Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49.
http://hdl.handle.net/10401/4745
Artículo original
Etiología y tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
de personalidad
Mikel Haranburu Oiharbide1*, Joana Esteve Okariz2, Nekane Balluerka Lasa3, Arantxa
Gorostiaga Manterola4, Jesús Guerra Plaza5.
Resumen
La persona que tiene un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se caracteriza por ser
disciplinada y perfeccionista. Sigue unas normas rígidas y tiene unos objetivos elevados.
Organiza su vida en torno a su trabajo y sus obligaciones, sin hacer referencia a las relaciones
afectivas. En consecuencia, no es nada romántica ni empática: sus relaciones son frías y
formales. Se encuentra incómoda ante la ambigüedad, por lo que se adhiere a los dogmas para
afrontar sus sentimientos contradictorios. Intelectualiza y racionaliza en demasía. Tiende a
utilizar la formación reactiva y a disociar lo cognitivo de lo afectivo. A menudo ha tenido padres
híper-controladores que han fomentado el control mediante normas rígidas y han impedido su
progreso hacia la autonomía. Ha podido además imitar a unos padres perfeccionistas y rígidos,
alejándose de sus propios sentimientos. Este perfeccionismo y esta rigidez le conducen a la
ansiedad. En la terapia tendrá que superar el pensamiento dicotómico y las estrategias
perfeccionistas y aprender a valorar el descanso y las relaciones afectivas.
Palabras claves: Trastorno, obsesivo, personalidad, etiología.
Abstract
The person who has an obsessive-compulsive personality disorder is characterized by being
disciplined and perfectionist. He follows rigid roles and he has set high goals. He organizes his
live around his work and obligations, without reference to relationships with others.
Consequently, he isn't a romantic or an empathic person: his relations are cold and formal. He is
uncomfortable with ambiguity, so that he adheres to dogmatic tenets to address his mixed
feelings. He intellectualizes and rationalizes in excess. He tends to use reaction formation and
dissociate the cognitive from the affective. He often has hyper-controller parents who have
encouraged the control by rigid rules and have impeded his progress towards autonomy. He has
imitated parents who are perfectionists and rigid, and has gone away from his own feelings. This
perfectionism and this rigidity will lead him to anxiety. In the therapy he must overcome the
dichotomous thinking and perfectionist strategies and learn the value of the rest and the
relationships.
Keywords: Disorder, obsessive, personality, etiology.
Recibido: 13/12/10 - Aceptado: 09/01/11 Publicado: 02/11/11
* Correspondencia: mcarmor@unex.es
1,2,3 ,4y5 Universidad de País Vasco
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 Haranburu Oiharbide M, Esteve Okariz J, Balluerka Lasa N, Gorostiaga Manterola A, Guerra Plaza J.
Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49.
http://hdl.handle.net/10401/4745
Etiología
Los padres de las personas con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
enfatizaban la perfección y el orden, y exigían la perfección a sus hijos, cuando éstos eran aún
pequeños. Esos niños comenzaron a actuar de acuerdo a las exigencias de sus padres y se
volvieron obedientes, por miedo al castigo y gracias a los refuerzos negativos. Además, algunos
de esos niños imitaron el comportamiento ordenado y perfeccionista de su padres, por
aprendizaje vicario. Así, comenzaron a tener un comportamiento perfeccionista.
No son sólamente los padres, sino que es todo el entorno el que les enseña a estos niños
que tienen que ser constructivos, trabajadores, ordenados, responsables y puntuales. Los niños
obsesivo-compulsivos tienen que sufrir e internalizar las rígidas normas, el control excesivo y las
exigencias de orden y perfección de sus padres, de tal forma que sus emociones, su creatividad y
su iniciativa quedan ahogadas bajo la presión de las normas, en detrimento de la originalidad.
Respondiendo a las expectativas de perfección de sus padres, internalizan un superyó
exigente y muestran una conducta intachable, con la esperanza de lograr la aceptación de sus
padres. Han aprendido desde pequeños que son castigados por no respetar las normas y que no
reciben alabanzas o premios por nada. A través de ese camino de exigencias, llegan a
internalizar las exigencias paternas antes de la adolescencia. No pueden mostrar sus deseos, sin
recibir castigo por ello. Internalizan las prohibiciones y los límites que les imponen los otros, y
los respetan como si se tratara de límites físicos. Así se convierten en jueces y castigadores de sí
mismos, siguiendo su voz evaluadora interna. Con el objetivo de evitar el rechazo y la
prohibición de los otros, reprimen los sentimientos de hostilidad hacia ellos.
Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se esfuerzan por
lograr la aceptación de los otros, más que por lograr la aceptación de sí mismos. Actúan
respondiendo a las exigencias de los demás, y desde ese punto de vista son pasivos y reactivos.
Así, los obsesivos se desconectan de sus verdaderos sentimientos y se convierten en personas
que responen de un modo demasiado formal y rígido ante las exigencias de la vida. Y esa rigidez
es tanto mayor ante personas de un nivel alto de jerarquía, porque esas personas censuran más
fácilmente. Hay que tener en cuenta además que los padres de estos niños no premian los logros
de sus hijos, no respetan su nivel de desarrollo y no les proporcionan calidez afectiva.
