia con los
distintos momentos de su desarrollo biopsicosocial. Se debe tomar en cuenta que a partir del
modelo psicoanalítico las personas que sobreviven a eventos estresantes se quedan fijados a esas
experiencias, lo cual supone una regresión a éste punto de trauma cuando sucesos similares se
presentan en su vida, entrando en resonancia con eventos pasados lo que desencadena un dolor
ya vivido, que se renueva de manera aleatoria en la actualidad y del cual el paciente no tiene
conciencia clara porque gran parte de los motivos permanecen reprimidos a nivel inconsciente;
estos nuevos episodios traumáticos, están dotados de nuevas significaciones, motivos,
demandas, necesidades y deseos inconscientes, lo que los torna más lesivos para el paciente. En
este campo la psicología clínica ha ampliado la mirada sobre la enfermedad mental,
preocupándose por la calidad de vida y las necesidades psicosociales de los pacientes "lo cual le
ha permitido trabajar no sólo en intervenciones de tratamiento y de prevención, sino también de
promoción" (Trull & Phares, 2001; 2003 p. 17).
Anotaciones acerca del duelo
Respecto a este concepto Freud (1917) indica en "Duelo y melancolía" que el duelo es la reacción
frente a la pérdida de una persona amada o de una abstracción que haga sus veces, como la
patria, la libertad, un ideal, etc. Así en el duelo las reacciones emocionales aparecen como
respuesta a algún tipo de pérdida, por lo que la intensidad con que se vive este evento depende
de la situación que lo ocasione, las habilidades de la persona para confrontarlo, la estructura de
la personalidad y el tiempo implicado en la reducción efectiva de los sentimientos de aflicción.
Etimológicamente la palabra duelo proviene del latín dolus, que significa dolor, respuesta a la
pérdida o separación (Raffo, L.S. 2005), y conlleva a un proceso gradual de aceptación que no
está separado del hecho de sentir dolor, frustraciones y recaídas constantes; las personas deben
adaptarse a la situación de duelo reactivando los rituales que cambiaron una vez la perdida se
hizo real, por lo que reconocer la ausencia del otro, ajustarse a la separación y reaccionar con
conciencia de su desaparición, conlleva una reacomodación de muchos aspectos de la vida
humana.
En los casos de duelo donde emergen la ira y la búsqueda de culpables, la conducta agresiva no
es funcional y complejiza la posibilidad de dar respuesta a los sentimientos ambivalentes, por
ello aunque frecuentemente esté asociada a situaciones de estrés "la ira se dirige hacia el ser que
se ha perdido, así como, por supuesto, hacia cualquier otro que pueda haber desempeñado
cierto papel como causante de la pérdida o de alguna manera, obstaculizado el reencuentro"
(Bowlby, J. 1998. p. 62). Bajo éste espectro de circunstancias la crisis debe asociarse a la noción
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de duelo, pero en una primera instancia como pérdida del ser biográfico a nivel corporal y social,
puesto que en la crisis, la presencia del otro se instaura como el espacio de simbolización de lo
absurdo-contradictorio (negación) y luego, paulatinamente a modo de elemento adjunto a la
significancia del otro como legítimo otro en la relación (racionalización). El duelo acerca a los
pacientes a la cábala fantasmal y tanática de la pérdida del sentido de sí mismos es decir, al
ocultamiento del sentido y permanencia de los objetos de amor que lo constituyen como unidad
biopsicosocial. Así la intervención en crisis logra ser efectiva cuando resignifica el sentido vital
de los pacientes, orientándolos a tomar decisiones cada vez mas asertivas, que eviten el
deterioro o la ruptura de ciertos vínculos importantes en sus relaciones psicoafectivas.
