REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 3, No. 3, Septiembre 1999
ISSN 1137-3148
Enfermedad Iatrogénica. Un diagnóstico
a tener presente.
R. Zarina.
Psiquiatra de Niños y Adolescentes.
Psicoterapeuta Psicoanalítica.
Psicoterapeuta Habilitante de la Asociación
Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica.
(AUDEPP). Psiquiatra de CASMU: Centro de
Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay.
CASO CLÍNICO
[Resumen] [Abstract]
Introducción.
Historia longitudinal.
Conclusiones.
Correspondencia:
Dr. Javier Barrios Amorín 1595,
11200 Montevideo (Uruguay)
E-mail: dosslou@mednet.org.uy
Introducción
El caso clínico que presentamos es complejo. En el mismo se han planteado múltiples
diagnósticos, con los consiguientes cambios de medicación ante la reacción del paciente
a los fármacos indicados. Esto se da sin haber una buena evolución, al contrario, se llega
a la internación del mismo. Uno de los objetivos fundamentales de ser presentado aquí,
es tener una instancia de reflexión frente a lo que hacemos, como lo hacemos, porque lo
hacemos y preguntarnos ¿ por qué medicamos? ¿La angustia de quién se acalla?
Debemos reflexionar juntos los profesionales de la Salud Mental, acerca de la
importancia de una anamnesis que nos permita ejercitar el arte de la escucha para poder
realizar un correcto diagnóstico y eficaz tratamiento, ya que hubo varios períodos en la
vida de nuestro paciente a quien le pondremos de nombre Daniel, en que la
omnipotencia y el sentido de propiedad que tenemos los médicos con respecto a
nuestros pacientes, llevó a un trabajo individual, no interdisciplinario, que hubiera
enriquecido y beneficiado a ambos: médicos y paciente.
No fue fácil para ninguno de los profesionales que intervinieron en el diagnóstico y
tratamiento: Neuróloga, Psiquiatra de Niños y Adolescentes, y Psiquiatra de adultos, - la
situación de internación de este paciente en un Sanatorio Psiquiátrico privado. Nos
parece importante compartir con los colegas Psiquiatras las dudas, las angustias y los
cuestionamientos que hemos tenido, ante un paciente portador de múltiples informes
médicos, no siempre coincidentes, que han conducido al diagnóstico, entre otros, de
Enfermedad Iatrogénica. .
Enfrentarnos a nuestros propios faltas, implica un autoanálisis necesario para evitar
futuros errores, en beneficio de un mejor ejercicio de nuestra profesión. Destacamos lo
imprescindible del trabajo interdisciplinario y sobre todo la comunicación entre colegas,
que hace posible un enriquecimiento mutuo.
Historia longitudinal.
Los entrecomillados en el texto que sigue son copia de la documentación aportada por la
madre y el resto es el relato de la misma.
En la gestación de Daniel su madre tenia 28 años y su padre 31 años de edad. La madre
no informó del embarazo a su pareja produciéndose separación de la misma. El parto fue
a término por cesárea, al parecer por sufrimiento fetal con cianosis neonatal. Peso al
nacimiento 5k500grs. Incubadora 48hs. Alta a los tres días. Desarrollo psicomotor
aparentemente normal: marcha entre los 9 y 13 meses, primeras palabras al año y frases
cortas a los dos años. Buen humor, juego, sueño y alimentación s/p.
2 años: Inicia Jardín de Infantes donde concurre hasta los cinco años. Convulsiones:
dos crisis generalizadas y una crisis parcial motora breve. Inicia tratamiento con
Primidona y Carbamazepina por indicación de Neuropediatra.
A partir de las crisis convulsivas: regresión de conductas adquiridas: inestabilidad en la
marcha, caídas frecuentes, retraso en el lenguaje, comienzo de dificultades en la relación
social y trastornos del sueño. Consulta con Pediatra siendo medicado con
Propericiazina. Nueva pareja de la madre, sin convivencia, con buena relación con el
niño.
4 años: " Poca integración social. C. I. Normal, bajo rendimiento, trastornos del
lenguaje. Baja tolerancia a las frustraciones. Enuresis primaria. Figura paterna
inexistente. Convive con su madre, abuelos maternos, tía materna"
5 años, 5 meses. Cursa Jardinera en Escuela Pública. Dificultad de integración. Bajo
rendimiento escolar. Pase a escuela común.