Las personas obsesivo-compulsivas suelen mantener una postura ambivalente. Por una
parte, quieren afirmarse a sí mismas y actuar de forma autónoma y por otra quieren conseguir la
protección de los otros. Cuando se encuentran en la necesidad de tener que decidir, muestran
sentimientos contrapuestos y una postura ambivalente. Las situaciones de duda y de
ambigüedad crean inseguridad y enfado en los obsesivo-compulsivos. Son sobre todo aquellas
situaciones en las que no se dispone de un sistema claro de clasificación de objetos y
acontecimientos, las que crean ansiedad en estas personas. Les cuesta mucho decidir en
situaciones que ofrecen diferentes alternativas; en esas situaciones siempre se pronuncian a
favor de las normas y en busca de conformidad. Se sienten bien en organizaciones que tienen
normas y pautas claras, porque exigen el cumplimiento rígido de mismas.
Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo se rigen por normas, cuando tienen
que hacer frente a la ambigüedad o a la inseguridad. Las situaciones ambivalentes les crean
ansiedad, porque consideran síntoma de debilidad la flexibilidad que se exige en ellas. Temen
equivocarse porque éso les acarrearía la condena de personas que son significativas para ellas.
Se mueven dentro de límites estrechos y se conforman con lo conocido, en lugar de aventurarse
a experimentar emociones nuevas y a recrear representaciones creativas. Quieren controlar el
mundo dentro de un orden y de acuerdo a normas sin excepción. Los obsesivo-compulsivos
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responden a la inseguridad del entorno mediante la acumulación de objetos o méritos, el orden,
el detalle y el perfeccionismo.
Mientras que la atención de las personas normales cambia libremente de un objeto a
otro, la atención de las personas obsesivas suele ser estrecha, restringida y permanentemente
concentrada. En situaciones ansiógenas se centran demasiado en los detalles y éso les impide la
visión del campo o del cuadro global. Centrados en los detalles, pierden el tono emocional que
corresponde a la situación interpersonal global. No se relajan. No actúan con espontaneidad,
empatía o impulsos afectivos, y no se dan cuenta de que la vida emocional de las otras personas
es más rica que la de ellas, es decir, siendo su vida nada rica afectivamente.
Freud analizó la personalidad obsesivo-compulsiva a través de caso del "Hombre de las
ratas" (1). Freud dice que la personalidad obsesivo-compulsiva ha quedado fijada en la fase anal,
y atribuye tres características al carácter anal: orden, terquedad y escrupulosidad. La educación
impartida por unos padres rígidos puede provocar rasgos de la fase anal retentiva: terquedad,
avaricia, enfado reprimido, puntualidad, orden y limpieza. Para Freud el Yo organiza un
compromiso entre las pulsiones sexuales y las prohibiciones del superyó, y como consecuencia
de ello, aparecen los pensamientos obsesivos y los rituales compulsivos. La obsesión sería la
consecuencia del compromiso entre el deseo y el superyó. El sentir agresividad y amor por una
misma persona crea ambivalencia y duda, y en esa situación el obsesivo tiende a proteger
demasiado a la persona a la que quiere agredir. Así, la compulsión por proteger a los demás
aparece como una formación reactiva del deseo de agredirles.
Una educación demasiado rígida de los padres puede fomentar características anales
retentivas (avaricia, terquedad, orden, responsabilidad) y rasgos anales expulsivos (agresividad,
falta de disciplina, crueldad). El niño puede responder mediante estrategias de la fase anal
expulsiva, destruyendo activamente los deseos paternos. La fase anal está relacionada con el
autocontrol: el niño tiene que aprender a demorar el placer que produce la expulsión inmediata
de las heces o la satisfacción natural de los instintos, para poder cumplir los deseos de los
padres. Es ahí donde se sitúan los orígenes del control de las pulsiones agresivas y el comienzo
del superyó. La fase anal es muy importante para el logro de la autonomía y cumple una función
importante en la creación del superyó y en el control de los impulsos agresivos. En esta fase los
adolescentes internalizan las prohibiciones de los padres y comienzan a actuar de acuerdo a la
conciencia rígida y cruel que han introyectado. Los límites impuestos por los padres, que en un
comienzo eran externos, se internalizan y se imponen como normas. Así, viven de acuerdo a las
normas, y se sumergen en el descubrimiento de normas éticas y prescripciones morales nuevas
(2).
Las personas que en el futuro desarrollarán el trastorno obsesivo han vivido en un
entorno rígido y bien organizado cuando eran niños. En el período sensorio-motriz los niños
tratan de lograr su autonomía, pero unos padres supercontroladores les ponen límites
demasiado estrechos. Así, los niños que tendrían que lograr la autonomía quedan bajo control;
pierden iniciativa y ganan prudencia. En los años que son fundamentales para el logro de la
autonomía, sufren demasiado control por parte de los padres, y en consecuencia no se atreven a
tomar la iniciativa y no encuentran su propia identidad. Además, imitan las figuras de sus
padres, internalizan sus normas y se culpabilizan cuando no cumplen esas normas. El enfado
que en un comienzo estaba dirigido hacia los padres, se dirige ahora contra sí mismos.