En muchas ocasiones las personas no muestran su fragilidad afectiva por temor al rechazo y el
señalamiento negativo, por tanto la ayuda de un terapeuta es de suma importancia al
encontrarse en un estado de duelo, siendo ésta experiencia útil para aportar un beneficio al
paciente y generar el espacio para que logre expresar sus sentimientos, y al momento de hablar
de la pérdida se puedan liberar las preocupaciones y la angustia. Tales situaciones de pérdida
conllevan a que la persona replantee el sentido de su existencia ya que, el "extrañar a alguien
que se ama y desea constituye una de las claves buscadas y que la forma de ansiedad en
particular, a la que da lugar la separación y la pérdida no sólo es común sino que también
provoca un sufrimiento más profundo" (Bowlby, J. 1998. p.6). La situación de pérdida de
alguien amado, trae consigo una reacción de aflicción y ansiedad ante un sentimiento de
vulnerabilidad que de manera simultánea provoca una serie de reproches que afectan el
equilibrio emocional de la persona. Esto es posible porque de acuerdo a Bowlby, J. (1998) las
separaciones, en particular cuando son prolongadas o repetidas, ejercen un efecto dual, pues por
un lado, surge el enojo pero por otro disminuye el amor, "por consiguiente, la conducta de
airado descontento no sólo puede alienar a la figura de apego sino que, en quien experimenta el
apego, puede producirse un cambio en el equilibrio emocional" (p. 63)
En el caso de la crisis, el duelo en su primera etapa de Shock e incredulidad, aporta al sentido de
la vivencia traumática una categoría "endógena" en función de factores como: el narcicismo
lastimado en las relaciones, las deficiencias de los mecanismos defensivos, la sobre embestidura
del Yo y los sentimientos de culpa; estos motivos se tornan nocivos en la medida que reivindican
la pérdida de los objetos de amor, extraviados parcialmente en la situación crítica
desencadenante. En este sentido el cuerpo al ser un espacio sagrado de continuidad afectiva
devela su propia discontinuidad produciendo la exacerbación del sentido de "lo sacro"; de
acuerdo con Bataille (1997) lo sagrado es justamente la continuidad del ser revelada a quienes
prestan atención a su desarrollo en un rito solemne que indica la muerte del otro y de sí mismo
por efecto del ser discontinuo, ergo se produce como efecto de "la muerte violenta, una ruptura
de la discontinuidad de un ser; lo que subsiste y que en el silencio que cae experimentan los
espíritus ansiosos, es la continuidad del ser, a la cual se devuelve la víctima" (p. 27). En las
personas el sentido de trascendencia es crucial para la elaboración de la pérdida, así aunque la
muerte del otro anuncia la finitud propia, la experiencia de la muerte ajena prepara a los vivos la
aceptación de su propia condición de muerte.
Respecto a los momentos de elaboración del duelo una de las clasificaciones mas importantes es
la realizada por la psiquiatra y tanatóloga Elizabeth Kübler-Ross (Raffo., L.S. 2005), para quien
la efectividad de los procesos de acompañamiento respecto a la muerte y el duelo, implica cinco
fases: 1. Shock y negación: Cuando se le comunica a un paciente que va a morir la primera
reacción suele ser de shock. Se siente aturdido al principio y luego se niega a creer en el
diagnóstico. 2. Ira: Los pacientes se sienten frustrados, irritables y coléricos por estar enfermos.
Se preguntan ¿Por qué a mí?, pueden estar enojados con Dios, el destino, con otras personas o
culparse a sí mismos. 3. Negociaciones: Los pacientes intentan negociar con Dios, con los
médicos o con la familia. 4. Depresión: se presentan signos y síntomas de depresión y pueden
tener ideación suicida. 5. Aceptación: En circunstancias ideales los pacientes logran aceptar la
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inevitabilidad de la muerte, pueden hablar de ello y resuelven sus sentimientos con base en sus
creencias y filosofía de vida (Raffo., el al. 2005). Es importante mencionar que las personas
transitan por estas fases el tiempo que consideran necesario para tramitar su perdida, por lo que
no existe un momento definido para superar cada etapa, aunque a nivel de intervención un
duelo que persista por mas de seis meses con los signos y síntomas iniciales, se puede convertir
en patológico rápidamente.