6 años 1 mes (oct./89). Consulta con Neuropediatra: " Exámen: PC. 53cms (P 97).
Actitud inapropiada durante la consulta. Hiperkinesia importante, agresividad contenida.
Dislalias. Se entiende poco su lenguaje. Conoce derecha - izquierda. Gessell ubicable en
nivel de 5 años. Difícil de evaluar. No se dejó examinar. Coordinación aceptable para su
edad; en algún momento de la entrevista le dice "papá" o "abuelo" al médico. En suma:
Sindrome de atención dispersa con hiperkinesia y falta de límites. Dislalias. Importantes
trastornos de la dinámica familiar.
Indicaciones: Re - educación psicomotriz y de foniatría. Comentarios: Sin poder
descartar síndrome de disfunción cerebral mínima, hay elementos funcionales
importantes. Debe continuar en terapia fliar. Si luego de esto persistieran Trastornos
Conductuales, estaría indicado apoyo medicamentoso."
6 años, 5 meses. Ingresa a Escuela Pública común. Concurre 5 meses, siendo derivado
al Departamento de Diagnostico de Primaria. Examinado por Neuropediatra y Psiquiatra
es medicado por este ultimo con Tioridazina gotas. Se otorga pase a Escuela Especial
continuando reeducaciones referidas.
6 años, 10 meses: Ingresa a Taller de Educación Natural e Integral en un Departamento
del Interior del país. Integración paulatina. En esta fecha aproximada se retira
medicación antiepiléptica. Sigue en control neuropediátrico.
8 años, 6 meses. Nacimiento de su hermano. El control neuropediátrico manifiesta
mejoría
9 años, 6 meses. El control neuropediátrico señala mejoría. "Wisc: CI. Verbal 57. CI
ejecutivo 44. CI global: 46. EMPM: aproximadamente 5 años."
10 años, 3 meses. Informe del Taller donde concurre: "Incorpora conocimientos,
números hasta el 4. No trabaja sin estímulos. Imita plegado y recortado simple. Inicia
repasado de letras. Inicia esbozo de figura humana. Hiperactivo. Dispersión atencional.
Baja tolerancia a las frustraciones. Impulsividad. Concurre a natación"
10 años, 6 meses. Cambio de Técnicos que lo asisten y cambio de escuela.
10 años, 7 meses Consulta Privada (1ra.) Diagnóstico de Psiquiatra Infantil: "Déficit
armónico del desarrollo no secundario a bloqueo emocional. Juego no creativo pero no
desorganizado. No hay elementos de psicosis. Posibilidad de tratamiento con
Nootropil."
10 años, 9 meses. Diagnóstico Neurológico: " Seudo retardo por grandes alteraciones
emocionales. Agresividad. Gran labilidad emocional. Wisc 50 armónico. Marcha en
tandem alterada. Ingresa a Escuela y Taller en Montevideo.
11 años. Nueva consulta con Psiquiatra Infantil (2da.) que mantiene diagnóstico
realizado hace 5 meses: "Déficit armónico no secundario a bloqueo emocional."
11 años, 10 meses a 13 años, 1 mes, en tratamiento con Psiquiatra Infantil:
"Enuresis nocturna primaria, llanto frecuente. Intolerancia a frustraciones. Dificultad en
puesta de límites. Hiperactividad. Dispersión. Rivalidad con hermano de tres años.
Dificultad de inserción social. Nuevo test: CIV 69. CIE 55 CIG 59. Piaget: período
preoperatorio EMPM por debajo de 5 años " Diagnóstico : Retardo Mental. Trastornos
perceptivo motrices y del lenguaje. Trastorno en el desarrollo de su personalidad con un
yo frágil incapaz de controlar sus impulsos agresivos, ansiedad, elementos depresivos
generados por la ambivalencia de los vínculos con su familia (s/t con la madre, celos con
el hermano y padrastro. Familia poco continente que no ha podido saber como
relacionarse con él."
"Tratamiento: Indicación de Psicoterapia familiar e individual. Continuar con
tratamientos de reeducación emprendidos."
