Orrego Bravo J. Psiquiatria.com. 2011; 15:42.
http://hdl.handle.net/10401/4399
Artículo original
Estudio retrospectivo de Trastorno por Déficit de Atención
/ Hiperactividad (TDAH) entre pacientes adultos
ingresados por abuso de sustancias a la sala del Servicio de
Psiquiatría del Hospital Vall d'Hebrón
Jorge Orrego Bravo1*
Resumen
En los últimos años se ha acumulado información sobre la importante asociación entre
adicciones y TDAH.
Objetivos: Buscamos determinar presencia de síntomas de trastorno por déficit de
atención/hiperactividad en la infancia entre pacientes ingresados por abuso de sustancias y
relacionarlo con: inicio de abuso de sustancias, severidad de la dependencia, recaídas después
de desintoxicaciones, sustancias de abuso y comparar prevalencia de síntomas de TDAH en la
infancia entre el grupo experimental y un grupo control.
Material y método Se administrará la entrevista semi-estructurada ASI (Addiction Severity
Index) para evaluar la severidad de la dependencia. Para determinar el diagnóstico retrospectivo
de síntomas de TDAH en la infancia utilizaremos la adaptación al castellano y validada en
población española de la Wender-Utah Rating Scale (WURS).
La muestra está compuesta por 39 pacientes adultos ingresados a la sala del Servei de
Psiquiatria de l'Hospital Universitari Vall d'Hebrón, derivados por drogodependencia de
diferentes centros asistenciales de Barcelona ciudad y sus alrededores. El grupo control ésta
compuesto por 39 pacientes somáticos del hospital sin antecedentes de patología siquiátrica
previa. Se recogerá información sobre variables socio-demográficas, conductas adictivas, y
datos clínicos sobre consumo de sustancias (edad de inicio, grado de embriaguez alcanzado
habitualmente).
Resultados: La puntuación media de la WURS es significativamente mayor en toxicómanos que
en controles (51% vs 15%, p<0.05). La puntuación media de la WURS es más elevada en poli
toxicómanos que en los sujetos que sólo consumen una clase de sustancia ilegal (52,63 vs.
45,52). No hay relación entre puntuación en la WURS y severidad de la adicción en abuso de
drogas (0,09) ni en abuso de alcohol (-0,11), así como tampoco hay una predilección destacable
por alguna sustancia de abuso, siendo la más frecuente el alcohol. Se encontró una correlación
negativa entre inicio de abuso y síntomas de TDAH (-0.39, p<0,01). La correlación entre
recaídas y WURS fue modesto (0,43), pero significativo (p<0.01).
Conclusiones: Entre pacientes toxicómanos existe un grupo muy importante con puntuaciones
elevadas en la WURS, lo que podría indicar alta prevalencia de TDAH infantil. Se discuten las
implicaciones clínicas etiopatogénicas así como la conveniencia de avanzar en el desarrollo de
herramientas diagnósticas.
Palabras claves: Déficit de atención, hiperactividad, adultos, abuso de sustancias.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 Orrego Bravo J.
Orrego Bravo J. Psiquiatria.com. 2011; 15:42.
http://hdl.handle.net/10401/4399
Abstract
In the last years there has been evidence of an association between addictions and attention
dificit/hiperactivity disorder (ADHD).
The objective of this study is to determine the prevalence of ADHD in the childhood among
adult patients admitted to a clinic for substance abuse compared to a control group. And to
evaluate a possible realtion between ADHD and the age of iniciating the substance abuse and
the evolution and severity of the abuse, number and type of substance used. 39 patients
admitted to a clinic for substance abuse treatment were selected and and clinical interviews
were conducted using the spanish version of the Wender Utah Rating Scale (WURS ), validated
in a spanish population, to determine posible ADHD in infancy and Addiction Severity Index
(ASI) to evaluatue the severity of the abuse. The WURS test was also administrated to 39
subjects in a control group.
Results: The mean score of WURS is significatively higher in the group of the substance abuse
patients then in the control group (51% vs 15%). The mean score of WURS is signaficatively
higher for the group of patient who abuse more than one substance.
Conclusions: The high score obtained in the WURS by substance abusers might indicate a high
prevalence of ADHD in chiildhood amongst a population with drug and alcohol abuse. The
clinical and etiopathogenetics implications and the importance of advanzing in the development
of diagnostic tools were discussed.
Keywords: Attention deficit hyperactivity disorder, adults, substance abuse.
Recibido: 20/08/2011 Aceptado: 26/08/2011 Publicado: 20/09/2011
* Correspondencia: jorge.orrego@atencion.org
1 Psicólogo, col 16938. Master Psicología Clínica. UAB. Doctor (c) Psiquiatría y Psicología Médica. UAB.
Técnico en Trastornos de la Conducta en la Infancia. I P T
2
Orrego Bravo J. Psiquiatria.com. 2011; 15:42.
http://hdl.handle.net/10401/4399
1.- Introducción........................................................................................................4
2.- Situación actual del problema..............................................................................5
2.1.- Etiología..................................................................................................5
2.2.- Prevalencia de consumo de sustancias y TDAH...................................7
2.3.- Curso de trastorno por consumo de sustancias en adultos con TDAH.8
2.4.- Estimulantes y abuso de sustancias....................................................8
2.5.- Evaluación de los trastornos por uso de sustancias en adultos
con TDAH.......................................................................................................9
2.6.- Terapia Psicológica............................................................................11
2.7.- Terapia Psicoeducativa......................................................................12
2.8.- Terapia cognitivo-conductual............................................................13
2.9.- Tratamientos farmacológicos............................................................15
3.- Antecedentes del estudio.................................................................................17
4.- Objetivos del estudio.......................................................................................17
4.1 Objetivo General..................................................................................17
4.2. Objetivos específicos..........................................................................17
4.3 Hipótesis.............................................................................................17
5.- Material y Método...........................................................................................18
5.1 Sujetos.................................................................................................18
5.2 Procedimiento.....................................................................................21
5.3 Instrumentos de evaluación psicológica..............................................22
6.- Resultados......................................................................................................24
7.- Discusión.......................................................................................................30
8.- Conclusiones.......................................................................................................34
9.- Referencias..........................................................................................................36
3
Orrego Bravo J. Psiquiatria.com. 2011; 15:42.
http://hdl.handle.net/10401/4399
1.- Introducción
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos neuropsiquiátricos más comunes en niños y adolescentes, con una prevalencia de aproximadamente el
cinco por ciento (1). Hasta hace algunos años se creía que esta era una patología únicamente
infanto-juvenil. Hoy se sabe que no es así. Existen evidencias de la persistencia del TDAH en la
vida adulta en un gran número de pacientes. De hecho, estudios longitudinales muestran que
entre un 40% hasta un 79% de esos pacientes continúan manifestando síntomas como adultos,
por lo que se obtiene un prevalencia estimada de 3 a 6% en la población general aunque la cifra
real está lejos de conocerse (2-4).