La persona que atraviesa la crisis, se enfrenta a un vacío existencial el cual se configura de
acuerdo al monto de frustraciones y experiencias que se alejan de su verdadero objetivo vital;
parafraseando a Martin Buber (2002) el ser cuestiona su origen porque se siente inhóspito en su
propio mundo, sin biografía y no-anecdótico, por ello en el plano de la crisis, la necesidad de
saber la génesis del ser y estar en el mundo, además del sentido de lo trascendente emergen de
modo concomitante y, sumen al paciente en una incertidumbre ante el futuro en el que la
cavilación depresiva y recurrente lo conduce a sentirse agreste y abandonado; en este escenario
la indeterminación vital es devastadora y causa crisis depresivas que afectan los proyectos
vitales y la habilidad de resiliencia. A nivel intrapsíquico la realidad existencial que emerge
después de la crisis se muestra teleológicamente disociada y dolorosa; para Buber (1984) el que
habla no sólo percibe a la persona con la que interactúa pues, la acepta como interlocutor al
confirmar al otro en su ser a través del lenguaje, por tal motivo la perdida del objeto amado
suscita un desajuste importante en el modo como se interactúa con otros y consigo mismo.
Cuando en una persona se reúnen varias perdidas y sus elementos simbólicos y afectivos
persisten, la efectividad de las intervenciones psicológicas se ve mediatiza por factores
individuales y de tipo sociocultural respecto al tipo de adherencia frente a los objetos de amor,
haciendo cada vez más compleja la resolución de la crisis.
Dos facetas del paciente en crisis: agresión y violencia
El paciente en crisis se encuentra posicionado en dos facetas, la primera corresponde al ser que
fue antes de la crisis o su ser interno referencial mientras la segunda, describe al ser actual que
vivencia la crisis y trata de superarla a partir de sus recursos psicológicos. La condición de
"referencia" debe ser tomada como el punto de análisis y contraste con el estado emocional
actual puesto que, en ella el paciente fragmenta gran parte de su autobiografía, lo que provoca la
emergencia de emociones ambivalentes que confunden el sentido cardinal de la vivencia. En el
paciente en crisis el Yo no funciona apropiadamente por lo que el principio de realidad se
desconfigura, haciendo que el Yo asimile patológicamente los contenidos disfuncionales de la
experiencia. La persona en crisis tiende a aislarse lo cual es muy nocivo pues "la necesidad
crucial de la educación de adultos es capacitar a los mismos a fin de que logren el conocimiento,
la comprensión, las actitudes y las habilidades vitales para una participación exitosa en grupos"
(Tubert, J. Baquedano, G. 1978). Desde una postura psicoanalítica la persona en crisis logra
convertir la agresión o pulsión innata, en violencia auto punitiva es decir, pasa de la reacción
instintiva hasta la compulsión repetitiva de la flagelación psicosomática, de este modo la pulsión
teleológica y exteriorizada busca su descarga en un objeto, y al no hallarlo retorna a su portador
frustrada y más destructiva, por ello es el paciente mismo quien pasa a convertirse en un objeto
de muerte.
La agresividad producto de la lucha constante entre las pulsiones de vida y muerte referencia un
estado de tensión intrapsíquica que puede tomar un matiz de violencia cuando el objeto de
deseo se asocia a carencias previas o se depende emocionalmente de su presencia real. Para
Freud (1905), una pulsión es un proceso dinámico que consiste en un impulso que lleva al
organismo hacia un fin, que es la supresión del estado de tensión que gobierna la fuente
pulsional, y se origina a partir de un estado corporal de excitación, por tanto la pulsión agresiva
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designa la pulsión de muerte dirigida al exterior, que en el caso de la violencia tendrá el objetivo
de destruir al otro, por lo que toda agresión puede tomar características violentas de acuerdo a
la intensidad de la acción motriz y la finalidad destructiva que comporte. En la crisis las
personas alteran sus vínculos con otros debilitando la sensación cohesiva que los sostiene en
momentos difíciles, esta actividad instaura factores de riesgo para la salud mental y física, por
tanto una intervención efectiva debe devolver a las personas a relaciones benefactoras que
operen "dentro de un nexo caracterizado por la influencia reciproca, directa, intensa y duradera
sobre la experiencia y conducta de los unos sobre los otros" (Bauleo, A. 1975, p. 77)
Es importante señalar que la Violencia emergente en este escenario aparece cuando los lazos o
vínculos sociales se rompen o deterioran a tal extremo, que el paciente no se siente sostenido
por otros, lo que provoca desajustes en el sistema de relaciones sociales y debilita los
aprendizajes que le sirvieron para salir de crisis pasadas. Así, la capacidad del paciente para
"darse cuenta" de su estado emocional y conectar sus vivencias anteriores con las presentes, se
ve mediatizada por sus propias resistencias para superar la crisis, por lo que el aparato psíquico
deja de tener la efectividad simbólica y el impulso necesario para reunir (simbolizar) e integrar
las identificaciones disociadas de la estructura de la personalidad; a razón de lo expuesto, la
crisis puede emerger de modo incontrolable cuando los recursos afectivos se desfiguran por el
efecto psicológico de la vivencia y la consecuente inestabilidad del aparato psíquico; para Otto
Kemberg (1988) la psicoterapia psicoanalítica contemporánea tiene la propiedad de abordar
estos elementos puesto que, ahora se cuenta con un amplio espectro de enfoques con base
psicoanalítica para aquellos pacientes que demandan una eficacia terapéutica en sus procesos, lo
cual logra fortalecer el impacto social del psicoanálisis. Sin embargo si no se logra el ajuste
necesario y "los recursos habituales de afrontamiento en situaciones difíciles no son aplicables o
no producen el resultado esperado. Se interrumpe el normal discurrir de la vida y se perturba el
patrón de vida previo" (Fernández, M. 2010, p. 5) aumentado la intensidad y cronicidad de la
crisis.