"Tratamiento Farmacológico: Levomepromazina: 25 mgr. 1/2 compr. dos veces al día
aumentando en forma progresiva. Carbamazepina 200 mgr tres veces al día. Imipramina
25 mgr dos veces al día. Pipotiazina 25 inyectable cada 20 días."
Este tratamiento se mantiene hasta que vuelven a cambiar de mutualista a la edad de
trece años dos meses, para seguir en atención mutual con el Neuropediatra que lo
atendía en forma privada. En esta nueva institución es atendido por otro Psiquiatra
Infantil quien instaura el siguiente tratamiento farmacológico: Propericiazina 2,5 mgr.
Tres veces al día. Levomepromazina 25 mgr. Tres veces al día. Haloperidol 2 mgr. Dos
veces al día. Profenamina 1 compr. Día. Imipramina 1 compr. Día. Oxibutinina 2 compr.
Día
13 años, 10 meses. Presenta crisis de excitación psicomotriz y agresividad por lo que se
consulta en emergencia. La madre relata que le informaron que Daniel era portador de
Psicosis Infantil. Recibe inyectable intramuscular que lo seda.
Presentación de Daniel julio/97.
Púber correctamente vestido que tiene un desarrollo físico acorde a su edad cronológico.
No responde a sus datos filiatorios. Su observación sugiere desde el inicio ser portador
de un déficit intelectual: por su expresión facial (mirada, sonrisas inmotivadas), sus
dislalias y su inadecuación a la circunstancia de entrevista, sus gestos incomprensibles,
(protrusión de lengua, se pasa la mano y esparce sus secreciones faciales por el rostro),
su dificultad y /o su incapacidad para relacionarse con la entrevistadora y juguetes
ofrecidos. Los toca, pero no los nomina, salvo las figuras sexuadas que toca sus
genitales y ríe. No hace dibujo simbólico, solo rayas que no contesta que son. Copia
algunas letras. No escribe su nombre. Interrumpe continuamente siendo muy difícil
dialogar con la madre en su presencia, dado que además toca todo lo del consultorio,
queriendo romper y sacarme el útil con el cual estoy tomando notas. Llama la atención
su cara redonda similar a su madre teniendo ambos el mismo corte de pelo. La
implantación dentaria es atípica: piezas dentales separadas. Existe una actitud
francamente ambivalente entre el paciente y su madre. Por parte de él las exigencias son
continuas hacia la misma, con francos desafíos, seguido de besos y abrazos. Del lado de
la madre incapacidad de ponerle límites y luego críticas, quejas y manifestaciones de
sentirse desbordada. En algunos momentos se sube a la falda de la madre y esta lo
abraza como a un bebé.
Como muestra de las dificultades de abordaje de este paciente y su familia les contamos
que le damos la ultima hora de consulta porque al final de la misma o se duerme
profundamente y demoramos varios minutos esperando a que despierte o sino, pide
permanentemente quedarse, negándose a retirarse del consultorio. En una oportunidad
ha roto una puerta de vidrio de la biblioteca del consultorio al sentarse bruscamente
sobre el sillón corriéndolo hacia atrás en un mismo acto.
Núcleo familiar: Púber de 13 años, 10 meses de edad. Convive con su madre, su
hermano de 5 años y el padre de este niño. Padre biológico ausente; desconoce la
existencia del hijo. Nivel socio económico medio a pobre. Madre y cónyuge: obreros.
Pareja estable desde hace 12 años, conviven desde hace 8 años.
Viven en apartamento de tres ambientes. Cohabitación de ambos hijos. No colecho.
Nivel cultural medio.
Siempre han tenido atención médica. Por diferentes causas han cambiado de
mutualistas: cierre mutual determina el primer cambio a la edad de un año y medio de
nuestro paciente. A la edad de 11 años nuevo cambio mutual para recibir asistencia
integral y a los trece años ingresa a otra mutualista en busca de soluciones médicas con
el pedido de copia de diagnósticos y exámenes para hacer consulta en el Extranjero. Es
posterior a esta crisis que vuelven a consultar al Psiquiatra Infantil que nos los deriva
para diagnóstico y tratamiento.