En los últimos años se ha acumulado información sobre la importante asociación entre
adicciones y TDAH (15, 16). En un estudio alemán Davids E, Gastpar M. (2003), encontraban
que hasta un 50 por ciento de los pacientes con TDAH como adultos habían desarrollado un
trastorno por abuso de substancias (17). También se hace referencia que ambos trastornos
comparten síntomas clínicos y marcadores biológicos relevantes y para ambos trastornos se han
postulado alteraciones en los mismos sistemas cerebrales (18-20).
Algunos autores postulan que un TDAH predispone significativamente al desarrollo de abuso de
sustancias, y acompañado por trastornos de conducta se incrementa el riesgo (24). Se ha
encontrado que TDAH solo o comórbido influye en el trastorno de abuso de sustancias de varios
modos; inicio de abuso en edad más temprana (25), frecuencia más alta, duración más larga de
abuso de sustancias (26) y mayor probabilidad de transición de abuso de alcohol a abuso de
otras sustancias (27). Existe disparidad entre los resultados de diferentes estudios del tema,
dependiendo del método ocupado, definiciones etc. (28)
El diagnóstico de adultos con TDAH es complejo y entre otras cosas requiere la evaluación
retrospectiva de los síntomas en la niñez. Varias investigaciones han mostrado que la Wender
Utah Rating Scale (WURS) posee alta precisión diagnóstica (30-37). Esta herramienta tiene
una versión española validada (34).
Existe el antecedente de la utilización de este instrumento en España descrito en el artículo
"Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y vulnerabilidad al desarrollo de
alcoholismo: empleo de la Wender-Utah Rating Scale (WURS) para el diagnóstico retrospectivo
de TDAH en la infancia de pacientes alcohólicos" de G. Ponce Alfaro et al., de la Unidad de
Conductas Adictivas (UCA), Hospital Universitario Doce de Octubre. En el trabajo mencionado
la puntuación media del WURS es significativamente superior en alcohólicos que en controles,
lo que podría indicar alta prevalencia de TDAH infantil (38).
Se puede diagnosticar TDAH en la infancia, antes que se desarrolle una posible dependencia de
alcohol o drogas, un tratamiento efectivo de este trastorno en la infancia puede reducir la
posibilidad al desarrollo de trastorno por abuso de sustancias. Además, identificar signos de un
TDAH infantil que pueda persistir en un adulto toxicómano permite racionalizar el diagnóstico,
pronóstico y tratamiento (29). Pese a su alta frecuencia, el TDAH es comúnmente
subdiagnosticado o confundido con otras patologías psiquiátricas, lo cual retarda el tratamiento
adecuado, deteriorando el mundo familiar, social, y laboral del paciente. Por lo mismo, ante la
presencia de TDAH en la infancia debe ser norma averiguar por la persistencia de síntomas que
hagan sospechar su persistencia en la edad adulta.
4
Orrego Bravo J. Psiquiatria.com. 2011; 15:42.
http://hdl.handle.net/10401/4399
2.- Situación actual del problema
2.1.- Etiología
Encontramos en la literatura especializada referencias a un amplio espectro de factores causales
del TDAH, tanto biológicos, hereditarios, psico-sociales, así como la interacción entre ellos.
Entre los factores biológicos no genéticos se han apuntado diversas complicaciones pre natales y
peri natales, por ejemplo el consumo materno de alcohol, drogas o tabaco, bajo peso al nacer,
retraso en la maduración neurológica o lesiones cerebrales que repercuten negativamente el
control cerebral de actividades relevantes.
Si bien es cierto que en pleno siglo XXI no se conocen con certeza las causas inmediatas del
abanico de problemas relacionados con el déficit de control inhibitorio de respuesta, los
progresos en las técnicas de neuro imagen y en el campo de la genética molecular inducen a
pensar que la cuestión se resolverá pronto. Se ha encontrado una disminución del flujo
sanguíneo en las áreas frontales del cerebro mediante el SPECT. También se ha comprobado un
reducido metabolismo cerebral de la glucosa en los lóbulos frontales del cerebro (39).
Estudios con resonancia magnética funcional han evidenciado la existencia de anomalías
estructurales. Hynd et al. (40) encontraron que la región frontal es simétrica en niños con
TDAH en contraste con la asimetría observada en sujetos normales (derecho mayor que el
izquierdo). En particular se ha constatado que la corteza pre frontal derecha, dos de los ganglios
basales, el núcleo caudado y el globo pálido y algunas zonas del cuerpo calloso que vinculan las
regiones cerebrales frontales y parietales tienen un tamaño más reducido en los sujetos con un
TDAH respecto a los sujetos normales (10,11).
La transmisión hereditaria del TDAH es respaldada por los hallazgos de los estudios de familias.
Se ha demostrado que los hijos de unos padres con un TDAH tienen hasta un 50% de
probabilidades de sufrir el mismo problema y las investigaciones realizadas con gemelos indican
que los factores genéticos explican entre un 50% y un 70% los síntomas del TDAH (14,15).
Se sospecha que la presencia de mutaciones de algunos genes muy activos en estas áreas
cerebrales desempeña un importante papel en este sentido y que la herencia del trastorno es poli
genética.
Es bastante probable que los genes implicados en el trastorno sean los encargados de dirigir la
manera en que el cerebro utiliza la dopamina. En condiciones normales, la dopamina liberada se
adhiere a los receptores dopaminérgicos de ciertas neuronas para transmitir su mensaje,
mientras que los transportadores dopaminérgicos la absorben para que posteriormente pueda
ser reutilizada. Sin embargo las personas con TDAH pueden sufrir alteraciones en el gen de los
receptores de la dopamina, o en el gen del los transportadores de la dopamina. La consecuencia
es que generan receptores menos sensibles a la dopamina, o transportadores muy eficaces que
absorben la dopamina tan rápidamente que no dejan al neurotransmisor el tiempo suficiente
para adherirse a los receptores dopaminérgicos e una neurona vecina. El resultado en resumen,
es un proceso de transmisión de la dopamina defectuoso.
Dos investigaciones han aportado datos interesantes en este sentido. Cook et al., (39) señalaron
que los sujetos con TDAH tenían una mayor probabilidad de experimentar una variación
particular en el gen transportador de la dopamina DAT1. En la misma línea, Lahoste et al (41),
encontraron que una variante del gen del receptor de la dopamina DRD4, que se asocia a la
5
Orrego Bravo J. Psiquiatria.com. 2011; 15:42.
http://hdl.handle.net/10401/4399
búsqueda de nueva estimulación- claramente contraria a la inhibición comportamental-, era
mas común entre los sujetos que padecían TDAH.
La disfunción en el proceso de transmisión de la dopamina en los sujetos con TDAH se
manifiesta en un déficit de la inhibición conductual y el autocontrol, que impide a los sujetos
con TDAH interiorizar y aplicar adecuadamente las funciones ejecutivas consideradas
necesarias para implicarse con éxito en actividades mentales, es decir, memoria de trabajo,
interiorización del lenguaje autodirigido, control de las emociones, de la motivación y de la
reconstitución.