La agresión es en parte controlada por los mecanismos defensivos y la significancia que tienen
las identificaciones del sujeto en su trascurrir por sus etapas de desarrollo; así, en cada persona
existen modelos de respuesta interiorizados a través de aprendizajes respecto al modo de
enfrentar la crisis, por lo que es importante reconocerlos y ponerlos en practica, al igual que
analizar los mecanismos defensivos (represión, introyección, condensación, desplazamiento)
que permiten al paciente el desplazamiento de tales reacciones desde el inconsciente. De
acuerdo a lo anterior, la eficacia de la represión en la crisis, al igual que la efectividad del Yo
para regular la vida psíquica y dar respuesta a las demandas de lo social, se ve modificada por
excesos pulsionales manifiestos, a través de síntomas tales como, impulsividad, agitación y
labilidad emocional, sentimientos de culpa y necesidad de castigo además, de la influencia de un
medio externo que no favorece la resignificación de las circunstancias vitales actuales; estas
experiencias por efecto asociativo, son religadas a pérdidas anteriores no elaboradas o poco
tramitadas por el paciente, y generan una consecuencia disociativa en el Yo, potencializando el
proceso de transformación del síntoma psíquico al estado Somatomorfo.
Aportes psicodinámicos
Las crisis han acompañado a la humanidad a través de la historia al igual que la psique
acompaña al ser en su proceso de apropiación del sentido del mundo, por ello en la crisis cada
episodio de fatalidad se impone y genera una diáspora de afectos que no encuentran una
representación a la cual asociarse. De acuerdo con Gill (1954) los tres rasgos esenciales del
método psicoanalítico son: la interpretación, el análisis de la transferencia y la neutralidad
técnica y aunque parezca paradójico el punto de convergencia de estas tres posturas es la noción
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de que ambos lados "impulsivo y defensivo de los conflictos inconscientes patógenos están
representados por estas relaciones de objeto internalizadas" (Kemberg, O. 1988, p. 340). En este
aspecto a medida que la relación objetal tenga una estabilidad afectiva, en la persona surge la
necesidad de dar continuidad a su vida y superar la crisis. Una intervención efectiva debe
resaltar las habilidades del paciente pero no paliar o mitigar el conflicto a través de la catarsis,
pues la eficiencia requiere que al paciente se le invite a construir mejores niveles de respuesta,
aun cuando esto signifique una mayor exposición a los contenidos (afectivos y representaciones)
de la vivencia traumática. Las experiencias estresantes cuentan con una carga afectiva volcada
en el lenguaje analógico y digital a modo de "desfiladero de la palabra" y constituyen para el
analista la presencia de signos, al tiempo que la ausencia del síntoma en el discurso manifiesto
del paciente.