Primer Informe Médico a la madre en julio/97:
Estamos en presencia de un joven portador de síntomas que tanto pueden corresponder a
la esfera neurológica como psiquiátrica y que por el momento no podía aportarle un
diagnóstico preciso: que me diera tiempo para ello.
Actualización de la consulta neurológica dado que quizás fuese necesario tratarlo en esa
área específica puesto que solo estaba recibiendo medicación psiquiátrica en el
momento actual.
Que ha sido atendido por diferentes profesionales con diferentes medicaciones y que en
el momento actual si ella está de acuerdo comenzaríamos a disminuir y quizás retirar
algunos fármacos a los efectos de poder determinar cuales de ellos eran más eficaces
para el paciente. Que no era fácil decidir cual era la medicación más útil y que los otros
profesionales que lo habían atendido habían indicado lo adecuado en el momento
preciso, pero que en este momento yo prefería dar menos medicación para tener más
claro cuales eran los padecimientos de su hijo.
Que era necesario ver al núcleo familiar: su otro hijo y su pareja.
Orientación en pensión permanente y boletos gratuitos utilizando para los trámites el
último diagnóstico recibido por ella que era el de Psicosis Infantil.
Entrevista con la Psicoterapeuta tratante.
Continuación del tratamiento psiquiátrico materno dado que recibe ansiolíticos y
antidepresivos y estaba muy angustiada.
Uniendo la enfermedad actual con la historia longitudinal, las primeras interrogantes
planteadas en julio /97 fueron:
1.
2.
3.
4.
¿ qué valor darle al diagnóstico de psicosis con el cual concurre a mi consulta?
¿ qué valor darle a las crisis que tuvo en su primera infancia?
Aunque no tenga crisis ¿ puedo olvidar que este paciente las tuvo?
¿ cuánto incide en alguno de los síntomas, las altas dosis de neurolépticos y otros
fármacos administrados a este paciente a lo largo de su vida?
En forma progresiva en las diferentes entrevistas, fuimos disminuyendo hasta suprimir
el aporte de: Oxibutinina; Imipramina; y Propericiazina.
Permaneciendo con:
Levomepromazina: Neuroléptico fenotiazínico como sedante.
Haloperidol ( butirofenona) usado como coadyuvante para la ansiedad, insomnio
y trastornos de conducta no psicóticos. Aumenté a 4 mgr./día.
Profenamina: Parsidol como efecto antiparkinsoniano por el aporte aumentado de
haloperidol
No obstante esta medicación el paciente no mejoró. Realicé primera interconsulta con
Psiquiatra mutual, quien sugirió sustituir el Haloperidol por Pimozida (Orap Forte)
medicación que podría aportarse hasta 3/día y Tioridazina (Serc) hasta 300 mgr./día.
En la noche Clorpromazina y Fenergán. Tampoco presentó mejoría.
Comienzan las consultas por crisis de excitación psicomotriz recibiendo en cada una de
ellas medicación vía parenteral y según la madre Haldol Decanoas por Psiquiatra del
Servicio de Emergencia.
A fines de marzo fallece su abuelo paterno y días después presenta convulsión
generalizada tónico clónica con pérdida de control esfinteriano. Visto en emergencia se
yugula la crisis, se realiza TAC s/p, RNM s/p y E.E.G realizado 48 hs posterior a la
crisis cuyo resultado es patológico: " Trazado parasitado por movimientos oculares y
artefactos musculares. En vigilia la actividad de fondo esta constituida por ritmos lentos
monomorfos de la banda theta y delta de 2-4 hertz de frecuencia, desorganizados, con
poca diferenciación regional, no reactivos, simétricos en ambos hemisferios.
Espontáneamente se observan frecuentes espinas onda lenta y puntas ondas lentas de
alto voltaje sobre las regiones frontal y central de ambos hemisferios, simétricas y
sincrónicas. No pudo realizarse activaciones".
Se solicita control con Neuropediatra. Comienza tratamiento con Fenitoína 300 mgr.
Día. No repite crisis.
La sintomatología descripta sigue incambiada por lo cual solicito interconsulta con Prof.