Para Janet (3), lo que está en la base de las obsesiones, las fobias y la ansiedad es la
psicastenia. Las personas psicasténicas suelen mostrar pensamientos obsesivos y automatismos
psíquicos por una baja tensión psicológica y por una pérdida de energía. En la base de este
trastorno está el sentimiento de no ser completo, y ese sentimiento produce dudas, dificultad de
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concentración, dificultad de decisión, tendencia al cansancio, sentimiento de despersonalización
y dificultad de adaptación. Se aleja del entorno y se refugia en sus pensamientos obsesivos y en
sus actos rituales.
Según Sullivan (4), el problema principal de las personas con trastorno obsesivocompulsivo es el bajo nivel de autoestima. En la familia reinan el odio y el enfado, bajo la
apariencia de relaciones afectivas positivas; se utilizan las palabras para ocultar y suavizar los
sentimientos verdaderos. En lugar de trabajar las habilidades emocionales, en esas familias se
aprende a utilizar las palabras.
Los obsesivo-compulsivos tienen capacidad para ocupar puestos a partir de los cuales
controlan la sociedad, pero no saben mostrar calidez afectiva y emociones tiernas.
La estructura obsesiva está unida al rechazo de la muerte de uno mismo. La persona
obsesiva quiere engañar a la muerte y por éso se mueve dentro de los límites de una vida
disecada, llena de rituales.
Se puede utilizar también el modelo de los Cinco Grandes Factores de personalidad de
Costa y McCrae (5) para entender este trastorno. Desde esta perspectiva, la persona obsesivocompulsiva tiene un nivel demasiado alto de conciencia o responsabilidad, es decir, le
preocupan demasiado el orden, los detalles, las normas, los logros y las facultades o
capacidades. Puntúa demasiado bajo en apertura: suele ser demasiado rígida y terca. Muestra
antagonismo, es decir, bajo nivel de armonía y amabilidad (6).
Descripción
Conducta
La persona con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad da prioridad al
trabajo y a la producción. Desde ese punto de vista, coincide con los intereses de la sociedad,
porque nuestra sociedad está centrada en la producción y exige perfiles de personas obsesivas.
Tiene como objetivo logros de alto nivel, y consiga lo que consiga, nunca se muestra satisfecha.
No se perdona a sí misma los fallos y las equivocaciones, ni a nivel profesional ni a nivel moral.
La persona perfeccionista valora más que la persona normal los trabajos que tiene que realizar, y
muestra más emociones negativas en relación con los trabajos que ha realizado. Además, cree
más a menudo que tenía que haber realizado mejor el trabajo, y juzga su trabajo negativamente
más frecuentemente que las personas que no son obsesivas (7). Beiling, Isaeli y Antony (8) han
hallado relaciones entre el perfeccionismo no adaptativo, la falta de logro de los objetivos
académicos y las emociones negativas.
Perfeccionismo adaptativo o normal
Perfeccionismo desadaptativo o neurótico
-
Se marca a sí mismo
elevados.
-
Piensa que conseguirá esos objetivos.
-
No
teme
los
errores
objetivos
o
-
Se marca a sí mismo objetivos que no
son realistas.
-
Enfatiza mucho el ser ordenado.
las
4
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equivocaciones.
-
Disfruta en su trabajo.
-
Le preocupan mucho los errores y
teme las críticas de los demás.
-
Este tipo de perfeccionismo es
valorado en la sociedad y los padres lo
fomentan en la educación.
-
No disfruta en su trabajo.
-
Se centra en sí mismo y no tiene
intereses sociales.
-
Piensa que su trabajo nunca es
suficientemente bueno.
-
Enfatiza sobre todo lo que está mal.
-
Crea ansiedad y sufrimiento.
-
Termina
demasiado
tarde
los
trabajos, lo cual tiene consecuencias
negativas en sus resultados.
-
Los padres y profesores no piensan
que pueda ser fuente de peligro.
Consideran como hijo o alumno
modelo
a
quien
tiene
estas
características.
Dedica demasiado esfuerzo al trabajo y a la producción. Deja de lado las vacaciones y el
ocio, y considera inferiores a quienes no se esfuerzan en su trabajo. Es rígido y escrupuloso en lo
que respecta a la ética y a la moralidad: cumple literalmente las normas, sin ninguna
flexibilidad.
Le cuesta mucho deshacerse de objetos antiguos o delegar trabajos en otros. Concede
demasiada importancia a su propio punto de vista y le resulta difícil tomar en consideración el
punto de vista de los demás. De ahí que a menudo no admita la ayuda de los demás, porque
piensa que no van a realizar bien su trabajo. Por éso, cuando tiene que delegar un trabajo les da
instrucciones detalladas a los demás, para que puedan realizar el trabajo como él suele
realizarlo.
