REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 3, No. 2, Junio 1999
ISSN 1137-3148
Estudio clínico y electrofisiológico de un
caso con síndrome de Kleine-Levin.
M. Román*, J. Aquino-Cías**, R.
Aneiros-Riba***
* Especialista en Psiquiatría Infanto-Juvenil
** Especialista en Fisiología Normal y
Patológica. Profesor Titular de Fisiología.
*** Especialista en Fisiología Normal y
Patológica. Profesor Auxiliar de Fisiología.
CASO CLÍNICO
[Resumen] [Abstract]
Introducción
Cuadro clínico
Estudios electrofisiológicos
Discusión
Conclusiones
Correspondencia:
Clínica del Adolescente
5ª Avenida # 3804, Miramar
La Habana (Cuba)
Introducción
La hipersomnia recurrente periódica de Kleine-Levin o Síndrome de Kleine y Levin
(SKL) fue denominada así porque sus manifestaciones clínicas fueron descritas, de
manera independiente, por Kleine en 1925 y Levin en 1936. También se le ha llamado
"síndrome de somnolencia recurrente y hambre patológica". Su diagnóstico y estudio se
ha hecho complejo, por ser una entidad poco frecuente y en ocasiones de difícil
identificación en algunos enfermos.
El cuadro clínico se caracteriza por ataques recurrentes, periódicos, con episodios de
somnolencia excesiva, síntomas vegetativos, ingestión exagerada de alimentos,
desinhibición sexual, cambios psicopatológicos en los niveles de conciencia y control de
las emociones (irritabilidad y apatía), así como alucinaciones. Estas crisis ocurren a
intervalos en un rango de una o mas por año 3. Suele observarse primariamente desde
los 10 a los 20 años de edad.
Para Smolik y Roth 7, el SKL puede presentarse de varias formas (a) típico:
hipersomnia, megafagia, y anormalidades psíquicas expresadas de manera evidente; (b)
atípico: si uno de los síntomas fundamentales es lo opuesto de lo anterior; (c)
incompleto: el síndrome se manifiesta con dos de los síntomas fundamentales; (d)
Formas discretas: los síntomas del síndrome son muy ligeros
Se ha planteado que afecta más a los varones en una proporción 3 a 1 con respecto a las
hembras, por lo que los artículos que mencionan a pacientes del sexo femenino son
menos. Hay autores que insisten que su forma pura sindrómica solo puede ser
diagnosticada en los adolescentes varones
El SKL presenta una tendencia a remitir espontáneamente después de varios años de
evolución 5,. En general se ha considerado como una enfermedad de pronóstico benigno.
Su etiología y patogénesis no es conocida aún, pero varios autores insisten en que las
alteraciones de este tipo de hipersomnia están relacionadas con una disfunción del
diencéfalo en donde se han planteado afectaciones de núcleos del hipotálamo y del
tálamo 5 7 8 10 11 13 14.
En este trabajo presentamos el caso de un paciente del sexo femenino que fue
diagnosticada con esta entidad a la cual pudimos estudiar desde los momentos
aparentemente iniciales las alteraciones relacionadas con este síndrome
Cuadro clínico
El cuadro clínico comenzó a los 8 años, con cefaleas y fiebre mantenida pos varios días
que llegaba a alcanzar hasta 400 C. En aquel momento se le diagnosticó una amigdalitis
que fue tratada con penicilina produciéndose una mejoría de la afección. Sin embargo,
pasada una semana la niña comenzó a presentar un cambio gradual de su conducta a tal
punto que los padres se preocuparon mucho y la llevaron a su centro asistencial de
salud, siendo ingresada en el área de psiquiatría infantil. La paciente estaba aletargada y
desorientada con relación a la realidad que la rodeaba, lloraba sin motivo y expresaba
miedos, parecía que perdía la memoria y manifestaba una irritabilidad. que aumentaba
progresivamente. Perdió sus hábitos de higiene y alimentarios, pasaba horas acostada, a
veces dormida , lloraba mucho, tenía alucinaciones auditivas y visuales. Este cuadro
clínico duró un mes y fue diagnosticado como una psicosis orgánica, a causa de la
afección relacionada con su cuadro febril amigdalino.