Psiquiatra Infantil que lo había visto a los 10 y 11 años de edad quien sugiere aportar
Clozapina y Carbamacepina. Se aporta Clozapina. Internación a los 7 días en Sanatorio
Psiquiátrico por insomnio pertinaz y crisis permanente de excitación psicomotriz que
motivaron varias consultas sucesivas en emergencia, recibiendo en todas medicación vía
parenteral que desconocemos. Es internado con medidas de contención, Diazepán,
Nozinán, Fenergán i/m cada 8 hs y Dormicún i/m sin poder calmarlo.
Planteos diagnósticos en sanatorio psiquiátrico:
1. Pensamos que la dosis recibida de Clozapina fuese insuficiente. Se aumenta dosis
a 50 mgr.
2. Consultamos telefónicamente a Dra. Encargada del Laboratorio Novartis a efectos
de recabar información sobre acciones adversas de la Clozapina (Leponex). Se
nos informa de la inconveniencia de aportar esta medicación con Neurolépticos y
de no aportar Fenitoína. Que la sintomatología del paciente no cree sea debida al
aporte de la Clozapina.
3. Pero el paciente había recibido en emergencia en esos días variada medicación
parenteral entre otros, neurolépticos y además estaba siendo tratado con Fenitoína
por su epilepsia.
4. Consulté en Diálogos de Latín - Psych vía Internet y me informan Psiquiatras y
Neurólogos desde Suecia y España que en algunos casos, la Clozapina produce
como reacción adversa, insomnio, excitación y confusión. Frente a estos aportes
decidí suprimir esta medicación.
5. A las 24 horas del ingreso ya llevaba 6 días sin dormir con agitación continua,
gritos y llantos, lenguaje por momentos incomprensible, hetero y autoagresividad
lo que determino continuar con medidas de contención.
6. Primer diagnóstico presuntivo: ENFERMEDAD IATROGENICA
REAGRAVADA
7. Resolución de suprimir: Diazepán, Dormicun, Fenergán y Nozinán.
8. Planteo de Electroconvulsoterapia con Clonazepán (ansiolítico benzodiazepínico,
Rivotril) llegándose a aportar 60 mgr./día en dosis progresivas. En total se
realizaron 12 sesiones de E.C.T (1ª. 2/6 y última el 24 de junio) continúa con 300
mgr. Fenitoína / día.
9. Desde el 1 de junio visto por cardiólogo recibió amiodarona (Miodorit).
Consultado este profesional - dado que frente al planteo de Iatrogenia pensábamos
aportar solo la medicación que fuese imprescindible el día 6/6 este profesional
suspende dicha medicación. Suprimimos además Parsidol.
La observación clínica permitió determinar un segundo diagnóstico:
RESISTENCIA O REACCIÓN PARADOJAL A LA MEDICCIÓN
ANTIPSICÓTICA TÍPICA Y ATÍPICA. ENFERMEDAD IATROGÉNICA "POR
CONCAUSA".
A fin de investigar etiología de estos trastornos, (si bien existe el antecedente de parto
por cesárea, la documentación obtenida no coincide con los datos aportados por la
madre de sufrimiento fetal con cianosis, planteando etiología genética o metabólica.
Como tercer diagnóstico seguimos manteniendo el realizado desde policlínica:
EPILEPSIA Y RETARDO MENTAL.
También la evolución nos permitió realizar el cuarto diagnóstico:
REACCIÓN PARADOJAL A LAS BENZODIAZEPINAS. ENFERMEDAD
IATROGÉNICA POR "CONCAUSA".
La suspensión de las benzodiazepinas permitió el sueño espontáneo.
A los veintiocho días de internación al no haber obtenido mejoría franca del cuadro
clínico y persistir con medidas de contención, realizamos otra interconsulta con Profesor
de Psiquiatría y Neurología quien nos manifiesta que el tratamiento instituido de
Carbamazepina y Acido Valproico era correcto y emite el quinto diagnóstico:
ENCEFALOPATÍA QUE SE MANIFIESTA ALTERNATIVAMENTE CON
EPILEPSIA EN LA INFANCIA Y TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO EN
LA PUBERTAD. (EJE III DSM-IV9. RETRASO MENTAL ASOCIADO A
ENFERMEDAD MÉDICA.