Goldberg (42) plantea que el TDAH es un síndrome que no está ligado a ningún patógeno único
bien definido y que el síndrome en cuestión puede estar causados por varias patologías
diferentes con amplias y solapadas expresiones neuroanatómicas. Una vez ligada el TDAH con
disfunción en el lóbulo frontal su alta predominancia no debería ser sorpresa, ya que estos son
particularmente vulnerables en una gama muy amplia de trastornos.
Las investigaciones recientes no apoyan la causa ambiental del TDAH, pero no pueden
esquivarse las interacciones que operan entre los factores orgánicos y ambientales tales como un
pobre ejercicio de la paternidad, psicopatologías de los padres, baja situación socio económica, o
estrés psicosocial de la familia tienen importancia en la modulación del trastorno.
Como subraya Nadeu., (43) desafortunadamente nuestra sociedad ha experimentado en este
siglo cambios sociales radicales, que han creado unas condiciones sociales que intensifican los
síntomas del TDAH: el trabajo sedentario que exige una concentración mental prolongada, la
gratificación instantánea que proporciona la tecnología electrónica, las altas tasas de divorcio y
familias no normativas y el estrés que supone para la familia el ejercicio profesional de ambos
padres.
El alto porcentaje de abuso de sustancia en adultos con TDAH es bien conocido, pero los
investigadores aún intentan comprender la causa.
Desde perspectivas genéticas se han identificado distintos alelos de genes que se asocian a la
presencia de TDAH y a un mayor riesgo para desarrollar una drogodependencia, como los
implicados en la codificación del receptor D2 y D4 de la dopamina o el propio transportador
presináptico de dopamina (44). En este mismo sentido, en los estudios familiares se ha referido
que los hijos de pacientes drogodependientes presentan un mayor riesgo de TDAH y también a
la inversa, sugiriendo algún tipo de predisposición genética común entre ambos trastornos (45).
Muchas investigaciones han destacado el rol de la automedicación en el control de síntomas en
adultos con TDAH. La hipótesis de la automedicación, propone que un gran número de
pacientes dependientes de sustancias químicas han iniciado el proceso adictivo a través de
contactos altamente gratificantes con drogas que han tenido la capacidad de suplir, o mejorar,
un déficit o unas desregulaciones a nivel del Sistema Nervioso Central que previamente
padecían. El cuadro de dependencia se instaura muy rápidamente, a veces incluso después de un
solo consumo puntual. Las conductas de consumo compulsivo de drogas que así se generan son
contempladas, como procesos erróneos de auto tratamiento, que aparecen en individuos que
deben ser considerados como enfermos (46).
Individuos con TDAH quizás usan drogas específicas como la cocaína con un fin similar a la
prescripción médica de medicación estimulante, como una manera de disminuir los síntomas.
Como sea, Biederman et al., (47) Informan que individuos con TDAH no eligen sus drogas tan
selectivamente como la hipótesis original supondría. Toxicómanos adultos con TDAH (N=44) y
adultos sin TDAH (N=29) usaron las mismas drogas en similar proporción, siendo la marihuana
6
Orrego Bravo J. Psiquiatria.com. 2011; 15:42.
http://hdl.handle.net/10401/4399
el más frecuente agente de abuso, seguido a la distancia por cocaína, estimulantes, y
alucinógenos. Aunque individuos con TDAH pueden no elegir la sustancia de abuso
selectivamente, la automedicación podría igualmente estar operando si se toma en cuenta la alta
comorbilidad del trastorno (48).
En el caso específico del TDAH, se ha observado que sustancias como la nicotina o la cocaína
pueden disminuir, al menos durante los primeros consumos, algunos de los síntomas del TDAH
(49). Esto no es de extrañar, ya que la cocaína muestra un mecanismo de acción similar al de los
fármacos estimulantes empleados en el tratamiento del TDAH, favoreciendo la
neurotransmisión dopaminérgica. En el caso de la nicotina, se ha realizado un estudio con
parches transdérmicos de la sustancia para evaluar su eficacia terapéutica en adultos con TDAH.
A pesar de las limitaciones del estudio (muestra y duración del mismo) se halló una mejoría
significativa de los síntomas del TDAH y en las evaluaciones neuropsicológicas. En el mismo
sentido, en un ensayo doble ciego frente a placebo con ABT-418, un potente agonista de los
receptores nicotínicos neuronales del sistema nervioso central, se hallaron resultados positivos
en el tratamiento del TDAH en adultos (50). Otros trabajos han puesto de manifiesto que
aquellos sujetos con mayores alteraciones en la atención presentan un mayor riesgo de iniciar y
mantener el consumo de nicotina u otros tóxicos (51).
2.2.- Prevalencia de consumo de sustancias y TDAH
Los datos de prevalencia en adultos son limitados, pero el TDAH podría afectar a más del 5% de
los adultos (52). Abuso o dependencia de alcohol o drogas afecta aproximadamente al 27% de la
población (53). Existen antecedentes de un bidireccional solapamiento entre TDAH y abuso de
sustancia. Un alto porcentaje de TDAH ha sido informado en adolescentes y adultos con abuso
de sustancias relativo a controles (54). Se estima que entre un 15% y un 25% de adultos con una
historia de abuso de sustancia podrían tener TDAH (55). En adolescentes existen al menos tres
estudios que han evaluado TDAH y otros desordenes en grupos con abuso de sustancias,
incluido comportamiento antisocial mostrando una sobre representación de TDAH (y también
desordenes de conducta y del estado de animo). Estudios con adultos son similares a aquellos
con adolescentes. Cuando la adicción a drogas y alcohol son incluidas de un 15% a 25% de
adultos adictos y alcohólicos paralelamente tienen TDAH.
TDAH es un factor de riesgo para posteriormente desarrollar trastorno por uso de sustancia. La
persistencia del diagnóstico más allá de la adolescencia también parece jugar un papel
destacado, ya que el riesgo de desarrollar una drogodependencia parece ser mayor en aquellos
pacientes con TDAH en los cuales se mantiene el trastorno en la vida adulta. En el trabajo de
Biederman et al., el 52 % de los pacientes con TDAH en la infancia presentaron un trastorno por
consumo de sustancias a lo largo de la vida mientras que en la población sin TDAH este
porcentaje fue del 27% (56). En pacientes adultos que consultan por un TDAH se ha hallado que
entre el 17%-45% muestran un abuso o dependencia de alcohol y un abuso o dependencia de
otras drogas entre el 9%-30% (52).
Por otra parte, en los estudios realizados con pacientes que consultan por problemas derivados
del consumo de alcohol, cocaína o heroína, se ha encontrado una mayor prevalencia del TDAH
respecto a la población general. De esta manera, se estima que entre el 31% y el 75 % de
pacientes con dependencia al alcohol presentan criterios de TDAH en la infancia, y hasta un
35% de pacientes cocainómanos presentan un TDAH (57). En un estudio realizado con pacientes
en tratamiento de mantenimiento con metadona por dependencia a heroína, se halló que el 17 %
cumplían criterios de TDAH (57). También se ha evaluado la prevalencia del TDAH en pacientes
7
Orrego Bravo J. Psiquiatria.com. 2011; 15:42.
http://hdl.handle.net/10401/4399
ingresados en unidades de desintoxicación de sustancias, hallándose cifras equiparables a las
anteriores. En el estudio de Schubiner et al. (58), sobre una muestra de 201 pacientes
ingresados, el 24% (n=48) presentaban un TDAH y el 39% (n=79) tenían antecedentes de un
trastorno de conducta. De los 48 pacientes con TDAH, 34 presentaban de forma comórbida un
TDAH trastorno de conducta. Este resultado pone de manifiesto que la presencia de un
trastorno de conducta incrementa el riesgo de drogodependencias en los pacientes con TDAH.