La persona obsesivo-compulsiva logra controlar su ansiedad en situaciones conocidas,
pero en situaciones desconocidas le embarga la ansiedad y le cuesta mucho decidirse. En
situaciones ambiguas se siente ansiosa y empieza a actuar de forma rígida.
El perfeccionismo no adaptativo está relacionado con los afectos negativos y con la
imposibilidad de lograr los objetivos académicos (8).
No valora el ocio, la relajación y la espontaneidad. Procura controlar sus actos y sus
mensajes, y en ese intento de control, se sitúa lejos de los sentimientos, porque considera que
los sentimientos son cosa de niños.
Evita tomar decisiones, y las demora, porque le resulta difícil decidir. Deja que los otros
decidan por él. Le cuesta mucho salir de las dudas y dar por terminados los trabajos.
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Relaciones
Las personas con tratsorno obsesivo-compulsivo de la personalidad suelen ser
demasiado exigentes, perfeccionistas y rigurosas consigo mismas y con los otros. Son formales y
educadas en las relaciones, pero tratan mejor a las personas de niveles superiores que a las de
niveles inferiores. Procuran dar buena imagen sobre todo ante las personas de categoría
superior.
Suelen ser tercas, agresivas y críticas, y cuando hacen bien algo, suelen querer que los
otros lo hagan de la forma en la que lo han hecho ellas.
En general, suelen ser buenos compañeros, fieles y responsables; saben cuidar de sus
parejas, aunque no sean románticas en la expresión de sus emociones.
Estilo cognitivo
Sus cogniciones automáticas son como las que siguen: "tengo que hacer el trabajo
perfectamente", "tengo que repetir el trabajo, para estar seguro de que está bien hecho", "para
ser una persona valiosa, no me puedo equivocar", "equivocarse es fracasar, y el fracaso es
insoportable", "ésto lo tengo que pensar mejor, si no meteré la pata", "tendría que hacer ésto",
"soy responsable de mí y de los otros", "yo ya sé lo que está bien", "si no lo hago yo mismo, no
quedará bien hecho", "la gente tendría que hacer las cosas como las hago yo", "los otros son
irresponsables e incapaces", "perder el control es peligroso e insoportable", "¿y si se me olvida
algo?", "es mejor que haga algo de provecho, en lugar de salir con los compañeros", "tendría que
estar haciendo algo provechoso, en lugar de estar aquí perdiendo el tiempo", "tengo que
controlar completamente mis emociones", "hay que prevenir los más mínimos detalles, sino no
vale la pena", "en esta fiesta tengo que disfrutar", "podemos iniciar o evitar catástrofes mediante
ritos mágicos y reflexiones obsesivas", "las personas debieran de cumplir sus promesas, y ser
puntuales".
Las personas obsesivo-compulsivas están dirigidas por un superyó omnipotente. Su vida
no se fundamenta en sus deseos y afectos, sino en normas, comparaciones, demostraciones y
argumentos simétricos. Organizan su pensamiento de acuerdo a normas, horarios y jerarquías.
La racionalidad, la inhibición y la reserva preceden a la emotividad y a la espontaneidad. El
sistema ordenado de la persona obsesivo-compulsiva mantiene separadas las cogniciones, el
afecto y la motivación.
Las personas obsesivo-compulsivas se adaptan dificultosamente a las nuevas
situaciones. Muestran una atención estrecha, restringida y concentrada, y la represión se
impone en sus procesos cognitivos. Sus procesos de pensamiento se limitan a lo que está
probado. En situaciones desconocidas actúan de acuedo a normas y leyes.
Buscan la perfección y ponen demasiada atención en detalles y procedimientos, en
perjuicio del resultado final. La focalización de la atención en detalles concretos les lleva a
perder la perspectiva global. Dan demasiada importancia a las equivocaciones y son muy
autocríticas ante ellas.
No captan las señales y los indicadores del clima interpersonal. Se esfuerzan por buscar
las debilidades de los demás, trasladan las exigencias de su superyó a los otros, y castigan a los
otros, sin empatía. No se dan cuenta de que su vida emocional es más pobre que la de sus
compañeros.
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Son rígidos, tercos y dogmáticos. Se sienten incómodos ante la ambigüedad o la
incertidumbre. No se sienten cómodos en situaciones en las que falta alguna información para
tomar decisiones. Como soportan dificultosamente las situaciones de incertidumbre y
ambivalencia, buscan contextos ordenados, para no tener que sufrir situaciones imprevistas.
Su tipo de pensamiento es dicotómico: todo o nada, blanco o negro. Tienen una gran
ambivalencia en su interior, y recurren a los dogmas para hacer frente a sus sentimientos
contradictorios. Evitan formas nuevas de realizar las cosas. Tienen escasa imaginación, fantasía
y creatividad. Organizan el mundo de acuerdo a las normas, jerarquías y dogmas.
Afectividad
Sus relaciones son frías y formales. Tienen dificultades para mostrar emociones
positivas. Es la inteligencia la que gobierna la vida de las persona obsesivo-compulsivas, no la
emoción. Las personas obsesivas están separadas de sus deseos y afectos; de ahí que sus
creencias y decisiones no sean tan firmes como las de las personas normales.