Con estos antecedentes, la paciente llega a la Clínica del Adolescente el 21 de
septiembre de 1993 y se decide su primer ingreso dado que persentaba en ese momento
alteraciones de la conciencia, desorientación, alucinaciones y delirios, pérdida de
hábitos y disforia, todo lo cual orientaba hacia un funcionamiento de nivel psicótico de
la niña. En este período se le realizó un estudio minucioso con el fin de profundizar en el
diagnóstico de su enfermedad. El día 8 de octubre de 1993 egresó mejorada y sin
manifestaciones psicóticas.
A partir de este egreso, comenzó a padecer de ataques recurrentes y periódicos de
excesiva somnolencia que no le permitía levantarse de la cama para ir a la escuela, sólo
lo hacía para asearse y comer con gran voracidad. Estas crisis, inicialmente cada 3, 10 ó
15 días, podían durar dos o tres semanas aproximadamente. También se observaba
bulimia, disforia, falta de fuerzas y una somnolencia mantenida durante la crisis siendo
esta última lo primero que desaparecía de la constelación de síntomas de la paciente
cuando comenzaba a mejorar. El 9 de Diciembre de 1993 fue ingresada por segunda vez
y se mantuvo en nuestro centro hasta el 7 de marzo de 1994 con el fin de poder observar
más de cerca sus trastornos. Debido a que su cuadro clínico remitía espontáneamente se
decidió no usar farmacoterapia.
Los periodos intercrisis se fueron alargando y cuando aparecía uno de los ataques, éste
era de más corta duración (alrededor de una semana) y la sintomatología menos intensa
cualitativamente. En julio de 1997 la paciente tuvo su menarquia y desde noviembre de
ese año no ha tenido más manifestaciones clínicas
Considerando las alteraciones observadas en el EEG y lo reportado en la literatura, se
decidió indicarle tratamiento con carbamazepina (200 mg 3 veces al día) desde el mes
de diciembre de 1997. Cuanto ha podido contribuir este medicamento en la prevención
de las crisis resulta difícil plantearlo en este estudio. La evolución ha sido muy favorable
hasta junio de 1999 en que escribimos este artículo.
En la historia clínica de la paciente se recogieron los siguientes antecedentes patológicos
familiares: madre con tratamiento pordepresión ansiosa; una prima de la madre, es
paciente psicótica y la abuela materna, llevó tratamiento psiquiátrico. El embarazo cursó
bajo estrés emocional por problemas familiares y el parto fue prematuro por una caída a
los 7 meses de gestación; pesó al nacer 4.1 lbs. El control vesical nocturno fue adquirido
a partir de los 5 años de edad y no se presentaron dificultades escolares ni en conducta
ni en aprendizaje.
La Tomografía axial computarizada, la resonancia magnética nuclear, el test de
lateralidad de Crespo y los estudios inmunológicos (Igg, Iga, Igm) fueron normales.
La psicometría (WISC) arrojó los siguientes resultados: coeficiente intelectual verbal
(CIV)=92; coeficiente intelectual ejecutivo (CIE)=83 y un coeficiente intelectual total
de (CIT) =87. La prueba de Bender sugiere un trastorno de base orgánica.
Estudios electrofisiológicos
Los estudios electrofisiológicos (electroencefalografía digital convencional, cuantitativa,
con análisis de los espectros de alta resolución y de banda ancha y del potencial de la
onda P300) fueron llevados a cabo con y sin crisis de hipersomnia, en diferentes edades
de la paciente. Para ello se usaron equipos MEDICID 3E y 3M de la firma NEURONIC
que poseen el paquete de programas apropiados para los análisis estadísticos de los
resultados así como para la obtención de las imágenes cartográficas de los parámetros de
banda ancha (poderes absoluto y relativo y frecuencia media de todas las bandas del
espectro) y los gráficos de los espectro de alta resolución por derivación graficados para
las cuatro bandas del EEG cada 0.39 Hz..
