González Pablos E. Psiquiatria.com. 2014; 18:7.
http://hdl.handle.net/10401/6596
Artículo original
Estudio acerca del insight
esquizofrénicos
en un grupo de
pacientes
Assesment of insight in a patients with schizophrenia's sample
Emilio González Pablos1*, Rebeca López Villa2, Carlos Salgado Pascual3, Fidel García
Sánchez4, Clara González Sanguino5
Resumen
Se puede entender el insight como la conciencia que tiene un paciente de padecer un trastorno
mental, reconocer los numerosos síntomas del trastorno, de las consecuencias sociales que este
trastorno conlleva y de la necesidad de tratamiento.
La falta de conciencia de enfermedad es elevada en pacientes que padecen esquizofrenia.
Estudiamos a un grupo de 74 pacientes diagnosticados de esquizofrenia de edad media es
49,20 años, con muchos años de evolución de la enfermedad, con muchos internamientos y
largo tiempo de internamiento. Utilizamos las escalas SUMD, EEAG y CGI.
La conciencia de enfermedad en nuestros pacientes esquizofrénicos es baja y se relaciona con la
gravedad de la enfermedad y la actividad global.
Palabras claves: Esquizofrenia, conciencia de enfermedad, SUMD
Abstract
Insight is defined as awareness of having a mental disorder, the ability to recognize symptoms,
social consequences related and compliance with the recommended treatment regimens.
Lack of insight is a well-recognized and highly documented feature of schizophrenia.
We studied a sample of 74 patients diagnosed with schizophrenia, mean age of 49.2 years , with
many years of evolution of the disease, high admissions rate and long lenght of hospitalization.
SUMD, GAF and CGI scales were used.
Awareness of illness in our patients with schizophrenia is low and is related to severity of illness
and global activity.
Keywords: Schizophrenia, illness awareness, SUMD.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2014 González Pablos E, López Villa R, Salgado Pascual C, García Sánchez F, González Sanguino C.
González Pablos E. Psiquiatria.com. 2014; 18:7 - http://hdl.handle.net/10401/6596
Recibido: 21/03/2013 Aceptado: 26/05/2013 Publicado: 20/08/2014
* Correspondencia: egonzalez@sanluis.org
1 Psiquiatra. Complejo Hospitalario San Luis. Palencia.
2 Psicóloga. Complejo Hospitalario Benito Menni. Valladolid.
3 Psicólogo. Complejo Hospitalario Benito Menni. Valladolid.
4 Psiquiatra. Práctica privada.
5 Psicóloga. Práctica privada.
2
González Pablos E. Psiquiatria.com. 2014; 18:7 - http://hdl.handle.net/10401/6596
Introducción
El insight cada día está mas documentado como un factor importante en los pacientes que
padecen esquizofrenia. El estudio PILOT de la OMS cifra en 84,1% los pacientes que no tienen
conciencia de enfermedad (1). En la DSM-IV se da la cifra de 60% de personas con esquizofrenia
y ausencia de conciencia de enfermedad (2).
Parece ser un concepto reciente en la historia de la psiquiatría, pero que últimamente ha
generado numerosos trabajos, instrumentos de evaluación e incluso técnicas de tratamiento
especificas (3).
La OMS en 1979, en la CIE-9, introdujo el concepto para diferenciar las psicosis de las neurosis.
Así, sería especifico de las psicosis la pérdida de conciencia del estado mórbido (insight) y la
perdida de contacto con la realidad, que no existiría en las neurosis (4).
Un intento de definición sería: conciencia que tiene un paciente de padecer un trastorno mental,
reconocer los numerosos síntomas del trastorno, de las consecuencias sociales que este
trastorno conlleva y de la necesidad de tratamiento.
Esta conciencia de enfermedad es una cuestión que tiene importancia no solo en la
esquizofrenia, también hay que considerarla en otras graves enfermedades mentales (demencia,
trastornos psicóticos, etc. ) (5); e incluso en otras enfermedades no psiquiátricas (6).