Temen actuar siguiendo las directrices de sus emociones; por lo tanto, evitan las
situaciones que estimulan sus emociones y se esfuerzan por controlarlas. Aceptan una
objetividad sin sentimientos, porque les parece peligrosa la expresión de los afectos. Les cuesta
expresar sus emociones y sus afectos. Desean el autocontrol, pero no un autocontrol que decide
en base a sus deseos, sino que va a controlar sus deseos y emociones. A menudo están
enfadados, serios y tristes, y muestran los afectos de forma seria y formal. Suelen querer
controlar sus afectos por medio de la intelectualización, para mostrarse así más fuertes que los
otros (9).
Muestran una moral demasiado exigente, tanto respecto de sí mismos, como respecto a
los otros. Desprecian el comportamiento emocional e impulsivo, ya que lo consideran síntoma
de inmadurez. Racionalizan demasiado y distorsionan la realidad. Tienen continuas dudas,
dudas provenientes de la dificultad de tomar decisiones y del miedo a equivocarse. Recurren a
los dogmas para evitar esas dudas, y así se impone el dogmatismo en las personas obsesivocompulsivas.
Identidad
Las personas obsesivo-compulsivas tienen muchas dudas sobre sí mismas. Se
consideran correctas, trabajadoras, fiables, seguras y eficaces, pero tienen poca capacidad de
introspección y no son conscientes de la ambivalencia que tienen en su interior.
No aceptan sus pulsiones internas; las reprimen y adoptan posiciones conscientes
contrarias a ellas. En consecuencia, las personas con trastorno obsesivo-compulsivo utilizan la
formación reactiva como principal mecanismo de defensa. Así, utilizan palabras y pensamientos
que contradicen el afecto original. Invierten su hostilidad por medio de la formación reactiva y
la adaptan a su rígido ideal del yo. Rechazan los sentimientos que consideran inconfesables,
fomentando sentimientos que van en contra de aquellos.
La personas obsesivo-compulsivas muestran un moralismo extremo, como máscara que
disimula la agresividad impulsiva y la hostilidad. Las personas que utilizan un mecanismo de
defensa de ese tipo controlan su enfado y tratan de que los otros se sometan también a normas
estrictas. Rechazan el enfado y la falta de seguridad, y tratan de hacerse con el mando, para
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imponer a los otros normas que son difíciles de cumplir. En la medida en que se infringen las
normas, el castigo de esas infracciones se vuelve una obligación para ellas.
Las personas obsesivo-compulsivas utilizan también el aislamiento o la disociación del
afecto como mecanismo de defensa. Disocian el afecto y su representación, y dividen y
organizan el mundo en campos separados, para que los sentimientros contrapuestos no afloren
a la superficie. Dividen y organizan las experiencias en pequeños campos separados, para poder
hablar de los instintos y de las emociones, sin sentir emociones. Relacionan sólo
intelectualmente los recuerdos del almacén de la memoria..
Se muestran muy educadas en las relaciones, pero sin calidez afectiva. Tienden a hablar
de forma impersonal. No dan salida directa a la hostilidad. Se disfrazan detrás de las normas y
los códigos, para someter a los subordinados.
Diagnóstico diferencial
No es lo mismo tener un estilo obsesivo-compulsivo y tener el trastorno obsesivocompulsivo de personalidad. Mostramos en el cuadro siguiente algunas características del estilo
y algunas características del trastorno:
Trastorno
obsesivo-compulsivo
personalidad
de
la
Estilo obsesivo-compulsivo
- La persona con trastorno obsesivocompulsivo se somete a las normas, focaliza
su atención en los detalles, y se aleja de los
objetivos del trabajo.
- La persona con estilo obsesivo-compulsivo
toma en consideración los detalles, pero no
pierde de vista los objetivos y la perspectiva
global.
- Es perfeccionista, y no da nunca por
terminado un trabajo.
- Se mete de lleno en el trabajo, pero sabe
valorar el ocio y dar por terminado un trabajo.
- Se olvida de la familia y de los amigos, y se
preocupa únicamente del trabajo.
- Dedica mucho tiempo al trabajo, vigila todos
los detalles, y da más importancia al trabajo
que a otros aspectos de su vida, pero reserva
un poco de tiempo para el ocio y la familia.
- Es terca, rígida y quisquillosa en cuestiones
de moral y valores.
- Sabe que la vida es compleja y algunas veces
se evade de las normas morales estrictas.
- Todo lo tiene que hacer él y a su modo.
- Es capaz de delegar el trabajo en otros.
Acepta que los otros también pueden hacer
bien los trabajos, y puede cambiar la forma de
hacer las cosas, cuando le enseñan mejores
estrategias.
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- Es avara.
- Le da mucha importancia al ahorro.
- Es terca y rígida.
- Tiene en cuenta los datos y puede cambiar
de opinión.