2.3.- Curso de trastorno por consumo de sustancias en adultos con TDAH
TDAH es un factor de riesgo para posteriormente desarrollar trastorno por uso de sustancias.
En el trabajo de Biederman et al., el 52 % los pacientes con TDAH en la infancia presentaron un
trastorno por consumo de sustancias a lo largo de la vida mientras que en la población sin
TDAH este porcentaje fue del 27% (59).
Al parecer existen importantes diferencias en las características del trastorno por consumo de
sustancias en adultos con TDAH en relación a adultos sin TDAH. Adultos con TDAH empiezan a
abusar de sustancias a una edad más temprana y abusan de estas de manera más frecuente que
sus pares sin TDAH. En ellos el abuso de sustancias dura más tiempo, y pasan del inicio de
consumo al abuso de una manera más rápida de aquellos sin TDAH.
Mientras adolescentes con o sin TDAH tienen el mismo porcentaje de abuso de sustancia no
pasa lo mismo en el caso de los adultos con TDAH. En un estudio prospectivo (59) apunta a que
el TDAH empeora el curso de las drogodependencias. Los autores compararon 239 adultos
consecutivamente diagnosticados de TDAH (criterios DSM-III-R) con 268 adultos sin TDAH
con el objetivo de examinar los efectos del TDAH en el proceso de transición del abuso de una
sustancia hasta la dependencia de la misma, y entre diferentes clases de sustancias. Los
pacientes con TDAH presentaron casi cuatro veces más probabilidades que los sujetos control
de progresar de un trastorno por consumo de alcohol a un abuso o dependencia de otra
sustancia. Asimismo, la probabilidad de que la dependencia de una sustancia se pueda cronificar
fue 5 veces mayor en los pacientes con TDAH respecto a los controles. Los pacientes con TDAH
necesitaron una media de 4 años más que los controles para conseguir la remisión de la
drogodependencia. Estos resultados se hallaron independientemente de la existencia de otro
trastorno psiquiátrico comórbido. En cambio, si los pacientes presentaban comorbilidad
mostraban 6 veces más probabilidades de evolucionar del abuso de una sustancia a su
dependencia.
2.4.- Estimulantes y abuso de sustancias
La medicación estimulante ha sido citada como una posible causa del alto porcentaje de abuso
de sustancia en adultos con TDAH. Sin embargo esta creencia es discordante con el resultado de
las investigaciones que podemos encontrar en la literatura (60).
Metilfenidato es uno de los psicoestimulantes mas comúnmente prescrito para TDAH, pero ha
estado bajo el escrutinio por sus propiedades farmacológicas dopaminérgicas parecidas a la de
la cocaína (61). Metilfenidato y cocaína quizás tienen similares propiedades psicoactivas, pero la
vía de administración modula su efecto (62). Las propiedades farmacocinéticas y
farmacodinámicas del metilfenidato, así como su eficacia y seguridad han sido ampliamente
evaluadas, existiendo claras evidencias de las diferencias de metilfenidato respecto a otros
8
Orrego Bravo J. Psiquiatria.com. 2011; 15:42.
http://hdl.handle.net/10401/4399
estimulantes objeto de abuso, como la cocaína por que su vía de administración oral limita el
abuso potencial (63).
Biederman et al., (64) concluyeron recientemente que la literatura no da soporte a la creencia
que los estimulantes incrementen el riesgo de abuso de sustancias en individuos con TDAH.
Revisaron 6 estudios que evaluaron a un total de 674 sujetos medicados y 360 sujetos sin
medicación. Encontraron una disminución del riesgo de abuso de sustancia para los jóvenes que
fueron tratados con estimulantes en comparación con aquellos que no fueron tratados por un
TDAH. Sólo un estudio mostró un incremento en abuso de sustancia en individuos tratados con
estimulantes, 1 estudio no mostró diferencias y 4 de los 6 estudios mostraron disminución en el
abuso de sustancia.
Estos datos hacen que los estimulantes sean considerados en la actualidad el tratamiento de
elección del TDAH tanto en niños como en adultos, y que los riesgos derivados de no tratar con
estimulantes (como las drogodependencias) sean superiores a los derivados de un tratamiento
correcto con estos psicofármacos.
2.5.- Evaluación de los trastornos por uso de sustancias en adultos con TDAH
El TDAH en adultos es un trastorno complejo y difícil de diagnosticar. Los síntomas de TDAH,
pueden ser considerados en muchos casos conducta normal y no como síntomas de algún
trastorno mental. Además estos síntomas pueden formar parte de un amplio rango de
trastornos psiquiátricos (65). Adultos con TDAH pueden ser confundidos con síntomas
asociados con el consumo de sustancias psicoactivas.
Con frecuencia se reconoce por primera vez en adultos que acuden a consulta por otros motivos
como sintomatología depresiva, ansiedad, abuso de sustancias o déficit en el control de
impulsos. A pesar del aumento en el reconocimiento y la identificación del trastorno en adultos,
muchos de ellos permanecen sin ser identificados.
La evaluación para el TDAH debe incluir una entrevista clínica abarcadora que examine la
sintomatología pasada y presente característica del trastorno, el historial médico y del
desarrollo, el historial escolar, el historial de trabajo y el historial psiquiátrico. La entrevista
pretende, primero, identificar evidencia de los síntomas principales del TDAH con los criterios
DSM IV (déficit de atención, impulsividad e hiperactividad) y luego, asegurar que el historial de
estos síntomas es tanto crónico como generalizado. Se han propuesto algunas adaptaciones a la
población adulta de los criterios DSM IV, aunque con escasas modificaciones.
Varios estudios coinciden en señalar que las características principales del Déficit de Atención
(TDAH) con hiperactividad están asociadas a una dificultad para inhibir o "frenar" impulsos.
Partiendo de estos hallazgos, el Dr. Russell A. Barkley (66) ha postulado que esta dificultad en la
inhibición de impulsos no permite que diversos procesos sicológicos, llamados funciones
ejecutivas, puedan operar eficientemente. Son abundantes los trabajos que estudian las
alteraciones de las funciones ejecutivas en distintas enfermedades como la esquizofrenia, la
enfermedad de Alzheimer, la Corea de Huntington y la enfermedad de Parkinson, pero es quizás
mayor el numero de referencias acerca del desarrollo y disfunción de dicho sistema en el TDAH
(67).
Las funciones ejecutivas son actividades mentales complejas necesarias para planificar,
organizar, guiar, revisar, regularizar y evaluar el comportamiento necesario para alcanzar metas.