La presencia o no de conciencia de enfermedad va a ser muy importante para el contacto con el
paciente, para que éste tenga una visión apropiada o no de su realidad, para que colabore o
acepte seguir las indicaciones médicas, para que los ingresos sean voluntarios o no, para que la
adherencia al tratamiento sea efectiva, para la capacidad y responsabilidad legal de los actos del
sujeto, etc.
Existen numerosos trabajos que relacionan la conciencia de enfermedad con la calidad de vida,
con los síntomas positivos o negativos, con el déficit cognitivo, con el funcionamiento social, con
el cumplimento de la medicación, con el momento evolutivo de la enfermedad, con los primeros
episodios, con las recaídas, hospitalizaciones, etc. (3,7,8,9)
Los problemas de adherencia al tratamiento son un tema que cada tiene mas relevancia en la
práctica y en la bibliografía. El factor que más contribuye a la falta de adherencia es la falta de
conciencia de la enfermedad (10).
Además también parece existir un cierto consenso acerca de considerar la poca conciencia de
enfermedad como una manifestación más de la propia enfermedad resultado de la misma
disfunción cerebral (11,12,13). De hecho en el DSM IV-TR (11) se dice: "La mayoría de los
individuos que padecen esquizofrenia son escasamente conscientes de que presentan una
enfermedad psicótica. Las evidencias sugieren que esta falta de conciencia constituye una
manifestación de la enfermedad, más que una estrategia para hacer frente a la situación. Puede
ser comparable a la ausencia de conciencia de los déficit neurológicos observados en el accidente
cerebral vascular, denominado anosognosia".
No obstante, es preciso tener en cuenta también otras teorías explicativas de la falta de
conciencia de estos enfermos. Así, algunos estudios considerando el déficit de insight como una
estrategia defensiva de los pacientes esquizofrénicos (14); para otros serían lo déficits
neurocognitivos la causa fundamental (15). En los últimos años también son numerosos los
trabajos que postulan una participación de las teorías de la cognición social (16).
3
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Instrumentos de evaluación del insight se han desarrollado varios, pero la escala mas utilizada y
considerada mas completa es la SUMD (Scale Unawareness of Mental Disorders), además de
estar validada al español (17,18)
Objetivo
Conocer la prevalencia de falta de insight en una población de pacientes esquizofrénicos
crónicos.
Descripción del estudio
Estudio epidemiológico, naturalístico, observacional, prospectivo de 3 meses de duración en una
cohorte de pacientes esquizofrénicos crónicos.
Población
Un número de 74 pacientes diagnosticados de esquizofrenia según CEI-10 (tabla 1).
63,51% hombres y 36,49% mujeres. La edad media es 49,20 años. 69,9% hospitalizados en
diversos dispositivos (Unidad de convalecencia, Unidades de larga estancia) y el resto en
programas de tratamiento ambulatorio (CRPS, pisos protegidos). El 44,5% con ingreso superior
a 5 años de duración. Pero con ingresos anteriores el 89,2%. Todo ello configura un tipo de
paciente de edad media, con muchos años de evolución de la enfermedad, con muchos
internamientos y largo tiempo de internamiento.
Material
Encuesta especifica realizada por nosotros para recoger datos sociodemográficos y tratamientos.
Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) para medir la actividad del paciente. Escala
de Impresión Clínica Global (CGI) para evaluar la severidad de la esquizofrenia. Escala de
Evaluación del Insight (SUMD).
La Escala de la Actividad Global (EEAG) es un instrumento que evalúa el funcionamiento global
de los pacientes, en relación a la actividad psicosocial, social y laboral. Se puntúa entre 100
(actividad satisfactoria) y 1 (expectativa manifiesta de muerte) (11).