No son lo mismo los síntomas obsesivos del eje I (dudas, rituales...) y los rasgos de la
personalidad obsesiva del eje II (falta de capacidad para decidir, perfeccionismo...). Las
personas con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad muestran una fuerte ansiedad
ante las personas significativas de su entorno, y echan mano de rituales para superar la
incertidumbre y las dudas, y para controlar a las otras personas. Las personas con trastorno
obsesivo-compulsivo se adaptan a la realidad, neutralizan su sentimiento de ansiedad y
renuncian a sus sentimientos.
Los estudios clásicos relacionaban el trastorno obsesivo de la personalidad y el trastorno
obsesivo-compulsivo (10), (11), pero según estudios posteriores los dos trastornos son entidades
clínicas diferentes (12). La persona con trastorno obsesivo-compulsivo sufre verdaderas
obsesiones y compulsiones, al contrario de lo que ocurre con la persona que tiene un trastorno
obsesivo-compulsivo de la personalidad. El rasgo que es común a ambos trastornos es la
incapacidad para deshacerse de objetos inútiles, incluso cuando no tengan valor sentimental. No
es nada habitual ver los dos trastornos en la misma persona. Según la revisión de Black y Noyes
(13), sólo unas pocas personas que sufren de trastorno obsesivo-compulsivo muestran también
de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Tampoco los estudios realizados desde la
perspectiva dimensional relacionan el trastorno del Eje I con el trastorno del Eje II: muchas de
las personas que tienen el trastorno del Eje I no sufren del trastorno del Eje II (14). Según se ha
visto en estudios realizados durante los últimos años, el trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad se muestra más relacionado con el tratorno de dependencia, el trastorno
histriónico o el trastorno esquizotípico (15).
La personalidad obsesivo-compulsiva y la personalidad negativista están relacionadas
con los conflictos interpersonales, pero los obsesivo-compulsivos se valen de la formación
reactiva, se controlan a sí mismos, muestran dependencia en lugar de enfado y responden de
forma pasiva al conflicto; sin embargo, los negativistas responden activamente a los conflictos.
Si se mira superficialmente, las personas con un trastorno obsesivo de la personalidad se
asemejan a las de personalidad dependiente; pero una mirada más profunda nos permite ver
que las personas con trastorno obsesivo de la personalidad tienen rasgos antisociales.
Las personas con tratorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y las personas con
trastorno dependiente se ponen a disposición de los demás y no satisfacen sus deseos más
profundos. Las personas dependientes tienen profundos sentimientos de inadecuación, y su
conducta responde al miedo a perder protectores y auxiliadores. Los obsesivo-compulsivos son
capaces de asumir responsabilidades, muestran autocontrol y madurez, pero se centran
demasiado en los detalles. Los padres de los dependientes les ofrecen protección, ternura y
amabilidad a sus hijos; los padres de los obsesivos tienden a castigarlos y a ser exigentes. Pero
los padres de los obsesivos castigan al niño cuando se comporta mal; en cambio, los padres de
los antisociales castigan al niño de forma indiscriminada.
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Las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y las personas
con un trastorno esquizoide tienen una vida emocional pobre, aunque tengan distintas
motivaciones: los esquizoides no muestran deseos o habilidades para la experiencia afectiva y
para la intimidad; los obsesivo-compulsivos, en cambio, reprimen, bloquean y transforman sus
sentimientos y afectos porque tienen demasiada afición al trabajo.
Las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo y con un trastorno paranoide de la
personalidad tienen sentimientos de hostilidad inconscientes, pero los obsesivos encubren el
enfado bajo las formaciones reactivas, y muestran ante los demás una cara sonriente y de
conformidad. En cambio, las personas con un trastorno paranoide de la personalidad muestran
el enfado sin disimulos, y pasan más fácilmente a las acciones agresivas. Los paranoides
transforman la agresividad proyectando su sentimientos de hostilidad. Atribuyen sentimientos
agresivos a los demás, y utilizan la agresividad para defenderse de los otros.
Las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad son
perfeccionistas, pero las personas con un trastorno narcisista no tienen la capacidad autocrítica
que tienen las obsesivas.
Los padres de las personas con un trastorno histriónico utilizan refuerzos positivos para
reforzar las conductas de los niños. Los padres de las niños obsesivo-compulsivos enseñan a
evitar los castigos, utilizando refuerzos negativos para ello. Enseñan a los niños qué tienen que
hacer para evitar los castigos.
A continuación exponemos los criterios que utilizan el CIE-10 y el DSM-IV para
diagnosticar el tratorno dependiente:
CIE-10 (trastorno
personalidad) (16)
anancástico
de
la
DSM-IV-TR (trastorno obsesivo-compulsivo
de la personalidad) (17)
A) Deben
cumplirse
los
criterios
generales
del
trastorno
de
personalidad.
Un patrón general de preocupación por el
orden, el perfeccionismo y el control mental e
interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la
espontaneidad y la eficiencia, que empieza al
principio de la edad adulta y se da en diversos
contextos, como lo indican cuatro (o más) de
los siguientes ítems:
B) Al menos cuatro de los siguientes
síntomas han de estar presentes:
Falta
de
decisión,
dudas
y
precauciones excesivas, que reflejan
una profunda inseguridad personal.