TRATAMIENTO NEUROLÓGICO INSTITUIDO.
Valkote 250 mgrs/día, aumentando progresivamente hasta llegar a 1.250 mgrs / día.
Disminución progresiva de Comitoína Simple de 300 mgrs / día, hasta la supresión total
de la misma. Carbamacepina 600 mgrs / día, aumentándolo hasta llegar a 1.200 mgrs /
día.
A los cuarenta días se suspenden en forma definitiva las medidas de contención.
RESUMEN DE ALTA. 15/7/98
Paciente de 14 años 10 meses de edad; púber que ingresa por primera vez a Sanatorio
Psiquiátrico el 31 / 5 / 98, por crisis de excitación psicomotriz que requirió medidas de
contención.
Por la existencia de múltiples estudios y diagnósticos no siempre coincidentes a lo largo
de su historia y por haber recibido variados tratamientos con múltiples técnicos,
realizamos a lo largo de la internación diversas interconsultas, aspirando a realizar un
diagnóstico único, a fin de instaurar un tratamiento adecuado.
Este proceso llevó a una solicitud de ampliación del período de internación en un total
de 45 días. Esta solicitud que fue aprobada y redundó en beneficio para el paciente.
Permitió la misma llegar a una estabilización del cuadro clínico, otorgándose el alta en
el día de la fecha en domicilio.
Fue una situación de internación de difícil abordaje y difícil toma de decisiones, que se
hicieron en interconsulta con: Psiquiatras, Neurólogos, Pediatras y Médico Genetista.
Se establecieron los siguientes diagnósticos:
1. Afección cerebral orgánica que se expresa con crisis epiléptica y descontrol de sus
impulsos (Eje III, DSM IV)
2. Retardo Mental moderado con trastornos de lenguaje, psicomotrices y dispersión
atencional
3. Reacción paradojal a las Benzodiazepinas.
4. Resistencia ¿reacción paradojal? a los Neurolépticos.
Tratamiento instituido: medidas de contención. Rivotril 15 compr. Día luego
disminución hasta suprimir; Ac. Valproico (Valcote) en dosis progresiva hasta 1.250
grs. Día. Carbamacepina (400) 1.200 grs. Día.
Ex. Solicitados: Screening metabólico a fin de determinar etiología de sus trastornos.
Todos los estudios sugeridos por Médico Genetista se realizaron y los resultados
obtenidos no configuraron ningún síndrome patológico determinado.
Mapeo cerebral ( a realizar en oct.98) Estudio Neuropsicológico (15/7/98) Ex. De
sangre: Ac. Valproico y carbamacepina en sangre (rango terapéutico) Fondo de ojo s/p.
Profesionales actuantes: Prof. Psiquiatra de adultos; Neuróloga de Adultos; Psiquiatra de
Niños y Adolescentes; Electroconvulsoterapista y Dr. en Medicina General. Prof.
Consultantes: Prof. en pediatría; Prof. de Psiquiatría; Dra. Genetista
Indicaciones: Alta para domicilio, con acompañante terapéutico varón. Psicoterapia de
apoyo. Control con Neuróloga. Control con Psiquiatra Infantil.
Medicación: Valcote 500 : 625 mgr. H. 8 y 625 mgr. H. 20 Carbamacepina (400): 400
mgr. H.8 y 800 mgr. H.20
Conclusiones.
Destacamos en este trabajo la importancia del diagnóstico de Iatrogenia. Desde
policlínica realizamos entre otros el diagnóstico de "Enfermedad iatrogénica por
falibilidad o error médico". Y en sanatorio:" Enfermedad Iatrogénica Reagravada y por
Concausa. Estas dos últimas formas también nos competen. El saldo positivo de este
trabajo es reconocer las mismas para evitarlas en casos similares. Las tres formas
mencionadas no tienen Responsabilidad Profesional; pero convergen en el paciente y
causan perjuicio por eso destacamos la necesidad de reconocerlas.
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Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
Zarina R. Enfermedad Iatrogénica. Un diagnóstico a tener presente. Psiquiatria.com [revista electrónica] 1999
Septiembre [citado 1 Oct 1999];3(3):[25 pantallas]. Disponible en: URL:
http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol3num3/art_9.htm
NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
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