Estas funciones empiezan a desarrollarse a partir del primer año de vida y continúan
9
Orrego Bravo J. Psiquiatria.com. 2011; 15:42.
http://hdl.handle.net/10401/4399
desarrollándose hasta la adolescencia. Por medio de ellas, por ejemplo, podemos responder más
a un plan que a las actividades que distraen. Las funciones ejecutivas permiten guiar nuestras
acciones más por las instrucciones que nos damos a nosotros mismos que por influencias
externas. Es decir, estas funciones permiten autorregular el comportamiento para poder hacer
lo que nos proponemos hacer (68). Barkley (2) desarrolló un esquema en el que ilustró cómo un
déficit en la inhibición del comportamiento lleva a otros problemas asociados con el TDAH.
La falta de inhibición de comportamiento es vista como base para los problemas con la memoria
de trabajo, autorregulación del afecto, motivación y estimulación, internalización del habla y
reconstitución. Barkley sostiene que los sujetos con déficit de atención que se presentan como
letárgicos en lugar de hiperactivos y reservados e introvertidos, en lugar de desinhibidos,
podrían sufrir un trastorno diferente. Otro modelo, el de Brawn, se diferencia del de Barkley en
que la inhibición del comportamiento no es considerada como primaria o subordinada a otros
aspectos o componentes de la función ejecutiva y su modelo intenta incluir todos los subtipos de
TDAH (2).
La evaluación de comorbilidad entre TDAH y trastorno por consumo de sustancias podría ser
parte de un plan en el que también se tomaran en consideración todos los aspectos de la vida
adulta que incluya estado psiquiátrico, severidad de la adicción, situación social, cognitiva,
educacional, y familiar. Una minuciosa historia del abuso de sustancias podría ser obtenida
incluyendo tratamientos y recaídas.
Especial atención debería ser puesta en el diagnóstico diferencial, incluyendo condición medica
y neurológica cuyos síntomas pueden traslaparse con el TDAH (ej.hipertiroidismo) o ser el
resultado del abuso de sustancia (Ej. Síndrome de abstinencia, intoxicación e hiperactividad).
Los problemas psicosociales que contribuyan a la manifestación clínica deben ser explorados a
fondo. Aunque no existe una guía clínica para evaluar a pacientes con abuso de sustancia activo,
se aconseja un mes de abstinencia para poder evaluar los síntomas de TDAH. Entrevistas
psiquiatritas semi estructuradas y escalas de evaluación validadas para TDAH son una ayuda
invaluable para el una sistemática evaluación diagnostica para este grupo.
Se dispone de diferentes instrumentos de evaluación del TDAH en el adulto que conjuntamente
con la historia clínica y la entrevista con algún familiar cercano del paciente, permiten realizar
un correcto diagnóstico (70). Durante el proceso de evaluación del TDAH será imprescindible
realizar una detallada historia del consumo de sustancias, haciendo un repaso de todas las
sustancias con posibilidad de generar adicciones.
Para realizar el diagnóstico de TDAH en un adulto será indispensable la presencia de síntomas
clínicamente significativos desde la infancia. El consumo de sustancias dificultará la evaluación
de las manifestaciones del trastorno en la edad adulta, debido a que algunas drogas pueden
causar síntomas similares. Para evitar este problema, es útil observar si se manifiesta el TDAH
en los periodos libres del consumo de sustancias.
McCann et al., (71) describieron la validez de constructo y la consistencia interna del DAST
(Drug Abuse Screenig Test) y el AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) en la
evaluación del consumo de sustancias en pacientes con TDAH. Ambos son los dos instrumentos
de cribaje más utilizados en la evaluación del uso de alcohol y otras drogas.
El DAST es un instrumento de 28 ítems con respuestas dicotómicas afirmativas o negativas
(si/no), con un rango entre 0 y 28 puntos, que evalúa las consecuencias del uso y abuso de
drogas. El punto de corte utilizado habitualmente es 6. En la muestra original la consistencia
interna fue alta (0.92) y el análisis factorial revela que el instrumento mide un constructo
unidimensional.
10
Orrego Bravo J. Psiquiatria.com. 2011; 15:42.
http://hdl.handle.net/10401/4399
Por su parte, el AUDIT es un instrumento de 10 ítems que tiene como objetivos detectar en
atención primaria pacientes que presentan problemas por el consumo de alcohol. El rango de
puntuación es entre 0 y 40, mientras que el punto de corte se sitúa en 8. El AUDIT mostró una
adecuada validez y consistencia interna.
Los autores del estudio concluyen que ambos instrumentos son medidas de screening aceptables
para el abuso de alcohol y otras drogas en pacientes que consultan para realizar una evaluación
del TDAH. El AUDIT detecta el abuso de alcohol en el momento actual pero no en el pasado
mientras que el DAST detecta presencia de abuso de drogas tanto en la actualidad como en el
pasado. Los resultados del estudio mostraron que ambos instrumentos presentan una adecuada
consistencia interna, congruente con los resultados obtenidos en otras poblaciones clínicas.
En este trabajo se administrará la entrevista semi-estructurada ASI (Addiction Severity Index) a
pacientes adultos ingresados para tratamiento por abuso de sustancias a la sala del servicio de
psiquiatría del hospital Universitari Vall d'Hebron para evaluar la severidad de la dependencia a
consumo de alcohol y otras drogas, además de situación médica, situación laboral/soportes,
problemas legales, relaciones familiares/sociales, y estado psiquiátrico.
El índice de gravedad de adicción (Addiction Severity Index, ASI) es una entrevista semi
estructurada diseñada por el grupo de MacLellan et al., (74) en la Universidad de Pensylvania,
para la evaluación multidimensional de los problemas relacionados con el consumo de
substancias psicoactivas.
El ASI es una entrevista ampliamente usada, dato este que avala la importancia que ha
conseguido este instrumento en el ámbito de evaluación en drogodependencias. Entre esta
importante grueso de publicaciones destaca el trabajo de Leonhard et al. (73), ya que se trata de
un estudio esencialmente psicométrico en el que se valoran tanto la consistencia como la validez
del instrumento, lo cuál cobra relevancia al tratarse de una muestra de más de 8900 sujetos.
La sensibilidad del ASI también se ha puesto a
disponibles (73, 74, 75, 76, 77),
prueba, y
son numerosos los estudios
La información obtenida con esta entrevista aporta dos tipos de valoraciones a modo de índices
de gravedad. La puntuaciones totales en cada una de estas escalas sigue un modelo dimensional,
y una puntuación más elevada se interpreta como un problema más grave.
2.6.- Terapia Psicológica
La terapia psicológica en adultos con TDAH debe cumplir diferentes propósitos. Por un lado,
adaptar el entorno del individuo para conseguir que se ajuste a sus posibilidades y minimizar los
obstáculos que presenta. Por otro lado, se debe centrar en ayudar al individuo a desarrollar
hábitos de conducta y estrategias que le permitan realizar con éxito sus tareas cotidianas,
obligaciones, proyectos y planes. Estos dos propósitos llevan implícito un tercero, la
disminución de los niveles de ansiedad y de estrés (78).