De acuerdo con Otto Kemberg (1988) en la actualidad los enfoques intersubjetivos e
interpersonales para determinar los parámetros con los que se elaboran las intervenciones
psicoanalíticas, se mueven en una misma dirección al centrar su atención en los "aspectos
reales" del vínculo transferencial y contratransferencial, tomando en cuenta el papel del analista
para compensar la sobreestimulación proveniente del sí mismo arcaico del paciente y en el
hecho de "considerar que la personalidad se desarrolla continuamente en una matriz relacional
(más que en el contexto de la expresión de los conflictos entre las pulsiones y las defensas contra
las mismas)" (p. 338). Así al considerar estos elementos la intervención en crisis se torna
efectiva pues, el hecho de analizar la transferencia del paciente ubica al terapeuta en un rol que
le permite actuar a favor de la recuperación del paciente y abrir en él un escenario discursivo
que posibilite el abordaje paulatino de los síntomas asociados a la negación y el paroxismo
propio de las crisis vitales.
La intervención psicológica no se reduce a una descripción de una serie de eventos hasta el
momento de la crisis, pues es importante tomar en cuenta momentos previos adscritos a las
primeras relaciones objetales del paciente, para Melanie Kleim (1960) las características
indeseables y atemorizadoras del sí mismo inician durante las fases más tempranas del
desarrollo normal, y sus efectos son de largo alcance en la personalidad, de acuerdo con Segal,
H. (1991) Melanie Klein instaura en esas primeras relaciones de objeto elementos
predeterminantes de las conductas patológicas del adulto, por lo que un adecuado transito por
las etapas psicosexuales, coloca en un lugar de control y autopercepción positiva a las personas
en la vida adulta, o en caso contrario puede sumirlos en rememoraciones arcaicas cuya vía de
canalización va desde regresiones narcisistas a estados ambiguos del yo (abreacción), hasta
manifestaciones somatomorfas en la actualidad de la intensidad de los conflictos psicológicos.
En consecuencia una situación de crisis implica momentos de regresión y fijación en el
desarrollo, además de una prolongación en la negación, frente a los eventos mantenedores de
los sucesos traumáticos. La intervención en crisis para ser efectiva debe tomar en cuenta dichos
elementos y ampliar su entendimiento a través de la interpretación analítica (Etchegoyen,
1986).
Para el psicoanálisis la vida del ser humano deja de ser una maquinaria de reloj donde cada
segundo está predestinado por un hado mecánico y mediático que impone una reacción
específica a cada acto de libertad, y pasa a convertirse en una casuística actualizada en el devenir
propio de la existencia humana. En este sentido el control de la conducta resulta una quimera ya
que, a nivel trasferencial, la inclusión de una secuencia estereotipada de actos o sugerencias
para delimitar la interacción, puede exceder el límite o umbral permitido por las defensas
neuróticas del paciente, y volverse un factor en contra de la relación transferencial. En general
una intervención efectiva requiere entender que el síntoma es una verdad que solo puede ser
descrita por el sujeto y que busca en cierta medida un testigo (terapeuta) para ser escuchada,
por tal motivo el inconsciente está estructurado como lenguaje (Lacan, 1960) precisamente por
que es allí donde se cifra a través de los códigos que le son propios; lo reprimido que a menudo
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desata las crisis, retorna a través de formaciones significantes a modo de síntomas, lapsus,
olvidos, etc., por lo que el síntoma afecta el desarrollo del sujeto al tiempo que lo constituye, por
tanto la intervención en crisis requiere la eficiencia para entender al síntoma, integrándolo a la
vida del paciente y facilitando en éste la habilidad para tomar decisiones.
Con el fin de generar una mayor efectividad en los procesos psicoterapéuticos, se debe incluir la
actividad de apoyo y comprensión acerca de la vivencia traumática, al tiempo que inducir una
catarsis mediática (Bellack, L. 2000) en la que prime la abreacción controlada como elemento
de descarga pulsional. Asimismo es recomendable indagar acerca del aprendizaje interpersonal
directo, el cual se da por efecto de la identificación con los padres u otras personas importantes
para la vida del paciente. Otro de los componentes de análisis es la capacidad de Insight y de
elaboración de la angustia ligada a los eventos críticos de la vida, tomando en cuenta que la
interpretación que se haga de dichos elementos debe comportar tres niveles: capacidad
informativa, capacidad semántica y una capacidad operacional (Etchegoyen, 1986). En el
proceso psicoanalítico resulta muy importante la interpretación genética, es decir, los orígenes
infantiles del conflicto psíquico, porque en ella se propone la reconstrucción de los procesos
psíquicos que sucedieron en el pasado, lo cual orienta el análisis de la conformación del
síntoma, su permanencia y las adherencias sintomáticas a través de las etapas de desarrollo
psicosexual, lo cual es parte del proceso efectivo de análisis (Campuzano, M. 1996). En este
sentido la atención a episodios de crisis debe comportar en una primera instancia el abordaje de
estos elementos a pequeña escala pero profundizar en ellos a medida que trascurre el proceso.