Los 19 electrodos para la recogida de la actividad eléctrica cerebral fueron colocados de
acuerdo al Sistema Internacional 10-20, usando inicialmente un registro monopolar con
un electrodo de referencia conectado a ambos lóbulos de las orejas cortocircuitados.
Todos las evaluaciones del EEG fueron llevadas a cabo fuera de línea.
La onda P300 fue provocada por dos estímulos visuales diferentes (números de 6 dígitos
de distinto color), proyectados en la pantalla de la computadora en forma aleatoria e
impar, con una probabilidad para el que aparecerá en menor frecuencia de P = 0.2 (30
veces el infrecuente y 120 el frecuente). Esta cifra infrecuente debía ser contada
mentalmente por la paciente diciendo al final el resultado de su cálculo mental.
Las respuestas evocadas por las estimulaciones fueron promediadas por medio del
software del equipo MEDICID 3M, usándose los potenciales promediados a los
estímulos infrecuentes para evaluar los parámetros de la onda P300.
La colocación de los electrodos para el registro monopolar de la onda P300 fue en las
derivaciones Pz y Oz, de acuerdo al sistema internacional 10-20 para el electrodo de
referencia se empleó el mismo criterio usado en el registro del EEG.
La evaluación de los datos de los parámetros de la onda P300 de la paciente (latencia y
amplitud) se realizó usando una comparación estadística convencional (análisis de Z)
con respecto a una normación llevada a cabo por el departamento de Neurofisiología
Clínica de nuestro hospital en 450 sujetos sanos de 6 a 80 años de edad se realizaron 23
estudios electroencefalográficos computarizados, convencional y cuantitativo.
Todos los trazados en crisis y sin crisis mostraron un predominio de la actividad lenta,
de las bandas theta y delta en forma de ondas polimorfas distribuidas global y
difusamente. En la región posterior el ritmo alfa siempre estuvo alrededor de los 8
hertzios y con pobre organización. Se observaron paroxismos a ondas lentas angulares y
ondas lentas de tipo paroxístico, en regiones frontales y parieto-occipitales.
En los dos primeros trazados, las imágenes de estas descargas recordaban en algunas
ocasiones a la actividad delta rítmica intermitente frontal y occipital. Con el avance de la
edad y mejoría de la paciente estas descargas han ido desapareciendo, permaneciendo
fundamentalmente la actividad lenta de base. En la figura 1 se muestra un trazado
tomado en el año1998, en el cual se sigue observando una actividad de base a
predominio de las bandas lentas, sobre todo en la frecuencia de la banda theta.
Los mapas de banda ancha y los gráficos de los espectros de alta resolución de los
registros fueron concordantes con los resultados de las inspecciones oculares de los
trazados. Aunque en ausencia de crisis la actividad lenta fue en ocasiones ligeramente
menos abundante que estando en crisis, estas diferencias no fueron significativas, de
aquí que decidimos promediar en forma totalizada los resultados de los 17 estudios en
los parámetros de banda ancha (figura 2). Sólo en la frecuencia media de la banda delta
se pudo apreciar que era ligeramente mayor sin crisis que con crisis en región parietooccipital izquierda (figura 2, mapa de arriba y a la derecha). En ambos estados la
actividad de base fue significativamente diferente a los datos de las normas de cada edad
en que la paciente fue estudiada.
Las figuras 3 y 4 expresan los resultados del análisis estadístico de los espectros de alta
resolución (banda estrecha). En estas figuras se muestran las comparaciones de los datos
de la paciente con respecto a los valores normativos representados por las 3 líneas
paralelas horizontales que indican Z=0 para la del centro y ±2 desviaciones estandard
para las que están por encima y por debajo. Los valores del espectro de los registros de
la paciente se muestran en el gráfico sobrepuesto, que indican cuánto se apartan del
valor normado para cada banda. La figura 3 se refiere a la comparación de los estudios
efectuados con o sin crisis y la figura 4 incluye todos los estudios independientemente
del estado clínico de la paciente.