El TDAH, es un trastorno que puede afectar al funcionamiento del sujeto en diferentes ámbitos
de la vida. Ante esta realidad, la intervención psicoterapéutica, debe iniciarse valorando en que
ámbito o ámbitos se concentrará. La presentación del trastorno varía en función del sexo del
paciente, la edad, la situación personal y laboral del mismo y la presencia de comorbilidad con
otros trastornos.
11
Orrego Bravo J. Psiquiatria.com. 2011; 15:42.
http://hdl.handle.net/10401/4399
Las diferencias individuales en función del sexo han sido ampliamente estudiadas. En la vida
adulta los hombres con TDAH, presentan más dificultades en el ámbito de la socialización y
mantienen, en ocasiones, estilos de interacción disfuncionales. Otro de los ámbitos en que debe
centrarse la terapia para adultos es el ámbito laboral. Los sujetos con TDAH, suelen presentar
un historial laboral con un elevado número de cambios que pueden ser motivados por una
insatisfacción por parte del sujeto, o bien por despidos que se basan en equivocaciones, falta de
atención, olvidos de citas o clientes, incumplimiento de horarios, falta de entrega de proyectos
dentro del plazo establecido, o bien por problemas de relación con compañeros o superiores.
Por otra parte, es importante valorar las repercusiones que la presencia crónica de la
sintomatología ha tenido en el sujeto a lo largo de su vida. Estos individuos han internalizado
una larga lista de errores y de fracasos que han ido erosionando su autoconfianza y autoestima,
por lo que no se consideran personas eficaces en diferentes áreas. La psicoterapia debe focalizar
sus esfuerzos en reforzar la autoconfianza del sujeto para producir cambios y generar recursos
válidos que le faciliten su vida cotidiana. Muchas de las creencias que presentan los adultos con
TDAH, provienen de la anticipación del fracaso por parte de los otros y de uno mismo.
Otra de las cuestiones a tener en cuenta ante el planteamiento de un abordaje terapéutico, es el
conocimiento que el propio sujeto tiene de su enfermedad. Cuando un sujeto desconoce que
padece un trastorno, suele pensar que él es el responsable de todas sus dificultades actuales y
pasadas. Las dificultades que constituyen los criterios diagnósticos del TDAH, son entendidas
por el sujeto que las ha estado padeciendo a lo largo de la vida, como características de su
personalidad. El entorno familiar, laboral y social del sujeto, se ve perjudicado por toda la
desorganización del sujeto pero, probablemente, el sufrimiento mayor se debe de nuevo al
desconocimiento de lo que le ocurre a su pareja, compañero o amigo.
2.7.- Terapia Psicoeducativa
Este tipo de intervenciones, proporcionan información al propio sujeto afectado y a la familia
sobre el trastorno y el manejo de determinadas situaciones. Pueden ser utilizadas como terapias
en sí mismas, o bien, como un componente de una terapia más extensa. Es esencial para aclarar
determinadas creencias erróneas sobre el trastorno.
En este tipo de intervenciones, se da información sobre la etiología, pronóstico y factores
asociados al trastorno. Los familiares, deben aprender a apreciar las capacidades y limitaciones
del afectado y desarrollar en consecuencia unas expectativas realistas en relación con su
comportamiento (81).
El conocimiento de que gran parte de las dificultades que padece uno mismo se explican por una
alteración del neurodesarrollo, es recibido por los sujetos como un alivio y permite descargarse
de gran parte de la culpabilidad que han estado arrastrando.
Este conocimiento permitirá al sujeto reestablecer su nivel de autoestima, rebajar su nivel de
ansiedad, de estrés, de culpabilidad y de tristeza, permitiendo que el trabajo terapéutico
posterior, si es necesario, se realice bajo unos conocimientos firmes, que garanticen gran parte
del éxito.
12
Orrego Bravo J. Psiquiatria.com. 2011; 15:42.
http://hdl.handle.net/10401/4399
2.8.- Terapia cognitivo-conductual
Los sujetos con TDAH, tras ser diagnosticados, tienen por delante un largo trabajo que se inicia
con el análisis de las dificultades y termina con la modificación de aquellos esquemas de
comportamiento que subyacen a las mismas.
La aproximación más efectiva para tratar el TDAH en adultos, es la cognitivo-conductual, tanto
aplicada de forma individual como grupal. El principal motivo de su efectividad es porque se
trata de una terapia estructurada. Estos sujetos requieren de una organización muy establecida y
rígida para seguir las pautas correctamente, pero por otro lado, las tareas largas, continuas y con
beneficios a largo plazo no les resultan atractivas suponiéndoles un gran esfuerzo. Por este
motivo es muy importante establecer un calendario de trabajo acorde con las posibilidades de
respuesta del paciente, a la vez que motivarlo para que se mantenga en tratamiento el mayor
tiempo posible para obtener resultados exitosos.
El constructo teórico de la terapia cognitivo-conductual se basa en la interacción entre la
cognición, la conducta y las emociones. A lo largo de la misma, se deberá hacer uso de tantas
técnicas cognitivas y conductuales como sea necesario, en función, de las características del
sujeto, el ambiente y las áreas más afectadas del sujeto (82).
Entre las técnicas cognitivo-conductuales utilizadas encontramos:
. Manejo del tiempo
. Solución de problemas
. Control de impulsos
. Manejo de la agresividad
. Manejo de la ansiedad y sintomatología depresiva
La dificultad para trabajar terapéuticamente con los pacientes que presentan un diagnóstico
comórbido de TDAH y drogodependencias, radica en que el abuso de sustancias puede
exacerbar los síntomas de TDAH y de la misma manera los síntomas del TDAH tienden a
dificultar el éxito en la abstinencia de sustancias.
Para tratar estas condiciones comórbidas se recomienda optar por las técnicas que han sido
reconocidas como eficaces en ambos trastornos.
En estos casos también la aproximación más efectiva para tratar los adultos con TDAH es la
terapia cognitivo-conductual. Los sujetos dependientes a sustancias, así como, los TDAH
requieren de una organización rígida y estructurada para seguir las pautas correctamente.
La prevención de recaídas, es un tratamiento efectivo y reconocido para los sujetos dependientes
a sustancias. El éxito en el caso de comorbilidad con TDAH radica en que esta terapia está
dirigida a la identificación de dificultades, al control de los impulsos y a la tolerancia del
disconfort psicológico, todas ellas áreas de trabajo en ambas patologías.
El abordaje psicológico de tipo cognitivo conductual, orientado tanto al tratamiento del TDAH
como de los problemas por el consumo de sustancias también se muestra eficaz. Aviram et
al.,(83) recomiendan aplicar las técnicas de prevención de recaídas en el consumo de sustancias
orientadas al tratamiento conjunto de ambos trastornos. Estos mismos autores señalan que la
13
Orrego Bravo J. Psiquiatria.com. 2011; 15:42.
http://hdl.handle.net/10401/4399
dificultad de trabajar con estos pacientes es que el abuso de sustancia puede exacerbar los
síntomas de TDAH mientras que al mismo tiempo los síntomas de TDAH tienden a impedir los
esfuerzos del paciente para dejar de consumir.