La Escala de la Impresión Clínica Global (CGI) valora la gravedad del paciente. El clínico, desde
su experiencia, puntúa desde 0 (no evaluado) a 7 (entre los pacientes mas extremadamente
enfermos) (19)
De la Escala de Evaluación del Insight (SUMD) solo utilizamos los tres primeros ítems
(conciencia de padecer una enfermedad, de los efectos de la medicación y de las consecuencias
sociales de la enfermedad). Las puntuaciones de cada ítem son de 1 a 5, siendo 1: conciencia, 3:
conciencia intermedia y 5: no conciencia. La puntuación global es la suma de los tres. A mayor
puntuación peor nivel de conciencia de enfermedad, no existiendo punto de corte. (19)
4
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Método
Evaluaciones estadísticas con el SPSS v. 15.0. Estadística descriptiva y análisis de correlación
Tabla 1. Características de la población
Sexo
Varón
Mujer
Edad
0-34
35-44
45-54
55-64
>65
Recurso asistencial
Hospitalización
Ambulatorio
Duración Ingreso
No ingresado
menos 6 meses
6-12 meses
1 a 5 años
Más de 5 años
Ingresos anteriores
Sí
No
Tratamientos farmacológicos
Neurolépticos Atípicos
Neurolépticos Ambos
Un neuroléptico
Dos neurolépticos
Tres neurolépticos
Antidepresivos
Bezodiazepinas
Otros
Frecuencia
Porcentaje
47
27
63,5
36,5
10
14
27
12
11
13,5
18.9
36,5
16,2
14,9
51
23
69,9
31,0
23
4
5
9
33
30,1
5,4
6,8
12,2
44,5
66
8
89,2
10,8
53
21
27
34
13
38
36
31
71,6
28,4
36,5
45,9
17,5
51,4
48,6
41,9
Resultados
Tabla 2. Descriptivo
N
Edad
EEAG
CGI
SUMD
74
74
74
74
Mínimo
Máximo
Media
Des. típ.
24
20
3
3
75
70
7
15
49,20
48,92
4,91
9,95
13,493
13,978
1,273
3,708
5
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La media de la Escala SUMD es 9,94 (suma de los tres primeros ítems, de 3 a 15), de la
EEAG:48,92 y de CGI:4,9 (tabla 2).
Realizadas pruebas de correlaciones, solo existe una correlación estadisticamente significativa
de la conciencia de enfermedad (SUMD) con la gravedad de la enfermedad (CGI) y con el nivel
de actividad global (EEAG). No existe correlacción estadisticamente significativa con las otras
variables estudiadas.
Tabla 3. Grupos de edad y resultado de las pruebas
Edad
N
Mínimo
Máximo
Media
0-34 años
10
10
10
10
14
14
14
14
27
27
27
27
12
12
12
12
11
11
11
11
3
40
3
5
60
14
4,20
53
9,20
Des.
típica
,789
6,749
3,645
3
40
3
6
70
12
4
58,21
8
1,240
11,369
3,211
3
20
3
7
70
15
5,22
46,85
10,74
1,281
15,637
3,392
4
30
3
7
60
15
5,92
40
10,42
,793
7,385
4,420
3
30
5
6
70
15
4,82
48,18
10,64
1,079
16,624
3,906
CGI
EEAG
SUMD
N
35-44 años CGI
EEAG
SUMD
N
45-54 años CGI
EEAG
SUMD
N
55-64 años CGI
EEAG
SUMD
N
> 65 años CGI
EEAG
SUMD
N
La edad correlaciona (tablas 3 y 4) con la EEAG y la CGI. De tal manera que a mayor edad
menor puntuación en EEAG (peor actividad global) y mayor puntuación en CGI (mayor
gravedad). Aunque no existe significación estadística con el SUMD.
Tabla 4. ANOVA de un factor (edad)
EEAG Inter-grupos
Intra-grupos
Total
CGI
Inter-grupos
Intra-grupos
Total
SUMD Inter-grupos
Intra-grupos
Total
Suma de
cuadrados
2452,113
11811.401
14263,514
31,518
86,820
118,338
83,536
929,247
1003,784
gl
4
69
74
4
69
74
4
69
74
Media
cuadrática
613,028
171,180
F
Sig.
3,581
,010
7,880
1,258
6,262
,000
20,884
13,337
1,566
,193
6
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La correlación de la escala SUMD con las escalas EEAG y CGI llega a la máxima significación
estadística (tabla 5).
Tabla 5. Correlaciones edad con pruebas
Edad
EEAG
CGI
SUMD
Correlación de Pearson
Sig. (bilateral)
N.
Correlación de Pearson
Sig. (bilateral)
N.
Correlación de Pearson
Sig. (bilateral)
N.