En las comparaciones con respecto a la norma las diferencias con los niveles energético
de las bandas alfa.y theta indican caída de la energía en la primera y aumento para la
segunda, muy evidente sobre todo para algunas derivaciones (figura 3). En la
promediación de los 17 estudios (figura 4) es bien evidente la afectación de la energía de
la banda alfa (disminución) y la theta (aumento).
Los resultados de la onda P300 fueron siempre normales con y sin crisis lo que se
observa en la figura 5.
Discusión
El estudio clínico realizado a nuestra paciente nos indica que estamos en presencia de un
síndrome de Kleine-Levin que se manifestó en una niña a partir de los 8 años de edad
aspecto este que resulta interesante ya que el sexo y la etapa de comienzo no son las mas
frecuentes. No obstante las manifestaciones del síndrome estuvieron presentes a lo largo
de cerca de 4 años.
Los resultados de la TAC y la RMN fueron normales al igual que lo reportado en la
tomografía axial computarizada y la tomografía computaizada de emisión de positrones
simple (SPECT) por Lemire 16 y Pfeiffer
Las persistentes alteraciones del EEG convencional y cuantitativo coinciden con lo
planteado por Argentino y Sideri que encontraron descargas anormales bifrontales de
ondas deltas a 3 ciclos por segundo y ondas lentas en el trazado en un adolescente de 15
años. Power y Gundeman 18describieron que las alteraciones del trazado se reducían en
ausencia de crisis y otros autores mencionan pocas o ninguna alteración en el EEG 2 9.
El estudio del EEG convencional y cuantitativo de esta paciente es muy sugestivo de un
trastorno de la regulación de la actividad eléctrica cerebral ya que el trazado mantiene
una actividad lenta que recuerda estados de somnolencia en los periodos en que la
paciente está vigil y sin crisis. Para Pfeiffer 23 los trastornos del EEG se deben a un
defecto primario de la regulación de la actividad eléctrica cortical.
Los estudios de la onda P300 indicaron que no hubo alteraciones cognitivas evidentes
que fuesen puestas de manifiesto por medio de la evaluación de la latencia y amplitud de
este potencial lento, ya que en todas las ocasiones que se realizaron con y sin crisis los
resultados fueron normales.
El papel de las estructuras diencefálicas en este síndrome queda también sugerido en el
hecho observado de la coincidencia temporal entre la aparición de la menarquia y la
marcada reducción y desaparición de las crisis.
En cuanto al proceso infeccioso febril que precedió a las manifestaciones de este
síndrome de hipersomnia recurrente queda como un aspecto de especulación en lo
referente a las posibles alteraciones que hubiera podido dejar en las estructuras
diencefálicas de la paciente, que diesen origen al síndrome en cuestión.
Conclusiones
El síndrome de Kleine-Levin es una afección de difícil diagnóstico y se necesita de
examenes clínicos sistemáticos acompañados de diversos estudios complementarios para
poderlo identificar.
En este trabajo mostramos la presencia de esta entidad en una niña desde los 8 hasta los
13 años, que tuvo una evolución satisfactoria.
La mayoría de los exámenes complementarios fueron normales, excepto los estudios
electroencefalográficos que se mantuvieron y siguen aun con actividad de base lenta, lo
que sugiere un trastorno de la regulación de la actividad eléctrica cortical.
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Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
Román M., Aquino J., Aneiros R.. Estudio clínico y electrofisiológico de un caso con síndrome de Kleine-Levin.
Psiquiatría.COM [revista electrónica] 1999 Junio [citado 1 Jul 1999];3(2):[14 pantallas]. Disponible en: URL:
http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol3num2/art_9.htm
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