Las técnicas de prevención de recaídas pueden proveer las habilidades necesarias para tolerar el
craving así como es útil entrenar estrategias con el paciente para minimizar el disconfort
asociado con el craving
El la primera fase del tratamiento se podría explicar al paciente acerca del TDAH, su base
neurológica, su sintomatología. En las fases medias se debe poner el foco en trabajar la
ambivalencia acerca de detener el consumo. En la fase final se deben fortalecer las habilidades
aprendidas y se debe resaltar como estas nuevas habilidades están siendo usadas en las
situaciones cotidianas.
Hay algunas consideraciones especiales para el tratamiento de TDAH comórbido con abuso de
sustancias que tienen que ver con las particularidades que presentan estos sujetos. Por ejemplo
es frecuente que este tipo de paciente falle a las citas, y tenga retrasos permanentes. Para eso es
importante establecer pautas muy estructuradas en los horarios, fechas y dentro de la misma
estructura y formato de las sesiones.
Ante los limitados recursos de afrontamiento del sujeto, el terapeuta debe ayudar a anticipar las
situaciones de stress y de alto riesgo. En las sesiones se suelen practicar habilidades sociales
para evitar la droga y trabajar en alternativas de respuesta ante los estímulos desencadenantes.
Los sujetos TDAH cómorbido con abuso de sustancias tienen pobre memoria y dificultad para
mantener los objetivos en mente. Es útil realizar listas con las consecuencias negativas y
positivas del consumo utilizando el análisis funcional
Ante el pobre control de impulsos con consecuencias como uso compulsivo de drogas, e
impulsividad cognitiva que hace más difícil bloquear los pensamientos automáticos, se
recomienda entrenar al paciente en reconocer las señales internas y los estímulos externos que
gatillan la conducta, a través de técnicas como roles playing y otras.
Ante la dificultad para tolerar el disconfort, aburrimiento e inquietud, se recomiendan
actividades distractivas e implementar técnicas de solución de problemas y planificación.
Ante el limitado autocontrol se entrenara al paciente en el reconocimiento de pensamientos
positivos y negativos, y entrenamiento en autoinstrucciones.
El sujeto es distraído, tiene poca habilidad para filtrar los estímulos externos; es olvidadizo.
Tiene una disminuida habilidad para mantener el foco en las técnicas de prevención de recaídas.
Se recomienda practicar en sesión mantener al paciente concentrado, y reforzar las estrategias
de manejo cuando urge consumir.
A veces el paciente ocupa el TDAH como una manera de racionalizar y justificar el consumo y
otros problemas, o también puede minimizar la contribución de TDAH en sus problemas
responsabilizando sólo al consumo. Se recomienda el análisis funcional para evaluar el abuso,
psico educación y discusión sobre las implicaciones del TDAH (84).
14
Orrego Bravo J. Psiquiatria.com. 2011; 15:42.
http://hdl.handle.net/10401/4399
2.9.- Tratamientos farmacológicos
Existen pocos datos acerca del tratamiento farmacológico del TDAH en el adulto. Se han usado
fármacos similares a los utilizados en el tratamiento del TDAH en niño. Los más estudiados han
sido metilfenidato, bupropión y más recientemente atomoxetina. Una de las diferencias es el uso
más frecuente en adultos de antidepresivos.
Se han realizado escasos estudios controlados que evalúen la eficacia de tratamientos
farmacológicos en pacientes con TDAH y drogodependencias, a pesar de la elevada frecuencia
de esta comorbilidad. En los ensayos clínicos que evalúan la eficacia y seguridad de
psicofármacos para el tratamiento del TDAH, el consumo de tóxicos suele ser un criterio de
exclusión. Durante los últimos años parece que esta situación se empieza a corregir. En el año
2002 se publicó el primer estudio doble ciego, aleatorizado y controlado frente a placebo que
evaluó la eficacia y seguridad de un tratamiento con estimulantes en pacientes con TDAH y
dependencia a cocaína (87).
La mayoría de los estudios publicados sobre el tratamiento del TDAH en pacientes con
trastornos por uso de sustancias comórbidos, son estudios no controlados o casos clínicos, pero
cabe destacar la frecuencia de resultados positivos sobre el control de los síntomas del TDAH
con los diferentes tratamientos ensayados.
Schubiner et al. (88) estudiaron la eficacia de metilfenidato hasta 90 mg/d (repartido en tres
tomas diarias) durante un periodo de 12 semanas, en una muestra de 48 pacientes adultos con
TDAH y dependencia a cocaína. Los pacientes presentaban un consumo activo de cocaína en el
momento de inclusión en el estudio que se confirmó mediante urinoanálisis. Además del
tratamiento con metilfenidato o placebo, los dos grupos de estudio realizaron un tratamiento
grupal cognitivo-conductual dos veces por semana focalizado en la dependencia a cocaína.
Conjuntamente, los pacientes debían acudir al centro tres veces por semana para realizar un
urinoanálisis. El grupo con metilfenidato presentó una mejoría estadísticamente significativa de
la sintomatología del TDAH respecto al grupo placebo, sin producirse una incremento en el
consumo de cocaína ni efectos secundarios destacables. A pesar de ser la muestra del estudio
relativamente pequeña, los resultados del mismo apuntan que no existe un incremento en el
consumo de cocaína o abuso de metilfenidato, en pacientes con TDAH que reciben tratamiento
con estimulantes y a la vez presentan dependencia de cocaína. Además, estos resultados son
congruentes con los de otros estudios previos no controlados (89; 90; 91).
Recientemente, se ha publicado un ensayo clínico abierto donde se evaluó la eficacia y seguridad
de metilfenidato en 41 adultos con TDAH y dependencia a cocaína. En este estudio, las dosis
máximas fueron de 60 mg repartidos en tres tomas diarias y se asoció un abordaje psicológico
estructurado de tipo conductual, a lo largo de 14 sesiones individuales. Los criterios de inclusión
exigían la presencia de un urinoanálisis positivo para cocaína la semana previa al inicio del
estudio y que éste fuese negativo en el momento de iniciar el tratamiento. La novedad del
trabajo reside en que el 76% de los pacientes incluidos eran consumidores de cocaína en forma
de crack, ya que los estudios previos se han centrado en pacientes que consumían la sustancia
vía intranasal. Nuevamente, se halló una mejoría estadísticamente significativa en los síntomas
del TDAH y en las medidas subjetivas de la dependencia de cocaína. Metilfenidato se mostró
como un tratamiento seguro y bien tolerado, sin producirse incrementos clínicamente
significativos ni en la tensión arterial ni en la frecuencia cardiaca. Los 19 pacientes que
realizaron un buen cumplimiento del tratamiento con metilfenidato, valorado a través de los
niveles plasmáticos del mismo, presentaron al final del estudio una mejoría estadísticamente
significativa de la dependencia de cocaína evaluada mediante la presencia de cocaína en los
15
Orrego Bravo J. Psiquiatria.com. 2011; 15:42.
http://hdl.handle.net/10401/4399
urinoanálisis. Este último aspecto no se confirmó en los pacientes con un mal cumplimiento
terapéutico, dato que resalta la importancia del metilfenidato respecto al abordaje conductual.