Preocupación excesiva por detalles,
reglas, listas, orden, organización y
horarios.
Preocupación por los detalles, las normas, las
listas, el orden, la organización o los horarios,
hasta el punto de perder de vista el objeto
principal de la actividad.
Perfeccionismo que interfiere con la
finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de
acabar un proyecto porque no cumple sus
propias exigencias, que son demasiado
estrictas).
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Perfeccionismo, que interfiere con la
actividad práctica.
Rectitud y escrupulosidad excesivas
junto con preocupación injustificada
por el rendimiento, hasta el extremo
de renunciar a actividades placenteras
y
a
relaciones
personales.
Renunciar a actividades placenteras y
a relaciones personales.
Dedicación excesiva al trabajo y a la
productividad con exclusión de las actividades
de ocio y las amistades (no atribuible a
necesidades económicas evidentes).
Excesiva
terquedad,
escrupulosidad
e
inflexibilidad en temas de moral, ética o
valores (no atribuible a la identificación con la
cultura o la religión).
Pedantería y convencionalismo con
una capacidad limitada para expresar
emociones.
Incapacidad para tirar los objetos gastados o
inútiles, incluso cuando no tienen un valor
sentimental.
Insistencia poco razonable en que los
demás se sometan a la propia rutina y
resistencia también poco razonable a
dejar a los demás hacer lo que tienen
que hacer.
Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a
no ser que éstos se sometan exactamente a su
manera de hacer las cosas.
La irrupción no deseada e insistente
de pensamientos o impulsos.
Adopta un estilo avaro en los gastos para él y
para los demás; el dinero se considera algo
que hay que acumular con vistas a catástrofes
futuras.
Muestra rigidez y obstinación.
Rigidez y obstinación.
Terapia
La persona con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad puede acudir por
muchos problemas a terapia, pero muy raramente acude por ese trastorno. Efectivamente, no
considera que su comportamiento suponga un problema (18). Por éso, una gran proporción de
personas con este trastorno persisten durante largo tiempo con el mismo diagnóstico.
Muchas veces el motivo que lleva a terapia a la persona que sufre este trastorno suele ser
la crisis de ansiedad provocada por su perfeccionismo y rigidez, el pánico o la depresión.
Existen también otros motivos que conducen al obsesivo-compulsivo a terapia: falta de
energía, impotencia sexual, trastornos psicosomáticos (cefaleas, úlceras...), trastornos de la
alimentación, el síndrome de Tourette, la impulsividad, la falta de control de la vida o la
anhedonia..
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Al comienzo de la terapia el terapeuta debe establecer el rapport con el paciente. Éso no
es nada fácil, porque el obsesivo-compulsivo concede poca importancia a las emociones y a las
relaciones, y porque le resulta muy difícil establecer relaciones estrechas. Por éso, si se quieren
tener buenas relaciones con quien tiene un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, se
tienen que respetar sus normas, sus planes, su organización, su ordenamiento y su sentido de
perfección.
Cuando una persona obsesiva viene a terapia se presenta ansiosa, agobiada, superada,
sin tiempo para sí misma, pero es respetuosa y se muestra dispuesta a la colaboración. Aunque
tenga demasiadas obligaciones, le cuesta delegar tareas en otras personas, porque le parece que
está rodeada de irresponsables.
Para tratar a una persona con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad,
tenemos que identificar primeramente sus esquemas nucleares. A continuación tenemos que
procurar cambiar los esquemas no adaptativos que la conducen a la conducta compulsiva. La
persona obsesiva interpreta de modo incorrecto los pensamientos que le producen ansiedad, y
trata de neutralizarlos por medio de conductas compulsivas. Pero los pensamientos que quiere
eliminar regresan a menudo con más fuerza a su conciencia. La persona obsesiva piensa que el
mero hecho de tener esos pensamientos obsesivos le va acarrear algún perjuicio.
Se puede utilizar la técnica del cálculo de la probabilidad de los sucesos aversivos para
cambiar las cogniciones erróneas del obsesivo. Por medio de esa técnica se compara la
probabilidad real del suceso catastrófico con la probabilidad que le atribuye el sujeto, para
eliminar de esa forma esa cognición errónea. Para poder utilizar la terapia cognitiva el paciente
tiene que ser capaz de identificar el problema, tiene que estar motivado para realizar las tareas
del tratamiento y tiene que tener las destrezas necesarias para continuar con la estructura de la
terapia. Tiene asimismo que identificar y cambiar las cogniciones erróneas que están en la base
de las conductas inadaptativas. Conociendo que la persona con este trastorno tiende a olvidar
los sentimientos y las emociones de los demás, tiene que intercambiar e invertir roles con otras
personas, para que pueda aprender a adoptar la perspectiva de la otra persona y a actuar
empáticamente. Además tiene que aprender técnicas de relajación para superar la ansiedad.