Correlación de Pearson
Sig. (bilateral)
N.
Edad
1
74
-,253
,029
74
,305
,008
74
,202
,084
74
EEAG
-,253
,029
74
1
74
-,806
,000
74
-,569
,000
74
CGI
,305
,008
74
-,806
,000
74
1
74
,512
,000
74
SUMD
,202
,084
74
-,569
,000
74
,512
,000
74
1
74
La escala SUMD por sexo ofrece diferencias importantes, siendo en las mujeres mas elevada la
puntuación y por tanto con peor nivel de conciencia de enfermedad, pero no existe tampoco
significación estadística. Siendo además mayor la gravedad de los síntomas (puntuación CGI) y
menor el nivel del funcionamiento (puntuación EEAG) (tabla 6).
Tabla 6. Correlación sexo con pruebas
Sexo
EEAG
CGI
Insight
Varón
Mujer
Varón
Mujer
Varón
Mujer
N
Media
47
27
47
27
47
27
50,00
47,04
4,85
5,00
9,77
10,26
Des. Típica Prueba t
Sig.
12,292
0,016
16,598
1,179
0,077
1,441
3,589
0,43
3,957
Los pacientes hospitalizados tienen peor conciencia de enfermedad, más gravedad de los
síntomas y peor nivel de funcionamiento (pero las diferencias no son estadísticamente
significativas) (tabla 7).
Tabla 7. Correlación tipo de asistencia con pruebas
EEAG
CGI
Insight
Hospitalizados
Ambulatorios
Hospitalizados
Ambulatorios
Hospitalizados
Ambulatorios
N
Media
51
23
51
23
51
23
46,47
54,35
5,27
4,09
10,37
9,00
Des.
Típica
14,398
11,511
1,168
1,125
3,810
3,357
Prueba t
Sig.
0,129
0,428
0,132
7
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Al analizar los ítems de la SUMD, teniendo en cuenta que la puntuación 1 y 2 sería conciencia de
enfermedad y a partir de la puntuación 3 sería falta de conciencia de enfermedad en diferentes
grados (tabla 8), encontramos que es peor la conciencia de la necesidad de la medicación
(28,4%) y de las consecuencias sociales de la enfermedad (17,6%), que la conciencia de poseer
un trastorno (33,8%).
Tabla 8. Ítems del SUMD
SUMD ITEM 1
Válidos 1
2
3
4
5
Total
Frecuencia
Porcentaje
12
13
20
11
18
74
16,2
17,6
27,0
14,9
24,3
100.0
Frecuencia
Porcentaje
12
9
25
13
15
74
16,2
12,2
33,8
17,6
20,3
100,0
Frecuencia
Porcentaje
7
6
19
14
28
74
9,5
8,1
25,7
18,9
37,8
100,0
Porcentaje
válido
16,2
17,6
27,0
14,9
24,3
100.0
Porcentaje
acumulado
16,2
33,8
60,8
75,7
100,0
Porcentaje
válido
16,2
12,2
33,8
17,6
20,3
100,0
Porcentaje
acumulado
16,2
28,4
62,2
79,7
100,0
Porcentaje
válido
9,5
8,1
25,7
18,9
37,8
100,0
Porcentaje
acumulado
9,5
17,6
43,2
63,2
100,0
SUMD ITEM 2
Válidos 1
2
3
4
5
Total
SUMD ITEM 3
Válidos 1
2
3
4
5
Total
Estudiando la relación de la medicación que toman los pacientes con los resultados en las
pruebas, no existen significaciones estadísticas.
Otras variables sociodemográficas (duración del ingreso, ingresos anteriores, etc.) también han
sido estudiadas y no ofrecen tampoco correlaciones de interés.
8
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Discusión
La población de nuestro trabajo se caracteriza por una edad media de 49, 2 años, con una larga
evolución de la enfermedad, estando ingresados el 70% y el resto en sus domicilios, además con
ingresos de larga duración. Se puede decir que se trata de una población de pacientes crónicos.
Podemos asegurar que se trata de una población que padece una enfermedad de intensidad
grave y que además afecta a su funcionamiento social de un modo importante.