Una población de especial interés en el consumo de sustancias son los pacientes adolescentes,
ya que en esta etapa de la vida es cuando se suelen iniciar los problemas de drogodependencias.
Riggs et al. han realizado un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo, donde han
evaluado la eficacia y seguridad de pemolina en pacientes adolescentes con TDAH, abuso de
sustancias y alteraciones de conducta (92).
En los estudios abiertos citados anteriormente, a parte de metilfenidato de liberación inmediata,
también se han realizado trabajos con metilfenidato de liberación sostenida (SR), bupropion,
pemolina o venlafaxina. Generalmente las sustancias objeto de abuso/dependencia evaluadas
han sido cocaína y alcohol (93). En el estudio de Levi et al. en pacientes con dependencia a
cocaína y TDAH tratados con metilfenidato SR, además de la mejoría de los síntomas del TDAH
se halló una disminución en el consumo de cocaína (94).
Se han publicado unas recomendaciones generales para el tratamiento de pacientes con TDAH y
problemas de consumo de sustancias comórbidos. En ellas se sugiere estabilizar primero la
drogodependencia y posteriormente iniciar un tratamiento específico para el TDAH (95). Los
autores recomiendan iniciar el tratamiento farmacológico con fármacos antidepresivos
noradrenérgicos o dopaminérgicos, como desimipramina o bupropion. Si no existe una mejoría
suficiente, se recomienda sustituir los anteriores fármacos por metilfenidato de liberación
sostenida. Si la drogodependencia no se consigue estabilizar, se sugiere detener el tratamiento
del TDAH e iniciar un tratamiento intensivo para la misma. Conjuntamente al tratamiento
farmacológico, los autores sugieren realizar un abordaje psicológico de tipo cognitivoconductual.
Las recomendaciones de Levin et al. (96) uno de los grupos con más actividad en campo del
TDAH asociado a drogodependencias, están pensadas para el contexto norteamericano, ya que
en nuestro medio por ejemplo, no disponemos de desimipramina. Desde el punto de vista
farmacodinámico, una posible alternativa sería el empleo de otros antidepresivos con actividad
noradrenérgica como venlafaxina, o incluso de reboxetina o mirtazapina, aunque estos dos
últimos no disponen de estudios en TDAH y adicciones. El metilfenidato oros de liberación
sostenida presenta claras ventajas frente a la presentación clásica de liberación inmediata en los
pacientes con problemas de adicciones. El consumo intranasal o endovenoso de la presentación
oros es poco factible ya que la cápsula que presenta dificulta su destrucción y el acceso al
metilfenidato. La farmacocinética de la presentación oros tiene un perfil más favorable en este
tipo de pacientes.
En el año 2003 la Federal Drugs Administration (FDA) de EE.UU aprobó atomoxetina para el
tratamiento del TDAH tanto en niños como en adultos. El mecanismo de acción principal es la
inhibición de forma muy selectiva del transportador presináptico de noradrenalina. Es el primer
fármaco no estimulante aprobado con la indicación para el TDAH. En la actualidad no existen
trabajos publicados que evalúen la eficacia y seguridad de atomoxetina en pacientes con TDAH y
drogodependencias, pero datos preliminares parecen señalar que atomoxetina no presenta
potencial de abuso en estos pacientes y no interacciona de forma significativa con las sustancias
psicotropas. En este sentido, en un estudio frente a metilfenidato se ha observado que
atomoxetina hasta dosis de 90 mg/d no presenta en pacientes adultos capacidad adictiva. Al ser
un fármaco no estimulante con una potente actividad noradrenérgica y eficaz en el tratamiento
de adultos con TDAH podría ser uno de los tratamientos de elección en los pacientes con TDAH
y drogodependencias (97).
16
Orrego Bravo J. Psiquiatria.com. 2011; 15:42.
http://hdl.handle.net/10401/4399
3. Antecedentes del estudio
El Programa Integral del Déficit de Atención en el Adulto (PIDAA) está integrado en la
estructura del Servei de Psiquiatria del Hospital Universitari Vall d'Hebron, situado en la ciudad
de Barcelona. Entre sus objetivos esta una atención clínica especializada e integral a las
personas adultas que padecen un TDAH. Realizar y promover la investigación en el ámbito del
TDAH en adultos. Incrementar la divulgación social y el conocimiento del TDAH en adultos.
En este contexto, pensado en principio como trabajo de tesina, se inscribe el presente estudio,
con la hipótesis de que entre pacientes con problemas por uso de sustancias encontraremos una
prevalencia de TDAH significativamente mayor que en la población general, además de
particularidades en la evolución de la dependencia. Recientes resultados indican que el TDAH
esta fuertemente asociado con un incremento en el riesgo de abuso de sustancias. Sin embargo
aún son relativamente pocos adultos en tratamiento por abuso de sustancia que han sido
previamente diagnosticados con TDAH. Los estudios de comorbilidad entre trastorno por uso
de sustancia y TDAH son relevantes para la investigación y la práctica clínica en pediatría,
psicología y psiquiatría, con implicaciones para el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y para
gestionar prestaciones por parte de los Servicios de Salud.
4.- Objetivos del estudio
4.1 Objetivo General
En este estudio buscamos determinar presencia de síntomas de trastorno por déficit de
atención/hiper-actividad en la infancia entre pacientes adultos ingresados para tratamiento por
abuso de sustancias. Se espera una importante asociación entre adicciones y TDAH.
4.2. Objetivos específicos
Comparar incidencia de síntomas de TDAH en la infancia entre el grupo control y el grupo
experimental.
Comparar síntomas de TDAH y edad de inicio de abuso de substancias.
Comparar síntomas de TDAH y severidad de la dependencia.
Comparar síntomas de TDAH y sustancias de abuso.
Comparar síntomas de TDAH y recaídas tras desintoxicaciones.
4.3 Hipótesis
Las hipótesis de trabajo planteadas, se basan en la bibliografía científica publicada sobre el
TDAH y drogodependencias; así como en los datos que, diferentes autores, han aportado al
17
Orrego Bravo J. Psiquiatria.com. 2011; 15:42.
http://hdl.handle.net/10401/4399
estudio de los problemas de conducta en la infancia y los modelos explicativos existente sobre el
tema:
- Encontraremos una significativa prevalencia de TDAH entre pacientes ingresados por abuso de
sustancia en relación al grupo control.
- Los sujetos con altas puntuaciones en síntomas de TDAH comenzaran el abuso de sustancias a
una edad más temprana.
- No habrá una predilección destacable por alguna sustancia de abuso entre los sujetos con una
alta puntuación en síntomas de TDAH .
- La puntuación media de la WURS será más elevada en poli toxicómanos que en los sujetos que
sólo consumen una clase de sustancia ilegal.
- Entre los pacientes con alta puntuación en síntomas de TDAH encontraremos más recaídas
tras desintoxicaciones.
5.- Material y Método
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