La persona obsesiva no puede soportar la imprevisión y la incertidumbre. Cuando no
puede predecir lo que va a ocurrir en una situación y no tiene asegurado el éxito, no se atreverá a
actuar. Por lo tanto, si quieres tener buenas relaciones con una persona que tiene un trastorno
obsesivo-compulsivo, tienes que mostrarte como persona fiable y previsible: no tienes que
prometerle lo que no puedas cumplir, y tienes que cumplir los compromisos adquiridos. Si hay
algún imprevisto, tienes que hacerselo saber cuanto antes.
Le cuesta mucho decidir, por los peligros que acarrean las decisiones. Hay que enseñar
al paciente a arriesgarse, a afrontar la incertidumbre y a dejar de lado las defensas rígidas,
porque será más eficaz si deja de lado la necesidad de control y el mecanismo de defensa.
Los padres de niños de alto perfeccionismo deberían fomentar la flexibilidad de sus
hijos, para que los niños no piensen que la falta de flexibilidad es deseable. Es necesario enseñar
la creatividad y la tendencia a tomar riesgos, en lugar de subrayar la falta de flexibilidad y la
precaución. El paciente debe saber que su ansiedad y su depresión provienen del perfeccionismo
y de tener que ser siempre perfecto, y que para llegar al éxito no hace falta la perfección.
Por lo tanto, hay que rebajar la necesidad de control y perfeccionismo de estas personas,
porque sólo así descenderá su ansiedad. La función de la terapia es cuestionar y superar las
interpretaciones y las estrategias perfeccionistas, y poner en práctica las estrategias que las
llevarán a la felicidad y al disfrute. Hay que dividir en diferentes pasos el objetivo de superar el
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pensamiento dicotómico y el perfeccionismo, porque sólo así se conseguirá progresivamente el
objetivo. Los padres de niños perfeccionistas deben enseñar a sus hijos a realizar y entregar sus
tareas dentro de los plazos establecidos, en lugar de enseñarles a seguir trabajando hasta
alcanzar la perfección. El profesor debe enseñar a los alumnos a ser flexibles al interpretar las
normas y las instrucciones del aula. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que si bien el
perfeccionismo no adaptativo es perjudicial, el perfeccionismo adaptativo es beneficioso.
Los profesores deben enseñar a los alumnos a disfrutar de las actividades de ocio y a
lograr un equilibrio entre el trabajo y el ocio. A los obsesivo-compulsivos hay que enseñarles a
disfrutar, a valorar el placer tanto como el trabajo y a hacer frente a las situaciones ansiógenas
mediante la relajación. Hay que darles trabajos que puedan realizar, porque si se
responsabilizan de trabajos que les superan, pueden llegar a pasarlo mal o a tratar mal a sus
compañeros. En esos casos, las personas próximas deben ponerles límites y deben fomentar el
desarrollo de aspectos o aficiones extralaborales como el arte, la literatura, los viajes y la
compañía de sus amigos.
Una terapia que se utiliza a menudo con las personas que tienen un trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad es la técnica de Enseñar, previniendo la respuesta. Se coloca a la
persona en situaciones que generan miedo obsesivo y ansiedad, y se le impide escapar de esa
situación o dar respuestas compulsivas. La exposición a la situación tendría que hacerse en el
medio natural, mediante la ayuda del terapeuta que le ayudaría a superar el deseo a dar
respuestas compulsivas. Hay que comenzar con las situaciones que crean menor ansiedad
(video, audio, imaginación) y exponerle progresivamente a situaciones que crean mayor
ansiedad (situaciones naturales) (19) (20). También se puede utilizar una combinación de
situaciones naturales e imaginadas.
Referencias
(1)
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(2) Millon Th, Davis RD. Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV. Barcelona: Editorial Masson;
1998.
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(4) Sullivan HS. Clinical Studies in Psychiatry. New York: Norton; 1956.
(5) Costa PT, McCrae RR. Personality disorders and the five factor model of personality. Journal of
Personality Disorders 1990; 4: 362371.
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Personality disorders and the five-factor model of personality. Washington, DC: American Psychological
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Research 1990; 14(5): 449-468.
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the classroom. Personality and Individual Differences 2003; 35: 163-175.
(9) Salzman L. The obsessive personality: Origins, dynamics and therapy. New York: Jason Anderson, Inc;
1973.
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(16) Organización Mundial de la Salud. CIE 10: Trastornos mentales y del comportamiento. Décima Revisión
de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Madrid: Meditor; 1992.
(17) American Psychiatric Association. DSM-IV-TR, Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales. Texto Revisado. Barcelona: Masson; 2002.
(18) Cottraux J, Blackburn I. Thérapies cognitives des troubles de la personnalité (Edition révisée). Paris:
Masson; 2001.
(19) Rachman S, Hodgson R. Obsessions and compulsions. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall; 1980.
(20) Piacentini J, Gitow A, Jaffer M, Graae F, Whitaker A. Outpatient behavioral treatment of child and
adolescent obsessive-compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders 1994; 8: 277289.
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Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49.
http://hdl.handle.net/10401/4745
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psicologia.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Haranburu Oiharbide M, Esteve Okariz J, Balluerka Lasa N, Gorostiaga Manterola A, Guerra
Plaza J. Etiología y tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo de personalidad.
Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 02 Nov 2011]; 15:49. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/4745
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