La conciencia de enfermedad de estos pacientes es de intermedia a baja (media 9,94).
Pero además es mas baja la conciencia de la necesidad de tomar medicación y la conciencia de
las consecuencias sociales de la enfermedad.
El resultado mas claro es la relación de la conciencia de enfermedad con la gravedad de la
enfermedad y con el funcionamiento global. De tal manera que a menor conciencia de
enfermedad existe mayor gravedad de la enfermedad y peor funcionamiento global. Este hecho
ya había sido documentado en trabajos anteriores, incluso utilizando otras pruebas (17,20). No
obstante es preciso señalar que nosotros no hemos utilizado escalas para medir síntomas y por
tanto no podemos establecer diferencias entre síntomas positivos, negativos e insight;
solamente hablamos de gravedad de la sintomatología. Por otro lado, parece ser que no existen
evidencias de una relación clara entre síntomas determinados e insight, pudiendo citar trabajos
contradictorios en este sentido (3)
También es importante el hallazgo de que no existen diferencias significativas estadísticas entre
el insight de los pacientes hospitalizados y el de los ambulatorios, aunque es peor en los
hospitalizados. En este sentido también existen trabajos que obtienen mayor insight en
pacientes ambulatorios (21), mientras que otros no obtienen diferencias en distintos contextos
asistenciales (22). Algunos autores han encontrado que pacientes con buena capacidad de
insight tenían una probabilidad menor de ingresar de nuevo y tendían a ser más cumplidores del
tratamiento (23). Aunque, por otro lado es preciso tener en cuenta que la hospitalización es un
fenómeno muy complejo en el que influyen además numerosos aspectos familiares, sociales, etc.
En este sentido también es importante tener en cuenta que los pacientes no hospitalizados de
nuestro trabajo siguen intervenciones de rehabilitación psicosocial, y existen algunos trabajos
que encontraron una mejoría de la capacidad de insight en pacientes que seguían estas terapias
(24). En nuestro trabajo las diferencias no son estadísticamente significativas.
Tampoco parecen existir conclusiones definitivas en lo que se refiere a la relación del insight con
la edad de los pacientes, existiendo trabajos que apuntan en la dirección de alguna relación con
edad de inicio temprano y otros no (3). Igualmente tampoco parecen existir conclusiones
definitivas respecto al tiempo de internamiento en relación con este constructo que estamos
estudiando (7). Aunque otros autores señalan la posibilidad de la cronicidad de la enfermedad
pudiera tener cierta importancia (25).
Las limitaciones de nuestro estudio son fundamentalmente el número bajo de la población
objeto de estudio, el número bajo de la población ambulatoria y del género masculino. No
obstante se trata de una muestra de pacientes muy homogénea, que puede ser representativa de
pacientes esquizofrénicos crónicos. Además, es necesario tener en cuenta la limitación propia
de los estudios transversales, las diferentes variables recogidas son estudiadas en la búsqueda de
una relación estadísticamente significativa, que no es de causalidad.
9
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Conclusiones
Los pacientes esquizofrénicos estudiados constituyen un grupo de las características siguientes:
edad media de 49,20 años, larga evolución de la enfermedad, el 90% con ingresos anteriores,
actualmente el 31% ambulatorios y el resto ingresados, larga duración de los internamientos,
gravedad de la sintomatología, mal funcionamiento psicosocial, con toma de muchos
neurolépticos y otros psicofármacos, etc.
La conciencia de enfermedad en nuestros pacientes esquizofrénicos es baja y se relaciona con la
gravedad de la enfermedad y la actividad global. De tal manera que la conciencia de enfermedad
es peor en los pacientes mas graves y con peor actividad o funcionamiento global.
Por otro lado, es peor la conciencia de la necesidad de tomar medicación y de las consecuencias
sociales de la enfermedad, que la conciencia de padecer un trastorno.
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González Pablos E, López Villa R, Salgado Pascual C, García Sánchez F, González Sanguino C.
Estudio acerca del insight en un grupo de pacientes esquizofrénicos. Psiquiatria.com
[Internet]. 2014 [citado 20 Ago 2014];18:7. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/6596
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