Lo anterior evidencia que las resistencias, regresiones a puntos de fijación y el hecho de asumir
posiciones defensivas aumentan la tenacidad reactiva de crisis, dificultando el reconocimiento
de los síntomas isomorficos que le dan volumen; de acuerdo a lo anterior el control requerido
para superar la crisis es también necesidad objetal, demanda personal y deseo inconsciente de
ser amado. Todos los pacientes tienen la aspiración de legitimidad en el plano afectivo a través
del discurso propio y del otro (autoconcepto y autorreferencia), lo cual puede resultar complejo
cuando no se aborda analíticamente las manifestaciones semánticas y operacionales del
síntoma, condición básica para que una psicoterapia adquiera el componente de efectividad
requerido. Así, gran parte de los actos volitivos guardan una resistencia emocional implícita
respecto al hecho de ser controlados o manipulados automáticamente, por lo que todo aquello
que escapa al automatismo conductual es también una oportunidad de libertad en el plano de la
conducta individual. De acuerdo con Otto Kemberg (1988) la psicoterapia para ser efectiva tiene
como base la aplicación de la técnica de la interpretación, misma que incluye una depuración de
la experiencia consciente y preconsciente del paciente, la confrontación a modo de análisis y
señalamientos acerca del comportamiento verbal y no-verbal y la interpretación del significado
inconsciente de lo aclarado y construido en la psicoterapia.
Se puede considerar que el abordaje del paciente en la intervención en crisis implica el manejo
de una transferencia efectiva, así el objetivo principal gira en torno a permitir la reconstitución
del Yo en el plano intrapsíquico, en la realidad y a nivel normativo, puesto que la estabilidad de
esos tres planos es coadyuvante en la resignificación del estado emocional del paciente, lo cual
implica la incorporación de la apertura terapéutica (efectividad) y sus instrumentos de sostén y
contención tales como, recursos (eficacia) para la obtención de mejores procesos psicosociales
(eficiencia). Lo anterior cubre la expectativa, las necesidades y la demanda del paciente respecto
al nivel de impacto esperado por el abordaje psicoterapéutico. La psicoterapia debe restituir las
relaciones vinculares devolviendo al paciente a la interacción con diversos grupos de los cuales
adquiere identidad, pertenencia estatus y participación, factor que obliga el aprendizaje de
estrategias para solucionar conflictos al tiempo que, lo estimula a vivir de manera inteligente en
ellos; para Anzieu (1998) en los grupos los conflictos emergentes referencian la capacidad de
análisis y de adherencia-separación de los integrantes respecto al hecho de pertenecer a un
grupo cohesionado por un organizador no isomorfico, lo que determina la capacidad que tienen
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para tolerar la diferencia al interior del grupo y en relación con otros grupos importantes para la
red de apoyo social del paciente.
A modo de corolario
Es importante señalar que todo paciente habla respecto a sí mismo o de otros, porque plantea
como necesidad imperiosa recuperar el control emocional sobre sus decisiones y reacciones ante
la crisis, por ello demanda del terapeuta un reencuadre en tres niveles: afectivo, normativo y
biográfico. En éste proceso de análisis a partir de la división de la demanda de sostén del otro en
la eficacia y la necesidad de control en la efectividad, surge el deseo del paciente como deseo de
ser amado, el cual se traduce en una demanda de amor en el terapeuta, pues su intervención
debe responder a las expectativas del tratamiento es decir tener efectividad, condición posible
cuando se han resignificado las necesidades y demandas instauradas en la psicoterapia. Dicha
expectativa de cura es también, un anhelo imperioso del terapeuta que quiere orientar al
paciente en su proceso psicológico, así, el paciente al solicitar ayuda entabla su deseo de ser
reencuadrado de nuevo en la norma a fin de evitar el descontrol de su pulsión de dominio y de
solidificar la pulsión de contrectación. De acuerdo con Alizade (2002) la pulsión de dominio "es
una pulsión cuyo fin consiste en dominar al objeto por la fuerza y la pulsión de contrectación
constituye una especie de pulsión social que nos lleva a contactar los unos con los otros" (p. 3).
La resolución de una crisis depende de la acción de "dar sentido" al estado emocional, así, toda
crisis se torna en oportunidad cuando el análisis de la transferencia brinda el espacio simbólico
para que el terapeuta se ubique imaginariamente en el lugar de un Otro que comparte
equitativamente el poder de resignificación adscrito al lenguaje, al tiempo que merma la
angustia de castración real (despersonalización) a través de la deconstrucción de la cadena
significante expresada por el paciente en la catarsis. Para Otto Kemberg (1988) el análisis de la
transferencia es "el foco interpretativo principal en el psicoanálisis clásico, llevado a cabo
sistemáticamente, en el sentido de que una secuencia actualmente emergente de desarrollos
transferenciales es explorada metódicamente sin una presunción sesgada del orden genético de
estas disposiciones transferenciales" (p. 341). De acuerdo a lo dicho, el desbordamiento
emocional genera un monto de ansiedad exagerada (angustia) que el analista reconstruye con el
paciente, así los sentimientos de impotencia y vulnerabilidad además, de todas aquellas
percepciones e intuiciones aversivas producto de la fragmentación del Yo y la alteración del
principio de realidad, sirven de base para el abordaje paulatino del síntoma, del cual se espera
una comprensión dinámica por parte del terapeuta y el paciente.
El abordaje de una crisis tiene estos elementos, pero la base primordial es la ejecución e
interpretación eficaz de la trasferencia, además del análisis de las resistencias y la
resignificación simbólica de la experiencia traumática, los cuales se constituyen en parte del
proceso psicoanalítico; por ello la toma de decisiones y el análisis de lo circunstancial en la
psicoterapia brinda sentido referencial positivo a la existencia; por lo que si dicho proceso no es
dable en la intervención, toda acción reparatoria puede convertirse en una vía de acceso a la
expiación de la culpa, cuyos efectos contrastan con la impotencia del paciente para reconocer el
origen primitivo de la reacción descompensatoria. Se debe tomar en cuenta que toda crisis
extrae diversas reacciones de los impulsos primitivos albergados en el inconsciente, y que su
puesta en escena se ve a través de actitudes a modo de autocastigo, dejadez, aislamiento,
agresividad, depresiones involutivas (melancolía), cuadros de ansiedad reactiva (angustia) y
trastornos neuróticos que afectan la adaptación y la asimilación de los cambios súbitos en el
estilo de vida. En este cuadro emocional extremo, las resistencias al acercamiento etiológico de
los sentimientos de minusvalía, desesperanza y culpa, aumentan las defensas paranoides y
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deterioran las corazas de carácter (Reich, 1934), provocando que en la catarsis, a menudo, se
encubra en la "queja" el verdadero referente emocional del motivo de consulta.
Así, cuando el terapeuta no propicia la adecuada elaboración de lo emergente a nivel manifiesto
o latente, la intervención se torna ineficaz porque no analiza el sentido psicoafectivo de la crisis,
por lo que no disminuye los factores de riesgo que ponen en peligro la conservación vida,
situación de la que se deduce que el paciente se encuentra a expensas de sus pulsiones de
muerte. Lo anterior se puede evitar "definiendo las tareas de ambos participantes (la asociación
libre para el paciente y la interpretación para el analista)" (Kemberg, O. 1988, p. 341),
disminuyendo la carga libidinal de la pulsión asociada al evento doloroso a través de la
asociación libre y la catarsis mediática, como también examinando el sentido semántico de la
vivencia, las derivaciones conversivas de la experiencia y la puesta en escena de los mecanismos
defensivos que sostienen patológicamente al paciente en crisis. En general la efectividad,
eficacia y eficiencia de una intervención en crisis depende del tipo de intervención empleada, el
manejo de resistencias, transferencias y contratransferencias, la disposición frente al
tratamiento, el apoyo de redes grupales, la focalización del síntoma y las técnicas evaluativas; lo
anterior configura un dispositivo de atención psicoterapéutica cuya efectividad radica en el
adecuado uso de recursos y procesos de apoyo en pro de la recuperación psicoafectiva y
relacional del paciente.
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